Der Urologe

, Volume 44, Issue 11, pp 1262–1276

Innovative Diagnostik in der Früherkennung und beim Staging des lokalisierten Prostatakarzinoms

Authors

    • Abteilung Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum
    • Abteilung Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum
  • R. Küfer
    • Abteilung Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum
  • R. E. Hautmann
    • Abteilung Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum
  • B. G. Volkmer
    • Abteilung Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum
  • M. Straub
    • Abteilung Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum
  • N. M. Blumstein
    • Abteilung NuklearmedizinUniversitätsklinikum
  • H. W. Gottfried
    • Abteilung Urologie und KinderurologieUniversitätsklinikum
Leitthema

DOI: 10.1007/s00120-005-0931-4

Cite this article as:
Rinnab, L., Küfer, R., Hautmann, R.E. et al. Urologe (2005) 44: 1262. doi:10.1007/s00120-005-0931-4
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Zusammenfassung

Das Prostatakarzinom ist das häufigste Malignom des Mannes. Zur Früherkennung wird Männern >50 Jahren eine einmal jährliche digito-rektale Untersuchung und PSA-Bestimmung empfohlen. Erfreulicherweise nimmt die krankheitsspezifische Mortalitätsrate aufgrund der Fortschritte in Screening, Staging und ansteigendem Patientenbewusstsein ab. Wie auch immer, etwa 30% aller Männer mit einem klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinom weisen nach histopathologischer Aufarbeitung eine extrakapsuläre Ausbreitung oder Samenblaseninfiltration auf. Aus diesem Grund besteht ein Bedarf für eine möglichst exakte Bildgebung, um dem Patienten eine optimale stadiengerechte Therapie anbieten zu können.

Derzeit existieren eine vielversprechende Anzahl an neuen Bildgebungstechnologien, die die Diagnostik und das Staging verbessern können und so helfen, den Patienten eine optimale stadiengerechte Therapie anbieten zu können. Diese Übersichtsarbeit beleuchtet die aktuellen Entwicklungen auf dem Gebiet der Früherkennung und des Stagings beim lokal begrenzten Prostatakarzinoms.

Schlüsselwörter

ProstatakarzinomStagingFrüherkennungCTMRTPET/CT

Innovative concepts in early cancer detection and staging of localized prostate cancer

Abstract

Prostate cancer is the most common malignancy in males. Men aged 50 years and older are recommended to undergo an annual digital rectal examination (DRE) and determination of prostate-specific antigen (PSA) in serum for early detection. Fortunately, disease-specific mortality continues to decline as a result of advances in screening, staging, and patient awareness. However, about 30% of men with a clinically organ-confined disease show evidence of extracapsular extension or seminal vesicle invasion on pathological analysis. Consequently, there is a need for more accurate diagnostic tools for planning tailored treatment.

A variety of modern imaging techniques has been implemented in an attempt to obtain more precise staging, thereby allowing for more detailed counseling, and instituting optimum therapy. This review highlights developments in prostate cancer imaging that may improve staging and treatment planning for prostate cancer patients.

Keywords

Prostate cancerStagingEarly detectionCTMRIPET/CT

Die „American Cancer Society“ [1] berichtet über 230.110 neue Prostatakarzinomfälle im Jahr 2004, womit dies 33% aller neu aufgetretener Karzinome bei Männern darstellt. Die Mortalität wird mit 29.500 angegeben, somit ist das Prostatakarzinom die zweithäufigste Krebstodesursache. Dies bedeutet, dass ca. 10% aller Karzinomtodesfälle durch das Prostatakarzinom bedingt sind. In Deutschland muss man jährlich mit 40.600 Neuerkrankungen rechnen. Im Gegensatz zu anderen Malignomen versterben aber nur 10% der Betroffenen.

Durch die häufig frühzeitigere Diagnose des Prostatakarzinoms mit Hilfe des prostataspezifischen Antigens (PSA) ist die Inzidenz des Prostatakarzinoms dramatisch gestiegen, insbesondere durch die signifikante häufigere Detektion von Prostatakarzinomen bei jüngeren Männern (<65 Jahre). Durch die PSA-Bestimmung ist es aber auch gelungen, den Prostatakrebs in immer früheren Stadien zu diagnostizieren. So werden heutzutage etwa 70% der Prostatakarzinome im organbegrenzten Stadium entdeckt. Die Datenlage unterstreicht ganz klar, dass das Prostatakarzinom ein großes medizinisches Problem mit enormen sozioökonomischen Konsequenzen darstellt.

Aktueller diagnostischer Standard

Die Kombination von PSA, digito-rektaler Untersuchung (DRU) und transrektaler Sonographie (TRUS) wird üblicherweise in Deutschland bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms bzw. für das Follow-up eingesetzt. Additiv kommen Spiral-CT und MRT zum Einsatz.

Urologisches Dilemma in der Diagnostik und beim Staging des Prostatakarzinoms

Das exakte Ausmaß des Prostatakarzinoms (Kapseldurchbruch, Samenblaseninfiltration, Lymphknoteninfiltration) sollte prätherapeutisch so genau wie möglich ermittelt werden, um eine dem klinischen Stadium und der Prognose der Erkrankung entsprechende rationale Therapie einleiten zu können. Initiale Therapieansätze in der Behandlung des Prostatakarzinoms sind die radikale Prostatovesikulektomie, sowie strahlentherapeutische Verfahren (perkutane Radiatio, Brachytherapie), die Androgendeprivation und „watchful waiting“. Die Indikation zu einer dieser Behandlungsoptionen wird in strenger Abhängigkeit von dem zu vermutenden Stadium des Tumorleidens bei Diagnosestellung festgelegt. Hier ist die exakte Abschätzung der Ausdehnung des Primärbefunds mit prätherapeutischer Diagnostik von großer Bedeutung. Zudem beeinflussen Karzinomlokalisation innerhalb der Prostata und Ausmaß der Kapselpenetration die operative Technik im Hinblick auf die Schonung der neurovaskulären Bündel und die postoperative Potenz.

Gerade der lokoregionale Lymphknotenbefall ist ein Schlüsselkriterium zur Wahl einer stadiengerechten Therapie. Mit den eingesetzten konventionellen bildgebenden Verfahren wie transrektale Sonographie, Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine Aussage dazu aufgrund eingeschränkter Sensitivität und Spezifität nur begrenzt möglich. Allgemeine Aussagen über den Lymphknotenstatus bzw. das pathologische Stadium können durch die Verwendung von Nomogrammen (z. B. Partin-Tafeln), die unterschiedliche klinische Parameter (PSA, Gleason-Score, klinisches Stadium) zu Hilfe ziehen, getroffen werden. Diese Nomogramme erlauben eine allgemeine Abschätzung des Risikoprofils der Erkrankung, jedoch mit Grenzen in der Abschätzung des individuellen „Ist-Zustands“ des betroffenen Patienten.

Aus diesem Grund wäre es wünschenswert, im Besitz einer möglichst genauen, nicht-invasiven Bildgebung zu sein, um sie v. a. bei Risikopatienten (hoher PSA, hoher Gleason-Score) zum Einsatz zu bringen.

Diagnostik des Prostatakarzinoms

Die derzeitige klinische Forschung ist auf die frühzeitige Detektion des Prostatakarzinoms fokussiert, weitere Forschungsschwerpunkte zielen auf die Optimierung des Stagings und Gradings ab, wodurch eine optimierte Therapie möglich ist. In der urologischen Praxis basiert die Diagnose des Prostatakarzinoms in erster Linie auf der PSA-Bestimmung und der digito-rektalen Untersuchung. Der transrektale Ultraschall wird ebenfalls in der Diagnostik des Prostatakarzinoms eingesetzt.

Die PSA-Bestimmung hat eine sehr hohe Sensitivität bei reduzierter Spezifität. Die DRU ist jedoch nicht besonders zuverlässig, da 80% der Karzinome übersehen werden und v. a. nur der dorsale Anteil der Drüse untersucht werden kann. Dies zeigt, dass der diagnostische Beitrag der DRU zur Diagnose und zum Staging des Prostatakarzinoms gering ist, sodass einige Autoren diese Untersuchung bei PSA-Werten zwischen 2,5–10,0 ng/ml für nicht essentiell halten [2].

Die B-Bild-Sonographie zeigt nach Durchsicht der aktuellen Literatur Sensitivitäten von 44–90%, bei Spezifitäten von 44–90% [3]. Die Verwendung der 3D- und 4D-Sonographie hat die Diagnostik des Prostatakarzinoms nicht wesentlich verbessert, sodass der TRUS hauptsächlich seinen wesentlichen Stellenwert in der Durchführung der Prostatabiopsien Verwendung hat.

Biopsie

Das Prostatakarzinom wird diagnostisch durch eine Biopsie gesichert. Heute gilt die systematische Mehrfachbiopsie als Standardverfahren. Bei dieser Technik werden randomisiert aus geometrisch definierten Arealen Gewebeproben entnommen. Die Sextantenbiopsie, die lange Zeit als der „golden standard“ galt, hat eine Sensitivität von 50–85% [4]. Dies führte zur Entwicklung von Biopsiestrategien, die mit höheren Biopsiezahlen verbunden waren, aber auch mit einer höheren Komplikationsrate einhergingen. Außerdem haben Studien, die die Sextantenbiopsie mit einer 10-, 12-, 14- oder 18-Stanzen-Biopsie verglichen haben gezeigt, dass dies oft zu keiner nennenswerten Steigerung der Prostatakarzinomrate führte [5, 6]. Dennoch ist die Biopsie in der täglichen Praxis immer noch die einzige Methode, Prostatakarzinome definitiv nachzuweisen. Sensitivitäts- und Spezifitätsangaben aller neuen Methoden der Bildgebung beziehen sich stets auf die Ergebnisse der Biopsie.

Die konventionellen bildgebenden Verfahren für das primäre Staging des Prostatakarzinoms

Transrektaler Ultraschall

Der transrektale Ultraschall (TRUS) ist die meist angewendete Bildgebung zur Darstellung der Prostata (Tabelle 1). Der TRUS ist sehr gut in der Lage, Prostataerkrankungen zu beurteilen und die Anatomie darzustellen, sodass der TRUS in der Urologie hauptsächlich im Rahmen der transrektalen Prostatastanzbiopsie Anwendung findet. Klassischerweise imponieren nur 75% der Karzinome hypoechogen, 25% der im mittleren Graubereich des TRUS erscheinenden Karzinome sind echomorphologisch nicht von benignen Arealen zu unterscheiden [7]. Leider sind nur 60% aller Prostatakarzinome mit dem TRUS darstellbar. Trotzdem ist es in der Hand des Experten möglich mit Hilfe des TRUS eine extrakapsuläre Ausbreitung mit einer Sensitivität zwischen 58% und 86% vorauszusagen [8].
Tabelle 1

Exemplarische Literaturübersicht zur Bildgebung in der Diagnostik und beim lokalen Staging des Prostatakarzinoms

Autor

n

Untersuchungsverfahren

Sensitivität [%]

Spezifität [%]

Genauigkeit [%]

PPV [%]

NPV [%]

p

Garg et al. 1999

36

3D-TRUS

80 für KÜS

96 für KÜS

94 für KÜS

Keine Angaben

Keine Angaben

Keine Angaben

Strasser et al. 2003

107

3D-TRUS

87 für KÜS

94 für KÜS

Keine Angaben

97,0

Keine Angaben

Keine Angaben

Sedelaar et al. 2001

100

3D-TRUS

88

42

Keine Angaben

Keine Angaben

Keine Angaben

Keine Angaben

Sauvain et al. 2003

323

3D-Power Doppler

92,4 für Primärdiagnose

72 für Primärdiagnose

Keine Angaben

80,6

88,2

Keine Angaben

59,3 für KÜS

94,4 für KÜS

Keine Angaben

88,9

75,6

<0,0001

Oyama et al. 1999

44

[18FDG]-PET zur Primärdiagnostik

64,0

100,0

Keine Angaben

100,0

25,0

Keine Angaben

de Jong et al. 2002

67

[11C-Cholin] PET

80,0

96,0

93,0

Keine Angaben

Keine Angaben

Keine Angaben

Oyama et al. 2002

22

[11C-Acetat] PET

47,0

98,0

Keine Angaben

Keine Angaben

Keine Angaben

Keine Angaben

May et al. 2002

54

TRUS vs. Endo-MRT beim lokalen Staging

33,0 KÜS, 22,0 SBI

93,0 KÜS, 97,0 SBI

76,0 KÜS, 80,0 SBI

Keine Angaben

Keine Angaben

Keine Angaben

74,0 KÜS, 29,0 SBI

74,0 KÜS, 88,0 SBI

73,0 KÜS, 80,0 SBI

Leibovici et al. 2005

40

TRUS vs. MRT bezüglich Rektuminfiltration

92,9

87,0

89,2

81,3

95,2

Keine Angaben

54,6

100,0

80,0

100,0

73,7

Perrotti et al. 1999

33

Endo-MRT in der Primärdiagnostik bei Zustand nach Prostatabiopsie

85,7

65,4

69,7

40,0

94,4

0,098

KÜS Kapselüberschreitung, SBI Samenblaseninfitration, PPV positiv prädiktiver Wert, NPV negativ prädiktiver Wert

Wie auch immer, eine 1997 publizierte Multicenterstudie [9] bezweifelte diese Fähigkeit. Diese kam zu dem Ergebnis, dass der TRUS in der Vorhersage des lokalisierten Prostatakarzinoms der DRU gleichwertig ist und damit zum lokalen Staging keinen wesentlichen Beitrag leisten kann.

Wie bereits aus Studien bekannt, führt der TRUS zum Understaging, die endorektale MRT tendenziell zum Overstaging des Prostatakarzinoms [10, 11]. Im Gegensatz zur geringen Sensitivität des TRUS bei der Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms zeigte eine aktuelle Studie aus dem Jahr 2005 [12], die den TRUS und das MRT bezüglich der Detektion einer Rektumwandinfiltration bei fortgeschrittenen Prostatakarzinom an 40 Patienten untersuchte, eine deutliche Überlegenheit der TRUS gegenüber der MRT im Nachweis einer Rektumwandinfiltration (Sensitivität 92,9% vs. 54,6%, Spezifität 87% vs. 100%, der positive prädiktive Wert lag für den TRUS bei 81,3, der negative prädiktive Wert bei 95,2). Diese Ergebnisse wurden durch eine weitere Studie bestätigt [13]. Laut Meinung anderer Autoren wie Colombo et al. [14] gelingt die Detektion eines kapselüberschreitenden Wachstums jedoch nur mit einer Treffsicherheit von 32%.

In den letzten Jahren fand eine rasante Entwicklung der sonographischen Technologien statt. Farbdopplersonographie, „harmonic imaging“, die Verwendung von Ultraschallkontrastmitteln und die Einführung der dreidimensionalen (3D-)Sonographie sind nur einige der Neuerungen.

Im Rahmen der Entstehung des Prostatakarzinoms kommt es zu assoziativen Veränderungen des Stoffwechsels und damit konsekutiv zu Veränderungen der Tumorperfusion. Die Darstellung der Vaskularisation bzw. Neovaskularisation stellt einen wesentlichen Faktor zur Verbesserung der Prostatakarzinomdetektion dar. Die Vaskularisations- und Perfusionsparameter einer Region innerhalb der Prostata können in vivo mit der transrektalen farbkodierten Dopplersonographie untersucht werden.

In einer klinischen Untersuchung an 43 Patienten zeigte sich ein hoher positiver prädiktiver Wert von 62% für das Vorliegen eines Prostatakarzinom bei fokaler Hypervaskularisation in der peripheren Zone. Allerdings zeigte die Studie eine Überschneidung von Vaskularisationsbefunden bei Prostatakarzinomen und Prostatitis.

In einer 2002 publizierten vergleichenden Studie [15] zeigte der TRUS als B-Bild, als farbkodierte Doppler- und Powerdopplersonographie lediglich eine Sensitivität von bis zu 41% zur Detektion von malignen Läsionen bei einer Spezifität von 77%. Studien haben gezeigt, dass das Prostatakarzinom in der Mehrzahl der Fälle hypervaskulär ist, wobei unterschiedliche Durchblutungsmuster wie ein peripherer, zentraler oder gemischter Flussmustertyp beschrieben wurden [15]. Erste Studien zeigen, dass die Farbdopplersonographie die Detektion von Prostatakarzinomen deutlich verbessert [16]. Nachfolgende Studien zeigten, dass die Farbdopplersonographie nur eine geringe Zusatzinformation zur normalen B-Bild-Sonographie liefert.

Halpern et al. [3] berichten, dass die Farb- und Powerdopplersonographie nicht ausreicht, um die systematische Sextantenbiopsie zu ersetzen. Andere Autoren wie Unal et al. [17] berichten wiederum über gegenteilige Ergebnisse. Sie evaluierten die Wertigkeit der 3D-Powerdopplersonographie und zeigten, dass eine Unterscheidung zwischen benigner Prostatahyperplasie und Prostatakarzinom in 81% der Fälle möglich war. Andere Studien berichten, dass die Dopplersonographie für gezielte Biopsie hilfreich sein kann. Ein abschließender Vergleich des TRUS unter Miteinbeziehung der Doppler- und Powerdopplersonographie mit dem MRT steht derzeit noch aus.

Abschließend lässt sich sagen, dass die Wertigkeit der Farbdopplertechnologie für die Detektion und Lokalisation des Prostatakarzinoms begrenzt ist, aber insgesamt den positiven Vorhersagewert erhöht und die Detektion von Karzinomen mit einem höheren Gleason-Score verbessert. Die Problematik liegt in der Limitation des Verfahrens, da sehr kleine Gefäße mit langsamen Blutfluss, wie man sie bei Tumorvaskularisation findet, nicht erfasst werden.

Für die Tumordetektion wurden erste ermutigende Verbesserungen durch die Applikation von Ultraschallkontrastmitteln erzielt [18]. Die Applikation des Kontrastmittels erfolgt i.v.. Nach Bolusapplikation in der Regel über eine Kubitalvene kommt es nach 20–30 s zu einer deutlichen Zunahme des Ultraschallreflexes aus dem Gefäßsystem der Prostata. Dieser Anstieg führt zu einer Erhöhung der Dopplerfrequenzverschiebung und aufgrund der Verbesserung des Signal-Rausch-Verhältnisses sind Farb- und Powerdoppleruntersuchungen deutlich sensitiver. Durch Einsatz von Ultraschallkontrastmitteln ist eine deutliche Steigerung der Sensitivität bei der Erkennung des Prostatakarzinoms möglich. Dies konnte in mehreren Studien — allerdings an kleinen Kollektiven — belegt werden. Die Sensitivität konnte hiermit von 35% auf 85% gesteigert werden, die Spezifität blieb mit etwa 80% unverändert [19, 20].

In einer Studie aus Innsbruck mit 230 Patienten [21] wurde die Wertigkeit der kontrastmittelverstärkenden Farbdopplersonographie für gezielte Biopsien aus suspekt durchbluteten Arealen der Prostata aus der peripheren Zone untersucht. Dabei wurden bis zu 5 Biopsien aus auffällig vaskularisierten Arealen aus der peripheren Zone entnommen, wobei anschließend ein 2. Untersucher ohne Kenntnis der Farbdopplersonographie eine randomisierte 10fach-Biopsie durchführte. Es zeigte sich, dass die Detektionsraten beider Verfahren annähernd gleich war. Bezüglich der Prostatastanzbiopsien zeigte sich jedoch ein deutlicher Vorteil für die kontrastmittelverstärkte Farbdopplersonographie bei der Detektion des Prostatakarzinoms [21].

In einer weiteren Studie aus derselben Arbeitsgruppe [22] wurden die computerunterstützt gemessene Farbsignaldichte mit der Mikrogefäßdichte verglichen. Es zeigte sich hierbei eine gute Korrelation, wobei die Autoren schlussfolgerten, dass die kontrastmittelverstärkende Farbdopplersonographie in der Lage ist, die Tumorangionese darzustellen.

Um die diagnostischen Möglichkeiten des transrektalen Ultraschalls in der Prostatakarzinomfrüherkennung und -staging zu erhöhen, wurde durch Loch et al. [23, 24] in einer Studie eine artifizielle neuronale Netzwerkanalyse (ANNA) entwickelt, die zusätzliche subvisuelle, graustufendifferente Informationen des TRUS erfassen und auswerten kann. Die diagnostische Treffsicherheit der ANNA wurde an 500 histopathologisch verifizierten transrektalen Ultraschallläsionen blind getestet. Diese Ultraschallläsionen wurden von 289 Großflächenschnitten von 61 Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom gewonnen.

Um in der Lage zu sein, ANNA zu einer hohen diagnostischen Treffsicherheit zu trainieren, erfolgte die „transparente Projektion“, d. h. die postoperativen histopathologischen Schnittflächen wurden im Computer unter Berücksichtigung von „Landmarks“ (z. B. Zysten, Corpora amylacea) mit dem transrektalen Ultraschallbild korreliert. Im Vergleich mit der konventionellen TRUS-Beurteilung zeigte ANNA eine bessere histopathologische Stadienvorhersage.

Das Dilemma der heutigen TRUS-Interpretation ist, dass das menschliche Auge bei identischen TRUS-Phänotypen nicht zwischen gutartigen und bösartigen Läsionen unterscheidet. Mit der artifiziellen neuronalen Netzwerkanalyse von Ultraschallbildern konnte eine signifikante Reduktion der falsch-positiven und falsch-negativen Befunde erreicht werden. Die falsch-positive Rate von ANNA lag <1%. Dadurch wurde im Vergleich zur ultraschallgesteuerten und systematischen Biopsie die Spezifität deutlich gesteigert. Die falsch-negative Rate lag bezogen auf die Gesamtpopulation bei 21%. Auch wenn nicht alle multifokalen Karzinomherde entdeckt wurden, so wurde doch bei jedem der 61 Patienten mit einem Karzinom mindestens eine maligne Läsion festgestellt. Zusätzlich wurden klinisch signifikante bösartige Areale erkannt, die im konventionellen TRUS mit Sicherheit übersehen worden wären.

Die herausragende Leistung von ANNA in dieser Studie war, dass 97% der mit dem menschlichen Auge nicht sichtbaren im mittleren Graubereich befindlichen tumortragenden TRUS-Ausschnitte mit einer höheren Genauigkeit als die echoarmen Areale (71%) erkannt wurden. Gleason-Score 4–5 Fälle wurden in 80% als echoarm gemessen, während Gleason-Score 1–3 nur in 65% als echoarm imponierte. Interessanterweise wies ANNA bessere prädiktive Werte im mittleren Graubereich (97%) als in echoarmen Arealen (71%) auf.

ANNA ermöglicht im Vergleich zum konventionellen TRUS eine signifikante Erhöhung der diagnostischen Treffsicherheit der TRUS-Auswertung unabhängig von der Tumorlokalisation. Gefordert sind für die Zukunft weitere Biopsiestudien um die klinische Anwendung von ANNA zu überprüfen. Auf jeden Fall könnte durch ANNA die Anzahl notwendiger Biopsien gesenkt werden.

Transrektale dreidimensionale Sonographie

In der 3D-TRUS ist es erstmals möglich, das zu untersuchende Organ gleichzeitig in 3 Schnittebenen (Sagittal-, Transversal- und Koronarebene) zu analysieren. Von Vorteil ist der Informationsgewinn durch die 3. Ebene, der zu einem deutlichen Informationszuwachs führt. Dadurch kann eine sehr exakte Beurteilung der anatomischen Strukturen der Prostata und des kleinen Beckens vorgenommen werden. Im Anschluss an den erfolgten Volumenscan kann der Patient den Untersuchungsraum verlassen, sodass die Untersuchung für den Patienten oft weit weniger belastend ist als der konventionelle TRUS und die Bildauswertung der gespeicherten Ultraschallinformationen kann beginnen.

Typische sonomorphologische Malignitätskriterien, die den Verdacht auf ein Prostatakarzinom im TRUS lenken, sind Hypoechogenität und Drüsenasymmetrie. Eine Unterbrechung der periprostatischen Schicht in Verbindung mit einer hypoechogenen Zone weist auf eine extrakapsuläre Ausbreitung hin, Veränderungen des Samenblasen/Prostatawinkels sprechen für eine Samenblaseninfiltration. Die Grenzen der Sonographie in der Prostatakarzinomdiagnostik liegen v. a. darin, dass 80% der hypoechogenen Arealen, die im TRUS gefunden werden, kein Karzinom darstellen [25] und dass 50% der nicht palpablen Karzinome von >1 cm mit dem TRUS nicht erkannt werden können [26].

Hypoechogenität ist nicht spezifisch und kann bei Entzündungen, Hyperplasie, Atrophie und auch normalen Prostatagewebe gefunden werden. 80% der Transitionalzellkarzinome und 30–50% der peripheren Karzinome sind, unabhängig von ihrem Gleason-Score, isoechogen. Außerdem sind 1,3% der Karzinome hyperechogen [27].

In einigen wenigen Studien wurde die Wertigkeit der 3D-Sonographie für Prostatakarzinomdiagnostik und das lokale Staging untersucht. Hamper et al. [28] berichteten über ihre frühen Erfahrungen vor Prostatabiopsie bei 16 Männern. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass die 3D- der 2D-Sonographie hinsichtlich der Darstellung der Drüse und fokalen Läsionen überlegen ist. Aufgrund des kleinen Kollektivs war eine statistische Auswertung nicht möglich.

In einer Pilotstudie an 36 Patienten mit neu diagnostizierten klinisch lokal begrenzten Prostatakarzinom konnten Garg et al. [29] eine Staginggenauigkeit von 94% nachweisen. In ihrer Studie lag die Sensitivität für das lokale Staging bei 80% und die Spezifität bei 96% mit einem positiven Vorhersagewert von 90% und negativen Vorhersagewert von 96% in der Erkennung der Kapselüberschreitung. Sie konnten im Vergleich zur 2D-Sonographie eine signifikante Verbesserung für die Staginggenauigkeit nachweisen (94% vs. 72%, p<0,05). Von den 36 Patienten hatten 2 Patienten eine histologisch gesicherte Samenblaseninfiltration, die 3D-Sonographie identifizierte bei beiden eine Samenblaseninfiltration.

Eine größere Studie aus dem Jahre 2003 durch Strasser et al. [30] an 107 Männern vor radikaler Prostatektomie ergab eine Sensitivität von 87% und Spezifität von 94% für die 3D-Sonographie. Der positive Vorhersagewert für eine Kapselüberschreitung lag bei 97%. 16 Männer hatten histologisch eine Samenblaseninfiltration, 14 Samenblaseninfiltrationen konnten durch die 3D-Sonographie nachgewiesen werden (Sensitivität 88%, Spezifität 98%, positiver Vorhersagwert 98%). Eine weitere Studie an 100 Patienten ergab im Vergleich zum 2D-TRUS bezüglich Prostatakarzinomdetektion eine Sensitivität von 88% vs. 72% und eine Spezifität von 42% vs. 54%.

Einige Autoren deuteten an, dass die Verbesserung der Prostatakarzinomdetektion und des Stagings von der Darstellung der Läsion in der 3D-Sonographie abhängt. Isoechogene Karzinome wurden nicht detektiert. Sie schlussfolgerten, dass die 3D-Sonographie trotz der Sensitivitätsverbesserung keinen Beitrag zur signifikanten Verbesserung der Prostatakarzinomfrüherkennung und Staging leistet.

Um die diagnostischen Fähigkeiten der 3D-Sonographie v. a. bei isoechogenen Läsionen zu verbessern, kombinierte man die 3D-Sonographie mit der Farbdoppler- und Powerdopplersonographie. Sauvain et al. [31] untersuchten das Potential der 3D-Dopplersonographie für die Karzinomdetektion an 323 Männern, bei 282 Männern bestand der Verdacht auf ein Prostatakarzinom. In dieser heterogenen Gruppe zeigten 92,3% der 282 Männer einen abnormen Blutfluss, bei 20% fand dieser in einer nicht hypoechogenen Zone statt; bei 7,8% war kein Flow messbar. Die 3D-Powerdopplersonographie hatte eine Gesamtsensitivität für die Diagnose Prostatakarzinom von 92,4% und eine Spezifität von 72,0%, der prädiktive Vorhersagewert (PPV) war 80,6% und der negative Vorhersagewert (NPV) lag bei 88,2%. Zudem evaluierte die Arbeitsgruppe in ihrer Serie prospektiv die Wahrscheinlichkeit für Kapselüberschreitung. Ein die Kapsel überschreitendes Blutgefäß war hoch signifikant für extrakapsuläres Wachstum (Sensitivität 59,3%, Spezifität 94,4%, PPV 88,9%, NPV 75,6%, p<0,0001).

Fazit TRUS

Der konventionelle 2D-transrektale Ultraschall (TRUS) wird wegen der geringen Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchung, die zudem noch untersucherabhänig ist, vornehmlich für die Steuerung der Biopsie eingesetzt.

Durch Innovationen der transrektalen Ultraschalltechnik (ANNA, 3D-TRUS, farbkodierte Sonographie mit und ohne Ultraschallkontrastmittel) zeichnet sich nun aber für die Zukunft eine viel versprechende Aufwertung der transrektalen Sonographie ab. Es ist aber zzt. noch nicht sicher beurteilbar, welche dieser neuen Techniken sich in der klinischen Praxis bewähren werden.

Computertomographie

Die Computertomographie (CT) hat durch die geringe Weichteilauflösung keine ausreichende Sensitivität in der Detektion eines Prostatakarzinoms. Die Rolle im Staging des Prostatakarzinoms ist aufgrund der geringen Genauigkeit in der Vorhersage der Organüberschreitung limitiert (24% für extrakapsuläres Wachstum und 69% für Samenblaseninfiltration), [32, 33].

Die Diagnose einer Lymphknotenmetastasierung beruht i. Allg. auf der Darstellung von vergrößerten Lymphknoten <1 cm. Im Gegensatz zur Lymphangiographie lässt sich die morphologische Architektur des Lymphknotens durch eine CT nicht klären. Die Sensitivität für die Detektion von Lymphknotenmetastasen durch die CT beträgt nach Durchsicht der aktuellen Literatur 25–78% bei einer Spezifität von 77–98% und einer Genauigkeit von 70–94%. Die Durchführung einer Feinnadelbiopsie bei kleinen asymmetrischen Lymphknoten (>6 mm) kann die Sensitivität und Spezifität im Nachweis von Lymphknotenmetastasen verbessern.

Oyen et al. [34] zeigten hierzu in einer Untersuchung an 285 Patienten, dass durch die Kombination von CT und CT-gesteuerter Feinnadelbiopsie die Spezifität auf bis zu 100% und die Sensitivität auf 78% gesteigert werden kann und werteten diese Untersuchung als Alternative zur offenen oder laparoskopischen Lymphadenektomie.

Trotz dieser interessanten Daten hat diese Technik bisher keinen größeren Stellenwert in der Routineanwendung bekommen. Ein weiterer Versuch die Sensitivität der CT zu steigern, ist die Reduktion des 10-mm-Schwellenwertes, gleichzeitig kommt es aber dabei zu einer Erhöhung der falsch-positiven Befunde, was eine weitere präoperative Abklärung erforderlich machen würde.

Fazit CT

Die CT hat für das lokale Staging im Frühstadium keine Bedeutung und ist lediglich für die Diagnostik von Fernmetastasen geeignet.

Magnetresonanztomographie

Die MRT ist in der Lage, die Prostata und ihre nähere Umgebung mit hoher morphologischer Auflösung darzustellen. Die zonale Anatomie des Organs ist im T2-gewichteten Bild abgrenzbar. Die gesunde periphere Zone — in 70% Hauptentstehungsort des Prostatakarzinoms — stellt sich im T2-gewichteten Bild signalreich dar. Dagegen stellen sich Prostatakarzinome in der peripheren Zone signalarm dar [35, 36]. Als diagnostischer Standard für MRT-Untersuchungen der Prostata gilt derzeit die Untersuchung im geschlossenen MRT bei 1,5 Tesla mit der kombinierten Endorektal-Körper-Phased-Array-Spule. Die gesamte Untersuchungszeit dauert etwa 30 min (Abb. 1, 2).
Abb. 1

58-jähriger Patient mit einem PSA von 10,1 ng/ml. Axial T2-gewichtete TSE-Sequenz (a), und koronare T2-gewichtete TSE-Sequenz (b). Signalarme Region in der peripheren Zone der Prostata links intermediär bis nach apikal reichend. Die übrige periphere Zone zeigt eine unauffällige hohe Signalintensität. Breiter Kontakt zur Prostatakapsel, jedoch keine Verwölbung und keine periprostatische Tumorinfiltration im MRT. Nach radikaler Prostatovesikulektomie ergab die histopathologische Aufarbeitung ein pT2b-Tumorstadium

Abb. 2

63-jähriger Patient mit histologisch gesichertem Prostatakarzinom. Axiale T2-gewichtete TSE-Sequenz (a), und koronare T2-gewichtete TSE-Sequenz (b). Signalarme Region in der peripheren Zone der Prostata rechts basal bis nach intermediär und gering über die Mittellinie nach links reichend. Die übrige periphere Zone zeigt eine auffällige hohe Signalintensität. Breiter Kontakt zur Prostatakapsel, mit Verwölbung und Kapselunregelmäßigkeit rechts dorsolateral und rechts basal, Tumorinfiltration im MRT. Nach radikaler Prostatovesikulektomie erbrachte die Histologie ein pT3b-Stadium

Abb. 3

65-jähriger Patient mit einem PSA von 28,5 ng/ml. Die histopathologische Aufarbeitung nach radikaler Prostatovesikulektomie ergab ein Prostatakarzinom pT3b pN1 cM0, Gl.4+4=8

Das MRT sollte, da postinterventionelle Hämorrhagien eine optimale Beurteilung durch den Radiologen erschweren können, frühestens 4 Wochen nach Prostatastanzbiopsie durchgeführt werden [37]. Nach aktueller Literatur liegt die Treffsicherheitsrate für das endorektale MRT bezüglich der Stadieneinteilung des zuvor histologisch gesicherten Prostatakarzinoms zwischen 51 und 97% [10, 35, 38]. Für diese Indikation steht derzeit allerdings eine endgültige Beurteilung noch aus [38]. Für die Lokalisation eines bekannten Prostatakarzinoms erreicht die MRT eine Sensitivität bis zu 97% [10]. Die Treffsicherheit dieser Untersuchung ist für die Detektion von Tumorherden <5 mm allerdings gering [37].

In der alltäglichen radiologischen Praxis sind für eine optimale Interpretation der Bilder klinische Informationen wie PSA-Wert, Palpationsbefund, Alter des Patienten sowie eventuelle Vorbehandlungen unerlässlich. Dhingsa et al. [39] belegten in einer Studie, dass durch die Kenntnis von klinischen Parametern eine Steigerung der Sensitivität bei gleichzeitiger Abnahme von falsch-positiven Befunden möglich ist. Eine entscheidende Rolle scheint dabei auch die Erfahrung des Untersuchers bezüglich der MRT der Prostata mit Endorektalspule zu sein.

In einer Pilotstudie von Perrotti et al. [40] zeigte die MRT hoffnungsvolle Ergebnisse für die Detektion von Tumorfoci bei erhöhten PSA-Werten und bisher negativen Stanzbiopsien. In dieser Untersuchung an 33 Patienten mit retrospektiv z. T. mehreren Prostatastanzbiopsien in der Vorgeschichte wurde die Endorektalspule alleine eingesetzt. „Regions of interests“ (ROI) im MRT wurden in einem Prostatamodel in niedrig, mäßig oder hoch verdächtig eingeteilt. Es erfolgten Biopsien dieser Areale und anschließend der Vergleich der Histologie mit den MRT-Ergebnissen. Die MRT zeigte hierbei eine Sensitivität von 85,7%. Für Prostataareale, die MR-morphologisch unauffällig aussahen, ergab sich ein hoher NPV von 94,4%, dass auch in einer weiteren Prostatastanzbiopsie kein Prostatakarzinom gefunden wurde.

Beyersdorf et al. [41] konnten in einer Studie bei 44 Patienten mit suspekten PSA-Werten und negativer Prostatabiopsie eine Sensitivität von 83% für das MRT im Nachweis von Prostatakarzinomen nach TRUS-gesteuerter Rebiopsie aufzeigen. Die MRT erreicht mit der kombinierten Endorektal-Körper-Phased-Array-Spule eine höhere Sensitivität als die DRU und der TRUS. Trotzdem erreicht die MRT bei diesem problematischen Patientengut („rising PSA“, wiederholt negative Prostatastanzbiopsie) nur eine Spezifität von 62%, da das Prostatakarzinom nicht zuverlässig von einer Prostatitis, Fibrose oder intraepithelialen Neoplasie (PIN) differenziert werden kann [41]. D’Amico [42] sieht einen Gewinn in der Durchführung einer endorektalen MRT v. a. bei Patienten aus der „Intermediate-risk-Gruppe“ (PSA 0–4, Gleason-Score 7; PSA 4–10, Gleason-Score 5–7 und PSA 10–20, Gleason-Score 2–7).

Es stellt sich nun die Frage, ob durch technische Verbesserungen oder Innovationen der MRT sich eine Verbesserung der Sensitivität und Spezifität zum Nachweis des Prostatakarzinoms erzielen lässt. Dies führte zum Einsatz der kontrastmittelunterstützten MRT. Wie bereits erwähnt, weisen Tumore mit zunehmender Malignität eine Erhöhung der Vaskularisation und Gefäßpermeabilität auf [43]. Im MRT lässt die Vaskularisation und Gefäßpermeabilität mit kontrastmittelunterstützten Untersuchungen darstellen [44, 45, 46]. Für das Prostatakarzinom haben Untersuchungen mit konventioneller statischer T1-gewichteter Bildgebung nach Kontrastmittelgabe keine signifikante Verbesserung der Treffsicherheit bezüglich der Stadieneinteilung gezeigt. Insbesondere bei der Unterscheidung des lokal begrenzten und des kapselüberschreitenden Prostatakarzinoms (T2 vs. T3) ergaben sich keine Vorteile durch die Kontrastmittelapplikation [38, 47].

Die dynamische MRT, bei der nach Kontrastmittelapplikation in kurzen Intervallen T1-gewichtete Bilder der Prostata aufgenommen werden, führt zu einer Verbesserung der Abgrenzbarkeit eines Tumors, bringt jedoch für das Tumorstaging keine signifikanten Vorteile gegenüber der konventionellen T2-gewichteten Bildgebung [48].

In Rattenversuchen konnte Gossmann et al. [49] an subkutan implantierten Prostatakarzinomen durch ein dynamisches MRT mit Gadolinium als Kontrastmittel eine Differenzierung zwischen gut und schlecht differenzierten Tumoren erreichen. Kiessling et al. [50] setzten an einem Tiermodell mit schnell wachsenden Prostatakarzinomen die dynamische MRT zur Verlaufskontrolle nach Radiatio ein und bezeichneten die Technik als sehr vielversprechend.

Die Protonenspektroskopie stellt ein aufwendiges, jedoch untersucherunabhängiges Verfahren auf MRT-Basis dar und ermöglicht eine Karzinomfindung über den Gewebemetabolismus. Die Untersuchung basiert auf der Erkenntnis, dass in gesunden Prostataepithelzellen eine hohe Konzentration von Citrat vorliegt, die in Karzinomen verringert ist. In Karzinomen ist die Konzentration besonders von Cholin erhöht [51, 52]. Dieses Verfahren ermöglicht durch Erstellung eines NMR-Spektrums eine quantitative Analyse der Cholin-, Citrat- und Kreatinkonzentration und so eine Differenzierung von malignen und benignen Stoffwechselveränderungen. Die Differenzierung einer prostatischen intraepithelialen Neoplasie (PIN) ist mit dieser Methode allerdings nicht möglich.
Abb. 4

62-jähriger Patient mit einer PSA-Erhöhung auf 6,4 ng/ml, unauffälliger DRU und unauffälligem TRUS. Eine randomisierte Prostatastanzbiopsie ergab ein Prostatakarzinom im klinischen Stadium cT1c, das PET/CT-Staging fand ein cT2b cN0 cM0-Stadium, die histopathologische Aufarbeitung nach RPX ergab ein Prostatakarzinom im Stadium pT2c pN0 cM0, Gl.3+3=6. Das rechte Bild zeigt einen Prostataserienschnitt wie im linken Bild durch das Cholin-PET-Bild gezeigt mit einer fokalen Cholinmehraufnahme im linken unteren Quadranten mit einem mittlerem SUV von 2,6 und keiner vermehrten Cholinaufnahme (mittlere SUV 0,9) im Restgewebe der Prostata. Die Histologie ergab hier ein Adenokarzinom mit einem Gleason-Score von 3+3=6 sowie eine geringgradige Hyperplasie und Entzündung

Durch die Erarbeitung von Schwellenwerten für den Quotienten der Konzentrationen aus Cholin zu Citrat und Kreatin zu Citrat wird ein zusätzliches untersuchungsunabhängiges Kriterium etabliert. In Kombination mit der konventionellen T2-gewichteten Bildgebung wurde für die Detektion eines Prostatakarzinoms eine Spezifität von bis 91% erreicht. Für das Staging ergeben sich bei einer Kantenlänge eines Voxels von mindestens 4 mm allerdings keine eindeutigen Vorteile [51, 52, 53].

Fazit MRT

Aktuell kann die Durchführung eines MRT zum Nachweis eines Prostatakarzinoms bei erhöhten PSA-Werten und wiederholt negativen Prostatastanzbiopsien in Erwägung gezogen werden. Mit Hilfe der kontrastmittelunterstützten dynamischen MRT und der MR-Spektroskopie stehen Innovationen zur Verbesserung der Sensitivität zur Verfügung. Außerdem ist durch diese Methoden eine genauere Eingrenzung der Differentialdiagnosen wie z. B. Prostatitis, Fibrose oder PIN möglich. Nachteilig ist allerdings dabei die Untersucherabhängigkeit der MRT sowie die geringe Verfügbarkeit der MRT und ihrer Innovationen.

MR-Lymphographie

In den letzten Jahren erlebt die Grundidee der Lymphographie eine Renaissance in Form der MR-Lymphographie mit Kontrastmittel. Das dabei verwendete Kontrastmittel (Sinerem®, Guerbet® oder Combidex®, Fa. Advanced Magnetics) enthält kleine supraparamagnetische Eisenoxidpartikel, die i.v. appliziert werden und im gesamten Körper von Makrophagen in das Lymphknotengewebe transportiert werden. Diese Art der MRT beruht auf 2 MRT-Untersuchungen jeweils vor und nach der Eisenoxidgabe. Nach 24–36 h wird das T2-Signal in gesunden Lymphknoten deutlich reduziert, das Eisen fungiert als „Schwarzmacher“. Tumorbefallene Lymphknoten bleiben signalangehoben, sodass analog der konventionellen Lymphographie am Speichermuster auch kleine Metastasen detektiert werden können. Die MR-Lymphographie ermöglicht auch Lymphknotenmetastasen (<10 mm) zu entdecken.

In einer Studie an 80 Patienten von Harisinghani et al. [54] aus dem Jahr 2003 wird bezüglich der Detektion von Lymphknotenmetastasen eine klare Überlegenheit der MR-Lymphographie mit Eisenoxidpartikel gegenüber dem konventionellen MR aufgezeigt. Die Arbeitsgruppe konnte auf Patientenbasis die Sensitivität des MRT von 45,4% auf 100% bei einer Spezifität der MR-Lymphographie von 95,7% steigern. Auf Lymphknotenbasis zeigte die MR-Lymphographie eine signifikant höhere Sensitivität als das konventionelle MRT oder Nomogramme (90,5% vs. 35,4%, p<0,001). Bei Lymphknotenmetastasen mit einer Größe zwischen 5–10 mm konnte ebenfalls eine signifikante Verbesserung der Sensitivität auf 96,4% (vs. 28,5%Sensitivität der konventionellen MRT) erreicht werden. Die Spezifität konnte von 87,2% auf 99,3% für die MR-Lymphographie gesteigert werden (p<0,001), [54]. Interessanterweise wurden auch Metastasen <5 mm in normal großen Lymphknoten detektiert. Ebenso konnte die Arbeitsgruppe einen ökonomischen Vorteil der MR-Lymphographie gegenüber der routinemäßigen Lymphknotendissektion ermitteln.

Fazit MR-Lymphographie

Diese Technik könnte zukünftig von großem Wert im Staging des Prostatakarzinoms sein. Vielversprechende erste Ergebnisse liegen für diese Technik vor, die Praxistauglichkeit wird sich allerdings noch erweisen müssen.

Positronenemissionstomographie und PET-CT

Mit Einsatz der Positronenemissionstomographie (PET) lassen sich metabolische Gewebeveränderungen detektieren, die im günstigsten Fall für das Prostatakarzinom und dessen Metastasen sensitiv und spezifisch sind. Als Positronstrahler kommen in der PET-Bildgebung bei Prostatakarzinomen 18F- und 11C- markierte Verbindungen zum Einsatz, die sich v. a. in ihren Halbwertszeiten (HWZ) unterscheiden [18F] HWZ t1/2 von 110 min vs. HWZ t1/2 von 20,3 min bei [11C] [55]. Der Nachteil der kurzlebigeren [11C]-Markierungen wird durch den Vorteil aufgewogen, dass [11C]-Cholin nicht so zügig wie [18F]-markierten Cholin renal eliminiert wird und so eine optimale Diagnostik in Harnblasennähe möglich ist [56, 57].

Die Anwendung der PET mit verschiedenen Radiotracer auf dem Gebiet des Prostatakarzinoms versucht folgende Problemstellungen zu lösen:
  1. 1.

    die Unfähigkeit kleine „Foci“ der Erkrankung zu detektieren;

     
  2. 2.

    reaktive vergrößerte von karzinominfiltrierten Lymphknoten zu unterscheiden;

     
  3. 3.

    die Identifizierung des Lokalrezidivs nach radikaler Prostatektomie.

    In der Prostatakarzinomdiagnostik kommen hauptsächlich folgende Radiotracer in vivo zur Anwendung:

     
  4. 1.

    [18F]-2-Fluor-2-desoxglucose (FDG) als Maß des Glukoseverbrauchs im Kohlenhydratmetabolismus,

     
  5. 2.

    [11C]- oder [18F]-markierte Aminosäuren und Cholinderivate als Tracer für die Proteinsynthese und

     
  6. 3.

    [11C]-Acetat, das in den Fettstoffwechsel aufgenommen wird.

     
Der am häufigsten untersuchte PET-Tracer in der Diagnostik des primären und metastasierten Prostatakarzinom ist das FDG. Die Beurteilung von FDG-PET beim Prostatakarzinom wird durch die renale Elimination des Tracers und der damit verbundenen Überlagerung der Prostata und pelvinen Lymphknoten durch kontaminierten Urin erschwert. Auch die fortlaufende Spülung der Blase und der Einsatz von Furosemid konnten diese Problematik nur unzureichend lösen, sodass die Ergebnisse der PET-Diagnostik mit FDG enttäuschend sind [58].

Liu et al. [59] berichtete über 23 falsch-negative FDG-PET-Befunde bei 24 Patienten in der Beurteilung des lokoregionären Tumorstadiums, was Ausdruck der unzureichenden diagnostischen Genauigkeit dieses Radiotracers ist. Auch die Differenzierung zwischen einer benignen Prostatahyperplasie (BPH) und einem lokalisierten Prostatakarzinom ist aufgrund der geringen glykolytischen Aktivität des Karzinoms nur unzuverlässig möglich [60, 61, 62].

Günstigere Ergebnisse zeigte das FDG-PET beim regionalen Lymphknotenstaging. Hier berichtet Heicapell et al. [63] über die Ergebnisse eines kleinen Studienkollektivs (n=6). Bei 4 Patienten mit histomorphologischen gesicherten pelvinen Lymphknotenmetastasen konnten diese im FDG-PET als richtig-positiv erkannt werden. Mehrere Studien berichten über Sensitivitäten zwischen 30–70% und Spezifitäten von 72–100% beim Nachweis regionaler Lymphknotenmetastasen durch das FDG-PET [63].

Eine Indikation zur Durchführung eines FDG-PET könnte auch in der frühzeitigen Detektion von Lymphknotenmetastasen beim PSA-Rezidiv nach definierter lokaler Therapie eines Prostatakarzinoms sein. Chang et al. [63] konnte bei 24 Patienten mit biochemischem Rezidiv und unauffälligem Becken-CT in 12 von 16 Fällen (75%) ein histopathologisches Rezidiv korrekt vorhersagen. Bemerkenswert war es, dass es auch bei FDG-negativen Befunden am Primärtumor zu einer richtig-positiven Darstellung der Lymphknotenmetastasen gekommen war. Die Ergebnisse im Nachweis von ossären Filiae beim Prostatakarzinom sind bescheiden.

Shreve et al. [63] konnten für das FDG-PET bei der Untersuchung von 202 ossären Filiae eine Sensitivität von 65% im Nachweis von Knochenmetastasen feststellen. Damit ist das FDG-PET dem Knochenszintigramm eindeutig unterlegen. Die oben erwähnten diagnostischen Schwächen des FDG-PET in der Prostatakarzinomdiagnostik führten zur Suche nach anderen Radiotracern und zur Einführung von [11C]-Acetat-PET — ein Tracer, der vornehmlich auf dem Gebiet der nuklearmedizinischen Diagnostik in der Kardiologie — Anwendung fand. Mehrere Studien, die den Stellenwert des FDG und [11C]-Acetat in der Prostatakarzinomdiagnostik untersuchten, zeigten eine eindeutige Überlegenheit des [11C]-Acetat-PET beim lokoregionären sowie beim Ganzkörperstaging des Prostatakarzinoms [64]. Kato et al. [65] konnten in einer Studie, in der Patienten mit Prostatakarzinom, normalem Prostatagewebe und BPH mit [11C]-Acetat-PET untersucht wurden, eindeutig zwischen benignem und malignem Prostatagewebe unterscheiden.

Das [11C]-Cholin, ein weiterer Radiotracer, der vor wenigen Jahren durch Hara et al. [66] in die klinische Anwendung gekommen ist, ist ebenfalls in seinem klinischen Nutzen für die PET beim Prostatakarzinom im Rahmen mehrerer Studien untersucht. Die Zunahme der Phospholipidsynthese in malignen Gewebe führt zur Akkumulation von [11C]-Cholin und damit zum Nachweis im PET (Abb. 3, 4). So konnten de Jong et al. [67], Hara et al. [66] und Kotzerke et al. [68] durch ihre klinischen Studien eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Primärdiagnostik und im Nachweis von Metastasen beim Prostatakarzinom nachweisen. Diese Studien ergaben bei kleinen Kollektiven mit 10 bzw. 23 Patienten Vorteile beim Vergleich der FDG-PET und der [11C]-Cholin-PET für das Cholin-PET im Prostatakarzinomstaging.

De Jong et al. [69] evaluierten in einer Studie an 67 Patienten die Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit im präoperativen Staging pelviner Lymphknoten mit dem [11C]-Cholin-PET. Kontrolluntersuchungen erfolgten mit CT und MRT. Die Studie zeigte eine Sensitivität von 80% bzw. 47%, eine Spezifität von 96% bzw. 98% und eine Genauigkeit von 93% bzw. 86% zugunsten der [11C]-Cholin-PET.

Kotzerke et al. [70] konnten in einer Pilotstudie an 12 Patienten, in der die beiden Radiotracer [11C]-Acetat und [11C]-Cholin verglichen wurden, keinen Vorteil der beiden Radiopharmakons beim Nachweis des Primärtumors, der regionalen Lymphknotenmetastasierung oder der Fernmetastasierung nachweisen.

Die Fusionsbildgebung der PET und der CT in einem Kombinationsgerät hat wegen ihrer PET-basierten Detektionsprinzipien mit anatomisch hochauflösender und präziser CT-basierter morphologischer Bildgebung ein interessantes klinisches und wissenschaftliches Potential. In einer Übersichtsarbeit beschreibt Blumstein [71] die verschiedenen Einsatzmöglichkeiten der PET/CT-Diagnostik unter Verwendung des Radiotracers [11C]-Cholin bei Patienten mit Prostatakarzinom.

Die ersten Daten für die Primärdiagnostik, wie von der Ulmer Arbeitsgruppe dargelegt, sind hoffnungsvoll [71, 72], was auch international [73] bestätigt wurde. Insbesondere für Patienten mit PSA-Anstieg nach definitiver Therapie (RPX, perkutane Strahlentherapie, permanente Brachytherapie) bietet das Cholin-PET-CT einen hoffnungsvollen diagnostischen Ansatz [74, 75].

Fazit PET

Die FDG-PET hat nach derzeitiger Datenlage eine zu geringe Sensitivität in der lokalen Diagnostik des Prostatakarzinoms, um für das primäre Tumorstaging und auch Detektion von Lokalrezidiven geeignet zu sein. Vielversprechend erscheint der Einsatz neuer Tracer wie [11C]-Acetat und [11C]-Cholin mit dessen Hilfe die Aussagefähigkeit der PET im Hinblick auf das lokale Tumorstadium des Prostatakarzinoms verbessert werden kann. Durch den Einsatz der integrierten PET/CT-Diagnostik ist eine präzise Lokalisationsdiagnostik möglich. Nachdem erste Ergebnisse an kleinen Patientenkollektiven zumeist unizentrisch national und international bezüglich der Primär- und Rezidivdiagnostik vorliegen, sollte als nächster Schritt eine weitere Validierung im Rahmen klinischer Studien mit größeren Kollektiven in multizentrischen nationalen und internationalen randomisierten Studien erfolgen.

Kostenvergleich der einzelnen Bildgebungen

Im Zeitalter des wachsenden Kostendruckes auf das Gesundheitswesen ist ökonomisches ärztliches Handeln unerlässlich. Bei Anwendung der einzelnen Untersuchungsverfahren sollte der behandelnde Urologe Kosten und Nutzen der einzelnen bildgebenden Verfahren kritisch abwägen. Tabelle 2 liefert einen Kostenvergleich über die einzelnen Bildgebungen.
Tabelle 2

Kosten der bildgebenden Verfahren (in EUR) nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ, einfacher Satz)

Bildgebung

GOÄ

DRU

3,5

TRUS

19,9

CT-Abdomen/Becken mit KM

244,9

MRT-Abdomen/Becken mit KMa (Endorektal-MRT)

378,9

Skelletszintigramm

289

FDG-PET

896

Cholin-PET

896

a Entspricht nach der GOÄ dem endorektal-MRT (Endo-MRT).

Fazit für die Praxis

  • DRU und TRUS zeigen eine zu geringe Sensitivität in der Früherkennungsdiagnostik und beim Staging des Prostatakarzinoms, erscheinen aber in Kombination mit anderen TRUS-Innovationen vielversprechend.

  • Die CT hat für das lokale Staging im Frühstadium keine Bedeutung und ist lediglich für die Diagnostik von Fernmetastasen geeignet.

  • Aktuell kann die Durchführung eines MRT zum Nachweis eines Prostatakarzinoms bei erhöhtem PSA-Werten und wiederholt negativer Prostatastanzbiopsien in Erwägung gezogen werden, des weiteren bei klinisch unklarem Befund bezüglich des Tumorstadiums.

  • Die MR-Lymphographie mit Eisenoxidpartikeln ermöglicht den Nachweis von Lymphknotenmetastasen <1 cm.

  • [18FDG]-PET ist sowohl für die Primär- als Lokalrezidivdiagnostik nicht ausreichend sensitiv, großes Potential bietet die PET unter Verwendung von [11C]-Cholin, [11C]-Acetat oder [18F]-Fluoroacetat bei der Diagnostik und Staging des Prostatakarzinoms.

  • Keine bisher vorgestellte „Technik“ kann derzeit die Biopsie ersetzen.

  • Keine „Technik“ erlaubt die Aggressivität oder Tumorbiologie abzuschätzen und klinisch signifikante Karzinome von nicht-signifikanten Karzinomen zu unterscheiden.

Interessenkonflikt:

Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

Copyright information

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