Der Unfallchirurg

, Volume 108, Issue 9, pp 737–748

Kalkaneusfraktur

Authors

    • Klinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“ Dresden
    • Klinik und Poliklinik für Unfall- und WiederherstellungschirurgieUniversitätsklinikum „Carl Gustav Carus“
  • S. Rammelt
    • Klinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“ Dresden
  • S. Barthel
    • Klinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum „Carl Gustav Carus“ Dresden
Weiterbildung·Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s00113-005-1000-6

Cite this article as:
Zwipp, H., Rammelt, S. & Barthel, S. Unfallchirurg (2005) 108: 737. doi:10.1007/s00113-005-1000-6

Zusammenfassung

Obwohl einige Pioniere die Schrauben- bzw. Plattenfixation bei Kalkaneusfrakturen in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts einführten, begann die chirurgische Versorgung unter Anwendung offener anatomischer Reposition und übungsstabiler Osteosynthese erst vor gut 20 Jahren. Diese Behandlungsweise wurde dank der Einführung der Computertomographie möglich, welche eine bessere Erkennung der Frakturpathologie gestattete und die Grundlage für neue chirurgische Strategien legte. Seit Anfang der 90er Jahre stehen verschiedene anatomisch geformte Kalkeneusplatten zur Verfügung. Neuere Tendenzen sind die an der Gefäßanatomie orientierte Zugangsmodifikation, die arthroskopische Gelenkkontrolle in Verbindung mit offener oder perkutaner Reposition, die frühe freie Lappendeckung bei offenen Frakturen oder geschlossenen Brüchen mit Vollhautnekrosen. Der neuerdings zunehmende Einsatz einer intraoperativen 3D-Röntgenkontrolle und die Verwendung zwischenzeitlich erhältlicher anatomisch angepasster und winkelstabiler Implantate in Stahl- und Titan-Version haben dazu beigetragen, dass eine annähernd vollständige Wiederherstellung des früher gefürchteten Fersenbeinbruches möglich geworden ist.

Schlüsselwörter

Extraartikulärer FersenbeinbruchIntraartikuläre KalkaneusfrakturKalkaneusluxationsfrakturFußkompartmentsyndromWinkelstabile Kalkaneusplatte

Fracture of the calcaneus

Abstract

Although screw or plate fixation of the fractured calcaneus was first described in the 1920s, surgical treatment using open anatomical reduction and stable internal fixation only commenced at the start of the 1980s. This treatment was made possible by the introduction of new imaging methods such as CT which allowed better detection of the fracture pathology and provided the basis for new surgical strategies. New procedures, including modified surgical approaches related to vascular anatomy, arthroscopic control of the subtalar joint during open or closed reduction, early free flap coverage in severe open or closed fractures with full-thickness skin necrosis, increasingly available 3D intraoperative radiographic monitoring, and the use of interlocking calcaneus plates, have significantly improved the functional outcome in the treatment of fractures of the calcaneus.

Keywords

Extraarticular os calcis fractureIntraarticular calcaneal fractureFracture dislocation of the calcaneusOpen and closed reductionInterlocking calcaneal plate

Inzidenz

Das Fersenbein ist nicht nur der größte, sondern auch der am häufigsten gebrochene tarsale Knochen des menschlichen Skeletts. Die Häufigkeit einer Kalkaneusfraktur wird in der Literatur mit 1–2% aller Brüche angegeben, wobei er mit 60–75% den häufigsten Bruch der Fußwurzel darstellt [10, 20, 26]. Er betrifft Männer fast 5-mal so häufig wie Frauen, bevorzugt im Alter zwischen 30 und 50 Jahren [10, 20, 26].
Das Fersenbein ist der am häufigsten gebrochene tarsale Knochen des menschlichen Skeletts

Während Böhler [1] 1957 nur 3% offene Frakturen beobachtete, wurden von 1997–1999 in eigener Analyse [15] von 348 Kalkaneusfrakturen 11,8% offene Brüche gesehen, davon 1,8% mit erstgradig und 10% mit zweit- bis drittgradig offenem Weichteilschaden. In den meisten Fällen eines Fersenbeinbruches liegt ein zweitgradig geschlossener Weichteilschaden vor, jedoch finden sich im eigenen Kollektiv immerhin 4,9% mit einem drittgradig geschlossenen Weichteilschaden im Sinne des assoziierten akuten Kompartmentsyndroms.

Verletzungsmechanismus

Nach eigener Analyse von 348 Kalkaneusfrakturen [15] ist die häufigste Ursache für einen Fersenbeinbruch die axiale Stauchung durch Sturz aus größerer Höhe (82%), danach folgen Verkehrsunfälle (13%) und Sportunfälle (5%).

Von 314 Patienten mit 348 Kalkaneusfrakturen (19,5 beidseitige Fraktur) sind 25% polytraumatisiert. Ein sehr hoher Anteil (56%) entfällt auf Arbeits- und Wegeunfälle, wobei männliche Patienten mit 82% überdurchschnittlich häufig betroffen sind. 307 von 348 Frakturen (88,2%) entsprechen intraartikulären Frakturen (B1–B3). In 40% aller Fälle ist die posteriore und kuboidale Gelenkfläche frakturiert (B2), in weiteren 20% zusätzlich die mediale Facette (B3), sodass in insgesamt 60% aller B-Frakturen die posteriore und kuboidale Gelenkfacette gebrochen ist.

Für den Pathomechanismus der Frakturentstehung gilt nach Essex-Lopresti [3], dass der klassische intraartikuläre Fersenbeinbruch immer durch axiale Gewalteinwirkung entsteht. Die Primärfraktur beginnt exakt im Winkel nach Gissane, d. h. am Vorderrand des subthalamischen Zonenübergangs zum Kalkaneushals, wobei der Processus fibularis tali über dem sog. neutralen Triangel wie ein Meißel in das Fersenbein schlägt. Dadurch entsteht im 1. Schritt der Gewalteinwirkung das sog. superomediale (das Sustentakulum tragende) vordere Hauptfragment und das posterolaterale, die posteriore Facette einschließende hintere Hauptfragment.
Der klassische intraartikuläre Fersenbeinbruch entsteht immer durch axiale Gewalteinwirkung

Dies ist dadurch erklärlich, dass die Belastungsachse des Beines nicht zentral, sondern nach medial versetzt exzentrisch zur Kalkaneuslängsachse verläuft. Es kommt daher in der Regel immer zum initialen Scherbruch, der zur Ausbildung des sog. sustentakularen Hauptfragments führt. Es gilt als Schlüsselfragment, da es nahezu immer im festen Verbund zum Talus bleibt.

Von der Kalkaneusoberfläche aus betrachtet, kann die Primärfraktur lateral, mitten durch die posteriore Facette hindurch oder anteromedial der Facies posterior im Bereich des Canalis tarsi zu liegen kommen. Die Lage dieser schräg-sagittalen Fraktur ist abhängig von der Fußposition zum Zeitpunkt der Stauchung. Bei Rückfußeversion liegt sie eher lateral, bei Neutralstellung verläuft sie mittig durch die posteriore Facette und bei Inversion anteromedial zu posterioren Facette. Letztere Variante führt zur leicht zu übersehenden isolierten Sustentakulumfraktur, die nicht selten mit einer subtalaren temporären Luxation kombiniert ist. Sie ist grundsätzlich als instabile Fraktur zu betrachten.

Ist die Stauchungsenergie nicht verbraucht, können sich sekundäre und tertiäre Frakturlinien ausbilden, zu den 5 bekannten Hauptfragmenten [26] führen:
  1. 1.

    sustentakulares Fragment,

     
  2. 2.

    tuberositäres Fragment,

     
  3. 3.

    posteriores Facettenfragment,

     
  4. 4.

    Processus-anterior-Fragment,

     
  5. 5.

    anteriores Facettenfragment.

     

Durch die Vorwölbung der relativ dünnen lateralen Fersenbeinwand („lateral bulge“) am durch die Fraktur typischer Weise verbreiterten und verkürzten Kalkaneus kommt es regelhaft zu einer Irritation oder einem Impingement der Peronalsehnen. Bei der Extremform der Luxationsfraktur können die Sehnen zwischen zwei Fragmenten inkarzerieren.

Beim Jugendlichen mit noch elastisch verformbarem Calcaneus entstehen beim Sturz aus der Höhe im Vergleich zum Erwachsenen häufiger die typischen extraartikulären Ausrissfrakturen im Bereich des Achillessehnenansatzes als sog. „Entenschnabelbrüche“. Im höheren Lebensalter sind Abrissfrakturen am Tuber calcanei selten und eher neuropathischer oder metabolischer Genese.

Anatomie und Topographie

Der Kalkaneus (calx: Ferse) ist der größte Knochen des Tarsus und ist mit seiner länglichen, fast vierseitigen Form der wesentliche Teil des sog. Rückfußhebels. Vier Gelenkflächen, davon 3 zum Talus und eine zum Kuboid sowie 4 knöcherne Fortsätze kennzeichnen ihn. Die größte der 3 Gelenkfacetten zum Talus ist die konvexe posteriore Facette mit einer durchschnittlichen Fläche von 33×35 mm [18]. Die konkave mediale Facette (20×12 mm) und die eher plane anteriore Facette (12×8 mm) sind in 20% der Fälle zu einer Einheit fusioniert [25]. Die große bikonkave Gelenkfläche zum Kuboid ist im Mittel 28 mm hoch und 25 mm breit [26]. Funktionell bedeutsam ist dieser große Gelenkanteil für die Erhaltung der lateralen Fußsäule und die Beweglichkeit im Chopart-Gelenk.

Von der Hauptmasse des Kalkaneus gehen 4 knöcherne Fortsätze ab:
  1. 1.

    Das Sustentaculum tali ist das kräftigste und von seiner Trabekelstruktur her der biomechanisch stabilste Anteil, der den Talus medialseitig wie eine innere Säule abstützt und den Kraftfluss weiterleitet. Aufgrund seiner extrem starken ligamentären Verbindung zum Talus über die Ligamenta talocalcanea mediale et calcaneotibiale verliert es bei Frakturen so gut wie nie seine feste Lagebeziehung zum Talus, es kann allenfalls varisch abkippen.

     
  2. 2.

    Das Tuber calcanei stellt den mächtigsten, nach dorsal ausladenden Fortsatz dar, der an seiner oberen dorsalen Hälfte den mächtigen Ansatz der Triceps-surae-Sehne aufnimmt. Plantarseitig wird am Processus medialis tuberis calcanei die Plantaraponeurose aufgehängt.

     
  3. 3.

    Der Processus anterior calcanei gewährleistet über die Bandverbindungen des kräftigen Ligamentum bifurcatum und des Lig. calcaneocuboidale dorsale die feste Verbindung zum Os naviculare und Os cuboideum.

     
  4. 4.

    Die Trochlea peronealis ist der kleinste Fortsatz auf der Lateralseite des Fersenbeines und bildet mit dem Sulcus peronealis und dem Retinaculum peroneale distale die feste Führung für die beiden Peronealsehnen im distalen Verlauf.

     

Für die operative Versorgung von Fersenbeinbrüchen gilt zu bedenken, dass die Ebene der medialen Facette evolutionsbedingt höher, d. h. mehr rückenwärts und ebenfalls mehr zehenwärts steht in Relation zur lateralen posterioren Facette, sodass Schrauben, die von lateral dicht unterhalb der posterioren Facette eingebracht werden, um ca. 10° ansteigen und gleichzeitig 15–20° nach zehenwärts verlaufen sollten, um guten Halt im Sustentaculum tali zu finden.

Klassifikationen

Moderne Frakturklassifikationen sind ausschließlich CT-basiert, da nur so eine genaue Analyse der Frakturmorphologie und somit eine präzise Planung des operativen Vorgehens möglich wird. Die klassische Fraktureinteilung von Essex-Lopresti [3] in „joint depression type“ und „tongue type“ leitet sich aus den in den Standardaufnahmen charakteristischen primären Frakturlinien im Gissane-Winkel und sekundären Frakturlinien im Tuber calcanei ab.

Dagegen berücksichtigt die anhand von über 200 computertomographischen Kalkaneusfrakturanalysen und experimentellen Kadaverfrakturversuchen früher entwickelte X-Fragment-/Y-Gelenk-Klassifikation [25, 26] den Verlauf der tertiären Frakturlinien im proximalen Corpus calcanei, im distalen Kalkaneus, dem sog. Processus anterior calcanei bzw. den Facetten. Dadurch lassen sich nahezu regelhaft bis zu 5 Hauptfragmente nachweisen, wobei die 3 Gelenkfacetten (mediale und anteriore Facette werden, da in 80% fusioniert, als Einheit betrachtet) mit zunehmender Fragmentzahl analog häufiger betroffen sind.

Durch diese X-Fragement-/Y-Gelenk-Klassifikation mit maximal 8 Basispunkten kann es durch die additiv einbezogene Graduierung des Weichteilschadens bei erst- bis drittgradig offenen bzw. geschlossenen Frakturen (1–3 Punkte) sowie durch eine Zusatzfraktur benachbarter Knochen oder Trümmerfraktur eines der Hauptfragmente (ultimativer Zusatzpunkt) zu einer Summation von maximal 12 Punkten kommen. Diese Frakturskala hat einen prognostisch prädiktiven Wert von 86% [26].

Die im nordamerikanischen Raum bevorzugt verwendete Klassifikation von Sanders [16] basiert auf der für das therapeutische Vorgehen und funktionelle Ergebnis entscheidenden Anzahl der Frakturlinien im koronaren CT-Schnitt auf Höhe der posterioren Facette. Alle nichtdislozierten Frakturen werden unabhängig von der Anzahl der Frakturlinien Typ I zugeordnet. Typ II weist eine, Typ III zwei, Typ IV drei und mehr Frakturlinien (Trümmerfraktur) in der posterioren Facette auf. Die kuboidale Gelenkfacette bleibt unberücksichtigt.

Die neue AO/ICI-Frakturklassifikation [28], welche von der AO/ASIF Foot and Ankle Expert Group anhand von CT-Analysen erarbeitet wurde, erlaubt neben den extraartikulären Frakturen (Typ A) und intraartikulären Frakturen (Typ B) erstmals die Klassifikation der Luxationsfrakturen (Typ C). Die Nummerierung jedes einzelnen der 28 Fußknochen sowie die Belegung der einzelnen Gelenkfacetten mit kleinen lateinischen Lettern dienen der exakten Beschreibung der Lokalisation, wobei in den Subgruppen betroffenes Gewebe, Frakturform und Dislokationsgrad deskriptiv ausgewiesen werden [28].

Diagnostik

Die klinische Diagnose spielt trotz der zur Verfügung stehenden technischen Ressourcen nach wie vor eine entscheidende Rolle. Sie weist nicht nur den Weg zu den erforderlichen bildgebenden Verfahren, sondern ermöglicht die für das weitere Vorgehen und die Prognose wichtige Graduierung des primären Weichteilschadens.
Die klinische Diagnose spielt nach wie vor eine entscheidende Rolle
Bei erheblicher Schwellung muss immer ein akutes Kompartmentsyndrom, ggf. mit Druckmessung ausgeschlossen werden. Frakturen ohne ersichtliche Dislokation oder Weichteilschäden werden nach wie vor gelegentlich als Sprunggelenkdistorsion fehldiagnostiziert. Insbesondere bei polytraumatisierten Patienten werden Frakturen des Fersenbeins, besonders isolierte Frakturen des Sustentaculum tali, leicht übersehen [29].
Bei erheblicher Schwellung muss immer ein akutes Kompartmentsyndrom ausgeschlossen werden
Die klinische Verdachtsdiagnose wird radiologisch durch konventionelle Röntgenaufnahmen in 3 Standardebenen (Kalkaneus lateral, axial und Fuß dorsoplantar) gesichert. Ergänzend sollte immer eine OSG-a.-p.-Aufnahme zum Ausschluss einer Varuskippung des Talus bei Luxationsfrakturen durchgeführt werden. Bei klarer Op.-Indikation sollte präoperativ zum Vergleich eine seitliche Aufnahme des kontralateralen Fußes angefertigt werden, da der Böhler-Winkel, und somit das anzustrebende Repositionsergebnis, einer erheblichen interindividuellen Schwankung unterliegt.
Die klinische Verdachtsdiagnose wird durch konventionelle Röntgenaufnahmen in 3 Standardebenen gesichert

Unabdingbare Voraussetzung für die Frakturklassifikation und präoperative Planung ist die Durchführung eines CT mit axialer und koronarer Schnittführung, während das MRT keine therapierelevanten Zusatzinformationen erbringt und daher nicht routinemäßig empfohlen wird.

Die Indikation zum operativen Vorgehen besteht im eigenen Vorgehen bei allen intraartikulären Fersenbeinfrakturen mit mehr als 1 mm Gelenkstufe der posterioren, medialen oder kuboidalen Facette sowie bei extraartikulären Frakturen mit relevanter Rückfußfehlstellung (Varus >5°, Valgus >10°), sofern keine Kontraindikationen vorliegen [15, 27].

Die Indikation zum konservativen Vorgehen ist gegeben bei unverschobenen extraartikulären Frakturen. Ausgenommen sind dabei die 2-Teile-Scherfrakturen sowie die isolierte Sustentakulumfraktur, die als instabil zu betrachten sind, da sie nach eigener Beobachtung regelhaft sekundär dislozieren und zur Inkongruenz im Subtalargelenk und/oder Kalkaneokuboidgelenk führen.

Ein ebenfalls konservativ-funktionelles Vorgehen ist angezeigt bei superinfizierten Weichteilen, extremer Zerstörung aller Gelenkanteile bei Trümmerbrüchen, bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit, insulinpflichtigem Diabetes mellitus und/oder Polyneuropathie, immundepressiven Erkrankungen, Alkohol- und Drogensucht, nach Sanders [17] auch bei schwerem Nikotinabusus.

Konservative Therapie

Nach initialer Hochlagerung, lokaler Eiskühlung und Gabe nichtsteroidaler Antiphlogistika helfen aktive Krankengymnastik und Lymphdrainagen, die initial starke Schwellung rasch zurückzuführen und die Beweglichkeit in den Gelenken zu verbessern. Statt eines immobilisierenden Unterschenkelgehgipsverbandes oder eines Sarmiento-Gehgipsverbandes wird im eigenen Vorgehen ein Tibiakopfentlastungsstiefel (s. Abb. 4n im Beitrag Op.-Technik) für 6–12 Wochen verordnet, der nach Schwellungsrückgang eine gute Abstützung am Tibiakopf gewährleistet und die Fersenregion dabei entlastet.

Hygienische Maßnahmen, Physiotherapie und fortgesetzte Lymphdrainagen sind bei Verwendung dieses Stiefels als Alternative zum Allgöwer-Apparat im eigenen Vorgehen sehr vorteilhaft. Nach 6–12 Wochen je nach Frakturtyp ist in der Regel eine Vollbelastung im patienteneigenen Schuh möglich. Bei den oben genannten Hochrisikopatienten kann ggf. nach einem Jahr entschieden werden, ob bei entsprechenden Beschwerden eine reorientierende Subtalararthrodese oder andere Maßnahmen bei dann weitaus geringerem Risiko indiziert sind.

Operative Therapie

Offene Reposition und Plattenosteosynthese

Lagerung, Zugangswege und operative Techniken werden im Beitrag „Kalkaneusfraktur: Operative Technik“ ausführlich dargestellt.

Management offener Kalkaneusfrakturen

Die prekäre Weichteildeckung des Rückfußes mit einer dünnen, vulnerablen Haut über dem lateralen und medialen Aspekt des Fersenbeines und einer durch gleichwertiges Gewebe praktisch unersetzbaren kompliziert gekammerten Planta pedis macht die offene Kalkaneusfraktur zu einer der größten Problemfrakturen in der Unfallchirurgie. In der Literatur werden Infektraten von bis zu 60% und Amputationsraten bis 14% beschrieben [19]. Im eigenen Krankengut lag die postoperative Komplikationsrate bei offenen Frakturen um das 5- bis 7fache höher als bei denjenigen mit geschlossenen Frakturen [13]. Dem initialen Management offener Kalkaneusfrakturen kommt somit eine erhebliche prognostische Bedeutung zu.

Die Notfallversorgung besteht in einem initialen Wunddébridement, einer Reposition und temporären minimal-invasiven Osteosynthese mit perkutan eingebrachten Kirschner-Drähten (Abb. 1) sowie der temporären Kunsthautdeckung. Alternativ wird, insbesondere beim Polytrauma, eine mediale Transfixation mit je einer Schanz-Schraube in distaler Tibia, im Tuber calcanei, Cuneiforme I oder Metatarsale I angebracht (Abb. 1f).
Abb. 1

Drittgradig offene Kalkaneusluxationsfraktur mit Frühinfekt zum Zeitpunkt der Übernahme. a Das auswärtige Unfallbild zeigt die erhebliche Zerstörung der medialen Muskulatur nach Sturz aus 3 m Höhe. b Schwere Luxationsfraktur des Kalkaneus mit Kippung des Talus aus der Sprunggelenkgabel. c Nach Débridement und Reosteosynthese mittels Spickdrähten und temporärer tibiotarsaler Transfixation ist die Grundlage für einen frühen freien Latissimus-dorsi-Transfer gegeben. d, e Die 5-Jahres-Kontrolle zeigt das passable Ausheilungsergebnis, wobei aufgrund der schmerzfreien Ankylosierung noch nicht einmal zwischenzeitlich eine subtalare Arthrodese notwendig wurde, lediglich Zehenkorrekturen nach Kompartmentsyndrom. f Beispiel einer drittgradig geschlossenen Fraktur (Kompartmentsyndrom des Fußes) beim Polytrauma. g–i Die Notfallversorgung besteht in einer dorsomedianen Fasziotomie und der temporären Anlage eines Fixateur externe

Eine Second-look-Operation muss regelhaft innerhalb von 48–72 h erfolgen. Zu diesem Zeitpunkt sollte idealerweise bereits die definitive Osteosynthese und Weichteildeckung durchgeführt werden.
Eine Second-look-Operation muss regelhaft innerhalb von 48–72 h erfolgen

Nach offenen Kalkaneusfrakturen verbleiben auch bei strengem Vorgehen nach dem oben genannten klassischen Regime oft erhebliche funktionelle Defizite [13, 19]. Dies erklärt sich zum Teil aus arthrogenen und tendogenen Fibrosierungen mit entsprechendem Bewegungsdefizit nach erforderlicher längerer Ruhigstellung [2]. Zudem sind Knochen, Gelenkknorpel und Sehnen selbst bei primärer Vitalität gefährdet, wenn sie nicht ausreichend von Gewebe gedeckt sind. Ein Hauptgrund für unbefriedigende Ergebnisse stellt jedoch nach wie vor die deutlich erhöhte Infektrate bei offenen Kalkaneusfrakturen dar [19].

Ein frühzeitiger Weichteilverschluss ist bei Verletzungen der unteren Extremität anerkanntermaßen eine entscheidende Voraussetzung zur Infektvermeidung [7]. Bei zweit- bis drittgradig offenen Unterschenkelschaftfrakturen hat sich die frühe oder sogar notfallmäßige Defektdeckung innerhalb von 24 h mit unmittelbar anschließender freier Lappenplastik („fix and flap“) gegenüber verspäteter Deckung eindeutig bewährt [7, 8]. Die Erfahrungen am Fuß sind aufgrund kleinerer Patientenzahlen wesentlich geringer.
Ein frühzeitiger Weichteilverschluss ist eine entscheidende Voraussetzung zur Infektvermeidung
In einer eigenen Serie von 24 Patienten mit offenen bzw. drittgradig geschlossenen komplexen Fußverletzungen wurde die frühe Weichteildeckung im Rahmen der Urgence differée (innerhalb 24–120 h) durch eine gestielte bzw. freie Lappenplastik [2] mit definitiver Osteosynthese erreicht (Abb. 2). Die Infektionsrate konnte dadurch auf 7,1% gesenkt werden. Dieses Vorgehen setzt jedoch eine entsprechende Infrastruktur und eine gute Kooperation von Unfall- und Plastischer Chirurgie voraus und ist daher an Kliniken der Maximalversorgung gebunden, wobei eine Zuverlegung der Patienten nach auswärtiger Notfallversorgung innerhalb von 72 h zumeist möglich ist.
Abb. 2

Blow-out-Frakturen des Kalkaneus beidseits mit Zustand nach Kompartmentsyndrom und Vollhautnekrose medial links bei einem 14-jährigen Patienten nach Sturz aus dem 5. Stock. Übernahme des Patienten 18 Tage nach Polytrauma mit überstandenem Multiorganversagen. a, b Unter Extensionsbehandlung Ausbildung einer drittgradigen Vollhautnekrose am linken Fuß über der medialen Kalkaneuswand. c, d Explosionsartige Defekte des gesamten Kalkaneuskorpus beidseits. e Radikales Débridement der Nekrose, die bis an das mediale Gefäßnervenbündel heranreicht. Versiegelung des Defektes mit einem Vacuseal-Verband zur Vorbereitung eines frühen freien Latissimus-dorsi-Transfers. f, g Postprimäre Versorgung beidseits mit offener Reposition und Plattenosteosynthese. h, i, j, k Konsolidierte Frakturen beidseits mit wiederhergestelltem Subtalargelenk ein Jahr nach Implantatentfernung und postoperativer CT-Kontrolle. l Vollbild der Zehendeformation beidseits als Folge eines schweren Fußkompartmentsyndroms rechts mehr als links. m 3 Monate nach Zehenkorrektur des 1. Strahles rechts und der Kleinzehen beidseits. Der Patient kann Sportschuhe tragen und am Schulsport teilnehmen

Notfallmaßnahmen beim Polytrauma

Bei geschlossenen Frakturen mit erheblichem Fragmentdruck auf die Weichteile kann beim Polytrauma notfallmäßig eine geschlossene Reposition versucht werden, was jedoch nur selten gelingt. Meist ist eine perkutane Reposition mit einer in das Tuber calcanei eingebrachten Schanz-Schraube erforderlich. Die Hauptfragmente werden ggf. minimal-invasiv mit Kirschner-Drähten fixiert, ein großes Hämatom über Stichinzisionen abgesaugt und mit einem retrograd eingelegtem Redon-Drain effektiv entlastet. Das Repositionsergebnis wird durch einen medialen Dreipunkt-Fixateur gesichert, um nach Erholung des Patienten und der Weichteile die definitive Versorgung, wie unten geschildert, durchzuführen [14].

Kalkaneusfraktur mit akutem Kompartementsyndrom

Bei drittgradig geschlossenen Frakturen mit manifestem Kompartmentsyndrom erfolgt beim Polytrauma die perkutane Hämatomabsaugung mit retrograder Draineinlage oder bei unzureichender Entlastung hierdurch die notfallmäßige Dermatofasziotomie über einen ausgedehnten dorsomedianen Zugang kombiniert mit Anlage eines medialen Fixateurs (Abb. 2f).

Beim Monotrauma hat sich nach notfallmäßiger CT-Analyse in der eigenen Erfahrung die sofortige operative Versorgung mit initialer Hämatomausräumung und definitiver Plattenosteosynthese bewährt [28].
Beim Monotrauma hat sich die sofortige operative Versorgung mit definitiver Plattenosteosynthese bewährt

Perkutane Osteosynthese

Die prekäre Weichteildeckung des Kalkaneus sowie die beobachteten Wundheilungsstörungen nach offener Reposition haben die perkutanen Osteosyntheseverfahren in den letzten Jahren wieder vermehrt in den Mittelpunkt des Interesses gerückt. Die heute praktizierten semioperativen Methoden gehen allerdings im wesentlichen auf die von Westhues 1934 entwickelte Aufrichtung des Tuber calcanei mit einer perkutan eingebrachten Schanz-Schraube zurück.

Die Fixation, von Westhues [24] und später Essex-Lopresti [3] im Gipsverband durchgeführt, erfolgt heute mit perkutan eingebrachten Kirschner-Drähten, besser mit Schrauben bzw. einem Fixateur-System, wie z. B. dem medialen Dreipunkt-Distraktor. Diese Verfahren dienen mehrheitlich der Stabilisierung dislozierter Frakturen beim jungen Patienten mit lokaler oder allgemeiner Kontraindikation zum offenen Vorgehen bzw. als temporäre Maßnahme von geschlossenen Frakturen beim Polytrauma mit innerem Druck der Fragmente auf die Weichteile. Bei offenen Frakturen erlauben sie eine temporäre Fixation der Fragmente bis zur definitiven Versorgung.

In neuerer Zeit werden zur Weichteilschonung perkutane Osteosyntheseverfahren unter Bildwandlerkontrolle auch bei speziellen Frakturtypen mit einer Frakturlinie im Subtalargelenk (Sanders II) mit guten Resultaten durchgeführt [22]. Einige Autoren favorisieren die perkutane Osteosynthese auch bei intraartikulären Frakturen [4], was mit dem Risiko einer unvollständigen Reposition der posterioren Gelenkfacette verbunden sein kann. Dies erscheint weniger gegeben bei intraoperativer dreidimensionaler Darstellung mit dem Siremobile, ISO 3 D [12, 23]. Im eigenen Vorgehen wird die Bildgebung durch eine additive Arthroskopie ergänzt [6, 14].

Präoperative Maßnahmen

Aufgrund der zumeist erheblichen Weichteilschwellung liegt der Operationszeitpunkt bei erst- und zweitgradig geschlossenen Frakturen im Allgemeinen zwischen dem 6. und 10. Tag nach dem Trauma. In der Zwischenzeit wird der betroffene Fuß durch lokale und systemische Maßnahmen (Hochlagerung, Eisapplikation bzw. cryo-cuff®, aktive Venenpumpe, Lymphdrainage, Antiphlogistika, enzymatische Präparate) zum Abschwellen gebracht.

Da eine verzögerte Versorgung nach mehr als 14 Tagen nach dem Unfallereignis, insbesondere bei kollabiertem Böhler-Winkel, zu einer potenziell erhöhten Gefahr der postoperativen Wundrandnekrose und/oder Infektion führt, sollte möglichst nach dem 14. Tag nicht mehr offen vorgegangen werden, falls nicht initial mit einem medialen Fixateur reponiert wurde [15, 27].
Nach dem 14. Tag sollte nicht mehr offen vorgegangen werden

Fragen zur Zertifizierung

Für die Beantwortung der Fragen ist die Lektüre des Teils OP-Technik notwendig

Welche Frakturklassifikationen auf basieren auf CT-Analyse?

I.

X-Fagment/Y-Gelenk-Klassifikation

II.

Sanders-Klassifikation

III.

Essex-Lopresti-Klassifikation

IV.

AO/ICI-Klassifikation

  • nur III

  • I,II und III

  • I + IV

  • I + II + IV

  • alle

Wie oft sind prozentual posteriore und kuboidale Facette gleichzeitig frakturiert?
  • 3%

  • 20%

  • 40%

  • 60%

  • 82%

Was ist keine Kontraindikation für eine offene Reposition und interne Fixation (ORIF)?
  • Alter

  • pAVK

  • Alkohol- / Drogensucht

  • schlecht geführter Diabetes mellitus / Polyneuropathie

  • Immunsystemdefekte

Welche Notfallindikationen gibt es zur ORIF?

I.

Fraktur mit assoziiertem Kompartmentsyndrom

II.

Processus anterior calcanei-Fraktur

III.

offene Kalkaneusfraktur

IV.

extraartikuläre Fraktur mit innerer Weichteilkompression

V.

5-Fragment-/3-Gelenk-Fraktur beim Polytrauma

  • nur I ist richtig

  • II + V sind richtig

  • I + III + IV sind richtig

  • I+II+V sind richtig

  • alle sind richtig

Welche Frakturform ist unreponiert die folgenschwerste?
  • 5-Fragment-/3-Gelenk-Fraktur (G2)

  • Typ IV-Fraktur nach Sanders

  • B2-Fraktur mit starker Gelenkbeteiligung

  • Verrenkungsbruch

  • Entenschnabelfraktur

Welche Frakturformen werden am leichtesten übersehen?

I.

B1-Fraktur (Processus anterior calcanei)

II.

A2-Fraktur (Sustentakulum)

III.

2-Teile-Scherfraktur

IV.

Typ Sanders III

V.

Tongue-type-Fraktur

  • nur I ist richtig

  • IV + V sind richtig

  • I + II + III sind richtig

  • I+II+V sind richtig

  • alle sind richtig

Welcher der genannten Zugänge ist kein Standardzugang zur operativen Versorgung bei Calcaneusosteosynthesen?
  • dosaler Zugang nach Poigenfürst

  • ausgedehnt lateraler Zugang

  • Sustentaculum-Zugang

  • mod. medialer Zugang nach McReynolds

  • modifizierter epimalleolärer Palmer-Zugang

Welche Sehne(n) des Fußes könnte(n) am ehesten durch eine dislozierte Kalkaneusfraktur irritiert werden?
  • M.-flexor-digitorum-longus-Sehne

  • M.-tibialis-posterior-Sehne

  • M.-adductor-hallucis-longus-Sehne

  • Mm.-peronaeus-longus-et-brevis-Sehnen

  • M.-flexor-hallucis-longus-Sehne

Welche der genannten intraoperativen Kontrollmöglichkeiten lässt die anatomische Rekonstruktion der posterioren Facette am exaktesten erkennen?
  • BV-Kontrolle

  • Röntgenaufnahmen (vier Projektionen)

  • Arthroskopie

  • einfache visuelle Kontrolle

  • Abtasten mit Meniskushaken

Welche Fraktursituationen profitieren am meisten durch winkelstabile Implantate?

VI.

Trümmerfrakturen

VII.

Frakturen bei Osteoporose

VIII.

Fraktur mit subthalamischer Impaktion

IX.

A3-Fraktur

X.

Offene Frakturen

  • nur II ist richtig

  • II + IV sind richtig

  • I +II + III sind richtig

  • I+II+V sind richtig

  • alle sind richtig

Interessenkonflikt:

Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

Copyright information

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