Monatsschrift Kinderheilkunde

, Volume 161, Issue 7, pp 601–607

Spezifische Immuntherapie (SIT, Hyposensibilisierung) im Kindesalter

Indikationen und Kontraindikationen

Authors

    • Klinik für Allgemeine PädiatrieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Leitthema

DOI: 10.1007/s00112-012-2802-6

Cite this article as:
Ankermann, T. Monatsschr Kinderheilkd (2013) 161: 601. doi:10.1007/s00112-012-2802-6

Zusammenfassung

Spezifische Immuntherapie

Die spezifische Immuntherapie (SIT, Hyposensibilisierung) gilt zurzeit als einzige Behandlung allergischer Erkrankungen, die sowohl die Symptomlast verringert als auch Einfluss auf das Fortschreiten dieser Krankheiten hat.

Indikationen

Gesicherte Indikationen für eine SIT bei Kindern sind v. a. die allergische Rhinitis/Rhinokonjunktivitis, Asthma bronchiale und die Insektengiftallergie mit systemischen Reaktionen. Diskutiert wird ihr Einsatz bei Patienten mit atopischer Dermatitis bzw. mit oralem Allergiesyndrom. Voraussetzung sind der Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung (durch Analyse spezifischer IgE-Antikörper oder Hautpricktest), ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Sensibilisierung und klinischen Symptomen, die Verfügbarkeit untersuchter Allergenextrakte mit einem Wirksamkeitsnachweis für die jeweilige Erkrankung und die Unmöglichkeit bzw. die fehlende Effektivität einer Allergenkarenz.

Kontraindikationen

Als solche gelten bei Kindern ein nur teilweise oder unkontrolliertes Asthma bronchiale [FEV1 < 70 % (FEV1: forciertes exspiriertes Volumen nach 1 s)], schwere akute Autoimmunerkrankungen, Immundefizienz und akute Inflammationssyndrome, akute maligne Erkrankungen, Therapie mit β-Blockern und ACE-Hemmern (ACE: „angiotensin-converting enzyme“) sowie kardiovaskuläre Erkrankungen mit konsekutivem Risiko bei Epinephringabe.

Schlüsselwörter

HyposensibilisierungSpezifische ImmuntherapieIndikationKontraindikationKinder

Abkürzungsverzeichnis

ACE

„Angiotensin-converting enzyme“

CAST

„Cellular antigen stimulation test“

FEV1

Forciertes exspiriertes Volumen nach 1 s

HIV

„Human immunodeficiency virus“

IgE

Immunglobulin E

PAN

Pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie

SCIT

Subkutane Immuntherapie

SCORAD

„Severity score of atopic dermatitis“

SIT

Spezifische Immuntherapie, Hyposensibilisierung

SLIT

Sublinguale Immuntherapie

SOTI

Spezifische orale Toleranzinduktion

Allergen-specific immunotherapy (SIT, hyposensitization) in children

Indications and contraindications

Abstract

Allergen-specific immunotherapy

Allergen-specific immunotherapy (SIT: specific immunotherapy, hyposensizitation) represents at present the single therapeutic entity for allergic disease, which reduces symptom burden and demonstrates disease-modifying effects.

Indications

In children with allergic rhinitis/rhinoconjunctivitis, allergic asthma, and systemic reactions to hymenoptera stings, SIT has proven efficacy. The use of SIT in children with atopic dermatitis and oral allergy syndrome is under discussion. Prerequisites for the initiation of SIT are the detection of IgE (immunoglobulin E) antibodies or evidence of sensitization with the skin prick test to clinically relevant allergens, the availability of allergen extracts with proven efficacy for the underlying allergic disease, and the impossibility of allergen avoidance.

Contraindications

Contraindications for SIT are partially or fully uncontrolled asthma [FEV1 < 70 % (FEV1: forced expiratory volume in 1 s)], severe acute autoimmune disorders, severe immunodeficencies, acute inflammatory syndromes, malignancies, treatment with β-blockers and ACE (angiotensin-converting enzyme) inhibitors and cardiovascular diseases with increased risk of adverse events during administration of epinephrine.

Keywords

Desensitization, immunologicSpecific immunotherapyPatient selectionContraindicationsChildren

Der Begriff spezifische Immuntherapie (SIT, Synonyme: Hyposensibilisierung, Allergieimpfung, Desensibilisierung) bezeichnet die Gabe von möglichst hohen Dosen spezifischer standardisierter und charakterisierter Allergene über einen langen Zeitraum mit dem Ziel, die allergenspezifische Immunantwort auf das definierte Allergen zu beeinflussen. Die SIT gilt heute, über 100 Jahre nach den ersten Berichten durch Holbrook Curtis [22] und Noon [29], als einzige Behandlung mit sowohl Effekt auf die Symptomlast als auch Einfluss auf die Progression allergischer Erkrankungen [1, 8, 24, 25]. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick, bei welchen Patienten und bei welchen Erkrankungen eine SIT indiziert ist und unter welchen Voraussetzungen zurzeit Kontraindikationen zum Einsatz der SIT bei Kindern gesehen werden.

Indikationen zur spezifischen Immuntherapie bei Kindern

Mit SIT behandelbare allergische Erkrankungen

Bei Kindern wird eine sichere Indikation zur SIT bei der allergischen Rhinitis/Rhinokonjunktivitis, Asthma bronchiale und bei der Insektengiftallergie mit systemischen Reaktionen nach Hymenopterastichen gesehen [1, 5, 8, 13, 25]. In klinischen Studien konnte bei Kindern eine Reduktion der Symptomlast bei Asthma und Rhinitis/Rhinokonjunktivitis [10, 12], eine Verringerung der spezifischen und unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität bei Asthma [20], eine Reduktion der Entwicklung von neuen Sensibilisierungen [14, 23] und eine Verringerung des Risikos, ein Asthma bronchiale zu entwickeln [24], nachgewiesen werden. Bei der Insektengiftallergie wird durch die SIT das Auftreten systemischer Reaktionen nach sequenziellen Stichen signifikant reduziert. Die Intervention mit einer SIT senkt zudem die Kosten für andere Pharmaka zur Behandlung der allergischen Erkrankung und andere mit der Asthma- und Rhinitis-/Rhinokonjunktivitisbehandlung assoziierte Kosten [19].

Einzelne Daten an wenigen Patienten zeigten, dass Kinder mit einer atopischen Dermatitis im Hinblick auf Symptome (SCORAD) und Medikamentverbrauch von einer SIT profitieren [7, 11]. Aufgrund der sehr geringen Zahl an untersuchten Kindern und methodischer Schwächen der vorliegenden Daten (doppelblind plazebokontrollierte Studien mit ausreichender Power liegen nicht vor) wird die atopische Dermatitis gegenwärtig nicht als Standardindikation für eine SIT gesehen. Zudem fehlen für diese Indikation Daten, die einen Langzeiteinfluss einer SIT auf die Entwicklung von Atemwegserkrankungen (Asthma, allergische Rhinitis/Rhinokonjunktivitis) zeigen [11, 13, 25].

Auch das pollenassoziierte orale Allergiesyndrom bzw. die PAN stellen nach derzeitiger Einschätzung alleine keine sichere Indikation zur Durchführung einer SIT dar, da nicht alle Kinder mit PAN von der SIT im Hinblick auf die klinischen Symptome profitieren (Tab. 1, [21]).

Die Nahrungsmittelallergie allein gilt zurzeit ebenfalls nicht als Standardindikation für eine SIT. Für einzelne Antigene (z. B. Erdnuss, Hühnerei) jedoch wird eine oral applizierte (transmukosale) Immuntherapie diskutiert, die als SOTI eine Sonderform der SIT darstellt [6, 13, 16].

Tab. 1

Erkrankungen mit Indikation für eine SIT mit Allergenen bei Kindern

Indikation zur SIT

Erkrankungen

Konsens

Allergische Rhinokonjunktivitis

Intermittierendes bzw. geringgradig persistierendes Asthma bronchiale

Insektengiftallergie (Hymenopteragiftallergie)

In Diskussion (zurzeit nicht allein als Indikation gesehen)

Atopische Dermatitis

PAN

Nahrungsmittelallergie

Verstärkte Lokalreaktionen und ausschließlich die Haut betreffende systemische Reaktionen bei Insektengiftallergie (Hymenopteragiftallergie)

Erläuterung der Abkürzungen s. Abkürzungsverzeichnis

Bei der Indikationsstellung sollte berücksichtigt werden, dass aufgrund der vorliegenden systematischen Daten bestimmte Faktoren identifiziert wurden, die eine gute Wirksamkeit einer SIT vorhersagen (Tab. 2). Mit dem in der derzeit gültigen S2-Leitlinie [25] genannten Erfolgsprädiktor schmales Allergenspektrum ist gemeint, dass möglichst wenig Allergene mit einem klaren klinischen Korrelat beim Patienten beobachtet werden. Eine Polysensibilisierung spricht somit nicht gegen die Durchführung einer SIT bei einer eindeutigen klinischen Relevanz weniger Allergene.

Laut derzeitiger Expertenmeinung kann bei klarer klinischer Korrelation theoretisch mit bis zu 3 Allergenen gleichzeitig therapiert werden.

Diese Erfolgsprädiktoren erwiesen sich insbesondere für die SCIT als aussagekräftig [25]. Für andere Applikationswege liegen nur für einige Allergene ausreichende Daten vor. Zur Wertigkeit der verschiedenen Applikationswege sei auf den Beitrag von Kopp u. Bendiks [26] in diesem Heft verwiesen.

Tab. 2

Voraussetzungen zur Durchführung einer SIT mit Allergenen bei Kindern. (Mod. nach [25])

Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung (Nachweis spezifischer IgE oder Hautpricktest)

Eindeutiger Zusammenhang der nachgewiesenen Sensibilisierung mit klinischer Symptomatik [in Einzelfällen auch eindeutiger Zusammenhang zwischen Sensibilisierung und Ergebnis einer Provokation (nasal, konjunktival, bronchial) mit spezifischem Allergen]

Verfügbarkeit standardisierter bzw. qualitativ hochwertiger Allergenextrakte

Unmöglichkeit einer adäquaten Allergenkarenz

Ausreichende Compliance bzw. Therapieadhärenz zu erwarten

Wirksamkeitsnachweis der SIT für die gegebene klinische Erkrankung mit dem zur Anwendung geplanten Präparat

Bei SLIT Alter ≥ 4 Jahre

Erläuterung der Abkürzungen s. Abkürzungsverzeichnis

Tab. 3

Kriterien zur SIT mit Hymenopteragiftextrakten bei Kindern mit Insektengiftallergie. (Mod. nach [30])

Schwere systemische Reaktion an Atemwegen und/oder Herz-/Kreislaufsystem und/oder Abdominaltrakt (anaphylaktische Reaktion > Grad II nach Ring u. Messmer [31]) nach Stich eines Insekts (Biene, Wespe)

Nachweis einer IgE-vermittelten Sensibilisierung [Nachweis spezifischer IgE oder Reaktion im Hautpricktest, evtl. spezielle In-vitro-Testungen mit patienteneigenen Zellen (z. B. Basophilenstimulationstest, CAST, Histamin- oder Leukotrienfreisetzungstest)]

Bei Nachweis einer Doppelsensibilisierung gegen Biene und Wespe Bestimmung spezifischer Einzelantigene (Biene Api m1, Wespe Ves v5)

Bestimmung der Serumtryptase (bei Kindern nicht obligat)

Verfügbarkeit standardisierter bzw. qualitativ hochwertiger Allergenextrakte

Ausreichende Compliance bzw. Therapieadhärenz zu erwarten

Erläuterung der Abkürzungen s. Abkürzungsverzeichnis

Mindestalter für die Durchführung einer SIT

Die Sicherheit und Effektivität einer SIT konnten in mehreren klinischen Untersuchungen bei Kindern ab dem 3. Lebensjahr (Beginn im Verlauf des 3. Lebensjahres) gezeigt werden. Für kleinere Kinder liegen nur sehr wenige systematische Daten vor. Argumente, bei Kindern vor dem vollendeten 2. Lebensjahr keine SIT durchzuführen, sind z. B.:
  • dass allergische Erkrankungen mit eindeutiger klinischer Korrelation zwischen Allergenexposition und klinischem Bild in dieser Altersgruppe seltener als bei älteren Kindern sind,

  • dass unter Therapie mit einer SIT vor dem vollendeten 2. Lebensjahr anaphylaktische schwere Reaktionen ungleich schwerer zu erkennen sind und

  • dass bei SCIT die wiederholte Injektion bei kleineren Kindern eine ungleich größere Traumatisierung bedeutet als bei älteren Kindern.

Bei schweren Reaktionen, z. B. bei Reaktionen nach Insektenstichen mit schweren systemischen Reaktionen und besonderer Exposition, sind obige Bedenken bzw. potenzielle Risiken gegenüber den Vorteilen abzuwägen. Im Einzelfall kann dann eine Therapie auch bereits nach dem vollendeten 2. Lebensjahr begonnen werden. Dies sollte aber zunächst erfahrenen Allergologen mit besonderer Expertise in der Versorgung von Kleinkindern in diesem Alter vorbehalten sein.

Insbesondere unter dem Gesichtspunkt, dass ein früher Beginn einer SIT ein Prädiktor für ein gutes Therapieansprechen ist, kann bei sicherer Indikation (Tab. 1, Tab. 2, Tab. 3, Erfolgsprädiktoren Tab. 2) der Beginn einer SIT ab dem 3. Lebensjahr (Beginn im Verlauf des 3. Lebensjahres) sinnvoll sein (Übersicht bei Finegold [15] und Cox [13] et al.).

Für die SLIT liegen methodisch gute Untersuchungen ab dem 3. Lebensjahr (Beginn im Verlauf des 4. Lebensjahres) vor [34].

Voraussetzungen zur Durchführung einer SIT im Kindesalter

Asthma/Rhinitis/Rhinokonjunktivitis

Bei Kindern mit Asthma und allergischer Rhinitis/Rhinokonjunktivitis müssen entsprechend der aktuellen S2-Leitlinie [25] die in Tab. 2 aufgeführten Voraussetzungen für eine SIT erfüllt sein [1, 8]. In dieser Leitlinie wird betont, dass sekundärpräventive Effekte der SIT (vermindertes Asthmarisiko und weniger Neusensibilisierungen) wichtige Gründe sind, diese Therapie bei Kindern und Jugendlichen früh im Krankheitsverlauf zu beginnen [25].

Insektengiftallergien

Bei Insektengiftallergien (Bienen- und Wespengift-, Hymenopteraallergien) besteht bei Kindern im Alter von 2 bis 16 Jahren eine sichere Indikation zur Durchführung einer SIT nach Auftreten einer systemischen Reaktion an Abdomen (Erbrechen, Defäkation), Atemwegen und/oder Herz-Kreislauf-System (Grad II nach Ring u. Messmer [31]).

Bei ausschließlicher Hautreaktion kann – muss aber nicht – eine SIT erfolgen

Bei Kindern in diesem Alter konnte nachgewiesen werden, dass nach ausschließlich die Haut betreffenden, auch sehr schweren Reaktionen spätere Stiche in weniger als 20 % der Fälle erneut zu systemischen Reaktionen führten und der Schweregrad nicht zunahm [33]. Somit besteht bei Kindern mit schweren Hautreaktionen bzw. verstärkten Lokalreaktionen keine sichere Indikation zur Durchführung einer SIT [30]. In einer Nachuntersuchung von 512 Kindern im Mittel 18 Jahre nach einem Insektenstich mit ausschließlich generalisierter Reaktion an der Haut (Grad I nach Ring u. Messmer [31]) konnte allerdings gezeigt werden, dass die Kinder, die eine SIT erhalten hatten, signifikant seltener nach einem erneuten Stichereignis eine systemische Reaktion entwickelten [2/64 (3 %) vs. 19/111 (17 %) [17]]. Somit besteht nach Abwägung des persönlichen Risikos (z. B. Kinder in Imkerfamilien, Nachbarschaft zu Bienenstöcken, Imkerei, intensiver Aufenthalt im Freien, Asthma bronchiale) keine Kontraindikation bei Kindern mit einer ausschließlichen Hautreaktion (generalisiert): Es kann, muss aber nicht, eine SIT durchgeführt werden.

Aufgrund einer neueren Untersuchung, in welcher an 41 erwachsenen Patienten eine Abschwächung der Lokalreaktionen bei sequenziellen Stichen nach SIT nachgewiesen werden konnte, wird bei Erwachsenen die verstärkte Lokalreaktion nach Insektenstichen als relative Indikation für eine SIT mit Hymenopteragiftextrakten diskutiert [13, 18]. Bei Kindern jedoch gilt sie nicht als Indikation hierfür.

Zur Indikationsstellung einer SIT notwendige Diagnostik

Kinder mit allergischer Rhinitis/Rhinokonjunktivitis und/oder Asthma bronchiale

Voraussetzung für eine SIT ist eine klinische relevante Symptomatik, eine Allergie [αλλος εργον: die andere Tat (Reaktion)], zunächst also die klinische und anamnestische Sicherung einer Symptomatik. Zur Sicherung einer IgE-vermittelten Sensibilisierung dienen entweder der Hautpricktest und/oder die Analyse spezifischer IgE-Antikörper. Bei sehr suggestiver Anamnese oder klinisch sicherem Zusammenhang zwischen Allergenexposition und klinischer Symptomatik ist es u. U. sinnvoll, beide Verfahren anzuwenden, da es Kinder gibt, bei welchen der Hautpricktest trotz Vorhandensein von IgE-Antikörpern gegen spezifische Allergene negativ ausfällt (und umgekehrt). Bei der Durchführung von Hautpricktests ist der Einfluss von Medikamenten (z. B. Antihistaminika, systemisch verabreichte Glukokortikoide u. a.) auf das Testergebnis zu berücksichtigen [32].

Diagnostisch entscheidend sind die Anamnese und die Assoziation von Exposition und Symptomatik

Die Assoziation von Sensibilisierung und klinischem Bild wird bei Kindern in der Regel durch Eigen- und/oder Fremdanamnese (Eltern) gesichert. Bei neu aufgetretenen saisonalen klinischen Symptomen sollte eine 2. Saison abgewartet werden, bevor die Indikation zur SIT gestellt wird. Bei perennialen Allergenen (z. B. Milbe) kann u. U. eine spezifische Provokation (bei Kindern meist nasal oder konjunktival) sinnvoll sein. Die Wertigkeit insbesondere nasaler Provokationen bei z. B. länger bestehender obstruktiver Rhinopathie jedoch ist Gegenstand der Diskussion. Somit sind die Anamnese und klinische Beobachtung der Assoziation von Allergenexposition und klinischer Symptomatik wichtigster Baustein der Diagnostik [25].

Kinder mit Insektengiftallergie

Bei Insektengiftallergien ist, neben der Bestimmung von IgE-Antikörpen gegen Gruppenallergene, beim Nachweis von Doppelsensibilisierungen (z. B. Nachweis von Bienen- und Wespengift-IgE oder positivem Hautpricktest gegen sowohl Bienen- als auch Wespengift) eine Analyse von Einzelallergenen als In-vitro-Test für Biene (Api m1) und Wespe (Ves v5) weiterführend. Bei suggestiver Anamnese und/oder sicherem klinischem Zusammenhang eines Bienen- oder Wespenstichs mit einer allergischen Reaktion (> Grad II nach Ring u. Messmer [31]) und fehlendem Nachweis spezifischer IgE oder fehlender Reaktivität im Hautpricktest ist die Durchführung weiterer In-vitro-Tests mit Zellen der Patienten (Basophilenaktivierungstest, CAST, Histamin- oder Leukotrienfreisetzungstest) möglich [30].

Bei erwachsenen Patienten mit einer Erhöhung der basalen Serumtryptase > 11,4 μg/l (und/oder klinisch sichtbarer Mastozytose) verläuft die Insektengiftallergie signifikant schwerer als bei Patienten mit normalen Werten für die Serumtryptase: Anaphylaktische Reaktionen treten bei Stichereignissen häufiger auf und verlaufen schwerer. Diese Patienten sollten eine lebenslange SIT erhalten. Für Kinder wurde dieser Zusammenhang bisher nicht sicher gezeigt. In der aktuellen S2-Leitlinie wird aber eine Bestimmung der Serumtryptase bei Kindern mit schweren Reaktionen empfohlen – wohl auch, da nicht ganz klar ist, ab welchem Lebensalter diese als verwertbarer Risikofaktor genutzt werden kann [30].

Geeignete Allergene für eine SIT

Eine gute Wirksamkeit der SIT bei Kindern ist insbesondere für Pollen- und Insektengiftallergien, weniger für Milbenallergien und noch weniger für Schimmelpilzallergien belegt. Die Wertigkeit der verschiedenen Therapieelemente zur Behandlung von allergischen Erkrankungen ist in Abb. 1 dargestellt [28].

Bei der Milbenallergie wird eine Indikation zur SIT gesehen, wenn sorgfältige (die Milbenallergenlast tatsächlich reduzierende) Maßnahmen keinen Erfolg zeigten.

Bei Tierepithelien stellt die Karenz ebenfalls die entscheidende Maßnahme dar. Besondere Situationen mit der Unmöglichkeit der Expositionsvermeidung (z. B. Kind von Reiterhofbesitzer mit Pferdehaarallergie, Katze und Kind in landwirtschaftlichem Betrieb) kann in Einzelfällen (Ausnahmen) und, wenn ein Präparat zur Verfügung steht, eine SIT mit Tierallergenen erwogen werden.

Insbesondere bei einer SIT mit Tierallergenen ist jedoch mit einer Häufung von unerwünschten Wirkungen zu rechnen.

Für Allergien mit perennialen Schimmelpilzen wird derzeit keine Indikation zur SIT gesehen. Bei saisonalen Schimmelpilzen (z. B. Alternaria, Cladosporum) kann sie erwogen werden. Die diesbezüglichen Daten sind aber nur spärlich [25, 27].

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Abb. 1

Wertigkeit und Eignung der Therapieelemente [Allergenkarenz, Pharmakotherapie, Hyposensibilisierung (spezifische Immuntherapie, SIT)] bei allergischen Erkrankungen im Kindesalter für die wichtigsten Allergengruppen. (Mod. nach [28])

Auswahl der anzuwendenden, geeigneten Präparate

Ein Kriterium für die Indikationsstellung stellt der Wirksamkeitsnachweis der SIT für die gegebene klinische Erkrankung mit dem zur Anwendung vorgesehenen Präparat dar (Tab. 2). Als Kriterien für die Wirksamkeit werden
  • ein verminderter Medikamentenverbrauch,

  • eine Reduktion der Symptomlast und

  • präventive Effekte (Verringerung von Neusensibilisierungen, Reduktion der Krankheitslast im Langzeitverlauf)

angesehen [3, 9]. Diese sollte für jedes Präparat und in jedem Einzelfall geprüft werden. Eine echte Vergleichbarkeit von verschiedenen Präparaten ist aufgrund des Fehlens methodisch korrekter Vergleichsuntersuchungen nicht möglich. Viele klinische Studien basieren auf einer Auswertung der Daten per Protokoll und nicht auf der heute für Therapiestudien als Standard geltenden Intention-to-Treat-Analyse [4]. Die vorhandenen klinischen Untersuchungen sind bei Kindern im Hinblick auf Patientenkollektive (Alter, Mono- oder Polysensibilisierung), Studiendesign, Verblindung (lokale Nebenwirkungen!), Dosis (auch kumulative Dosis), Allergene, Therapiedauer, Parameter zur Beurteilung der Symptomlast, verwendete objektive Messparameter (z. B. Provokation) und Frequenz der Applikation so unterschiedlich, dass ein Vergleich der Präparate nicht sicher möglich ist.

Kontraindikationen für eine SIT bei Kindern

Die derzeit als Kontraindikationen für eine SIT bei Kindern angesehenen Bedingungen sind Tab. 4 zu entnehmen [2, 13, 25, 30].

Tab. 4

Kontraindikationen für eine SIT mit Allergenen bei Kindern. (Mod. nach [25])a

Teil- oder unkontrolliertes Asthma bronchiale mit FEV1 < 70 % des Sollwerts trotz adäquater Pharmakotherapie

Schwere akute Autoimmunerkrankungen

Immundefizienz, erworben und angeboren

Akute Inflammationssyndrome/Infektionen

Maligne Erkrankungen mit aktuellem Krankheitswert

Therapie mit β-Blockern und ACE-Hemmern

Kardiovaskuläre Erkrankungen mit konsekutivem Risiko bei Epinephringabe

Unzureichende Compliance/Adhärenz

Bei SLIT Entzündungen der Mundhöhle mit schweren Symptomen

Beginn einer SIT nicht in der Schwangerschaft

Erläuterung der Abkürzungen s. Abkürzungsverzeichnis

aIn Einzelfällen kann eine SIT bei sorgfältiger Abwägung potenzieller Risiken und Vorteile auch bei Vorliegen der genannten Kontraindikationen möglich sein

Teil- oder unkontrolliertes Asthma bronchiale

Für diese Kontraindikation liegen die schlüssigsten Daten vor.

Eine SIT sollte nicht begonnen werden, wenn ein Asthma bronchiale schwer, teil- oder unkontrolliert ist. Das Kriterium eine FEV1< 70 % muss dabei bei Kindern nicht erfüllt sein.

Vor Beginn einer SIT sollte klinisch, anamnestisch und wenn möglich mittels Lungenfunktionstest (Ventilationsprüfung) gesichert werden, dass ein vorliegendes Asthma bronchiale kontrolliert ist. Zudem ist vor jeder Injektion klinisch und anamnestisch zu sichern, dass die Asthmaerkrankung aktuell kontrolliert ist.

Erkrankungen des Immunsystems, maligne Erkrankungen

Für die Kontraindikationen schwere akute Autoimmunerkrankungen, Immundefizienz, erworben und angeboren und maligne Erkrankungen mit akutem Krankheitswert existieren keine systematischen Untersuchungen. Die Zurückhaltung und Nennung dieser Bedingungen als Kontraindikation beruht auf pathophysiologischen Überlegungen und der Tatsache, dass Patienten (und insbesondere Kinder) mit diesen Erkrankungen nicht in klinische Studien eingeschlossen werden.

Viruserkrankungen

Für die HIV-Infektion existieren Einzelberichte, die zeigen, dass eine SIT bei Patienten mit stabilem Zustand dieser Erkrankung sicher ist. In jedem Einzelfall ist daher bei Patienten insbesondere mit stabilen Zuständen dieser Erkrankung abzuwägen, ob eine SIT sinnvoll ist.

Medikamentöse Therapien

Eine Therapie mit β-Blockern, ACE-Hemmern und kardiovaskuläre Erkrankungen, die eine Anwendung von Epinephrin (Adrenalin) risikoreich erscheinen lassen oder die Epinephrineffekte abschwächen, stellt bei potenziellen Komplikationen unter einer SIT ein Risiko dar.

Gravidität

Eine SIT sollte nicht in der Schwangerschaft begonnen werden. Wird eine Jugendliche in der Aufdosierungsphase schwanger und erhält noch nicht die Enddosis, sollte die Fortführung kritisch überdacht werden. Laut derzeit verfügbarer Daten geht die Fortsetzung einer SIT nicht mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburtlichkeit, Aborte, konnatale Fehlbildungen und anderen Komplikationen einer Schwangerschaft einher (Übersicht bei Cox et al. [13]).

Fazit für die Praxis

Eine Indikation für eine SIT besteht bei Kindern
  • mit allergischer Rhinitis/Rhinokonjunktivitis,

  • mit Asthma bronchiale,

  • bei Insektengiftallergie mit systemischen Reaktionen nach Hymenopterastichen,

  • bei Sicherung einer IgE-vermittelten Sensibilisierung,

  • bei Sicherung der klinischen Relevanz des Allergens,

  • bei Unmöglichkeit oder Unwirksamkeit der Allergenkarenz,

  • bei Verfügbarkeit eines gut untersuchten Präparats und

  • bei Sicherung einer ausreichenden Therapieadhärenz über den Jahre dauernden Therapiezeitraum.

Kontraindikationen sind
  • ein instabiles, schweres bzw. unkontrolliertes Asthma bronchiale,

  • Erkrankungen, die zu unvorhergesehenen Effekten einer SIT führen können,

  • Medikamente oder Bedingungen, die die Notfalltherapie von Komplikationen einer SIT abschwächen können.

Sowohl bei der Indikationsstellung als auch bei der Berücksichtigung von Kontraindikationen und bei der Wahl der Präparate sind die individuellen Bedürfnisse und Bedingungen des Patienten im Einzelfall zu berücksichtigen.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Tobias Ankermann hat Honorare für Vortragsveranstaltungen und Fortbildungen von Allergopharma, Bencard, InfectoPharm, HAL-Allergie, Novartis und Thermo Fischer erhalten.

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013