Der Nervenarzt

, Volume 78, Issue 8, pp 861–870

Begutachtung der Tagesschläfrigkeit bei neurologischen Erkrankungen und dem obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS)

Authors

    • Neurologische Klinik und PoliklinikBG-Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik, Ruhr-Universität Bochum
  • M. Orth
    • Medizinische Klinik III, Abteilung für Pneumologie, Allergologie, Schlaf-. und BeatmungsmedizinBG-Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik, Ruhr-Universität Bochum
  • S. Happe
    • Abteilung für Klinische NeurophysiologieKlinikum Bremen-Ost/Universität Göttingen
  • G. Mayer
    • Hephata-Klinik
  • und Mitglieder der AG „Motorik und Schlaf“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin“ und Mitglieder der Kommission „Schlaf“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie*
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DOI: 10.1007/s00115-006-2191-y

Cite this article as:
Kotterba, S., Orth, M., Happe, S. et al. Nervenarzt (2007) 78: 861. doi:10.1007/s00115-006-2191-y

Zusammenfassung

Patienten mit erhöhter Tagesschläfrigkeit sind in allen Bereichen des sozialen Umfeldes beeinträchtigt. Gutachterliche Stellungnahmen werden im Rentenverfahren, zur Beurteilung der Einsatzmöglichkeiten am Arbeitsplatz und zur Fahrtauglichkeit gefordert. Der Gutachter muss zur Objektivierung der Schläfrigkeit geeignete Testverfahren auswählen. Vor der endgültigen Begutachtung sollten alle schlafmedizinischen Differenzialdiagnosen abgeklärt und eine optimale Behandlung angestrebt worden sein. Gesetzliche Regelungen für die Bewertung von Schläfrigkeit liegen in den Leitlinien zur Begutachtung der Kraftfahreignung vor. Die Bedeutung der Tagesschläfrigkeit in anderen Berufsgruppen ist arbeitsplatzbezogen zu bewerten. Die Bewertung sollte dem Patienten im Hinblick auf Berufswahl und Arbeitsplatzgestaltung mitgeteilt werden. Der Gutachter hat somit die verantwortungsvolle Aufgabe, eine fachübergreifende Differenzialdiagnostik pathologischer Schläfrigkeit durchzuführen und durch geeignete Untersuchungsverfahren Therapieerfolge zu kontrollieren. Die vorliegende Übersicht soll gesetzliche Grundlagen und geeignete Untersuchungsverfahren darstellen.

Schlüsselwörter

TagesschläfrigkeitBegutachtungFahrtauglichkeitUnfälleGesetzliche Grundlagen

Expert opinions regarding daytime sleepiness in neurological diseases and obstructive sleep apnea syndrome

Abstract

Patients with increased daytime sleepiness are impaired in all areas of their social environment. Expert opinions are recommended for pension proceedings, regarding driving licenses as well as for restrictions at the workplace. All possibilities should be considered in the differential diagnosis of sleep disorders, which have to be treated before an expert opinion is submitted. Statutory regulations on evaluation of sleepiness are contained in the guidelines for assessing a patient’s fitness to drive. The importance of daytime sleepiness in other occupations should be assessed according to the respective workplace. The patient should be informed of the appraisal with regard to career choice and workplace design. The expert thus has the responsible task of carrying out interdisciplinary differential diagnosis of pathological sleepiness and monitoring treatment success with appropriate test methods. In the present paper the legal guidelines in Germany and available test methods are presented.

Keywords

Daytime sleepinessExpert opinionsDriving licenseAccidentsLegal guidelines

Da Schläfrigkeit zunehmend als Unfallursache oder Beeinträchtigung im Erwerbsleben erkannt wird, steigt die Anzahl gutachterlicher Fragestellungen.

Tagesschläfrigkeit wird vermehrt beobachtet bei
  • Patienten mit primären schlafmedizinischen Erkrankungen, v. a. unterschiedlichen Formen der Hypersomnie (Narkolepsie, idiopathische Hypersomnie, rezidivierende und posttraumatische Hypersomnie), Parasomnien und schlafbezogenen Bewegungsstörungen (Restless-Legs-Syndrom, periodische Beinbewegungen)

  • Patienten mit symptomatischen oder sekundären Schlafstörungen, z. B. beim obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS), degenerativen Nervenerkrankungen, Demenz, Parkinson-Syndrom, schlafbezogener Epilepsie, akuten und chronischen Entzündungen des zentralen Nervensystems, Tumorerkrankungen und Schmerztherapie.

Bei 3,3 Mio. Bundesbürgern besteht häufig oder sogar dauerhaft eine Einschlafneigung am Tag. Dabei unterscheidet man eine Tagesschläfrigkeit, der sich der Patient noch über eine gewisse Zeitspanne widersetzen kann, und imperative Einschlafattacken, denen der Patient umgehend nachgeben muss. Längerfristige Tagesschläfrigkeit hat Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen zur Folge. Sie muss von der Fatigue, einer körperlichen Erschöpfung abgegrenzt werden, die von den Patienten oft auch als „Tagesmüdigkeit“ beschrieben wird. Fatigue-Patienten verneinen ungewolltes Einschlafen und klagen eher über eine Insomnie.

Die Gesamtkosten für müdigkeitsbedingte Arbeits- und Verkehrsunfälle wurden in den USA im Jahr 1988 zwischen 43 und 56 Mrd. Dollar geschätzt [14]. Die Gefahr ungewollten Einschlafens ist in monoton empfundenen Situationen am größten. Eine solche monotone Situation kann im Straßenverkehr wie auch am Arbeitsplatz auftreten. Schläfrigkeit bedingt somit unter entsprechenden Bedingungen eine Selbst- und Fremdgefährdung. Das Potenzial einer Fremdgefährdung erstreckt sich insbesondere auf Gefährdungen anderer Teilnehmer im Straßenverkehr. Fremdgefährdung tritt arbeitsmedizinisch insbesondere in den Vordergrund, wenn ein in seiner Tageswachheit gestörter Berufstätiger für den sicheren Transport von Menschen (z. B. Busfahrer, Pilot) oder Gefahrgut (z. B. toxische oder umweltbelastende Substanzen) verantwortlich ist.

Die Tagesschläfrigkeit bedingt ferner Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen.

Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit unterschiedlicher Fachbereiche (insbesondere innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde) ist gefordert, um den spezifischen Fragestellungen und der Diagnostik des zugrunde liegenden Krankheitsbildes auch über das neurologische Fachgebiet hinaus gutachterlich gerecht zu werden [4]. Die differenzierte Einschätzung der Tagesschläfrigkeit und Aufmerksamkeitsdefizite erfolgt durch eine adäquate neuropsychologische Testung, die jedoch vom Schlafmediziner insbesondere anhand der Grunderkrankung und gutachterlichen Fragestellung bewertet werden muss [20].

Zusätzlich zu den oben aufgeführten Erkrankungen sind weitere Einflüsse auf die Schläfrigkeit oder Wachheit am Tage [Medikamente, Stoffwechselstörungen, psychische Faktoren (insbesondere Depression) und soziale Einflüsse (insbesondere Schichtarbeit)] zu berücksichtigen.

Anforderungen an den Gutachter

Gutachter, die die Folgen der Tagesschläfrigkeit beurteilen, müssen in der Differenzialdiagnostik der Schlafmedizin im Sinne der Leitlinie S2 (Nicht erholsamer Schlaf; [4]) geschult sein. Neben der entsprechenden Facharztqualifikation sollten sie zusätzlich über fundierte Kenntnisse in der Schlafmedizin verfügen (d. h. Somnologen gemäß DGSM sein oder die Zusatzbezeichnung Schlafmedizin führen). Bei Anfragen zur Fahrtauglichkeit für PKW-Fahrer durch die Straßenverkehrsbehörde ist auch die Zusatzqualifikation „Verkehrsmedizinische Begutachtung“ erforderlich. Durch das Gutachten soll beurteilt werden, wie hoch die Gefahr der Tagesschläfrigkeit und ungewollter Einschlafattacken in der zu beurteilenden Situation ist. Berufskraftfahrer (Antragsteller für die Klassen D, D1, DE, D1E) müssen Leistungstests nach Nr. 2 der Anlage 5 FeV durchführen lassen. Neben Begutachtungsstellen für Fahreignung können diese Untersuchungen nur Ärzte mit der Gebietsbezeichnung Arbeitsmedizin oder der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin durchführen [1] [5] [7].

In Ergänzung allgemeiner gutachterlicher Grundlagen wurden spezielle Richtlinien durch die Fachgesellschaften [29] und insbesondere die entsprechenden Arbeitsgruppen innerhalb der DGSM (Deutsche Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung) für die Schlaf-Wach-Störungen und Tagesschläfrigkeit [16] [25] sowie das Restless-Legs-Syndrom [8] entwickelt. Grundlage zur Beurteilung der Fahrtauglichkeit bilden die Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung [1].

Instrumente, die in der Begutachtung verwendet werden

Nichtapparative Verfahren

Nach der ausführlichen schlafspezifischen Anamnese sollten in der Schlafmedizin häufig benutzte Fragebögen eingesetzt werden. Zur Beurteilung der Schlafqualität empfiehlt sich der Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; DGSM-Homepage unter http://www.dgsm.de), der mit Punkwerten über 5 eine schlechte Schlafqualität anzeigt. Die gebräuchlichste Skala zur Einschätzung der Tagesschläfrigkeit ist die Epworth-Sleepiness-Scale (ESS, DGSM-Übersetzung, Abb. 1), wobei ein Wert ≥11 Tagesschläfrigkeit impliziert. Vor einer weiteren apparativen Diagnostik sollte eine höhergradige Demenz über Intelligenz- bzw. Gedächtnistests ausgeschlossen werden (Mini-Mental-Status-Test/DemTec als Screening, Zahlenverbindungstest, Mehrfachwortschatz-Intelligenztest, d2-Test, verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest; [5]).

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Abb. 1

Fragebogen zur Einschätzung der Tagesschläfrigkeit (http://www.dgsm.de)

Apparative Tests

Die Entwicklung der Tests beruht auf neuropsychologischen Aufmerksamkeitsmodellen [9] [23]. Aufmerksamkeitsfunktionen sind Basisleistungen, die für nahezu jede praktische und intellektuelle Tätigkeit erforderlich sind.

Die Aufmerksamkeit entspricht weitgehend einem Vorgang der Selektion, wodurch Wahrnehmung und Gedankentätigkeit erst auf relevante Ausschnitte in der Umwelt fokussiert werden können. Das Ausmaß der Aufmerksamkeit lässt sich durch die umschriebenen Teilfunktionen „Geschwindigkeit“, „Genauigkeit“ und „Konstanz der Leistung“ einschätzen. Nach psychologischen und neuropsychologischen Aufmerksamkeitstheorien lassen sich mindestens 4 Aufmerksamkeitskomponenten unterscheiden:
  • die zentralnervöse Aktivierung bzw. Aufmerksamkeitsaktivierung („alertness“),

  • die selektive Aufmerksamkeit,

  • die geteilte Aufmerksamkeit,

  • die längerfristige Aufmerksamkeitszuwendung.

Die zentralnervöse Aktivierung (sog. „alertness“ bzw. „Aufmerksamkeitsaktivierung“) geht der Aufmerksamkeit voraus und bezeichnet das unbewusste, durch das vegetative Nervensystem und physiologische Tagesschwankungen beeinflusste Aktivitätsniveau eines Organismus. Bei der zentralnervösen Aktivierung werden eine tonische und eine phasische Komponente unterschieden. Die „tonische Aktivierung“ beschreibt eine auch über einen langen Zeitraum hin stabile Höhe des Aufmerksamkeitsniveaus, d. h. ein Maß für die „Wachheit“ eines Individuums von einem Tag auf den anderen. Sie verändert sich nur langsam in Abhängigkeit vom physiologischen, an den Tagesrhythmus gebundenen Wachheitszustand des Organismus. Die tonische Aktivierung unterliegt nicht der bewussten Kontrolle. Erfasst werden kann sie z. B. mit dem Multiplen-Schlaf-Latenztest (MSLT [10]) oder dem Maintenance of Wakefulness Test (MWT [17]) und der Pupillographie [31]. Die „phasische Aktivierung“ bezeichnet die Fähigkeit, auf einen Warnreiz hin das Aktivierungsniveau für eine nachfolgende Reaktion zu steigern. Hierunter versteht man die Fähigkeit eines Individuums, bei ruhigem Sitzen seine allgemeine Wachheit vorübergehend zu erhöhen. Der Grad der phasischen Aktivierung lässt sich u. a. am Elektroenzephalogramm, an der Herzfrequenz, am Hautwiderstand und anhand der Pupillenweite beurteilen.

Die selektive oder fokussierte Aufmerksamkeit beschreibt die Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf ein bestimmtes Merkmal zu richten bzw. bei einer Aufgabe möglichst schnell auf relevante Reize zu reagieren, irrelevante jedoch zu vernachlässigen.

Als geteilte Aufmerksamkeit wird die Fähigkeit zur schnellen, automatisierten und kontrollierten Informationsverarbeitung sowie die Fähigkeit zu serieller und paralleler Informationsverarbeitung bezeichnet. Hierbei müssen mindestens 2 Reizquellen gleichzeitig beachtet werden, und es muss auf relevante Reize, die in der einen oder anderen Reizquelle auftauchen können, reagiert werden.

Bei der „längerfristigen Aufmerksamkeitszuwendung“ werden die Komponenten Daueraufmerksamkeit und Vigilanz unterschieden. Daueraufmerksamkeit beschreibt die längerfristige Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit bei hoher Reizfrequenz, während die Vigilanz die Fähigkeit bedeutet, auch bei sehr eingeschränkten Reizbedingungen (Monotonie) über eine lange Zeit (bis zu Stunden) aufmerksam zu bleiben.

Es handelt sich bei der Vigilanz nicht um ein kognitives Geschehen, sondern es fließen motivationale Aspekte ein, die der Übermüdung aktiv entgegenwirken. So zeigen computergestützte Testverfahren zur Evaluierung der Vigilanz, dass selbst schläfrige Testpersonen die Vigilanz über einen langen Zeitraum aufrechterhalten können und in dieser Zeit nur 1 oder 2 Einbrüche der Vigilanz auftreten. Fallen diese Episoden der Unaufmerksamkeit jedoch z. B. in gefährliche Zeitabschnitte während einer Autofahrt, so ist das Unfallereignis kaum vermeidbar. Zusätzlich setzt Müdigkeit die Urteilsfähigkeit herab und erhöht die Risikobereitschaft.

Für die oben genannten Aufmerksamkeitsleistungen stehen unterschiedliche Testinstrumente zur Verfügung (Tab. 1, zur Einzelbewertung s. Wess et al. [30]). Die Auswahl richtet sich nach der gutachterlichen Fragestellung. Bei Tagesschläfrigkeit sollte immer die Vigilanz beurteilt werden. Es empfiehlt sich der Quatember-Maly-Test. Unter bestimmten Fragen ist ein Monitoring mittels EEG und ggf. Verlängerung auf eine Testdauer von 60 min oder mehrere Stunden notwendig. Zu beachten ist ferner, dass ein MSLT oder MWT nur nach einer Polysomnographie durchgeführt werden darf, da die Schlafqualität in die Testergebnisse einfließt. Dabei kann die Elektrodenmontage direkt beibehalten werden. Studien zum MSLT haben gezeigt, dass die Einschlaflatenz oft eine individuelle Eigenschaft ist und sich unter Therapie nicht verlängert, der MWT aber die Fähigkeit des Patienten dokumentiert, sich der Schläfrigkeit zu widersetzen. Therapieeffekte bei Tagesschläfrigkeit sollten daher mittels MWT dokumentiert werden. Der MSLT muss zusätzlich durchgeführt werden, wenn eine Narkolepsie diagnostisch vermutet wird (Nachweis von Sleep-onset-REM; [15]).

Tab. 1

Testverfahren zur Beurteilung unterschiedlicher Aufmerksamkeitskomponenten

Aufmerksamkeitskomponente

Empfohlene Testverfahren

Tonische Aktivierung

Multipler-Schlaf-Latenz-Test (MSLT)

Maintenance of Wakefulness Test (MWT)

LZ-EEG

Pupillographie

Reaktionszeitmessungen

Phasische Aktivierung

Reaktionszeitmessungen mit Warnreiz (z. B. Zimmermann Testbatterie – TAP)

Ereigniskorrelierte Potenziale

Selektive Aufmerksamkeit

Reaktionszeitmessungen mit hoher zeitlicher Anforderung

Arbeitsleistungsserie (Wiener Testsystem)

Test „Selektive Aufmerksamkeit“ (TAP)

Geteilte Aufmerksamkeit

Test „geteilte Aufmerksamkeit“ (TAP)

Wiener Determinationsgerät

Vigilanz

Vigilanztest nach Quatember und Maly

Test „Vigilanz“ (TAP)

Vigimar

Die Ergebnisse der neuropsychologischen Testungen sind normiert in Prozenträngen zu ermitteln [9].

Die Fragestellung an den Gutachter lässt oft schon eine Einschätzung der zu erwartenden Mitarbeit zu. So wird ein Proband, der seinen Führerschein (wieder)erlangen will, eher eine hohe Motivation zeigen. Ein Rentenanwärter ist dagegen bestrebt, seine Testleistungen eingeschränkt zu demonstrieren. Unter diesem Gesichtspunkt müssen die Testergebnisse bewertet und ggf. ergänzt werden (Verwendung von Tests, die Simulation aufdecken, EEG-Monitoring).

Tagesschläfrigkeit, imperativer Schlafdrang und ihre Folgen sind Gegenstand folgender gutachterlicher Fragestellungen.

Fahrtauglichkeit

Auf internistisch-pneumologischem Gebiet ist unter diesem Aspekt das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) führend. Schon beim habituellen schweren Schnarchen ist das relative Risiko, mindestens 1 Verkehrsunfall innerhalb von 5 Jahren zu verursachen auf 3,4 erhöht. Beim OSAS wird das Unfallrisiko in unterschiedlichen Studien von 3-fach bis zu 7-fach höher als bei Gesunden angegeben [28].Die Unfallhäufigkeit beim OSAS kann mittels einer adäquaten CPAP- („continuous positive airway pressure“) Therapie signifikant gesenkt werden [27].

Größere Untersuchungen liegen für das Unfallrisiko bei Narkolepsie vor, hier wurden 4- bis 7-fach häufigere Kfz-Unfallraten bestätigt [3] [6]. Einschlafattacken beim Autofahren und während der Arbeit bedingen häufig die Erstdiagnostik. Narkolepsiepatienten müssen einem extremen Schlafbedürfnis in monotonen Situationen nachgeben, schlafen aber im Gegensatz zu OSAS-Patienten meist nur kurz und erwachen meistens relativ erfrischt [13].

Ferner werden Einschränkungen der Fahrtauglichkeit bei Parkinson-Patienten diskutiert, da unter bestimmten Dopaminagonisten Einschlafattacken beschrieben wurden. Dieser Effekt wird weniger beim einzelnen Patienten ersichtlich als vielmehr erst in der Betrachtung großer Therapiegruppen. Einschlafattacken können auch spontan bei Parkinson-Patienten auftreten [24] [26], bedingen dann eine Fahruntauglichkeit. Als Medikamenteneffekt werden Einschlafattacken unter allen Dopaminagonisten u. a. auch unter Levodopa beschrieben, bessern sich in aller Regel jedoch nach Ab- oder Umsetzen der Medikamente [11]. Ob diese Nebenwirkungen der Dopaminagonisten auch bei Patienten mit einem Restless-Legs-Syndrom auftreten, ist nicht bekannt. RLS-Patienten sollten aber auf die potenzielle Nebenwirkung hingewiesen werden. In einer neueren Untersuchung konnte jedoch gezeigt werden, dass dopaminerge Medikamente bei Patienten mit einem RLS eher das Risiko plötzlichen Einschlafens mindern [19].

Unter gutachterlichen Bedingungen ergeben sich verschiedene rechtliche Aspekte.

Verantwortung des Kraftfahrers

§ 2 Absatz 1 FeV besagt, dass jeder Verkehrsteilnehmer seine Eignung zur Teilnahme am Straßenverkehr prüfen muss. Bei körperlichen oder geistigen Mängeln muss er Vorsorge treffen, dass er andere nicht gefährdet. Ein Führerscheinbewerber wird im Antrag zwar nach Erkrankungen gefragt, muss diese Frage aber nicht beantworten. Sollte die Behörde jedoch die Fahrtauglichkeit bezweifeln, kann sie weitere Untersuchungen anordnen [5].

Leitlinien zur gutachterlichen Beurteilung

Fahrtüchtigkeit ist bei deutlicher Tagesschläfrigkeit nicht gegeben. In den Begutachtungsrichtlinien Kraftfahrt und Verkehr [1] finden sich Hinweise zum OSAS mit Vigilanzstörungen unter dem Kapitel Atemwegserkrankungen. Anfallsartige Bewusstseinsverluste (gemeint sind imperative Schlafattacken) und Kataplexien werden bei der Narkolepsie unter dem Kapitel Anfallsleiden als Grund für eine Fahruntüchtigkeit angegeben. Analog muss die Tagesschläfrigkeit bei anderen neurologischen Erkrankungen beurteilt werden.

Nach den Richtlinien der AG Apnoe der DGSM [25] sind Patienten mit einer unbehandelten Tagesschläfrigkeit auf dem Boden einer Narkolepsie oder anderen Hypersomnieformen nicht fahrtauglich, können ihre Fahrtauglichkeit jedoch nach erfolgreicher Behandlung (s. unten) wieder erlangen.

In der Privathaftpflicht wird Müdigkeit von Unfallverursachern u. U. im Bestreben auf das Anerkennen einer verminderten Schuldfähigkeit angegeben. Nach aktueller wissenschaftlicher Meinung wird davon ausgegangen, dass ein Betroffener Müdigkeit bemerkt. Nach gängiger Rechtssprechung liegt bei einem durch Müdigkeit bedingten Unfall eine grobe Fahrlässigkeit vor, eine Ordnungsstrafe wird verhängt (§ 2 FeV).

Ist eine Erkrankung, die Tagesschläfrigkeit verursacht (z. B. Narkolepsie, idiopathische Hypersomnie, OSAS) dem Patienten in seiner Auswirkung bekannt und ein Unfall eindeutig durch wahrgenommene Schläfrigkeit verursacht, so ist ein Straftatbestand erfüllt (§ 315 c StGB). Indizien, die schwer zu erheben sind, sind als Nachweis nicht zugelassen. Entweder muss die Schläfrigkeit vom Patienten selbst zugegeben werden (was angesichts der auch dem Patienten ersichtlichen Konsequenzen unwahrscheinlich ist) oder durch Zeugenaussagen belegt werden. Es wird eine Geld- oder Freiheitsstrafe verhängt, der Führerschein entzogen. Die Kfz-Haftpflicht schränkt in diesem Fall ihre Leistung ein.

Bei erfolgreicher Therapie der Tagesschläfrigkeit kann der Betroffene wieder am Straßenverkehr teilnehmen, wobei die Therapie von der Grunderkrankung abhängt und daher individuell unterschiedliche Zeiträume der Fahruntauglichkeit von den entsprechenden Fachgesellschaften vorgeschlagen werden.

Laut AG Apnoe der DGSM sind OSAS-Patienten mit Tagesschläfrigkeit in den ersten 6 Wochen der nCPAP-Therapie nicht fahrtauglich. Es sollte nach Ablauf dieser Frist zur Überprüfung der Therapiecompliance und neuropsychologischer Testergebnisse eine Nachuntersuchung erfolgen [25]. Neuere Studienergebnisse [22] belegen, dass der Therapieerfolg schon nach kürzerer Frist (14 Tage) nachgewiesen werden kann, was unter wirtschaftlichen Aspekten wichtig ist (6-wöchige Krankschreibung fast nicht möglich). Bei privaten Kraftfahrern sollten die Aufmerksamkeitsfunktionen alle 12 Monate, bei Berufskraftfahrern alle 6 Monate kontrolliert werden [25]. Der wissenschaftliche Beirat der Deutschen Narkolepsiegesellschaft hat sich auf folgende Empfehlungen geeinigt: Sind Einschlafattacken und Kataplexien bei der Narkolepsie vorhanden, die die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen (insbesondere wenn sich bereits ein Unfall ereignet hat), ist die Fahrtüchtigkeit erst nach 12 Monaten beim Nachweis eines Therapieerfolges (Testdiagnostik, ggf. Medikamentenspiegelbestimmung zur Compliancekontrolle notwendig) gegeben [13].

Obwohl einheitliche Richtlinien noch fehlen, gibt es Vorschläge hinsichtlich der durchzuführenden Anamnese und neuropsycho-/neurophysiologischen Untersuchungen [5] [7] [12] [13] [20] [30] bei Fragen zur Fahrtauglichkeit.

Neben der Objektivierung der Aufmerksamkeitsdefizite ermöglichen die oben genannten Testmethoden, das Therapieergebnis zu dokumentieren. Es kann vornehmlich mittels MWT objektiviert werden, dass die Einschlafneigung nicht mehr besteht, was sowohl für die Fahrtauglichkeit als auch für berufliche Unfallrisiken bedeutsam ist [15]. Ferner sollte ein mindestens 30-minütiger Vigilanztest durchgeführt werden [11]. Weitere Testungen der Aufmerksamkeitsfunktionen sind nach Auswahl von Instrumenten gemäß Tab. 1 nach Arbeitsplatzanforderung zu ergänzen (Langstreckenfahrt?, Linienverkehr?). Die diesbezüglichen wissenschaftlichen Untersuchungen der letzten Jahre haben belegt, dass insbesondere durch Einsatz von Fahrsimulatoren durch die Realitätsnähe das individuelle Unfallrisiko vor und nach erfolgter Therapie am besten abschätzbar ist [12] [20] [21].

Studien belegen, dass der Ausgang der Fahrprobe durch gezielte Auswahl der Tests vorauszusehen ist. Gegebenenfalls ist zur endgültigen Entscheidung eine Fahrprobe notwendig [5].

Bei neurologischen Erkrankungen mit motorischen und kognitiven Einschränkungen muss der Gutachter individuell beurteilen, in welchem Ausmaß die Fahrtauglichkeit potenziell eingeschränkt ist. Auch hier geben die Begutachtungsleitlinien zu Kraftfahrt und Verkehr lediglich Anhaltspunkte. Im speziellen Fall des Parkinson-Syndroms konnte nachgewiesen werden, dass die meisten Patienten unter dopaminerger Medikation eine aufkommende Schläfrigkeit selbst bemerken. Entsprechend müssen Patienten mit einem Parkinson-Syndrom unter dopaminerger Behandlung auf eine mögliche Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit als Nebenwirkung dieser Medikamente hingewiesen werden und gelten nur dann als fahruntüchtig, solange diese Situation trotz Ab- oder Umsetzen der Medikamente fortbesteht. Allerdings zeigte eine neuere Untersuchung [32], dass die Fahrtauglichkeit insbesondere mit zunehmender Krankheitsdauer unabhängig von der Medikation bei Parkinson-Patienten gegenüber Gesunden eingeschränkt ist.

Epilepsien bedingen in der Regel eine Einschränkung der Fahrtauglichkeit (je nach Therapieerfolg befristet für 1 oder 2 Jahre für Privat-Pkw, 5-jährige Anfallsfreiheit ohne Medikation bei Berufskraftfahrern). Wird jedoch nachgewiesen, dass die Anfälle ausschließlich schlafgebunden sind, ist diese Einschränkung nach 3 Jahren nicht mehr gegeben [1].

Bei der Fahrerlaubnisuntersuchung für die Bewerber der Gruppen C–E und Fahrgastbeförderung (Taxi) müssen neben exakt beschriebenen Anforderungen an den Visus Anforderungen hinsichtlich der Belastbarkeit, Orientierungsleistung, Konzentrationsleistung, Aufmerksamkeit und Reaktionsfähigkeit erfüllt sein. In allen Tests muss ein Prozentrang über 16 erreicht werden, in der Mehrzahl der Fälle sollte der Prozentrang 33 erreicht sein [5].

Bei jeder Fahrtauglichkeitsuntersuchung stellt sich die Frage, wie zu verfahren ist, wenn ärztlicherseits eine Fahruntauglichkeit besteht, der Patient aber weiterhin Auto fährt. Untersuchungsergebnisse unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Der behandelnde Arzt muss aber den Patienten aufklären und dieses schriftlich dokumentieren (Nachweis der Aufklärung im Streitfall, z. B. nach Unfall). Bei permanentem Zuwiderhandeln seitens des Patienten ist eine Rechtsgüterabwägung (Schweigepflicht vs. Gemeinwohl) vorzunehmen. Der Arzt muss den Patienten u. U. der Straßenverkehrsbehörde melden und einkalkulieren, wegen Verletzung der Schweigepflicht angeklagt zu werden. Meist genügt aber die hinreichende Aufklärung über diese Schritte, um beim Patienten einen Verzicht auf das Autofahren zu erwirken.

Bei verkehrsmedizinischen Untersuchungen für Führerscheininhaber der Gruppen D–E, die vor dem Erwerb des Führerscheins (und dann ab dem 50. Lebensjahr bzw. ab dem 60. Lebensjahr für Fahrgastbeförderung alle 5 Jahre) durchgeführt werden müssen, wird der Schutz der Allgemeinheit in den Gutachtenfokus gestellt. Auftraggeber ist zwar der zu Begutachtende, er muss dem Arbeitgeber aber ein Tauglichkeitszeugnis entsprechend oben genannter Fristen vorlegen. Geäußerte gesundheitliche Bedenken führen dann zunächst zum Ausschluss aus der Fahrtätigkeit.

Berufs- und Erwerbsunfähigkeit

Berufsunfähigkeit

Berufsunfähigkeit besteht dann, wenn die Erwerbsfähigkeit im erlernten Beruf infolge Krankheit auf weniger als die Hälfte derjenigen eines körperlich und geistig gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten herabgesunken ist. Das Risiko der Berufsunfähigkeit wird für Versicherte, die vor dem 02.01.1961 geboren sind, weiterhin abgesichert. Für die Berufsunfähigkeit muss das Leistungsvermögen in dem erlernten bzw. auf Dauer ausgeübten Beruf aufgrund von Krankheit oder Behinderung gegenüber einer gesunden Vergleichsperson auf weniger als 6 h gesunken sein. Seit 01.01.2001 gibt es die Berufsunfähigkeit in der gesetzlichen Rentenversicherung nur noch in Form der teilweisen Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit gemäß § 240 SGB VI.

Bei Berufen mit hohen Anforderungen an die Vigilanz sind Patienten dann berufsunfähig, wenn sie trotz Anwendung effektiver therapeutischer Methoden ungewollte Schlafepisoden (oder Kataplexien) am Arbeitsplatz erleiden. Wie bei der Fahrtauglichkeit sollten Therapieeffekte mittels spezifischer neuropsychologischer Tests, Polysomnographie und MWT kontrolliert werden. In Ausnahmefällen ist auch eine Langzeit-EEG-Ableitung am Arbeitsplatz notwendig [16] [25].

Zunehmend stellt sich heraus, dass eine Aufklärung hinsichtlich der durch Tagesschläfrigkeit verursachten Risiken und eine Vermittlung von Copingstrategien die wirksamsten Methoden der Unfallprävention darstellen [13].

Dieser Punkt sollte daher auch in arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen eingehen. Bei der arbeitsmedizinischen Untersuchung entsprechender Risikoberufe (insbesondere nach G25: Arbeitsmedizinische Vorsorguntersuchungen bei Steuer- und Überwachungstätigkeiten) wäre eine vertiefte Anamnese zur Tagesschläfrigkeit zu fordern. Verlaufsuntersuchungen unter der Therapie von Erkrankungen, die die Aufmerksamkeit beeinträchtigen, sind notwendig. Bisher werden diese Untersuchungen aus Kostengründen nicht ausreichend eingesetzt. In einer Metaanalyse der Publikationen von 1980–2003 zu diesem Thema konnte aufgezeigt werden [27], dass durch das OSAS bedingte Autounfälle im Jahre 2000 etwa 15,9 Mrd. Dollar Kosten verursacht wurden. Setzt man die Behandlungskosten mit 3,8 Mrd. Dollar an, würden durch die therapiebedingte Unfallverhütung 11,1 Mrd. Dollar eingespart werden.

Besteht der Verdacht auf eine die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigende Tagessymptomatik, ist eine neuropsychologische Testuntersuchung anzuschließen, die berufsbezogene Aufmerksamkeitskomponenten beurteilt. Individuelle Verlaufsuntersuchungen unter CPAP-Therapie oder Therapie bei anderen die Aufmerksamkeit beeinträchtigenden Erkrankungen sind notwendig.

Die Untersuchung nach G25 stellt nur ein Angebot für den Beschäftigten dar ohne Verpflichtung, ihr nachzukommen. Das Ergebnis wird nur dem Untersuchten mitgeteilt. Die Untersuchungen im Bereich der Verkehrsmedizin müssen alle 5 Jahre wiederholt werden, das Ergebnis der Untersuchung muss arbeitsplatzbezogen berücksichtigt werden (s. oben).

Erwerbsunfähigkeit

Erwerbsunfähigkeit ist die durch körperliche oder geistige Leiden bedingte Unfähigkeit, durch Arbeit den Lebensunterhalt zu verdienen – bis Ende 2000 in der Unfall- und Rentenversicherung Voraussetzung für den Anspruch auf Rente, seitdem durch den Begriff der Erwerbsminderung ersetzt. Seit dem 01.01.2001 wird teilweise oder volle Erwerbsminderung unterschieden.

Teilweise erwerbsgemindert ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit im Rahmen einer 5-Tage-Woche zwar mindestens 3 h, jedoch nicht mehr als 6 h täglich unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes erwerbstätig sein kann. Voll erwerbsgemindert ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens 3 h täglich erwerbstätig zu sein.

Dabei muss jede Berufstätigkeit (auch unter dem Level des erreichten Ausbildungsstandes) berücksichtigt werden. Es können aber Modifikationen der Tätigkeit vorgeschlagen werden (z. B. ohne Wechselschicht, ohne ständige Monotonie, ohne Absturzgefahr, ohne ständiges Sitzen etc.).

Eine Erwerbsunfähigkeit ist bei der schlafmedizinischen Begutachtung in der Neurologie sicher selten zu attestieren. Die Arbeitsplatzsituation kann meistens modifiziert bzw. die Patienten können auf Ausweichberufe verwiesen werden, sodass die Patienten in der Regel in der Lage sind, mindestens 3 bzw. 3–6 h zu arbeiten.

Lediglich für die posttraumatische Hypersomnie wäre eine Begutachtung der Erwerbsfähigkeit für eine Unfallversicherung denkbar. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit richtet sich dann danach, wie sehr die infolge des Versicherungsfalls eingetretene Minderung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens eines Versicherten seine Arbeitsmöglichkeiten einschränkt.

Begutachtung nach dem Schwerbehindertenrecht

Beurteilt wird der Grad der Behinderung (GdB), dieser gilt im Schwerbehindertenrecht als Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens [2].

Der GdB wird nach den bundesweit einheitlichen „Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit“ bemessen und hat die nicht alterstypischen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen und nicht nur die Einschränkungen im allgemeinen Erwerbsleben zum Inhalt. Er setzt eine nicht nur vorübergehende, d. h. eine über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten hinausgehende, gesundheitliche Störung voraus. Die Auswirkung der Funktionsbeeinträchtigung wird als GdB in Zehnergraden von 20 bis maximal 100 bemessen. Vorläufer des GdB war die „Minderung der Erwerbsfähigkeit“ (MdE). Dieser Begriff wird nur noch im sozialen Entschädigungsrecht, zum Beispiel der Kriegsopferfürsorge, verwendet. MdE und GdB werden jedoch nach gleichen Grundsätzen ermittelt.

Folgende Grade werden für die Begutachtung von Schlafstörungen in der Neurologie vorgeschlagen [16] [25]:
  • Narkolepsie und Krankheiten, die eine Tagesschläfrigkeit zur Folge haben (Tab. 2):

  • Für das obstruktive oder gemischtförmige Schlafapnoesyndrom (Nachweis durch Untersuchung in einem Schlaflabor) gilt ferner folgende Empfehlung ([25]; Tab. 3):

Tab. 2

GdB bei Narkolepsie und Hypersomnie

Persistierende leichte Beeinträchtigung der Wachheit mit fakultativen Symptomen

<40

Persistierende mittelgradige Beeinträchtigung der Wachheit bei mindestens täglichem Einschlafen, Kataplexien und anderen fakultativen Symptomen

<50

Trotz effektiver Therapie persistierende schwergradige Beeinträchtigung der Wachheit und Kataplexien

>50

Führend für die Schweregradeinteilung ist demnach die Tagesschläfrigkeit, bei der Narkolepsie müssen zusätzlich die Beeinträchtigungen insbesondere durch Kataplexien und Unterbrechungen des Nachtschlafes berücksichtigt werden.

Tab. 3

GdB bei obstruktivem oder gemischtförmigem Schlafapnoesyndrom

Ohne Notwendigkeit einer kontinuierlichen nasalen Überdruckbeatmung

0–10

Mit Notwendigkeit einer kontinuierlichen nasalen Überdruckbeatmung

20

Bei nicht durchführbarer nasaler Überdruckbeatmung

Wenigstens 50

Folgeerscheinungen oder Komplikationen (z. B. Herzrhythmusstörungen, Hypertonie, Cor pulmonale) sind zusätzlich zu berücksichtigen

 

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend stellt somit die Tagesschläfrigkeit ein ernst zu nehmendes Problem bei arbeitsmedizinischen Untersuchungen und in der Begutachtung dar. Es stehen dem Schlafmediziner zahlreiche Testverfahren – von Selbsteinschätzungsfragebögen über Simulationsversuche bis hin zu Langzeit-EEG-begleiteten Arbeitsversuchen – für die individuelle Abschätzung der gesundheitlichen Einschränkungen zur Verfügung. Aufwendige Verfahren wie Fahrsimulatoruntersuchungen und Langzeit-EEG-Untersuchungen am Arbeitsplatz, die jedoch nicht immer notwendig sind, sind bisher wenigen darauf spezialisierten Zentren vorbehalten. In der Beurteilung entsprechender Fragestellungen und der Auswahl geeigneter Untersuchungsverfahren kann der erfahrene Schlafmediziner den wesentlichen Anteil erbringen.

Interessenkonflikt

Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral.

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