Der Nervenarzt

, Volume 78, Issue 3, pp 283–293

Neue Lehr- und Prüfungsformen im Fach Psychiatrie

Erfahrungen mit einem reformierten Kurrikulum

Authors

    • Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieCharité — Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte
    • Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und SuchtmedizinKliniken Essen-Mitte
    • Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieCharité — Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte
  • W. Georg
    • Reformstudiengang MedizinCharité — Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte
  • I. Mühlinghaus
    • Reformstudiengang MedizinCharité — Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte
  • A. Fröhmel
    • Reformstudiengang MedizinCharité — Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte
  • D. Rolle
    • Reformstudiengang MedizinCharité — Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte
  • S. Pruskil
    • Reformstudiengang MedizinCharité — Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte
  • A. Heinz
    • Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieCharité — Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte
  • W. Burger
    • Reformstudiengang MedizinCharité — Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte
Article

DOI: 10.1007/s00115-005-2048-9

Cite this article as:
Schäfer, M., Georg, W., Mühlinghaus, I. et al. Nervenarzt (2007) 78: 283. doi:10.1007/s00115-005-2048-9
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Zusammenfassung

Seit 1999 existiert an der Charité Berlin der Reformstudiengang Medizin (RSM) parallel zum Regelstudiengang. Neben der Fächerübergreifenden Vermittlung der Inhalte ist der RSM unter anderem durch das problemorientierte Lernen (POL), die Übung von ärztlicher Gesprächsführung (Interaktion) sowie Seminarangebote gekennzeichnet. Das Kurrikulum des Reformstudiengangs ist Blockweise nach Organsystemen und Lebensphasen organisiert und wird durch Praxishospitationen und klinische Blockpraktika ergänzt. Während des neu entwickelten vierwöchigen Blocks Psychiatrie im 8. Semester nehmen die Studierenden an der stationären Krankenversorgung eines psychiatrischen Lehrkrankenhauses teil. Zusätzlich bearbeiten die Studierenden in POL psychiatrische Patientenfälle. In Seminaren werden Schwerpunktthemen (z. B. schizophrene Störungen) vertieft. Die psychopathologische Befunderhebung und Anamnesetechniken werden mit Hilfe professionell trainierter Simulationspatienten geübt. Die Überprüfung der Semesterlernziele erfolgt durch theoretische Prüfungen (Multiple-Choice-Prüfungen) und praktische Semesterabschlussprüfungen („objective structured clinical examination“) mit Hilfe von Simulationspatienten. Die hier vorgestellten Lehr- und Prüfungsformen im Fach Psychiatrie stellen ein neues Modell für eine praxisnahe psychiatrische Ausbildung von Medizinstudierenden dar.

Schlüsselwörter

ReformstudiengangPsychiatrieProblemorientiertes LernenInteraktionSimulationspatientenMultiple-ChoiceObjective Structured Clinical ExaminationOSCE

Experience with new teaching methods and testing in psychiatric training

Summary

In 1999, the Charité Medical University in Berlin, Germany, implemented a reformed medical study course (RMSC) along with traditional undergraduate medical education. The RMSC is characterized by problem-based learning (PBL), training in communication skills with “simulated patients”, and interdisciplinary seminars. The curriculum is organized into blocks according to organ system and age (period od life). In a new intensive 4-week psychiatric block, 4th-year students get practical experience in psychiatric wards. Furthermore, PBL groups and workshops are offered that focus on frequent psychiatric disorders. By providing interactive courses with simulated patients, students are intensively trained in taking psychiatric histories and in generating psychopathological findings. Defined learning objectives are tested using multiple-choice items and objectively structured clinical examinations at semester end. First positive results indicate that this course represents an appropriate and practicable curriculum for teaching psychiatry in Germany.

Keywords

Reformed medical study coursePsychiatryProblem-based learningCommunication skillsSimulated patientsMultiple-choiceObjective structured clinical examinations OSCE

Die medizinische Ausbildung in Deutschland ist seit mehreren Jahrzehnten Gegenstand kritischer Diskussionen [1]. Kritisiert werden u. a. die ungenügende Praxisnähe, die Überladung des Kurrikulums mit Spezialinhalten, eine mangelnde Ausbildung in Kommunikation und die „Verschulung“ des Unterrichts. Erst in letzter Zeit ist in Deutschland vor allem in Zusammenhang mit der im Juni 2002 verabschiedeten neuen Approbationsordnung (ÄAppO) in Form vieler Reformaktivitäten eine Wende bezüglich des verstärkten Einbaus und der Umsetzung praktischer Lerninhalte festzustellen. Eine Vorreiterrolle, die in ihren modernen Lehrstrukturen weit über die Änderungen im Rahmen der derzeitig gültigen Novelle hinaus reicht, bieten die so genannten Modellstudiengänge, die in Aachen, Berlin, Bochum, Köln und Witten-Herdecke implementiert sind [2]. Zusätzlich gibt es in den regulären Studiengang integrierte Modelle, wie z. B. den Kurs „Nervensystem und Verhalten“ an der LMU München [3] und den Kurs „Nervensystem und Psyche“ im Dresdner DIPOL-Kurrikulum [4], die das bisherige Kurrikulum durch moderne Lernformen wie das problemorientierte Lernen ergänzen und praxisnäher gestalten sollen.

Die ersten Erfahrungen im Rahmen eines Modellstudienganges für das Fachgebiet der Psychiatrie und Psychotherapie sollen im Folgenden am Beispiel des Reformstudiengangs an der Charité Berlin dargestellt werden.

Reformstudiengang Medizin an der Charité

Der Reformstudiengang Medizin der Charité — Universitätsmedizin Berlin (RSM)1 gilt als ein Pilotprojekt zur Erprobung einer grundsätzlichen Reform des Medizinstudiums in der Bundesrepublik Deutschland [5]. Der Berliner Reformstudiengang Medizin entstammt einer studentischen Initiative aus dem Wintersemester 1988/89, aufgrund derer eine Planungsgruppe mit dem Auftrag eingesetzt wurde, ein neues Kurrikulum zu entwickeln [6, 7]. Der RSM wird seit dem Wintersemester 1999/2000 mit 63 Studierenden/Jahr parallel zum Regelstudiengang (ca. 350 Studierende/Jahr) an der Charité (seit Juni 2003 Charité — Universitätsmedizin Berlin) durchgeführt. Seine rechtliche Grundlage ist der Modellversuchsparagraph der ÄAppO. Die Zulassung zum Reformstudiengang erfolgt über die Zentralstelle für die Vergabe von Studienplätzen (ZVS).

Zur generellen Struktur des Reformstudienganges

Das neu gestaltet Kurrikulum ist in zwei Studienabschnitte gegliedert, die nach Themenblöcken gegliedert sind. Der erste Studienabschnitt orientiert sich an Organsystemen, der zweite an Lebensaltersabschnitten (Abb. 1; Einzelheiten: http://www.reformstudiengang-medizin.de). Die klassische Fachsystematik ist durch interdisziplinäre Lehr- und Lernveranstaltungen ersetzt. Im Mittelpunkt steht das problemorientierte Lernen in Kleingruppen (sog. POL-Gruppen). Insgesamt entfallen von allen Unterrichtsstunden ca. 40% auf Praktika in Blockform, 10% auf Praxistage und 50% auf die problemorientierten Veranstaltungen, Seminare und Vorlesungen. Hinzu kommen wöchentlich mindestens 10 Stunden für das Selbststudium.
Abb. 1

Gliederung des Kurrikulums. Der Reformstudiengang Medizin an der Charité Berlin gliedert sich zunächst in einen organbezogenen Abschnitt (1.–5. Semester), gefolgt von Lehrveranstaltungen die nach Lebensphasen geordnet sind (6.–9. Semester). Im 8. Semester erfolgt derzeit der Psychiatrieunterricht mit anschließender Prüfung. Weitere Blöcke mit psychiatrischen oder psychosomatischen Inhalten liegen im 5. (Psyche und Erleben) und 10. Semester (Wahlpflichtpraktikum)

Die kurrikulare Planung auch innerhalb des psychiatrischen Fachbereiches orientiert sich nicht mehr an dem auf Vollständigkeit angelegten Gegenstandskatalog, der für die derzeitige Ausbildung maßgeblich ist. Vielmehr basieren die Inhalte auf klar definierten Lernzielen, die grundlegende medizinisch-wissenschaftliche und allgemeine ärztliche Kenntnisse beziehungsweise Fertigkeiten umfassen. Insofern richtet sich die neue Systematik auch für die psychiatrische Lehre nach folgenden Kriterien:
  • Häufigkeit der Erkrankung in verschiedenen Altersgruppen bzw. in der ärztlichen Versorgung,

  • Bedeutung von Erkrankungen hinsichtlich der Dringlichkeit ärztlichen Handelns,

  • Bedeutung einzelner Erkrankungen für das Verständnis grundlegender Zusammenhänge (Exemplarizität).

Psychiatrische Lehre im Reformstudiengang

Die psychiatrische Lehre findet weitgehend im 8. Semester statt. Psychiatrische Inhalte finden sich in den verschiedenen Themenblöcken Psyche und Erleben, Lebensmitte I und II sowie den Blockpraktika Geriatrie, Neurologie und Psychiatrie.

Lernziele

Gemäß den oben genannten Kriterien wurden für das Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie Lernziele erstellt, welche in „kognitive“, „anwendungsbezogene“ und „emotionale“ Lernziele unterteilt wurden (Tabelle 1). Hierbei wurde darauf geachtet, dass die wichtigsten psychischen Störungsbilder in Form von Praktika mit direktem Patientenkontakt, POL-Fällen, Seminaren und Simulationspatienten praxisnah vermittelt werden. Weitere Lernziele wurden an die zeitlichen Möglichkeiten des Kurses angepasst. Die Lernziele dienen als Orientierungshilfe für das Selbststudium und für die Prüfungsvorbereitung.
Tabelle 1

Lernziele Psychiatrie und Psychotherapie im Reformstudiengang

Kognitive Lernziele

Die Studierenden sollen:

1.

Die Bestandteile des psychopathologischen Befundes kennen und die einzelnen Begriffe definieren können

2.

Die psychopathologische Symptombeschreibung der depressiven-, manischen-, paranoid-halluzinatorischen-, hyperkinetischen (Erregungszustände)-, hypokinetischen (Stupor-)deliranten, amentiellen, amnestischen und Angstsyndrome kennen

3.

Für die wichtigsten psychiatrischen Erkrankungen (affektive Störungen, schizoaffektive Störungen, schizophrene Störungen, Störungen durch psychotrope Substanzen, Anpassungsstörungen und akute Belastungsreaktionen, Persönlichkeitsstörungen und körperlich begründbare psychische Störungen) die Grundlagen von Diagnose, Verlauf, Therapie und Prognose kennen

4.

Die Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und Indikationen beim Einsatz von Neuroleptika, Antidepressiva, Mood-Stabilizern, Tranquilizern, Antidementia und die Einschränkungen ihrer Anwendung bezüglich Schwangerschaft, Fahrtauglichkeit und Reaktionsvermögen kennen

5.

Die Durchführung und Indikation von EKT, Lichttherapie und Schlafentzug als nichtmedikamentöse biologische Therapien und zur supportiven Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken und Psychoedukation kennen

6.

Rechtliche Grundlagen (PsychKG, Betreuungsgesetz, Zwangsmaßnahmen) im Rahmen von psychiatrischen Notfällen (Suizidalität, Erregungszustände, Bewußtseinsstörungen/Delir, Drogennotfälle, Stupor und Katatonie) kennen

7.

Diagnostische und therapeutische Erstmaßnahmen sowie Umgangsmöglichkeiten und Verhaltensregeln mit akut psychisch Kranken bei fehlender Krankheitseinsicht und/oder Behandlungseinsicht und Eigen — und/oder Fremdgefährdung kennen

8.

Die wichtigsten psychiatrischen Versorgungssysteme im ambulanten, stationären und komplementären Bereich (Hilfen zum Wohnen, Hilfen zur Arbeit) im Rahmen der Rehabilitation psychisch Kranker kennen

Anwendungsbezogene Lernziele

Die Studierenden sollen

1.

Methoden der psychiatrischen Gesprächsführung beim motivierten und unmotivierten Patienten anwenden können

2.

Explorationstechniken zur Erhebung des psychopathologischen Befundes anwenden können

3.

Krankheitsanamnese, Biographie, Persönlichkeit und aktuelle Lebenssituation von psychisch Kranken erheben/erfassen können

4.

Die wichtigsten standardisierten Untersuchungsmethoden und testpsychologischen Zusatzuntersuchungen (Fremd- Selbstbeurteilungsskalen, Persönlichkeits- und Leistungsteste) anwenden können

5.

Mündliche Wiedergabe und schriftliche Abfassung des psychopathologischen Befundes durchführen können

6.

Ein Beratungsgespräch mit Patienten bezüglich der diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten bei den häufigsten psychiatrische Störungen kennen (affektive Störungen, schizophrenen Störungen, Angst- und Zwangsstörungen, Abhängigkeitserkrankungen)

Lehrformen

Blockpraktikum

Eingebettet in Seminare und POL-Gruppen werden für die Fächer Psychiatrie/Psychotherapie und Neurologie jeweils 4-wöchige Blockpraktika auf psychiatrischen oder neurologischen Stationen durchgeführt. Jeweils 3 Tage pro Woche begleiten die Studenten den ihnen zugeteilten Stationsarzt bei seinen Tätigkeiten. Es hat sich als vorteilhaft für die Strukturierung des Praktikums herausgestellt, dass die Studenten jede Woche 2 Patienten mit einem der häufigsten psychiatrischen Krankheitsbilder explorieren (Schizophrenie, Depression, Alkohol und z. B. Demenz) und dieses in einer Kurzvorstellung formal und inhaltlich am Ende der Woche mit dem jeweils verantwortlichen Ober- oder Chefarzt diskutieren. Hier erlernen die Studierenden durch eine konkrete Aufgabe die notwendigen praktischen Fähigkeiten, um eine psychiatrische Aufnahme selbstständig durchzuführen, den psychopathologischen Befund zu erheben, eine Verdachtsdiagnose zu stellen und einen Therapieplan zu erarbeiten.

POL-Gruppen

Verschiedene Krankheitsbilder (z. B. Angst- und Zwangsstörungen, organische Psychosen, Umgang mit Suizidalität, etc.) werden zudem als POL-Fälle während des Praktikums erarbeitet. Das problemorientierte Lernen ist eine Lehr- und Lernmethode, die dem Wissenserwerb und dem strukturierten Informations- und Meinungsaustausch dient und in den Studierenden einen Erkenntnisprozess auslösen möchte [8, 9]. Die Studenten erhalten dabei eine Vignette mit einer kurzen Beschreibung des Falles ohne große weiterführende diagnostische Hinweise. Anhand dieser Einleitung sollen über die einzelnen Schritte des POL-Unterrichtes alle wichtigen Informationen über den vorliegenden Fall bzw. das Krankheitsbild erarbeitet werden. Erst am Ende der Woche werden weitere Informationen über Hintergründe und Befunde an die Studierenden ausgeteilt und somit die fehlenden Lerninhalte komplettiert.

Seminare

Themen in den Seminaren wurden an die POL-Fälle und die praktischen Fälle im Rahmen des Blockpraktikums angepasst. Inhaltlich wurde Wert auf die Vertiefung des Wissens bezüglich der häufigsten psychiatrischen Krankheitsbilder gelegt. Seminare über Suchterkrankungen, affektive Störungen, schizophrene Psychosen und Angststörungen, psychiatrische Notfälle etc. vermitteln sorgfältig und auf das Wichtigste begrenzte psychiatrische Lerninhalte, vertiefen aber auch die Erkenntnisse aus den im Praktikum erarbeiteten Fällen. Die Seminare versuchen, durch viele praktische Beispiele und ausreichend Diskussionszeiten die Studenten aktiv einzubinden und somit Frontalunterricht zu vermeiden. Die zeitgleiche soweit möglich thematisch aufeinander abgestimmte Lehre der Psychiatrie, Neurologie und der Medizin des Alters verdeutlichen den Studenten interdisziplinäre Gemeinsamkeiten etwa zu demenziellen Störungen, deliranten Syndromen sowie psychiatrischen Begleitphänomenen neurologischer Erkrankungen.

Ausbildung praktischer und kommunikativer Fertigkeiten

Im Reformstudiengang werden als Schwerpunkt praktische und kommunikative Kompetenzen vermittelt [2]. Ärzte mit guten kommunikativen Kompetenzen erfassen Probleme von Patienten exakter [10], ihre Patienten sind zufriedener, haben ein besseres Krankheitsverständnis und eine höhere Compliance während der Behandlung [11, 12, 13]. Zu diesem Zweck wurde in die psychiatrische Lehre Interaktionsunterricht mit Rollenspielen sowie Simulationspatienten integriert.

Interaktionsunterricht

Die Übung Interaktion ist als kontinuierliche Unterrichtsveranstaltung in Abstimmung mit den medizinischen Inhalten des Kurrikulums konzipiert. Sie ist eine Pflichtveranstaltung, die in Kleingruppen mit 7 Studierenden im Rahmen von 2 Semesterwochenstunden von Psychologen oder Ärzten durchgeführt wird. Ziel ist es, die Studenten gemäß eines patientenzentrierten Ansatzes zu einem kooperativen Interaktionsstil anzuleiten, der es den Patienten ermöglicht, sich aktiv am Gespräch, der Entscheidungsfindung und der Therapieplanung zu beteiligen [14, 15]. Inhaltlich lernen die Studenten Grundlagen kommunikativer und interpersonaler Fertigkeiten. Sie werden zur Selbstreflexion angeleitet, um eine Grundhaltung entwickeln zu können, die durch Empathie, Akzeptanz, Interesse und einen ganzheitlichen Ansatz geprägt ist. Gesprächsführung wird in diversen medizinischen Kontexten trainiert, so z. B. während der Arzt-Patienten-Beziehung (z. B. Anamnese, Überbringen schlechter Nachrichten) oder im Kollegenteam. In einem Trainingszentrum für ärztliche Fertigkeiten (TÄF) besteht zudem die Möglichkeit, Videoaufnahmen von den Gesprächssituationen anzufertigen und gemeinsam auszuwerten.

Simulationspatienten

Als Hauptlehrmethode des Interaktionsunterrichtes dienen Rollenspiele. Simulationspatienten (SP) sind z. B. Schauspieler oder Personen, die dafür ausgebildet werden, Krankheitssymptome realitätsnah darzustellen und Arzt-Patienten-Kontakte zu simulieren. Folgende Möglichkeiten bietet die Integration von SP in die medizinische Ausbildung [17, 18]:
1. Improvisation:

Der SP stellt sich auf die jeweilige Gesprächssituation ein. Das Gespräch kann vom Studierenden unterbrochen, auf eine andere Art und Weise fortgeführt oder wiederholt werden.

2. Standardisierung:

Durch den Einsatz von SP wird den Studierenden eine quasi reale klinische Situation standardisiert und wiederholbar als Übungssituation angeboten [16]. Die wiederholte und standardisierte Darstellung der Situation wird vor allem in Prüfungssituationen („objective structured clinical examinations“, OSCE) und bei der Forschung zum Thema Kommunikation genutzt.

3. Anpassung an das Kurrikulum:

Eine Vielzahl von Krankheitsbildern ist rasch verfügbar. Die simulierten Krankengeschichten können zudem in ihrer Komplexität an den Ausbildungsstand der Studierenden angepasst werden.

4. Darstellung spezifischer bzw. schwieriger Kommunikationssituationen:

SP sind auch für Lehrsituationen einsetzbar, die für reale Patienten ethisch nicht zumutbar wären.

5. Erreichbarkeit/Verfügbarkeit:

SP sind zeitlich und räumlich flexibler einsetzbar als reale Patienten.

6. Feedback/Rückmeldung:

Simulationspatienten können strukturiert Rückmeldung über ihr Befinden während der Gesprächs- oder Untersuchungssituation geben.

Während im angloamerikanischen Sprachraum seit langem SP in der Forschung, Lehre und Prüfung von Medizinstudierenden eingesetzt werden [19], ergab eine eigene Erhebung, dass im Jahr 2004 nur insgesamt 13 von 36 deutschen Fakultäten SP in die medizinische Ausbildung integrierten. Dabei konnte die Validität des Einsatzes von SP durch mehrere Studien belegt werden [20, 21]. Norman und Mitarbeiter [22] fanden keine Unterschiede in Anamneseerhebung sowie Veranlassung von Untersuchungen bzw. Therapien zwischen realen Patienten und Simulationspatienten. McGraw und O’Connor [23] zeigten, dass es keine Unterschiede hinsichtlich des Erwerbs von klinischen Grundkompetenzen gibt, wenn Studierende mit realen Patienten oder mit Simulationspatienten gelernt hatten.

Lehrinhalte und Schwerpunkte der Interaktion

In Tabelle 2 werden die Lernziele der Übung Interaktion über das gesamte Kurrikulum aufgeführt. Der Schwerpunkt im 8. Semester (Psychiatrie) liegt in der Übung einer psychiatrischen Anamnese nach dem AMDP-System und der psychopathologischen Befunderhebung [24]. Weiterhin werden die Erwartungen und Vorerfahrungen sowie die eventuell bestehenden Vorurteile der Studierenden gegenüber der Psychiatrie ausgetauscht. Anhand von Rollenspielen zu verschiedensten Themen (z. B. Depression) üben die Studierenden eine angemessene Gesprächsführung während der Symptomklärung. Optional können eigens angefertigte Lehrvideos eingesetzt werden. Neben dem Erlernen von Grundfertigkeiten wird auch der Umgang mit schwierigen Gesprächssituationen standardisiert mit SP geübt (z. B. Suizidalität, erregte Patienten).
Tabelle 2

Lernziele des Interaktionsunterrichts im Reformstudiengang Medizin der Charité

Semester

Inhalte

1

Soziales Kompetenztraining, Selbstwahrnehmung/Fremdwahrnehmung, verbale und nonverbale Kommunikation, Unterstützung der Zusammenarbeit der POL-Gruppen

2

Unterstützung der Studierenden im Praxistag, grundlegende Kommunikationsmodelle, Anwendung von Fragetechniken, Gesprächseinstieg und -abschluss

3

Anamnese I: Informationen bekommen. Fokus: Sexualanamnese, Erotik in der Beziehung zwischen Arzt/Ärztin und Patient/in

4

Anamnese II: Fokus auf psychosoziale Aspekte, unterstützend dazu: Videoanalyse des eigenen Gesprächsverhaltens

5

Anamnese III: Schwerpunkt psychosomatische Patientinnen/en

6

Unterstützung der Studierenden im Blockpraktikum (Gynäkologie/Geburtshilfe), Informationen geben und gemeinsame Entscheidungen ermöglichen: Aufklärungs- und Beratungsgespräche

7

Unterstützung der Studierenden im Blockpraktikum (Pädiatrie), pädiatrische Anamnese und Elterngespräche

8

Unterstützung der Studierenden in den Blockpraktika (Psychiatrie/Neurologie), psychopathologische Befunderhebung, neurologische und Fremdanamnese

9

Unterstützung der Studierenden in den Blockpraktika (Geriatrie/Innere Medizin), Überbringen schlechter Nachrichten, Umgang mit sterbenden/schwerkranken Patientinnen/en und deren Angehörigen

10

Unterstützung der Studierenden im Blockpraktikum (Chirurgie): Patientenpräsentation im Kollegenteam

Prüfungen im Reformstudiengang

Nach jedem Semester wird eine Semesterabschlussprüfung durchgeführt, in der die für die jeweiligen Blöcke festgelegten kognitiven und anwendungsbezogenen Lernziele der Themenblöcke in standardisierter Form erfasst werden. Neben Multiple-Choice-Fragen (MC), die das kognitive Wissen prüfen, werden die praktischen Fertigkeiten durch praxisorientierte „objective structured clinical examinations“ (OSCE) unter Einsatz von Simulationspatienten geprüft.

Schriftliche Prüfung

Als Basis der schriftlichen Semesterprüfung dient eine Klausur mit 50 MC-Fragen. Die Fragen orientieren sich streng an den Lernzielen. Es wird angestrebt, möglichst viele reale klinische Fallbeispiele („Vignetten“) in den Fragenstamm zu integrieren, um relevante Inhalte und kognitiv anspruchvolle Prüfungen zusammenzustellen. Zur Qualitätssicherung werden die Fragen nach einheitlichen Richtlinien erstellt und anschließend vor der Freigabe einem intensiven Review-Verfahren unterzogen.

Praktische Prüfung

Die schriftliche Prüfung wird durch eine international etablierte, jedoch in der Organisation und Durchführung relativ aufwendige praktische Prüfung ergänzt („objective structured clinical examinations“, OSCE) [25]. In einem „Prüfungsparcours“ mit verschiedenen Stationen müssen die Studierenden unterschiedliche Aufgabenstellungen bewältigen. Die Prüfung erfolgt mit Hilfe von Simulationspatienten und jede Prüfungsstation ist mit einem Prüfer besetzt, der die von den Studierenden erbrachte Leistung auf einer standardisierten Checkliste dokumentiert (Abb. 2). Vor der Prüfungsdurchführung werden die Prüfer mit den Rollen und Checklisten vertraut gemacht, um eine einheitliche Bewertung sicherzustellen. Für das Blockpraktikum Psychiatrie werden drei 10-minütige Prüfungsstationen in dem OSCE des 8. Semesters eingesetzt, die im Folgenden kurz skizziert werden sollen:
1. Psychopathologische Befunderhebung:

Ziel ist die Erfassung der wichtigsten psychopathologischen Symptome bei definierten Krankheitsbildern (z. B. Angststörung, Zwangsstörung). Dabei führen die Studierenden eine kurze psychiatrische Exploration durch, in der ein Simulationspatient z. B. akute Zwangssymptome schildert. Neben der Erfassung der wichtigsten Leitsymptome sollen die Studenten wichtige andere psychopathologische Auffälligkeiten (z. B. Halluzinationen oder Suizidalität) ausschließen.

2. Befunddokumentation:

In einer nachfolgenden Station sollen die Studenten die erfragten Symptome in Form eines psychopathologischen Befundes schriftlich dokumentieren.

3. Beratungsgespräch:

In der weiteren Station werden die Studierenden gebeten, ein Beratungsgespräch bei einem SP z. B. mit einer rezidivierenden depressiven Störung bezüglich der Behandlungsmöglichkeiten durchzuführen. Bewertet werden vom beisitzenden Prüfer die Gesprächsführung sowie die vollständige Nennung und Erläuterung der Behandlungsmöglichkeiten.

Abb. 2

Dargestellt ist ein Beispiel für einen OSCE-Prüfungs-Bewertungsbogen im Rahmen eines ärztlichen Beratungsgespräches zur Erhebung eines psychopathologischen Befundes. Während des Gespräches mit dem Simulationspatienten entscheidet der Prüfer, ob der Student die Bestandteile des psychopathologischen Befundes vollständig befragt oder zumindest teilweise erfasst hat

Gesamtbewertung

Die Studierenden erhalten nach der Auswertung ein detailliertes Prüfungsergebnis zur individuellen Leistung an jeder Station im Vergleich zum Mittelwert der Gesamtgruppe. Das Gesamtergebnis errechnet sich aus dem Mittelwert der Stationen. Der OSCE ist bestanden, wenn im Gesamtergebnis mindestens 60% der Gesamtpunkte erreicht werden. Studierende, die einen Prüfungsteil nicht bestehen, haben zwei Wiederholungsmöglichkeiten. Die Wiederholung eines OSCE ist allerdings problematisch, da es für einige wenige Studierende nicht effizient ist, erneut einen Prüfungsparcours aufzubauen. Alternativ können daher OSCE-Wiederholungen als strukturierte mündliche Prüfungen durchgeführt werden.

Evaluation und Qualitätssicherung

Evaluation

Der Reformstudiengang wird als Modellversuch kontinuierlich von externen und internen Evaluationen begleitet. Diese sollen dazu beitragen, den Reformstudiengang permanent auf das Erreichen der für jeden Themenblock formulierten Ziele hin zu überprüfen und das Kurrikulum mit seinen Strukturen, Inhalten und Methoden zu verbessern. Weitere Inhalte der Evaluation sind Erwartungen und Studienziele der Studierenden im Verlauf des Studiums, Befindlichkeit, Entwicklung von Lernstrategien und verschiedene Aspekte sozialer Kompetenz. Evaluationen sollen jedoch auch die Mitglieder der Fakultät, die Unterrichtsveranstaltungen planen und durchführen, darin unterstützen, die Qualität der Veranstaltungen zu sichern und ggf. zu optimieren. Zusätzlich haben die Ergebnisse im Rahmen der Berichterstattung über den Verlauf des Modellprojekts auch eine Sicherstellungs- und Beurteilungsfunktion.

Ergebnisse zur Studentenzufriedenheit im Rahmen der Evaluation

Die Studierenden des 8. Semesters beurteilten das Blockpraktikum Psychiatrie und die Übung „Interaktion“ mit geschlossenen und offenen Fragen. Bei den geschlossenen Fragen kam in der Regel eine 7-stufige Skala (1= stimme voll zu; 7= stimme gar nicht zu) zum Einsatz. Der Rücklauf lag für das Blockpraktikum bei 49% und für die Übung „Interaktion“ bei 57% (bei 56 Studierenden in dem befragten Jahrgang). Im Schnitt wurde das Blockpraktikum und die Übung „Interaktion“ zufrieden stellend beurteilt. 93% der Studierenden stimmten zu, dass sie durch das Blockpraktikum einen Überblick über die gesundheitliche Versorgung von Patient/innen mit psychiatrischen Krankheiten und einen Überblick über typische Krankheitsbilder des Fachs gewinnen konnten. 82% der Studierenden hatten während des Blockpraktikums die Möglichkeit, die Interaktion mit Patient/innen und Angehörigen zu üben. 91% der Studierenden hielten das Üben des psychopathologischen Befundes im Rahmen der Interaktion für sinnvoll und 59% beurteilten das Üben des psychopathologischen Befundes als wichtige Vorbereitung für das Blockpraktikum.

Qualitätssicherung

Anhand konkreter Beispiele sollen Qualitätssicherungsmaßnahmen innerhalb des Reformstudienganges veranschaulicht werden.

Interaktion

Zur Qualitätssicherung der Lehre wird vorausgesetzt, dass die Dozenten an semesterspezifischen „Teacher-Trainings“ teilnehmen. In diesen Veranstaltungen werden die Lernziele, Methoden sowie der theoretische Hintergrund des betreffenden Semesters vorgestellt. Zusätzlich werden auf die Praxis orientierte Dozenten-Workshops angeboten wie z. B. „Moderation und Analyse eines SP-Gesprächs“, „Konfliktmoderation in Kleingruppen“ oder „Einsatz von Videoaufnahmen im Interaktionstraining“.

Simulationspatienten

Der Aufnahme in das SP-Programm der Charité ist eine Informations- und Auswahlveranstaltung vorgeschaltet. Die Auswahlkriterien für zukünftige SP sind z. B. die Fähigkeit zur konstruktiven Rückmeldung des erlebten Verhaltens, darstellerische Fähigkeiten, zeitliche Flexibilität und Kontinuität der Teilnahme am SP-Programm. Vor dem ersten Unterrichtseinsatz erhalten die SP eine Basisausbildung zur Feedbackgabe. Angekoppelt an das Training der jeweiligen Rolle üben die SP kontinuierlich ihre Rückmeldungsfertigkeiten, basierend auf dem Calgary Cambridge Observation Guide [17]. Das jeweilige Rollentraining dauert je nach Fallvorlage zwischen 0,5–4 h, es wird z. T. durch Videoaufnahmen unterstützt.

OSCE-Prüfungen

Für die Lehrenden und Prüfenden werden zur Qualitätskontrolle detaillierte Auswertungen für die verschiedenen Prüfungsstationen erstellt, um Hinweise über mögliche Defizite und Stärken im Unterricht zu gewinnen. Für jedes Checklisten-Item wird dabei berechnet, wie viele Studierende es im Mittel richtig ausgeführt haben. Die Reliabilitätsanalyse (Cronbachs α) der 3 Stationen ergab 0,75 und lag damit in einem moderaten Bereich. Wünschenswert für eine bestehensrelevante und benotete Prüfung ist ein Wert ab 0,80 [29]. Einen Vergleich mit Studenten aus dem Regelstudiengang gibt es bisher nicht. Akzeptanz, Reliabilität und Validität des Einsatzes von SP in OSCE-Prüfungen des Faches Psychiatrie konnten durch mehrere Veröffentlichungen belegt werden [26, 27, 28].

Erste Ergebnisse bei den Staatsexamen

Im Herbst 2004 haben die ersten Studierenden des RSM am 2. Teil der ärztlichen Prüfung teilgenommen. Ingesamt haben sich bisher 55 Studierende (18 im Herbst 2004, 13 im Frühjahr 2005 und 24 im Herbst 2005) zu diesem Examen angemeldet und alle haben es erfolgreich absolviert. Im schriftlichen Teil beantworteten die Studierenden des RSM im Herbst 2004 im Mittel 71,7% aller Fragen richtig im Vergleich zu 73,1% der Studierenden des Regelstudiengangs in Berlin. Da sich die Fragen zur Psychiatrie in der Kategorie „Nervenheilkundliche Fächer“ befinden, ist jedoch eine differenziertere Auswertung der Psychiatriefragen nicht möglich. Im mündlichen Teil erhielten die Studierenden des RSM zu mehr als 85% die Noten „sehr gut“ und „gut“. Bezogen auf die Retention von Wissen, wie sie vorrangig in den Staatsexamina geprüft wird, scheinen die ersten Ergebnisse für den RSM also einen ähnlichen Trend aufzuweisen, wie er in der internationalen Literatur beschrieben wurde [30]: Es gibt kaum signifikante Unterschiede, wenn dann sind sie punktuell, nicht reproduzierbar und können in beide Richtungen weisen. Absolventen von Reformstudiengängen schneiden somit im Hinblick auf das reine medizinische Fachwissen vergleichbar mit dem Regelstudiengang ab.

Für den RSM ist das ein wichtiges Evaluationsergebnis, aber es war kein vorrangiger Zielpunkt der kurrikularen Intervention. Die klinisch-praktischen Fertigkeiten, darunter auch die kommunikativen Kompetenzen, sollten verstärkt ausgebildet werden. Für den RSM kann erst in einigen Jahren mit Ergebnissen aus der Absolventenforschung gerechnet werden. In einer kanadischen Studie [31] konnte jüngst gezeigt werden, dass Absolventen eines „community based“ problembasierten Studiengangs die Aspekte der Prävention und Kontinuität in der medizinischen Versorgung ihrer Patienten signifikant besser berücksichtigten. Somit ist mehr in der anwendungsbezogenen Forschung ein Vorteil zu erwarten als beim Vergleich der Wissensretention im Rahmen von MC-Prüfungen.

Aufwand für die Fakultät

Die dargestellten Lehr- und Lernformen im RSM bedürfen gerade in der Anfangsphase einen deutlich höheren Lehraufwand und machen eine sorgfältige Dokumentation und Berechnung des Aufwandes notwendig. Es kann jetzt jedoch gezeigt werden, dass der Aufwand für die Fakultät mit 260,04 Semesterwochenstunden (SWS) für die Ausbildung der Studenten im RSM nur leicht höher liegt als die 258,3 SWS für die Ausbildung im Regelstudiengang [32]. Nicht eingerechnet ist allerdings der Personalaufwand für die zentrale Arbeitsgruppe, die in der Zwischenzeit aber auch zahlreiche Aufgaben innerhalb des Regelstudiengangs wahrnimmt. Ein deutlich erhöhter Personalaufwand besteht auch für die praktische OSCE-Prüfung. Daher ist nochmals zu betonen, dass der Reformstudiengang mit reduzierter Studentenzahl parallel zum Regelstudiengang durchgeführt wird und selbst wünschenswerte Elemente derzeit noch nicht in vollem Umfang in den Regelstudiengang übernommen werden können.

Fazit für die Praxis

Der Reformstudiengang mit den hier vorgestellten Lehrmethoden beinhaltet wesentliche Elemente einer modernen medizinischen Ausbildung, deren Umsetzung auch im Regelstudiengang prinzipiell wünschenswert wäre. Dazu zählen vor allem das problemorientierte Lernen, praktisch orientierte Seminare sowie Fallbeispiele, das Training ärztlicher Gesprächsführung mittels Simulationspatienten und klinisch-praktische Prüfungen (OSCE). Einschränkungen sind der relativ hohe personelle Aufwand und die aufwendige Infrastruktur. Deshalb laufen an der Charité nicht nur im Fachgebiet Psychiatrie und Psychotherapie derzeit Bestrebungen, Erfahrungen und Lehrmethoden aus dem Reformstudiengang in modifizierter und in einer an die große Zahl von Studierenden angepasste Form in die neu strukturierte Ausbildung nach der geänderten Approbationsordnung zu integrieren. So werden jetzt schon frühzeitig Studenten im Rahmen des interdisziplinären Untersuchungskurses mit Hilfe von Simulationspatienten in der ärztlichen Gesprächsführung, der Interaktion und im Umgang mit psychisch Erkrankten ausgebildet. Um die Möglichkeiten ideal zu nutzen, wäre jedoch eine bessere Definition der Studienziele für einzelne Studenten und möglicherweise danach ausgerichtete Schwerpunkte sinnvoll, da in der bisherigen Form des RSM die Lehrvorteile gegenüber dem Regelstudiengang eher in der praktischen ärztlichen Tätigkeit als in der wissenschaftlichen Ausrichtung zu liegen scheinen. Für die praktische psychiatrische Ausbildung erscheinen sowohl die neuen Lehr- als auch Prüfungsformen sehr geeignet.

Fußnoten
1

Der „Reformstudiengang Medizin“ wird durch die Bund-Länder-Kommission für Bildungsplanung und Forschungsförderung gefördert und im Rahmen von wissenschaftlichen Projekten durch eine Reihe von Institutionen und Förderern unterstützt (unter anderem: Robert-Bosch-Stiftung, Volkswagen-Stiftung, Carl-Gustav-Carus-Stiftung, Deutsche Ärzte Finanz)

 

Danksagung

Wir danken folgenden Mitarbeitern des Reformstudienganges: Claudia Kiessling und Rita Leidinger für die Hilfe bei der Evaluation, Joerg Pelz für die praktische Unterstützung bei der Entwicklung des Psychiatrielehrblocks und Simone Scheffer für die Auswertung der Prüfungsdaten.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

Copyright information

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