Der Nervenarzt

, 79:912

Langzeittherapie fokaler Dystonien und des Hemispasmus facialis mit Botulinum-Toxin A

Authors

    • Neurologische Universitätsklinik
  • F. Lüssi
    • Neurologische Universitätsklinik
  • A. Paul
    • Neurologische Universitätsklinik
  • P. Urban
    • Abteilung für NeurologieAsklepios Klinik Barmbeck
Originalien

DOI: 10.1007/s00115-008-2486-2

Cite this article as:
Vogt, T., Lüssi, F., Paul, A. et al. Nervenarzt (2008) 79: 912. doi:10.1007/s00115-008-2486-2
  • 102 Views

Zusammenfassung

Hintergrund

Botulinum-Neurotoxin A (BoNTA) ist seit 1993 zur Behandlung des rotatorischen Torticollis spasmodicus (TS), des Blepharospasmus (BLSP) und koexistenter Hyperkinesen sowie des Hemispasmus facialis (HSF) in Deutschland zugelassen.

Methodik

Wir beschreiben die Langzeiterfahrung an 130 Patienten, die mindestens 6 Jahre, maximal bis 16 Jahre mit BoNTA in diesen Indikationen behandelt wurden.

Ergebnisse

Im Untersuchungszeitraum 2000 bis 2006 nahmen die mittleren Dosen, die für einen befriedigenden Therapieeffekt erforderlich waren, beim BLSP und HSF nur mäßig und in nicht signifikantem Unfang zu, während sich die mittleren Dosen beim TS deutlich und signifikant erhöhten. Die Therapieintervalle blieben während dieses Zeitraums unverändert. Sie waren beim Hemispasmus facialis etwas länger als bei den beiden anderen Indikationen. Unerwünschte Effekte wurden mit einer Häufigkeit zwischen 2,9% (TS) und 4,1% (HSF) beobachtet. Sie traten mit zunehmender Behandlungsdauer seltener auf. Ein Therapieabbruch erfolgte jenseits eines Behandlungszeitraums von 5 Jahren nur durch den Tod der Patienten. Wir beobachteten in dieser Gruppe keine sekundären Versager aufgrund einer Antikörperbildung.

Schlussfolgerung

Fokale Dystonien können über viele Jahre effektiv mit BoNTA behandelt werden, wobei eine Kontinuität des Behandlers eine optimale Wahl von Dosis und Injektionsabstand begünstigt.

Schlüsselwörter

Botulinum-NeurotoxinFokale DystonieLangzeittherapie

Long-term therapy of focal dystonia and facial hemispasm with botulinum toxin A

Summary

Background

Although botulinum neurotoxin A has been used for many years to treat focal dystonia-like blepharospasm (BLSP), cervical dystonia (CD), and hemifacial spasm (HFS) as vascular compression disorder of the facial nerve, there are few data on its long-term efficacy.

Methods

We analysed dosages and injection intervals in a group of 130 patients with various focal dystonias treated for 6–16 years.

Results

During the observation period from 2000 to 2006, the mean dosage required to obtain appropriate clinical benefit increased only slightly in BLSP and HSF. In CD however, significantly higher doses were necessary for good clinical results. The mean intervals between injection varied highly between individual patients but did not change significantly between 2000 and 2006. Adverse effects, mostly minor, were reported in 4.2% of all treatment cycles in HSF; the frequencies were 3.8 for BLSP and 2.9 for CD, respectively. None of the patients stopped treatment because of resistance due to antibodies.

Conclusion

Botulinum neurotoxin A is effective in long-term treatment of focal dystonia when injection intervals and dosages are chosen carefully.

Keywords

Botulinum toxinFocal dystoniaLong-term treatment

Botulinum-Neurotoxin A (BoNTA) wird seit Ende der 1980er Jahre in der Behandlung der zervikalen Dystonie, des Blepharospasmus und des hemifazialen Spasmus eingesetzt, für die es bis zu diesem Zeitpunkt keine gut wirksame Therapiealternaive gab [1, 3, 8]. Der Hemispasmus facialis, der keine fokale Dystonie im eigentlichen Sinne darstellt, ist durch eine Dekompressionsoperation prinzipiell heilbar, dennoch hat sich auch für diese Erkrankung nach Abwägung des Operationsrisikos die lokale Injektion von BoNT als primäre Therapieoption durchgesetzt [7]. Eine Zulassung für die Indikationen rotatorischer Torticollis spasmodicus, Blepharospsmus und Fazialisspasmus wurde in Deutschland 1993 für die beiden Präparate Dysport® und Botox® erteilt. Im Jahre 2005 wurde ein weiteres Präparat Xeomin® zugelassen.

Obwohl Botulinum-Neurotoxine als die stärksten biologischen Toxine gelten, ist ihre Sicherheit in der Anwendung belegt [20]. Eine Wirksamkeit für seltenere fokale Dystonien wie die spasmodische Dysphonie, den Schreibkrampf oder oromandibuläre Dyskinesien konnte in einigen Studien gezeigt werden, eine Zulassung für diese Indikationen wurde aus verschiedenen Gründen bislang nicht angestrebt [15].

BoNTA hat ausschließlich einen symptomatischen Effekt und keinen Einfluss auf den primären Krankheitsverlauf. Die Anwendung erfolgt vorwiegend nach klinischen Kriterien, d. h. betroffene Muskeln werden behandelt, wobei sich die applizierte Dosis nach dem Ausmaß der dystonen Aktivität richtet. Die Zeitpunkte der Injektion richten sich allerdings vorwiegend nach empirischen Daten zur erwarteten Wirkdauer, da gegenüber einer willkürlichen, individuell bedarfsangepassten Injektion das Risiko der Entwicklung von Antikörpern als wichtiger eingeschätzt wurde.

Als biologisches Protein kann BoNTA die Bildung von Antikörpern induzieren, die durch eine Boosterinjektion in kurzem Abstand verstärkt wird. Das Risiko, Antikörper zu entwickeln, steigt nach derzeitiger Ansicht mit der verabreichten Toxinmenge und verkürzten Injektionsintervallen, wobei diese Einschätzung nicht ganz unwidersprochen bleibt [10, 14].

Trotz der langjährigen Anwendung von BoNTA in der Therapie fokaler Dystonien gibt es nur wenige Untersuchungen zu Langzeiteffekten. Hintergrund der vorliegenden retrospektiven Untersuchung war die Frage, wie im Verlauf einer Langzeitbehandlung die beiden Therapievariablen „Dosis“ und „Injektionsabstände“ zum Erreichen eines zufrieden stellenden Therapieeffektes variieren.

Methodik

In unserer Ambulanz für Bewegungsstörungen werden ca. 300 Patienten mit fokalen Dystonien mit BoNTA behandelt. 130 Patienten die seit mindestens 6 Jahren kontinuierlich behandelt werden, wurden in die Analyse eingeschlossen. Diese verteilen sich auf die einzelnen Indikationen wie folgt:
  • 43 Patienten mit Hemispasmus facialis,

  • 35 Patienten mit Blepharospasmus und

  • 52 Patienten mit Torticollis spasmodicus.

Die Patientencharakteristika sind im Detail in Tab. 1 aufgeführt. Eine gesonderte Subanalyse betraf 73 Patienten, die mindestens 10 Jahre behandelt wurden. Die Patienten wurden mit den Präparaten Dysport® oder Botox® behandelt. Die biologische Wirksamkeit beider Präparate ist unterschiedlich und Gegenstand vieler Untersuchungen und Publikationen (u. a. [4]). Wir basierten unsere Therapie auf einem Verhältnis von 4:1, zur besseren Vergleichbarkeit werden alle Dosen in Dysport-Einheiten angegeben (4-mal BOTOX).

Tab. 1

Patientencharakteristika

Patientenzahl

Alter (Mittelwert und Spanne)

Geschlecht

Schweregrad

Behandlungsdauer (Mittelwert und Spanne)

[Jahre]

Männlich/weiblich

Jankovica/Tsuib

[Jahre]

Hemispasmus facialis

43

65,6 (46–86)

25/19

8,9 (6–18)

Blepharospasmusa

35

70,7 (50–94)

12/23

3,85±1,3

9,9 (6–15)

Torticollis spasmodicusb

52

70,7 (50–94)

19/33

14,44±4,2

10,5 (6–16)

Wir bestimmten die Dosis der 1. Injektion und dann für die letzten 6 Jahre jeweils den geometrischen Mittelwert der Dosis jedes Jahres, die mittleren Injektionsabstände für jedes Jahr und die dokumentierten unerwünschten Wirkungen. Ferner wurde die Varianz der jeweiligen Dosen bestimmt, das heißt die jeweiligen Minimal- und Maximaldosen der einzelnen Patienten. Der Schweregrad des Tortikollis wurde anhand der Tsui Scale, der des Blepharospasmus mittels der Jankovic Rating Scale bestimmt [12, 19]. Für den Hemispasmus facialis existiert keine validierte Ratingskala.

Bei der statistischen Auswertung unter Nutzung des Statistikprogramms SPSS 12.0 wurde für jeden einzelnen Patienten der geometrische Mittelwert für jedes einzelne Beobachtungsjahr berechnet. Diese bildeten die Grundlage für weitere Berechnungen wie Mittelwerte bzw. Mediane, Standardabweichungen und Streuungen.

Zum Vergleich verschiedener Jahreswerte wurde der Wilcoxon-Test als nichtparametrischer Test für verbundene Stichproben bzw. der Mann-Whitney-U-Test für unverbundene Stichproben benutzt, Korrelationsberechnungen wurden mittels bivariater Analyse nach Pearson durchgeführt.

Ergebnisse

Hemispasmus facialis

Ausgewertet wurden insgesamt 692 Behandlungen im Auswertezeitraum 2000–2006. (Ausführliche Ergebnisdarstellung siehe Tab. 1, Tab. 2, Tab. 3.) Die Patienten stellten sich im Mittel 22-mal zur BoNTA-Injektion vor. Die mittlere Dosis der Erstinjektion aller Patienten mit Hemispasmus facialis lag bei ca. 60 Units (U). Sie lag für den ersten einheitlichen Auswertezeitraum im Jahre 2001 mit ca. 72 U etwas höher, wobei die zeitlichen Abstände zur Erstinjektion unterschiedlich waren. Im Auswertezeitraum 2006 waren nur gering höhere Dosen von 77 U erforderlich, um ein ausreichendes Ergebnis zu erzielen (Abb. 1).

Tab. 2

Initialdosis (Mittelwert ±SD, Spanne)

Dosis 2000 (Mittelwert ±SD, Spanne)

Dosis 2006 (Mittelwert ±SD, Spanne)

[Units]

[Units]

[Units]

Hemispasmus facialis

59,8±23 (20–110)

72,4±23 (37–130)

79,2±27 (35–146)

Blepharospasmus

111,4±45 (38–187)

124,0±36 (40–225)

156,4±71 (65–335)

Torticollis spasmodicus

352,5±135 (120–700)

427,4±137 (210–735)

654,0±240 (259–1250)

Tab. 3

Injektionsabstände 2000 (Mittelwert ±SD, Spanne)

Injektionsabstände 2006 (Mittelwert ±SD, Spanne)

[Wochen]

[Wochen]

Hemispasmus facialis

18,1±7,5 (8–36)

16,3±4,6 (9–27)

Blepharospasmus

13,1±5,9 (6–26)

14,1±4,5 (6–28)

Torticollis spasmodicus

16,8±7,5 (8–49)

14,8±2,6 (12–23)

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00115-008-2486-2/MediaObjects/115_2008_2486_Fig1_HTML.gif
Abb. 1

Relative Dosissteigerung [%] pro Jahr für die 3 Patientengruppen. Während HSF und BLSP nur geringe Dosisveränderungen zeigen, nimmt die durchschnittliche Dosis bei Patienten mit CD signifikant zu. HSF Hemispasmus facialis, BLSP Blepharospasmus, CD zervikale Dystonie

Das mittlere Intervall zwischen den einzelnen Behandlungen lag für 2001 bei fast 21 Wochen. Sie verkürzte sich zwar im statistischen Mittel nach 6 Jahren auf 16 Wochen, der Unterschied war dennoch statistisch nicht signifikant (Abb. 2).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00115-008-2486-2/MediaObjects/115_2008_2486_Fig2_HTML.gif
Abb. 2

Entwicklung der Injektionsintervalle 2001–2006. Die Abstände sind beim HSF etwas länger der Unterschied ist jedoch nicht signifikant. HSF Hemispasmus facialis, BLSP Blepharospasmus, CD zervikale Dystonie

Die Gesamtrate an unerwünschten Wirkungen betrug 4,19%. Am häufigsten (12 Fälle) kam es zu einer vorübergehenden Ptose, in 8 Fällen zu einem inkompletten Lidschluss. Acht Patienten klagten über ein Augenreiben und nur ein Patient gab Doppelbilder an. Eine Mundasymmetrie trat bei Mitbehandlung des M. orbicularis oris häufiger auf. Die Patienten wurden hierauf im Vorfeld hingewiesen, diese wurde nicht explizit als Nebenwirkung erfasst.

Blepharospasmus

Insgesamt wurden zwischen 2001 und 2006 766 Behandlungen durchgeführt. Die mittlere Dosis für die beidseitige periorbitale Injektion lag 2001 bei 127 U und stieg bis 2006 auf 155 U. Der Unterschied ist statistisch signifikant (p>0,014). Die mittlere Dosis der Erstinjektion hatte noch 108 U betragen.

Die Wirkdauer, die sich im mittleren Intervall zwischen 2 Injektionen ausdrückt, lag zu Beginn der Auswertung bei 14,7 Wochen und änderte sich im Beobachtungszeitraum praktisch nicht. Sie schwankte zwischen einem minimalen Intervall von 6 Wochen bis zu 30 Wochen, beide betreffende Patienten blieben in diesem Zeitraum weitgehend stabil.

Die Rate an unerwünschten Wirkungen war mit 3,8% etwas geringer als beim HSP. Auch hier wurde am häufigsten eine passagere Ptose (12 Fälle), eine Augenreizung (7 Fälle), Doppelbilder (3 Fälle) und in 4 Fällen eine ungewollte Mitreaktion der oralen mimischen Muskulatur angegeben.

Zervikale Dystonie

Die 52 Patienten wurden zwischen 2000 und 2006 insgesamt 1034-mal mit BoNTA behandelt. Auch für diese Indikation schwanken die Dosen erheblich zwischen 120 und 700 U bzw. 250 und 1250 U in den Jahren 2000 bzw. 2006. Die Höhe der erforderlichen Dosen korreliert jedoch gut mit dem klinischen Schweregrad gemessen mit dem Tsui-Skala (Abb. 3). In diesem Zeitraum wurde eine deutliche, statistisch signifikante Steigerung der erforderlichen Dosis zur Erzielung eines zufrieden stellenden Effektes um 53% von 412 U auf 633 U beobachtet (p>0,008). Diese Dosissteigerungen betreffen im Wesentlichen alle Patienten. Sie betreffen eher Patienten mit höherem Tsui-Score (Korrelation 0,368, p<0,05), allerdings nicht bevorzugt solche Patienten, die schon Initial höhere Dosen benötigt haben (Abb. 4).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00115-008-2486-2/MediaObjects/115_2008_2486_Fig3_HTML.gif
Abb. 3

Die Dosis (2006) korreliert gut mit dem klinischen Schweregrad (Tsui-Skala) des Torticollis spasmodicus, p>0,01

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00115-008-2486-2/MediaObjects/115_2008_2486_Fig4_HTML.gif
Abb. 4

Dosisänderung (in MU Btx) zwischen 2001 und 2006 bei Patienten mit Torticollis spasmodicus. Es kommt zumeist zu einer Erhöhung, die alle Patienten betrifft, wobei schwerer betroffene Patienten einen etwas höheren Anpassungsbedarf haben (p<0,05)

Bei keinem der in die Studie aufgenommenen Patienten bestand der Verdacht auf das Vorliegen eines antikörpervermittelten Therapieversagens. Es konnte immer ein zufrieden stellender Therapieeffekt erreicht werden. Untersuchungen auf das Vorliegen von Antikörpern wurden bei diesen Patienten nicht durchgeführt.

Auch bei der zervikalen Dystonie verändern sich die Injektionsabstände kaum. Sie sind mit ca. 15 Wochen im Jahre 2000 und 14,9 Wochen nach 6 Jahren Therapie praktisch gleich.

Komplikationen traten insgesamt sehr selten auf. Im gesamten Auswertezeitraum wurden in 15 Fällen leichte Paresen, vor allem im Sinne einer Kopfhalteschwäche angegeben, in 7 Fällen traten passagere Schluckstörungen auf und in je 4 Fällen wurden eine stärkere Schmerzhaftigkeit bzw. eine allgemeine Schwäche angegeben. Bezogen auf die Gesamtzahl der Behandlungen ergibt sich eine Gesamtrate an Komplikationen von 2,9%. In keinem Falle waren diese Komplikationen ernsthaft oder hatten einen Therapieabbruch zur Folge.

Die Zahl der Komplikationen nahm im Verlauf der Beobachtungszeit zudem deutlich ab.

Bewertung

Durch die Behandlung fokaler Dystonien und des Spasmus hemifacialis mit BoNTA lassen sich über einen Zeitraum von bis zu 16 Jahren konstante befriedigende Behandlungsergebnisse erreichen. Die prinzipielle therapeutische Wirksamkeit für diese Indikationen ist in vielen Studien belegt und war nicht primär Gegenstand dieser Untersuchung. Beim HSF und BLSP müssen in der Langzeitbehandlung keine wesentlichen Dosisanpassungen vorgenommen werden, während im Verlauf die erforderlichen Dosen beim Tortikollis höher werden. In der vorliegenden Studienanordnung wurde eine variable Vorlaufzeit gewählt, in der eine Einstellung auf eine zufrieden stellende Dosis erreicht wurde, die in allen Indikationen über der Dosis der 1. Injektion lag, um dann den Dosisverlauf über einen konstanten Zeitraum zu beobachten. Die Wirkdauer, die sich im mittleren Abstand zwischen 2 Behandlungen ausdrückt, blieb bei allen Indikationen relativ konstant. Im Einzelnen wurde eine Dosiserhöhung dann vorgenommen, wenn sich in mindestens zwei Behandlungszyklen kein befriedigendes Ergebnis erreichen ließ, was in erster Linie auf der individuellen Einschätzung des Patienten beruhte. Eine verkürzte Wirkdauer bei ansonsten befriedigendem Therapieeffekt war kein Grund zu einer Dosiserhöhung. Der Abstand zwischen zwei aufeinander folgenden Behandlungen, der in der Einstellungsphase mit 3 Monaten vorgegeben wurde, wurde verkürzt, wenn in mindestens zwei Behandlungszyklen eine unzureichende Wirkdauer bestand. Hierbei wurde eine Verkürzung bei der CD sehr viel zurückhaltender vorgenommen.

Unerwünschte Wirkungen, zumeist leichteren Ausmaßes, traten in geringem Umfang auf und wurden im Verlaufe des Beobachtungszeitraum seltener, was damit zusammenhängen mag, dass alle Patienten über diesen Zeitraum von dem gleichen Behandler injiziert wurden, der das individuelle therapeutische Fenster der Patienten gut einschätzen konnte.

In einer Untersuchung über Langzeiteffekte von BoNTA bei Patienten mit Blepharospasmus, die zwischen 3 und 8 Jahren behandelt waren, unterschieden Nüßgens und Roggenkämper zwei Patientengruppen, die sie als „good responder“ und „bad responder“ einordneten. Während erstere eine mittlere Wirkdauer von 14,6 Wochen aufwies, hatte die mit schlechter Response nur eine Wirkdauer von 6,8 Wochen [17]. Wir fanden diese Dichotomie in unserem Kollektiv in dieser Form nicht. Die Intervalle waren annähernd normal verteilt, höhere Dosen waren nicht invert mit einer kürzeren Wirkdauer korreliert. Auch Snir und Mitarbeitern beschrieben bei 27 Patienten mit HSF und BLSP eine Dosiserhöhung und fanden, dass höhere Dosen mit kürzeren Wirkdauern korreliert waren. Ihr Therapieschema sah jedoch eine einheitliche Dosierung von ca. 80 U/Auge vor, dass bei unzureichendem Ansprechen generell um 50% erhöht wurde, was im Laufe des Beobachtungszeitraums bei fast allen Patienten der Fall war [18]. Im Gegensatz hierzu erhielten 65 italienische Patienten mit HSF nach 10 Jahren Therapie die gleichen Dosen BoNTA wie zu Beginn, was unseren Erfahrungen eher entspricht [2].

Eine kanadische Arbeitsgruppe untersuchte 235 Patienten (106 CD, 70 HSP und 36 BLSP) über einen Zeitraum von 10 Jahren. Sie beobachteten nach 5 Jahren im Vergleich zum Ausgangswert einen nicht signifikanten Dosisanstieg von ca. 15% beim HSP und 20% bei der CD, während es beim BLSP zunächst zu einer leichten Dosisreduktion kam [11].

Eine Steigerung der erforderlichen Dosis beschreiben auch Mejia et al. bei 45 Patienten, die über mindestens 12 Jahre nachbeobachtet wurden, wobei hier die verschiedenen Indikationsgruppen zusammengefasst sind [16]. Eine etwas andere Vorgehensweise findet sich bei Kessler et al. in einer Übersicht über 303 Patienten mit CD. Die Autoren bevorzugten ein „Down-Titrieren“, bei der mit sehr hohen Dosen, im Mittel 1073 U, begonnen wurde und je nach Ansprechen die Dosis reduziert wurde. Hier pendelte sich nach 2–3 Jahren Beobachtung eine mittlere Dosis von 720 U ein, die in etwa unserer Enddosis entspricht. Daten über eine längere Nachbeobachtung liegen hier allerdings nicht vor [13].

Die Ursache der erforderlichen Dosissteigerung ist spekulativ. Obwohl bei Dystonien nach einigen Jahren keine Veränderungen des Krankheitsbildes zu erwarten sind, können endogene oder exogene Faktoren zu Exazerbationen führen, die eine Anpassung der Dosis notwendig machen [18]. Ferner können im Verlaufe der Therapie neutralisierende Antikörper gebildet werden. Diese führen nach derzeitigem Erkenntnisstand zunächst nach 3–12 Injektionsserien zu einem partiellen und zumeist 2–3 Serien später zu einem kompletten antikörpervermitteltem Therapieversagen (AKVT) [5]. Ein AKVT scheint nach mehr als 14 Injektionsserien nicht mehr aufzutreten, allerdings berichten Hsiung u. a. über Einzelfälle, in denen noch nach 10 Jahren ein AKVT auftrat [11]. Die Häufigkeit des Auftretens von Antikörpern schwankt zwischen 2 und 5% [6, 9]. Sie korreliert mit der Höhe der Einzeldosis, der Injektionsfrequenz und möglicherweise auch mit der Kumulativdosis, lässt jedoch zusätzlich auf eine Variabilität der individuellen Immunreaktivität schließen [18]. Allerdings beschreibt eine aktuelle Publikation, dass sich auch bei Dystoniepatienten, die klinisch gut ansprachen, in bis zu 10% neutralisierende Antikörper im Mouse-Diaphragma-Test nachweisen ließen. Die Patienten zeigten als entsprechendes Korrelat im Vergleich zu gesunden Kontrollen ein kleineres anhidrotisches Areal im Schweißtest [14].

In unserer Beobachtung zeigt sich jedoch ein kontinuierlicher Anstieg der Dosen, der nahezu alle Patienten betrifft und in keinem Falle zu einem Sekundärversagen führte, so dass eine klassische antikörpervermittelte Partialresistenz unwahrscheinlich ist, auch wenn wir keine generelle Untersuchung auf das Vorliegen von Antikörpern veranlassten. Die Ursache für den kontinuierlichen Dosisanstieg ist letztlich offen, denkbar ist eine Verlagerung der dystonen Aktivität auf tiefer liegende Muskeln, die einer Injektionstherapie weniger gut zugänglich sind, was zu einer Dosiserhöhung in den oberflächennahen Muskeln führte.

Die Wirkdauer wurde nur in wenigen Studien systematisch untersucht. Sie war, ausgedrückt als mittleres Injektionsintervall, beim HSF etwas länger als bei den beiden anderen Indikationen, der Unterschied war allerdings nur für das Jahr 2000 signifikant. Die Injektionsabstände änderten sich während des Beobachtungszeitraums praktisch nicht. Mejia et al. berechneten für ihr gemischtes Patientenkollektiv eine mittlere Wirkdauer von 15,4±3,4 Wochen für den letzten Behandlungszyklus [16]. Im Kollektiv von Snir et al. nahm in der Gruppe der BLSP-Patienten die Wirkdauer von 4,0 auf 3,2 Monate ab, wenn die Dosis erhöht werden musste, während dies beim HSF keinen Einfluss hatte.

Die Rate an unerwünschten Wirkungen ist mit 2,9–4,2% bezogen auf alle Einzelinjektionen niedrig, zumal alle Effekte reversibel waren. Eine gewisse Einschränkung besteht darin, dass die Wichtung etwa eines kleinen Hämatoms oder einer leichten Asymmetrie als „adverse event“ subjektiv variiert. Die Zahlen decken sich jedoch mit denen anderer Gruppen ebenso wie die Beobachtung, dass die unerwünschten Effekte mit zunehmender Behandlungsdauer deutlich geringer werden. Letzteres unterstützt die These, dass das Ergebnis insbesondere einer jahrelangen Therapie umso besser ist, je größer die Erfahrung des Behandlers und je konstanter die Betreuung der Patienten ist. Eine Behandlerkontinuität gewährleistet am ehesten die adäquate Wahl von Dosis und Injektionsabstand.

Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2008