Der Nervenarzt

, Volume 80, Issue 7, pp 765–771

Psychiatrische Begutachtung von Ärzten zur Frage der Approbation

Authors

    • Psychiatrische Klinik der Universität München
    • Privatklinik Meiringen
Übersichten

DOI: 10.1007/s00115-009-2675-7

Cite this article as:
Soyka, M. Nervenarzt (2009) 80: 765. doi:10.1007/s00115-009-2675-7
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Zusammenfassung

Psychiatrische Begutachtungen bei Ärzten oder Angehörigen medizinischer Heilberufe im Hinblick auf die Approbation sind nicht selten, von der forensischen Literatur aber bislang weitgehend vernachlässigt worden. Vor dem Hintergrund eigener Erfahrungen werden einige typische Fälle dargestellt. Entscheidendes Beurteilungskriterium ist der bei Patienten sicherzustellende Patientenschutz. Besonders häufig sind Fragestellungen, die sich auf suchtkranke oder straffällig gewordene Ärzte beziehen. Einige Grundzüge der Begutachtung werden dargestellt.

Schlüsselwörter

ÄrzteApprobationBundesärzteordnungPsychische GesundheitForensische Psychiatrie

Psychiatric assessment of physicians on probation

Summary

Psychiatric assessment of physicians on probation is a challenge and has been widely neglected in the forensic literature to date. Based on own experience in this area, some typical cases are described. Physicians with substance use and legal problems are especially common. Some general guidelines for psychiatric assessment are discussed.

Keywords

PhysiciansProbationMental illnessForensic psychiatry

Ärztliche und speziell psychiatrische Begutachtungen zu sozialrechtlichen Fragestellungen einschließlich der Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit spielen in der gutachterlichen Praxis eine große Rolle (Übersicht in [14]). Über diese gängigen Fragestellungen hinaus können an den psychiatrischen Gutachter auch eine Reihe spezifischer Fragen herangetragen werden, die die psychische Gesundheit oder Leistungsfähigkeit von Angehörigen der medizinischen Heilberufe betrifft, insbesondere die von Ärzten.

Dies betrifft im besonderen Maße Fragen der Approbation. Die Approbation als Arzt, Zahnarzt, Apotheker oder psychologischer Psychotherapeut stellt eine Berufserlaubnis dar, die an verschiedene Voraussetzungen geknüpft ist, in erster Linie den erfolgreichen Studienabschluss, aber auch die persönliche und fachliche Eignung für die Ausübung des Berufes. Letztere wird aber nur anlassbezogen überprüft. Die Approbation ist eine Genehmigung, die von der zuständigen Behörde des Landes erteilt wird, in dem die ärztliche Prüfung abgelegt wurde.

Die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Ausübung des ärztlichen Berufes sind dabei in der Bundesärzteordnung (BÄO) fixiert. Nach § 3 der BÄO kann einem Arzt (bzw. Antragssteller für die Approbation) wegen des Verdachtes einer Straftat, aus der sich eine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufes ergeben hat, die Approbation verweigert werden.

Der Widerruf der Approbation erfolgt durch die nach Landesrecht zuständige Behörde (§ 12, Abs. 4, S. 1 BÄO). Unzuverlässig im Sinne des § 3, Abs. 1, Nr. 2 BÄO ist, wer nach seiner Gesamtpersönlichkeit keine ausreichende Gewähr für eine ordnungsgemäße Berufsausübung bietet. Es müssen Tatsachen vorliegen, die die Annahme rechtfertigen, der Arzt werde in Zukunft die berufsspezifischen Vorschriften und Pflichten nicht beachten. Ausschlaggebend für die Prognose der Zuverlässigkeit ist die Würdigung der gesamten Persönlichkeit des Arztes und seiner Lebensumstände. Unwürdig im Sinne des o.g. Paragraphen ist, wer durch sein Verhalten das zur Ausübung des ärztlichen Berufes erforderliche Ansehen und Vertrauen bei der Bevölkerung nicht besitzt. Der Arzt muss also langanhaltend in gravierender Form gegen seine Berufspflichten verstoßen haben (siehe www.bundesärztekammer.de). Während der Bereich der „Unwürdigkeit“ eher normative oder standesrechtliche Bereiche berührt, können für die Annahme einer Unzuverlässigkeit medizinische, speziell psychiatrische Fragen eine große Rolle spielen.

Relevant ist Abs. 3 der BÄO, nach dem einem Antragsteller die Approbation verweigert (oder aberkannt) werden kann, wenn er „nicht in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des ärztlichen Berufes geeignet ist“. Hintergrund ist der für den Patienten zwingend sicherzustellende Behandlungsschutz durch den Arzt. Entsprechende Regelungen gibt es auch für Zahnärzte (§ 2, Abs. 1, Nr. 3 Zahnheilkundegesetz, ZHG), Psychotherapeuten und Apotheker (AappO). Die gutachterlichen Fragestellungen ergeben sich im Regelfall, wenn die Aufsichtsbehörden durch Kontrollmitteilungen Kenntnis davon erlangen, dass der Arzt straffällig geworden ist oder Ordnungswidrigkeiten begangen hat (z. B. Trunkenheitsfahrt, BTM-Vergehen, Körperverletzung, Tötungsdelikt etc.) oder nach dem jeweiligen landeseigenen Unterbringungsgesetz wegen einer psychischen Störung untergebracht wurde. Gelegentlich werden sie auch durch den Arbeitgeber angestoßen. Nach Ermessen der Aufsichtsbehörden kann dann eine psychiatrische Begutachtung mit der Fragestellung veranlasst werden, ob der Arzt noch zur Ausübung des ärztlichen Berufes fähig und geeignet ist oder unter welchen Auflagen gegebenenfalls die Aufrechterhaltung oder Wiedererlangung der Approbation gewährt werden kann.

Konsekutive Fragestellungen können sich auch aus der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte ZV) ergeben. Aktuell ist es noch so, dass nach bestehender Rechtslage Ärzten auf der Grundlage von § 21 Ärzte ZV die Zulassung zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherer nicht erteilt oder entzogen werden wird, wenn eine Suchterkrankung vorliegt. Demnach beseitigt auch eine Heilung durch suchttherapeutischen Maßnahmen nicht die Ungeeignetheit des Arztes/der Ärztin zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit, vielmehr wird nach geltender Rechtssprechung auch nach erfolgreicher Behandlung der Sucht auf die Dauer von 5 Jahren die Eignung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung verneint (Bundessozialgericht vom 28.05.1968 – 6RKa 22-67; Landesgericht Mecklenburg-Vorpommern vom 30.03.1994 – L4Sb – Ka 2-94; Sozialgericht Mainz vom 07.09.2005 – S6ER 126-05).

Anlassbezogene gutachterliche Fragestellungen sind nicht selten, werden aber nicht einmal in einschlägigen Lehrbüchern der psychiatrischen Begutachtung oder forensischen Psychiatrie thematisiert [8, 14, 20]

Der Autor hat in den vergangenen Jahren etwa 60 entsprechende Fragestellungen bearbeitet. Vor dem Hintergrund einiger exemplarischer Frage- und Falldarstellungen sollen Grundzüge der psychiatrischen Begutachtung bei Fragen der Approbation dargestellt werden.

Falldarstellungen

Fall 1

P.K. ist ein 45-jähriger Chirurg, der in geordneten Verhältnissen aufwächst, problemlos die Schule durchläuft und das Medizinstudium abschließt. Er beginnt an einer deutschen Universitätsklinik eine wissenschaftliche und klinische Karriere, promoviert mit Mitte 30. Er heiratet eine etwas ältere „Society Lady“, die zwei Kinder mit in die Beziehung mitbringt. P.K. bekommt schließlich das Angebot als Sozius in eine gut eingeführte Privatklinik zu wechseln, was insbesondere seine, von ihm später als statusorientiert beschriebene Frau unterstützt. Der Abschied von der Universität verläuft konfliktreich, es kommt zum Zerwürfnis mit dem Klinikdirektor.

Die finanziell lohnende Tätigkeit in der Privatklinik wird von P.K. als inhaltlich wenig interessant erlebt, es kommt zu einem mehr oder weniger ausgeprägtem Kokainkonsum und einer zunehmenden Entfremdung von der Ehefrau. Transvestitische Neigungen des Probanden erschweren das zuvor rege Sexualleben. Es kommt zu außerehelichen Kontakten, zunehmend auch Auseinandersetzungen zwischen den Eheleuten. Nach einem wahrscheinlich heftigeren Kokainkonsum kommt es zwischen den Eheleuten zu einer heftigen Auseinandersetzung, P.K. tötet seine Ehefrau und wird Stunden später in der Wohnung in halb verwahrlostem Zustand gefunden. P.K. wird wegen Totschlags zu einer langjährigen Freiheitsstrafe verurteilt, mehrere psychiatrische Gutachten sehen bei ihm neben einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung auch eine Kokainabhängigkeit, so dass schließlich nach Verbüßung einer Teilstrafe die Unterbringung im psychiatrischen Maßregelvollzug nach § 64 StGB angeordnet wird.

Nach Haftentlassung und nach Entlassung aus dem Maßregelvollzug beantragt P.K. erneut die Approbation, um in seinen alten Beruf zurückzukehren. Im psychiatrischen Gutachten geht es einerseits um die Aufarbeitung der geschilderten Persönlichkeitszüge, ganz wesentlich aber um die Frage der Kokainabhängigkeit. Hier wird eine günstige Prognose gesehen. Dem Tenor des Gutachtens folgend, erteilt die Aufsichtsbehörde dem Probanden schließlich wieder die Approbation mit zeitlich befristeter ambulanter Behandlungsauflage und ordnet schließlich eine Nachuntersuchung nach 2 Jahren an, die keine Auffälligkeiten ergibt.

Fall 2

R.A. ist ein 55-jähriger Operateur. Er stammt aus bürgerlichen Verhältnissen, wächst als zweites von fünf Kindern einer Akademikerfamilie auf und beschreibt sich später als Lieblingssohn seines Vaters. Nach dem Abitur studiert er Medizin, leistet den Wehrdienst ab, arbeitet in mehreren internistischen und chirurgischen Kliniken und beginnt schließlich eine operative Weiterbildung in einem Allgemeinkrankenhaus, an dem er fast 20 Jahre tätig ist.

Eine erste Ehe scheitert früh, ebenso eine weitere Verbindung. Zu zwei Kindern hat der Proband später praktisch keinen Kontakt, sieht sich im Übrigen im Abhängigkeitsverhältnis zum Vater und der jeweiligen Partnerin. Die Persönlichkeit trägt dependente und selbstunsichere Anteile.

Im Alter von 50 Jahren und wahrscheinlich konsekutiv zu einer affektiven Störung entwickelt sich ein erheblicher Alkoholismus mit Entzugserscheinungen, Kontrollminderung, Fettleber und epileptischen Anfällen.

Mehrere Entwöhnungstherapien führen nicht zu einer dauerhaften Abstinenz, allenfalls zu mehrmonatigen alkoholfreien Phasen. Der Proband wird schließlich, wohl wegen der depressiven Verstimmungen, frühberentet. Schließlich kommt es zu zwei Trunkenheitsfahrten, einmal mit 1,4, beim zweiten Mal mit 2,6‰. Die zweite Verurteilung führt zur psychiatrischen Begutachtung. Es wird bei R.A. eine Alkoholabhängigkeit diagnostiziert, ein passagerer Medikamentenmissbrauch, eine rezidivierende depressive Störung, eine selbstunsichere, dependente Persönlichkeitsstruktur. Der Proband will trotz Frühberentung an seiner Approbation festhalten.

Die gutachterliche Einschätzung lautet dahingehend, dass der Proband nur dann fähig und geeignet ist die Approbation zu behalten, wenn er noch einmal eine, zumindest ambulante Entwöhnungstherapie erfolgreich abschließt und eine einjährige Abstinenz nachweisen kann.

Fall 3

W.Z. ist ein 68-jähriger Internist. Er führt langjährig eine Allgemeinarztpraxis und fällt den Aufsichtsbehörden dadurch auf, dass er unter hygienisch fragwürdigen Bedingungen in seiner Praxis verschiedene so genannte Krebsmedikamente selbst herstellt sowie Schlankheitsmittel, die unter anderem Fenfluramin enthalten, vertreibt. Bei einer Praxisdurchsuchung werden zahlreiche abgelaufene Medikamente und Inhaltsstoffe sichergestellt. Bei den Befragungen macht der Proband unklare und ausweichende Angaben, die letztlich auch die psychiatrische Begutachtung begründen.

Die psychiatrische Anamnese bei W.Z. ist leer, somatisch findet sich ein mäßig eingestellter Diabetes mellitus sowie ein Zustand nach umschriebener kleiner Hirnblutung, wohl ohne Folgen. Bei der psychiatrischen Untersuchung berichtet der Proband mit missionarischem Eifer über seine langjährig eigenständig betriebenen Krebsexperimente sowie selbst durchgeführte Tierversuche im Ausland, über die er nicht weiter sprechen will. Das Krebsproblem hält er, aufgrund seiner Befunde, weitgehend für gelöst. Offensichtlich haben die diesbezüglichen Aktivitäten des Probanden über Jahrzehnte gedauert. Die klinische Untersuchung ergibt keinerlei Anhaltspunkte für eine affektive oder psychotische Erkrankung. Weder klinisch noch in der differenzierten Testpsychologie ergeben sich Hinweise für eine hirnorganische Leistungsbeeinträchtigung, hier lassen sich nur leichte Defizite nachweisen.

Die gutachterliche Einschätzung geht dahin, dass bei dem Probanden auf psychiatrischem Gebiet keine so ausgeprägten krankhaften Störungen vorliegen, dass dadurch die Approbation gefährdet wäre. Die Beurteilung des Falles nach der Bundesärzteordnung muss unter normativen, nicht klinischen Gesichtspunkten entschieden werden.

Diskussion

Die vorgestellten Fälle sind durchaus repräsentativ für die etwa 60 überblickten Gutachten, die zur Frage der Approbation bzw. ähnlich gelagerten Fragestellungen bei Zahnärzten oder Apothekern in den letzten Jahren durchgeführt wurden. In der Regel werden entsprechende Fragestellungen nach Verurteilungen oder anderen aktenkundigen Auffälligkeiten aufgeworfen, etwa wenn das örtliche Gesundheitsamt oder eine andere Aufsichtsbehörde Kenntnis von Praxismängeln erlangt. Interessanterweise findet sich unter den Gutachten kein einziges, das nach einem sog. Kunstfehlerprozess veranlasst wurde. In Einzelfällen haben allerdings Beschwerden von Patienten entsprechende Begutachtungen angestossen. Anlassbezogen mit Abstand am häufigsten sind Fragestellungen rund um die Problematik Sucht (Alkohol- und Drogenabhängigkeit), mehrfach wurden aber auch psychiatrische Begutachtungen bei Probanden durchgeführt, die sich schwerer Straftaten schuldig gemacht hatten (Fall 1). Bei Strafverfahren muss die Staatsanwaltschaft bei Heilberufen Mitteilung an die zuständige Ärztekammer machen.

Dem Autor sind mehrere Fälle bekannt, bei denen Ärzte nach Abbüßung einer „lebenslangen“ Freiheitsstrafe wegen Mordes, ihre Approbation wieder beantragt haben.

Nicht selten sind auch gutachterliche Fragestellungen (siehe Fall 3) bei Probanden, die durch im weitesten Sinne ungewöhnliches oder sogar fehlerhaftes ärztliches Verhalten, für das weitestgehende Uneinsichtigkeit besteht, aufgefallen sind und die nach Eindruck der Prozess- und Verfahrensbeteiligten zumindest nicht ausschließbar psychisch auffällig sind. Daneben sind aber auch Fragestellungen aufgetreten, bei denen es um sexuellen Missbrauch im Rahmen von psychotherapeutischen oder ärztlichen „Behandlungen“ geht.

Prinzipiell kann eine Approbation von den Aufsichtsbehörden entzogen oder aber vom Probanden zurückgegeben werden. Vorteil der letzteren Vorgehensweise ist für den Probanden, die evt. leichter zu erreichende Wiedererteilung.

Es gibt bislang kaum medizinische oder psychiatrische, übrigens auch praktisch keine juristische Literatur zu den in diesem Artikel aufgeworfenen Fragestellungen. Dabei haben sie für den jeweils Betroffenen überragende Bedeutung. Im Regelfall hängt die berufliche Existenz davon ab. Der Gutachter hat also im Einzelfall eine große Verantwortung, aber auch eine gewisse Freiheit bei der gutachterlichen Einschätzung der gesundheitlichen Verfassung des Probanden. Dabei sind die eingangs geschilderten Anforderungen, die an den Arzt (oder Zahnarzt, Apotheker) gestellt werden, völlig andere als bei sonstigen verwandten Fragestellungen etwa der Berufs-/Erwerbsfähigkeit. Der Auftraggeber (Aufsichtsbehörde) verlangt in jedem Fall eine verbindliche Auskunft über die durch das Verhalten oder die Erkrankung des Probanden begründeten Risiken für die Ausübung des Heilberufes. Dabei handelt es sich um eine sehr grundsätzliche, abstrakte Frage; persönliche Überlegungen etwa zum konkreten Tätigkeitsfeld des Probanden und dem daraus erkennbaren Gefährdungspotenzial (z. B Hausfrau, Rentner, Tätigkeit bei einer Gesundheitsbehörde) sind sekundär, wenn nicht irrelevant.

Grundsätzlich folgt die psychiatrische Begutachtung zu Fragen der Approbation dem üblichen zweizeitigen Vorgehen der forensischen Psychiatrie [14]. Ähnlich wie z. B. bei Schuldfähigkeitsbeobachtungen wird zunächst die Frage gestellt, ob eine psychische Erkrankung vorliegt, was eine Diagnosestellung nach ICD-10 beinhaltet, und wenn ja, welche Auswirkungen sie, zwar nicht zum Tatzeitpunkt, aber grundsätzlich für das ärztliche Handeln des Probanden hat. Schließlich geht es um eine prognostische Einschätzung einschließlich der Beurteilung möglicher Therapiemaßnahmen. Entscheidend ist in jedem Fall die „Gefährlichkeitsprognose“ in Bezug auf den sicherzustellenden Patientenschutz. Es ist dem Gutachter freigestellt, Therapieauflagen und Kontrolluntersuchungen vorzuschlagen; in der Praxis ist dies ein häufiges Vorgehen.

Abschließend sollen einige Überlegungen zu spezifischen Begutachtungssituationen und auch Interventionsmöglichkeiten seitens des Gutachters diskutiert werden. Vor dem Hintergrund einer bislang völlig fehlenden Literatur oder spezifischer Beurteilungskataloge, um die sich die forensische Psychiatrie sonst sehr bemüht [14], können aufgrund eigener Erfahrungen nur einige Grundzüge der Begutachtung diskutiert werden.

Mit Abstand am häufigsten sind Fragen, die sich auf Ärztinnen und Ärzte beziehen, die durch Suchtmittelkonsum aufgefallen sind. Dies ist nicht nur durch die relative Häufigkeit der Problematik, sondern auch durch Besonderheiten der Approbationsbegutachtung zu erklären, bei der es ja vordringlich um die Beurteilung des Patientenschutzes geht, dessen Gefährdung bei Suchterkrankungen sicher anders zu bewerten ist als z. B. bei den unten angesprochenen Burnout-Störungen. Verschiedene Erhebungen haben gezeigt, dass der Suchtmittelkonsum von Mitarbeitern in Kliniken durchaus erheblich ist [5, 6]. Über die Häufigkeit von Suchterkrankungen oder psychischen Erkrankungen bei Ärzten in Deutschland ist allerdings wenig bekannt. Wahrscheinlich ist die Alkoholismusrate bei Ärzten nicht höher als in der Gesamtbevölkerung [18, 21]. Für die USA berichteten Hughes et al. [10], dass Ärzte mehr Alkohol, Opiate und Benzodiazepine konsumieren und auch eine höhere Suizidrate haben als die Allgemeinbevölkerung (1,3- bis 3,4fach erhöht). Alkoholismus ist bei Ärzten also nicht selten, es gibt Prävalenzschätzungen von etwa 7% oder höher [15]. Die Gefährdung von Patienten durch Ärzte mit Suchterkrankungen ist im Regelfall wesentlich weniger abstrakt als durch Ärzte, die an anderen psychischen Erkrankungen leiden.

Besondere Bedeutung hat der Drogen- und Medikamentenmissbrauch von Ärzten, insbesondere wegen der erheblichen Griffnähe z. B. zu Opioiden sowie der nicht seltenen Möglichkeit zur Rezeptfälschung. Das Thema „Sucht bei Ärzten“ hat auch die Bundesärztekammer beschäftigt. Die Bundesärztekammer hat auf dem 111. Deutschen Ärztetag (02.06.2008) zu dieser Frage ein Beschlussprotokoll veröffentlicht, in dem das Bundesministerium für Gesundheit als Versorgungsgeber aufgefordert wurde, § 21 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte ZV) an den aktuellen Stand der Suchtmedizin anzupassen.

„Insbesondere soll suchtkranken Ärztinnen und Ärzten, die eine entsprechende Therapiemaßnahme erfolgreich durchlaufen haben und anschließend in eine krankheitsbezogene Beobachtung durch ihre Ärztekammer einwilligen, in dieser Zeit keine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung verwehrt bzw. eine bestehende Zulassung entzogen werden.“

Gefordert wurde insbesondere eine Streichung der starren 5-Jahres-Frist in § 21 Ärzte ZV (www.bundesÄrztekammer.de). Zwar bieten die einzelnen Landesärztekammern seit einigen Jahren Weiterbildungen im Bereich der „Suchtmedizinischen Grundversorgung“ an, es gibt aber im Gegensatz z. B. in den USA auf Ebene der Landesärztekammern bislang praktisch keine strukturierten Behandlungs- und Betreuungsprogramme. Die Homepage der Bundesärztekammer ist diesbezüglich irreführend. Sehr wohl gibt es auf Ebene der Landesärztekammern Ansprechpartner für Betroffene, die beraten und weiterführende Behandlungen vermitteln können, was letztlich auch das Ausmaß des Problems widerspiegeln dürfte. Anders als zum Beispiel in den USA gibt es seitens der Ärztekammern in den meisten Ländern keine spezifischen Programme, allerdings mit Ausnahmen [13]. Dabei ist kritisch zu diskutieren, ob spezielle Therapieprogramme für Angehörige der Heilberufe konventionellen Entwöhnungstherapien überlegen sind, wofür es keine ausreichende Evidenz gibt. Sinnvoll wäre es aber, konkrete Hilfestellungen bei der Einleitung und Finanzierung (private Kostenübernahme durch Krankenversicherung/Ärzteversorgung!) von Suchttherapien und den imminenten rechtlichen Problemstellungen zu geben.

Bei alkoholbezogenen Fragestellungen ist zunächst zu differenzieren, ob ein regelmäßig erhöhter, pathologischer Konsum, ein Alkoholmissbrauch oder gar eine Alkoholabhängigkeit vorliegt [18]. Eine Trunkenheitsfahrt auch mit hoher Blutalkoholkonzentration allein rechtfertigt noch nicht die Annahme einer Abhängigkeit. Bei Abhängigkeit kann die Fähigkeit und Eignung der Ärztin/des Arztes für den medizinischen Beruf nur dann weiter gesehen werden, wenn entweder eine Abstinenz schon erreicht und sicher nachgewiesen wurde oder durch eine Therapie (Entwöhnungsmaßnahme) erreicht werden kann. In diesem Fall ist das Therapieergebnis z. B. durch Vorlage geeigneter Laborparameter und einer persönlichen Nachuntersuchung zu verifizieren. Prinzipiell kommen je nach Schweregrad sowohl ambulante wie stationäre Entwöhnungsmaßnahmen in Betracht, beide haben eine gute Evidenzbasierung [3, 18]. Insgesamt kann man nach den vorliegenden Erkenntnissen die Therapieaussichten gerade bei alkoholkranken Ärzten als durchaus günstig einschätzen, im Einzelfall jeweils unter Zugrundelegung der üblichen Prognosekriterien.

Problematischer sind Fälle, bei denen es zu Drogenkonsum/Drogenabhängigkeit bei Ärztinnen/Ärzten kommt, insbesondere die nicht seltenen Fällen, in denen es zu Rezeptfälschungen, Beschaffungskriminalität etc. kommt. Angesichts des sicherzustellenden Patientenschutzes muss hier im Einzelfall eine Abwägung hinsichtlich der erreichbaren Therapiechancen und dem sich aus dem Suchtverhalten ergebenden Risikoprofil vorgenommen werden. Auch hier ist eine Entwöhnungstherapie indiziert, wobei die Erfolgsaussichten bei Drogenabhängigkeit deutlich geringer als bei Alkoholabhängigkeit einzustufen sind. Internationale Erfahrungen mit speziellen Therapieprogrammen suchtkranker Ärzte haben relativ optimistische Ergebnisse gezeigt [17, 19].

Der zweite gutachterliche Problemkreis betrifft Ärztinnen und Ärzte mit psychischen Erkrankungen im engeren Sinne, also zum Beispiel affektiven oder schizophrenen Störungen oder Suizidversuchen. Psychische Erkrankungen wie affektive Störungen und Suizidalität sind bei Ärzten häufiger als in der Gesamtbevölkerung [2, 9, 15]. Gesichert ist eine erhöhte Suizidrate speziell bei Anästhesisten und Psychiatern [1, 4]. Besonders fokussiert wurde in den letzten Jahren die Häufigkeit des so genannten Burnout-Syndroms bei Ärzten. So sollen z. B. hier ein Drittel der Schweizer Ärzte betroffen sein [2, 7, 11, 16], wobei vor allem berufsbedingte Stressoren sowie die Zufriedenheit am Arbeitsplatz eine Rolle spielen dürften. Für die Frage der Approbation bzw. des sicherzustellenden Patientenschutzes spielen Burnout-Störungen weniger eine Rolle und sind eher von sozialrechtlicher Relevanz. Nicht selten treten affektive bzw. Burnout-Störungen aber zusammen mit einer Alkoholproblematik auf. Aus Sicht des Autors sind vor allem Patienten mit bipolarer Störung mit entsprechenden Verhaltensauffälligkeiten nicht selten Gegenstand gutachterlicher Fragestellungen, die zum Teil durch Strafverfahren, zum Teil aber auch durch am Arbeitsplatz beobachtete Verhaltensauffälligkeiten angestoßen wurden. Hier kann eine gutachterliche und auch prognostische Einschätzung nur im Einzelfall gelingen, wobei bei Ärzten mit schizophrenen Erkrankungen besondere Sorgfalt bei der Gutachtenerstellung und Risikoeinschätzung notwendig ist. Wichtige Punkte sind in diesem Zusammenhang insbesondere die Frage der Prognose bzw. Dauer der Remission sowie der Compliance auch hinsichtlich der Medikamenteneinnahme (Neuroleptika, Lithiumprophylaxe etc.). Auch hier können konkrete Therapieauflagen (z. B. Arztbesuche, Vorlage von Laborwerten wie Lithiumspiegel) formuliert werden. Häufig sind nach Erfahrungen des Autors auch Fragestellungen, die sich auf (ältere) Ärztinnen und Ärzte mit hirnorganischen Leistungsdefiziten bzw. demenziellen Erkrankungen beziehen.

Die letzte und schwierigste Gruppe umfasst Fragestellungen, die vorwiegend auch unter normativen Gesichtspunkten beantwortet werden können. Dazu zählen zum Beispiel, wie im Fall 1, Ärzte, die schwere Straftaten (Tötungsdelikte!) begangen haben, aber auch Ärzte oder Psychotherapeuten, die etwa wegen sexuellen Vergehens/Missbrauchs an Patienten aufgefallen sind. Der Autor ist in einem Fall mit der Begutachtung eines nichtärztlichen Psychotherapeuten betraut gewesen, der mit mehreren Patientinnen sexuelle Kontakte hatte. Es sind allerdings auch andere Fragestellungen denkbar. So sind dem Autor zwei Fälle von medizinischem Personal bekannt, bei denen das Herunterladen kinderpornographischen Materials aus dem Internet zur Verurteilung und der konsekutiven Fragestellung führte, ob die entsprechenden Personen noch im Hinblick auf den sicherzustellenden Patientenschutz zur Ausübung des medizinischen Berufs fähig und geeignet sind. Gerade solche Fragestellungen sind nicht unbedingt allein mit psychiatrischem Fachwissen zu beantworten. Die Frage, ob ein solches Verhalten als „unwürdig“ im Sinne der Approbationsordnung einzustufen ist, muss von Seiten der Aufsichtsbehörde und nicht von Seiten des Gutachters vorgenommen werden. Aus psychiatrischer Sicht kann nur bearbeitet werden, ob es bei der Probandin/dem Probanden krankheitsbedingte Auffälligkeiten, also eine psychische Störung gibt, die für ein zukünftiges Risikoverhalten prädisponiert. Sicher ist ein konkreter Missbrauch anders zu bewerten als das „Ausleben“ sexueller Pathologien durch Beschaffung illegaler Materialien im Internet. Dabei kann es auch um die Beurteilung etwaiger Persönlichkeitsstörungen gehen. Nicht selten ist die Probandin/der Proband schon im Rahmen eines etwaigen Strafverfahrens psychiatrisch begutachtet worden, wobei sich hier im Einzelfall die Problematik ergeben kann, dass die dort gewonnenen Einschätzungen, etwa im Hinblick auf eine Verminderung der Schuldfähigkeit durch eine psychische Störung, in gewisser Weise die Begutachtung präjudizieren, auch wenn die aktuelle gutachterliche Beurteilung von der vorhergehenden differiert.

Im Rahmen dieser kurzen, kasuistisch orientierten Darstellung konnten naturgemäß nicht alle Problemstellungen, die sich bei entsprechenden Begutachtungsaufträgen ergeben können, angesprochen werden. Einige der typischen Problemsituationen wurden jedoch skizziert. Anregen würde der Autor gerne, dass entsprechende Problemstellungen auch im Rahmen der jetzt möglichen Weiterbildung im Rahmen der Schwerpunktbezeichnung forensische Psychiatrie der Landesärztekammern behandelt werden. Dies war bislang noch nicht der Fall.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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