Der Radiologe

, Volume 53, Issue 6, pp 492–493

Nichtinvasive Herzdiagnostik vor minimal-invasiver Therapie

Authors

    • Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle RadiologieUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  • M. Karul
    • Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle RadiologieUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Journal Club

DOI: 10.1007/s00117-013-2504-7

Cite this article as:
Avanesov, M. & Karul, M. Radiologe (2013) 53: 492. doi:10.1007/s00117-013-2504-7
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Non-invasive cardiac diagnostics prior to minimally invasive therapy

Originalpublikation

Morris MF, Suri RM, Akhtar NJ et al. (2013) Computed tomography as an alternative to catheter angiography prior to robotic mitral valve repair. Ann Thorac Surg pii: S0003-4975(12)02729

Die degenerativ bedingte Mitralklappeninsuffizienz ist nach der Aortenstenose die zweithäufigste Klappenpathologie mit einer jährlichen Inzidenz von ca. 2–3 % [1]. Angesichts der teilweise ausgeprägten Multimorbidität der überwiegend älteren Patienten werden zunehmend schonendere, minimal-invasive Verfahren entwickelt. Beispielsweise zählt zu den neueren kardiochirurgischen Verfahren die roboterassistierte Mitralklappenrekonstruktion mittels Da-Vinci®-Roboter, bei der anstelle einer medianen Sternotomie lediglich eine Minithorakotomie durchgeführt wird. Dadurch wird das Risiko peri- und postoperativer Komplikationen reduziert [2, 3]. Bisher wurde vor einer solchen minimal-invasiven Operation überwiegend eine Koronarangiographie durchgeführt, um eine hämodynamisch relevante koronare Herzerkrankung auszuschließen [4].

Morris et al. führten erstmals eine Studie mit einer CT-Angiographie (CTA) statt der bisherigen Koronarangiographie vor einer roboterassistierten Mitralklappenrekonstruktion durch. Von insgesamt 189 Patienten, die eine minimal-invasive Mitralklappenrekonstruktion bekommen sollten, wurden präoperativ 178 Patienten (94 %) mittels CT untersucht, die restlichen 11 Patienten wurden aufgrund von Kontraindikationen (Vorhofflimmern, Allergie gegen jodhaltiges Kontrastmittel, Niereninsuffizienz) von der Studie ausgeschlossen.

Als Ausschlusskriterien für die Mitralklappenrekonstruktion galten eine signifikante Koronarstenose von über 50 %, eine systemische arterielle oder venöse Obstruktion oder eine stattgehabte kardiochirurgische Operation. Daher umfasste das CT-Protokoll eine retrospektive EKG-Triggerung des Thorax einschließlich einer triphasischen Kontrastmittelapplikation zur Visualisierung der Koronargefäße sowie der systemischen abdominellen Arterien und Venen. Die ermittelten Koronarstenosen wurden gemäß dem international geltenden Konsens in minimal (< 25 %), mild (25–49 %), moderat (50–69 %) und schwer (> 70 %) eingeteilt [5]. Eine Stenosierung über 50 % wurde als signifikant angesehen und bei 6 Studienpatienten (3 %) in der CT diagnostiziert. Daraufhin erfolgte eine konventionelle Koronarangiographie, die wiederum aufzeigen konnte, dass der Stenosegrad in der CTA aufgrund von Verkalkungen oder nichtkalzifizierenden Plaques überschätzt wurde.

Von insgesamt 67 Patienten (38 %), die sowohl eine CTA als auch eine konventionelle Koronarangiographie bekommen haben, konnte die diagnostische CTA mit einer Genauigkeit von 91 % (KI:0,81–0,96) eine obstruktive Koronarstenose ausschließen. Von den untersuchten 189 Patienten war bei 165 (87 %) der CTA-Befund unauffällig, sodass diesen Patienten eine invasive Koronarangiographie hätte erspart werden können. Außerdem konnten in der CT bei 6 Patienten wichtige Befunde wie arterielle Dissektion, Aneurysma oder Lungenembolie nachgewiesen werden. Bei 32 Patienten war die ermittelte effektive Dosis in der CT mit durchschnittlich 16,5 mSv signifikant höher als bei einer Koronarangiographie (durchschnittlich 4,9 mSv). Bei keinem der therapierten Patienten musste von der minimal-invasiven auf die ältere Methode der Sternotomie zurückgegriffen werden.

Besonders Patienten mit einem niedrigen bis mittelgradigen kardiovaskulären Risikoprofil profitieren von der hohen Sensitivität der CTA (Abb. 1, Abb. 2; [6]). Außerdem ist die Mortalitätsrate aufgrund einer Kontrastmittelreaktion signifikant niedriger im Vergleich zur Koronarangiographie (0 vs. 0,11 % [7]). Eine Dosisreduktion auf ca. 2 mSv ließe sich in der CTA alleine durch die Anwendung einer prospektiven EKG-Triggerung erreichen [8].

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Abb. 1

CT-Angiographie (Philips® Brilliance iCT, 256-Zeilen-CT, maximale Intensitätsprojektion). Darstellung einer hochgradigen (> 70 %) abgangsnahen Stenose der rechten Koronararterie (RCA, schwarzer Pfeil) mit gemischt- und nichtkalzifizierten Plaques

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Abb. 2

Konventionelle Koronarangiographie desselben Patienten. Korrelierender Befund zur CT-Angiographie mit Nachweis einer hochgradigen (> 70 %) abgangsnahen Stenose der rechten Koronararterie (RCA, weißer Pfeil)

Zusammenfassend ist die CTA als Alternativverfahren zur konventionellen Koronarangiographie zum präoperativen Ausschluss signifikanter Koronarstenosen geeignet und erlaubt darüber hinaus essenzielle Aussagen zum systemischen Gefäßstatus des Patienten. Weitere Studien mit optimierten bzw. strahlungsreduzierten CT-Protokollen (möglich durch prospektive EKG-Triggerung, iterative Rekonstruktionen) müssen in Zukunft zeigen, inwieweit bei einem selektiven Patientenkollektiv auf eine invasive Koronarangiographie verzichtet werden kann.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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