Der Radiologe

, Volume 53, Issue 3, pp 246–250

Karotisstents – eine Standortbestimmung

Authors

    • Abteilung für Neuroradiologie, Universitätsklinikum ErlangenFriedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
  • A. Dörfler
    • Abteilung für Neuroradiologie, Universitätsklinikum ErlangenFriedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Leitthema

DOI: 10.1007/s00117-012-2420-2

Cite this article as:
Gölitz, P. & Dörfler, A. Radiologe (2013) 53: 246. doi:10.1007/s00117-012-2420-2
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Zusammenfassung

Klinisches/methodisches Problem

Neben der präzisen Graduierung von Karotisstenosen ist insbesondere die Differenzierung in symptomatische und asymptomatische Stenosen wichtig für die Therapieplanung.

Radiologische Standardverfahren

Bei der Behandlung der Karotisstenose ist bei ausgewählten Patienten die Stentbehandlung als gleichwertige Alternative zur „carotid endarterectomy“ (CEA) anzusehen.

Methodische Innovationen

Das „carotid artery stenting“ (CAS) hat sich als eine gering invasive Alternative zur Operation etablieren können, insbesondere weil durch wachsende Erfahrung, technische Innovationen und externe Qualitätssicherung die Komplikationsrate stetig reduziert werden konnte.

Leistungsfähigkeit

Voraussetzung ist die Durchführung des CAS in Zentren mit nachweislich geringer Komplikationsrate von < 3 % bei asymptomatischen und < 6 % bei symptomatischen Stenosen.

Bewertung

Hinsichtlich der Sekundärprophylaxe zeigen sich CAS und CEA als gleich effektiv.

Empfehlung für die Praxis

Idealerweise sollte die Therapieentscheidung interdisziplinär getroffen werden. Bei asymptomatischen Stenosen sind revaskularisierende Maßnahmen insgesamt kritisch zu prüfen, da unter einer optimierten konservativen Therapie wohl nur ein geringes Ischämierisiko besteht.

Schlüsselwörter

AngioplastieKarotisstenoseEndarteriektomieSchlaganfallpräventionStentimplantation

Carotid artery stenting – an update

Abstract

Clinical/methodical issue

Therapy of carotid stenosis should be based on an accurate assessment of the stenosis and a differentiation between symptomatic and asymptomatic patients.

Standard radiological methods

According to current guidelines carotid artery stenting (CAS) can be considered as an established therapeutic alternative to carotid endarterectomy (CEA).

Methodical innovations

For the therapy of carotid stenosis CAS has become established as a minimally invasive alternative to CEA because the complication rate has been reduced due to growing experience, technical innovations and external quality assessment.

Performance

The CAS procedure should be performed in centers with documented complication rates of < 3 % for asymptomatic and < 6 % for symptomatic stenoses.

Achievements

Overall there are no significant differences between CAS and CEA in the treatment of carotid stenosis concerning the secondary prophylactic effect.

Practical recommendations

Ideally an interdisciplinary approach should be chosen for the therapy regime. Revascularization of asymptomatic stenoses should be considered critically as these patients might profit from optimized conservative medicinal therapy.

Keywords

AngioplastyCarotid artery stenosisEndarterectomyStroke preventionStent deployment

Ursachen für eine zerebrale Ischämie oder transitorisch ischämische Attacke (TIA) sind in ca. 15–20 % der Fälle ein Verschluss oder eine Stenose der Halsgefäße. Für die vordere Zirkulation bedeutet dies ca. 30.000 karotisassoziierte Schlaganfälle pro Jahr in Deutschland. Das Ischämierisiko asymptomatischer Stenosen der A. carotis interna (ACI) beträgt ca. 1 %/Jahr bei 50- bis 80 %igen und bis zu 4,8 %/Jahr für > 90 %ige Stenosen. Tritt eine klinische Symptomatik hinzu, steigt das Risiko auf 10–30 %/Jahr [11]. Dies verdeutlicht, dass der Therapie und Sekundärprävention von Karotisstenosen eine entscheidende Rolle zukommt.

Stenosegraduierung

Zu Beginn der Therapieplanung steht die Diagnostik mit möglichst präziser Quantifizierung des Stenosegrads. Nur so ist zudem eine korrekte Einordnung gegenüber den Ergebnissen der großen Vergleichsstudien möglich. Die Ultraschalldiagnostik erlaubt meist eine präzise Abschätzung des Stenosegrads. Als additive Bildgebungsverfahren stehen die MRT- bzw. CT-Angiographie zur Verfügung, die insbesondere in Vorbereitung einer interventionellen Therapie wertvolle Informationen bzgl. der supraaortalen Gefäßanatomie liefern können. Für die Graduierung der Stenose empfiehlt es sich, vereinheitlichend die NASCET-Kriterien (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) zu verwenden [1]. Hier wird der minimalste Gefäßdurchmesser in Relation zum distalen Durchmesser gesetzt. Zu beachten ist, dass sich Karotisstenosen im Verlauf progredient darstellen können und eine Progression – insbesondere > 80 % – mit einer erhöhten Rate an Ischämien assoziiert ist, sodass solche Stenosen regelmäßig duplexsonographisch kontrolliert oder ggf. behandelt werden sollten.

Therapeutisch von großer Bedeutung ist die Differenzierung in symptomatische und asymptomatische Karotisstenosen.

Hierbei helfen eine ausführliche Anamnese sowie die klinisch-neurologische Untersuchung, möglichst durch einen in der Diagnostik des Schlaganfalls versierten Neurologen. Eine Stenose wird dabei als asymptomatisch klassifiziert, wenn in den vergangenen 6 Monaten keine stenoseassoziierten Symptome aufgetreten sind. Als symptomatisch gilt eine Stenose, wenn sie innerhalb der letzten 6 Monate zu einem nichtbehindernden Schlaganfall, einer TIA oder einer retinalen Ischämie geführt hat. Eine Stenose kann auch dann als symptomatisch eingestuft werden, wenn in der Bildgebung, z. B. im Diffusions-MRT, eine akute, klinisch stumme Ischämie nachgewiesen wird.

Hinsichtlich der Wahl des richtigen Therapieverfahrens gab es lange Zeit teils kontroverse Diskussionen. Aktuell ist es mit den S3-Leitlinien zur Behandlung von Karotisstenosen (AWMF-Register 004/028) gelungen, einen fachübergreifenden Konsens zu erzielen. Dabei wird die Indikation zur invasiven Behandlung idealerweise interdisziplinär gestellt. Grundsätzlich muss bei der Indikationsstellung zwischen symptomatischen und asymptomatischen Stenosen unterschieden werden. Als Therapieoptionen stehen zur Verfügung:
  • medikamentöse Behandlung,

  • Karotisendarteriektomie („carotid endarterectomy“, CEA),

  • Karotisstenting („carotid artery stenting“, CAS).

Karotisendarteriektomie (CEA)

Die CEA ist als das etablierte Verfahren zur Versorgung von Karotisstenosen anzusehen, da hierfür die höchste Evidenz aus prospektiv-randomisierten Studien vorliegt. So konnte in der ACAS- und der ACST-Studie [9, 14] die höhere Effektivität der CEA in der Primärprophylaxe des Schlaganfalls bei asymptomatischen, ≥ 60 %igen Stenosen gegenüber der medikamentösen Therapie aufgezeigt werden. Gemäß ECST- und NASCET-Studie [6, 10] zeigte sich die CEA auch in der Sekundärprophylaxe bei der Behandlung symptomatischer Karotisstenosen der medikamentösen Therapie überlegen. Einschränkend muss man allerdings anführen, dass diese Studien schon länger zurück liegen und zum Studienzeitpunkt noch nicht die Option einer modernen Thrombozytenaggregationshemmung mittels ADP-Rezeptorantagonisten (Clopidogrel) bestand. Ebenso war für die konservative Therapie auch noch nicht das Konzept des „best medical treatment“ etabliert, das den begleitenden Einsatz von Statinen und Antihypertensiva sowie eine Diabetes-mellitus-Therapie und Lifestyleänderungen insgesamt vorsieht. Somit kann durchaus kritisch hinterfragt werden, ob sich die Überlegenheit der CEA auch heute noch gegenüber einem modernen medikamentösen Therapieregime so bestätigen würde.

Asymptomatische Stenose

Durch eine operative Versorgung höhergradiger (≥ 60 %), asymptomatischer Stenosen konnte in der ACAS- und der ACST-Studie jeweils eine signifikante Reduktion des absoluten Risikos für ipsilateralen Schlaganfall oder Tod von 11,0 auf 5,1 % bzw. von 11,8 auf 6,4 % erreicht werden. Das perioperative Risiko betrug 3 bzw. 3,1 %. Folglich ist die CEA bei fehlender Operationskontraindikation als Standardtherapie anzusehen, wenn eine perioperative Komplikationsrate von < 3 % gewährleistet wird. Allerdings kann bei asymptomatischen Stenosen auch die alleinige medikamentöse Therapie in Form des „best medical treatment“ die Prognose des Patienten bei nur geringem Risiko für Schlaganfall und TIA verbessern [15], sodass Patienten mit Stenosen < 60 % wohl eher von einer konservativen Therapie als von einer Operation profitieren.

Symptomatische Stenose

Der Stellenwert der CEA bei 50- bis 99 %igen, symptomatischen Karotisstenosen wurde im Vergleich zur alleinigen konservativen Therapie in der ECST- und der NASCET-Studie belegt. Demnach gilt die CEA als effektiv in der Sekundärprophylaxe, sofern eine perioperative Komplikationsrate von < 6 % eingehalten wird. Am größten war der Nutzen der Operation bei Stenosen > 70 %. Für 50- bis 69 %ige Stenosen zeigte nur die NASCET-Studie einen Benefit der Operation, die ECST-Studie hingegen nicht. Für Stenosen < 50 % ergab sich kein signifikanter Unterschied zur konservativen Therapie, sodass < 50 %ige Stenosen nicht operativ versorgt werden sollten. Die CEA sollte so früh wie möglich nach dem Ereignis durchgeführt werden. Männer, ältere Patienten (> 70 Jahre alt), Patienten mit höchstgradigen und/oder ulzerierten Stenosen und rezidivierenden Symptomen profitieren besonders von der CEA.

Karotisstenting (CAS)

Das CAS hat sich als eine wenig invasive Alternative zur Operation etablieren können, insbesondere weil durch wachsende Erfahrung, technische Innovationen und externe Qualitätssicherung die Komplikationsrate stetig reduziert werden konnte. Zur Behandlung mittels primärem Stenting sollten standardmäßig selbstexpandierende Stents verwendet werden (Abb. 1). Hinsichtlich des Stentdesigns wurde in einer aktuellen Metaanalyse der 3 großen randomisierten europäischen Studien (EVA-3S, SPACE, ICSS) nachgewiesen, dass das Risiko für periprozedurale Infarkte und Todesfälle bei der Verwendung von Closed-cell-Stents offenbar signifikant geringer ist als beim Einsatz von Open-cell-Stents. Der Einsatz von Protektionssystemen wird auf Grund einer heterogenen Datenlage kontrovers diskutiert. Einzelfallserien konnten zwar einen Benefit aufzeigen, doch in den großen randomisierten Studien konnten Protektionssysteme das Risiko für zerebrale Embolien nicht reduzieren, unabhängig davon, welches Stentdesign verwendet wird.

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Abb. 1

In der MR-Angiographie zeigt sich eine kurzstreckige, hochgradige Stenose an der proximalen ACI links (a). Korrelierend findet sich in der MR-Perfusion eine TTP-Verzögerung im linken Mediastromgebiet (b). Die DSA bestätigt die hochgradige, hämodynamisch relevante Knopflochstenose an der proximalen ACI mit intrakraniell nur noch geringer Gefäßkontrastierung (c). Als besondere Risikokonstellation findet sich ein hypoplastisches A1-Segment links als Anlagevariante (d). Durch Implantation eines selbstexpandierbaren Stents und PTA konnten die ACI-Stenose vollständig behoben und die intrakranielle Gefäßkontrastierung deutlich verbessert werden (e, f). ACI A. carotis interna, TTP „time to peak“, DSA digitale Subtraktionsangiographie, PTA perkutane transluminale Angioplastie

Asymptomatische Stenose

In der SAPPHIRE-Studie ergab sich für die asymptomatischen > 80 %igen Stenosen hinsichtlich Schlaganfallrate/Letalität nach 30 Tagen kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen CAS und CEA mit 4,8 bzw. 5,6 %, allerdings bei Patienten mit relevanter Komorbidität und potenziell erhöhtem operativem Risiko [22]. Auch in der CREST-Studie konnte für die asymptomatischen Stenosen sowohl prozedural (CAS 2,5 vs. CEA 1,4 %) als auch im Follow-up (CAS 4,5 vs. CEA 2,7 %) kein signifikanter Unterschied hinsichtlich Schlaganfallrate/Letalität beobachtet werden [5]. Die Society of Vascular Surgery leitet daraus ab, asymptomatische Patienten unter 70 Jahren besser mittels CAS zu behandeln, während bei höherem Alter oder lipidreichen Plaques die CEA gewählt werden sollte.

Auch wenn auf Grund dieser Studienresultate das CAS der CEA bei asymptomatischen Stenosen nicht unterlegen zu sein scheint, muss relativierend erwähnt werden, dass die Datenlage hierzu gering und auch nicht ganz einheitlich ist [4, 13, 19].

CAS kann aber insbesondere dann eine sinnvolle Alternative sein, wenn erschwerte anatomisch-chirurgische Bedingungen, ein erhöhtes Operationsrisiko oder eine entsprechende Patientenpräferenz vorliegen (Tab. 1). Gemäß den S3-Leitlinien ist vorauszusetzen, dass der Eingriff in einem Zentrum mit Erfahrung und einer Komplikationsrate von nachweislich unter 3 % durchgeführt wird und zur CEA analoge Qualitätskriterien eingehalten werden. Zur weiteren Evaluation von Sicherheit und präventivem Therapieeffekt des CAS laufen aktuell randomisierte kontrollierte Studien (ACST-2, SPACE-2), sodass asymptomatische Patienten nach Möglichkeit unter Studienbedingungen behandelt werden sollten.

Tab. 1

Vorteile und spezifische Indikationen des Karotisstentings (CAS)

Keine Hirnnervenausfälle

Kurze Hospitalisierung

Behandlung von Patienten mit hohem operativem Risiko/Operationskontraindikation möglich

Strahleninduzierte Stenosen

Restenose nach CEA bzw. anderen zervikalen Voroperationen

Tandemstenosen mit vor- oder nachgeschalteter höhergradiger Stenose

Kontralateraler ACI-Verschluss

Hochzervikale Stenosen

Kontralaterale Parese des N. laryngeus recurrens

CEA „carotid endarterectomy“, ACI A. carotis interna.

Symptomatische Stenose

Übereinstimmend ergaben die Resultate hochrangiger publizierter Studien (CREST, SPACE, ICSS, EVA-3S) keinen signifikanten Unterschied zwischen CAS und CEA bzgl. der Sekundärprophylaxe – dem eigentlichen Ziel der Behandlung [5, 7, 16, 20]. Als die validesten Daten zum Vergleich von CAS und CEA sind dabei die Ergebnisse der CREST-Studie auf Grund der strengen Auswahl- und Kontrollkriterien und der lückenlosen Endpunktkontrolle zu werten. Für das CAS fand sich hier zwar eine höhere periprozedurale Schlaganfallrate von 4,1 vs. 2,3 %, in erster Linie verursacht durch vermehrt leichte Schlaganfälle mit geringen oder nur temporären neurologischen Defiziten. Gleichzeitig ergab sich aber eine reduzierte Rate an Myokardinfarkten. Für die Komplikationsraten konnte eine Altersabhängigkeit detektiert werden, wonach Patienten unter 70 Jahren eher von einem Stent und über 70-jährige Patienten von einer Operation profitieren. Ursächlich könnte eine generalisierte Atherosklerose als Risikofaktor für eine endovaskuläre Therapie sein. Auch in der ICSS-Studie dürften wohl die leichteren, mikroembolisch bedingten Schlaganfälle der Hauptgrund für die erhöhte Rate an prozeduralen Schlaganfällen (CAS 7,7 vs. CEA 4,1 %) gewesen sein [3].

Untermauert werden diese Resultate durch große Metaanalysen [2, 8, 17], die für das CAS ein erhöhtes Risiko für prozeduralen Schlaganfall/Tod bei gleichzeitig erniedrigtem Risiko für Myokardinfarkt/Hirnnervenläsionen belegen. Für schwerwiegende, behindernde Schlaganfälle ergab sich kein signifikanter Unterschied. Die Erfassung „kleinerer Schlaganfälle“ als häufigste Komplikation wird noch kritisch diskutiert. Sowohl in der CREST- als auch in der ICSS-Studie zogen die Schlaganfälle nach CAS meist keine schweren Behinderungen nach sich.

Bezüglich der mittleren Nachbeobachtungszeit von 2,5 Jahren ergab sich kein signifikanter Unterschied in der Effektivität zwischen CAS und CEA. Auch die Langzeitergebnisse der CREST-Studie weisen keinen statistisch signifikanten Unterschied auf. Da zudem in keiner aktuellen Vergleichsstudie (SPACE, EVA-3S, ICSS, CREST), mit Ausnahme der SAPPHIRE-Studie, signifikante Unterschiede im Auftreten von Schlaganfällen/Todesfällen im Nachbeobachtungszeitraum von 120 Tagen bis 5 Jahren festgestellt worden sind, sind CAS und CEA als gleich effektiv in der Sekundärprävention des ipsilateralen Schlaganfalls jenseits der periprozeduralen Phase anzusehen. Unterschiede in den Langzeitergebnissen sind also ausschließlich auf das periprozedural höhere Risiko beim CAS zurückzuführen, während Rezidivinfarkte jenseits der Akutphase nahezu gleich häufig sind. Insofern könnte sich das CAS zu einer festen Alternative zur Operation entwickeln, wenn das periinterventionelle Risiko auf das Niveau der perioperativen Komplikationsrate reduziert werden kann.

Für ausgewählte Patientengruppen (Tab. 1) ist CAS schon die Methode der Wahl. Gemäß den S3-Leitlinien sollte es in Zentren mit ausgewiesener Expertise erfolgen, um eine dokumentierte Komplikationsrate von < 6 % unter Einhaltung der Qualitätskriterien zu gewährleisten. Unter diesen Voraussetzungen kann CAS als Alternative zur CEA bei Patienten mit niedrigem oder mittlerem allgemeinem Risiko empfohlen werden.

Die Risiken des CAS sind durchaus von der Technik und Erfahrung des Untersuchers und auch den Fallzahlen abhängig [12]. So war bei hohen Fallzahlen eine niedrigere periinterventionelle Letalität und Schlaganfallrate festzustellen. Eine Subgruppenanalyse der CREST-Studie zeigte, dass die von Neuroradiologen durchgeführten Prozeduren die niedrigsten Komplikationsraten von allen Interventionalisten aufwiesen. Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass der routinemäßige Umgang mit den speziellen Untersuchungsmaterialien und der damit einhergehende Lern- und Trainingseffekt die Komplikationsrate reduzieren können.

Fazit für die Praxis

  • Für die Therapieplanung von Karotisstenosen sind die exakte Stenosegraduierung und eine Differenzierung in symptomatische und asymptomatische Stenosen wichtig.

  • Angesichts des unter optimaler medikamentöser Therapie geringen Ischämierisikos sind revaskularisierende Maßnahmen bei asymptomatischen Stenosen kritisch zu prüfen und sollten idealerweise unter Studienbedingungen erfolgen.

  • CAS kann als gleichwertige Alternative zur CEA angesehen werden, wenn das behandelnde Zentrum eine dokumentierte Komplikationsrate von < 3 % bei asymptomatischen und < 6 % bei symptomatischen Stenosen nachweisen kann.

  • In den Langzeitergebnissen zeigen sich CAS und CEA als gleich effektiv hinsichtlich des sekundär präventiven Effekts.

  • Bei über 70-jährigen Patienten mit therapiebedürftiger Stenose und fehlender Operationskontraindikation sollte CAS eher zurückhaltend durchgeführt und die CEA erwogen werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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