Monatsschrift Kinderheilkunde

, 159:533

Ätiologie, Pathogenese und Therapie des Ikterus bei Neugeborenen

Authors

    • Klinik für NeonatologieCharité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum
Leitthema

DOI: 10.1007/s00112-010-2365-3

Cite this article as:
Berns, M. Monatsschr Kinderheilkd (2011) 159: 533. doi:10.1007/s00112-010-2365-3
  • 371 Views

Zusammenfassung

Der Icterus neonatorum ist ein häufiges Problem. Ein vermehrter Anfall von Bilirubin (Hämatome, Hämolyse), eine physiologisch oder genetisch determinierte verzögerte Glukuronidierung, aber auch der hohe Anteil an enterohepatischer Reabsorption spielen bei seiner Entstehung eine Rolle. Sehr hohe Gesamtserumbilirubinwerte im Blut können zur Hirnschädigung, dem Kernikterus, führen. Zu seiner Vermeidung dient 1. die Evaluation der Risikofaktoren, 2. ein Screening aller Neugeborenen durch transkutane und/oder blutige Bilirubinbestimmung, 3. Bewertung der Werte bezogen auf das Lebensalter in Stunden, 4. Festlegung von Nachkontrollen insbesondere bei früher Entlassung und v. a. 5. prompte Therapieeinleitung bei Übersteigen der Grenzwerte durch intensive Phototherapie und selten Austauschtransfusion.

Schlüsselwörter

HyperbilirubinämieKernikterusTranskutanes BilirubinscreeningEnterohepatischer KreislaufPhototherapiegrenzen

Etiology, pathogenesis and therapy of icterus in neonates

Abstract

Neonatal jaundice is a frequent problem. Increased bilirubin levels (hematoma, hemolysis), physiological or genetically determined impaired glucuronidation, as well as a high amount of enterohepatic reabsorption play a roll in its development. Elevated total serum bilirubin levels can result in brain damage known as kernicterus. As prevention serves 1. evaluation of risk factors, 2. screening of all newborns by transcutaneous and/or serum bilirubin measurement, 3. interpretation of all levels according to the age in hours, 4. provision of follow-up especially in infants discharged early, and 5. treatment with phototherapy or rarely exchange transfusion.

Keywords

HyperbilirubinemiaKernicterusTranscutaneous bilirubinEnterohepatic circulationPhototherapy guidelines

Die Hyperbilirubinämie des Neugeborenen ist eines der häufigen Probleme, mit denen ein Kinderarzt konfrontiert wird. In den ersten Lebenstagen entwickeln über 50% der reifen, gesunden Neugeborenen einen sichtbaren Ikterus. Bilirubinwerte über 20 mg/dl (340 µmol/l), der klassischen Phototherapieschwelle, treten nur bei knapp 2% davon auf. Entscheidend ist es, Risikofaktoren für eine schwere Hyperbilirubinämie mit Werten zwischen 25 und 30 mg/dl zu erkennen. Ein Screening aller Neugeborenen, wie in der neuen AWMF-Leitlinie [3] (AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) vorgeschlagen, kann helfen, diejenigen Säuglinge mit einem besonders starken Bilirubinanstieg zu identifizieren und einer prompten Therapie zuzuführen. Nur so kann der folgenschwere Kernikterus vermieden werden, der dadurch zu einem seltenen Ereignis wird (Häufigkeit etwa 1:100.000).

Ätiologie

Beim Zerfall von Erythrozyten entsteht aus Hämoglobin über Biliverdin freies unkonjugiertes Bilirubin. Es ist lipophil und deshalb im Blut an Albumin gebunden. In der Leberzelle wird es mit Hilfe des Enzyms UDP-Glukuron[os]yltransferase (UDP: Uridindiphosphat) zu glukuronidiertem (direktem) Bilirubin konjugiert und über die Galle in den Gastrointestinaltrakt ausgeschieden.

Neben dem vermehrten Abbau von Erythrozyten (aufgrund der verkürzten Lebensdauer der fetalen Erythrozyten, Alloimmunhämolyse und Hämatome) tragen 2 wesentliche ätiologische Faktoren zur Entstehung der Hyperbilirubinämie beim Neugeborenen bei.
  1. 1.

    Bei 50% der Neugeborenen zeigt die UDP-Glukuron[os]yltransferase anfangs eine physiologisch verminderte Aktivität, was ein vorübergehendes Problem darstellt. Eine persistierend leicht verminderte Aktivität findet man beim (harmlosen) Gilbert-Meulengracht-Syndrom (Häufigkeit bis zu 10%) [29], ein Ausfall des Enzyms liegt dem Crigler-Najjar-Syndrom zugrunde, das ohne Behandlung (intensive Phototherapie, später Lebertransplantation) zu schweren bilirubinbedingten zerebralen Schäden führt.

     
  2. 2.

    Ist das Bilirubin konjugiert und mit der Galle in den Gastrointestinaltrakt ausgeschieden, können die Bilirubinmono- oder -diglukuronide in einer durch enterale β-Glukuronidasen katalysierten Reaktion dekonjugiert und das lipophile freie Bilirubin wieder in den Blutkreislauf reabsorbiert werden. Da die Glukuronidasen unspezifisch durch Peptidfragmente gehemmt werden, kommt der konsequenten enteralen Ernährung (häufige Mahlzeiten, gutes Stillmanagement) in der Prävention der Hyperbilirubinämie eine wichtige Rolle zu [31].

     

Bilirubinenzephalopathie und Kernikterus

Bei vielen Säugern ist ein postnataler Bilirubinanstieg zu vermerken, was einen physiologischen Nutzen für das Neugeborene vermuten lässt [16].

Abhängig von der Spitzenkonzentration und der Einwirkungsdauer kann Bilirubin als lipophile Substanz zur reversiblen oder irreversiblen Zerstörung von Nervenzellen führen. Dabei wird zwischen der akuten und der chronischen Bilirubinenzephalopathie unterschieden.

Akute Bilrubinenzephalopathie

Sie wird in 3 Stadien eingeteilt [30]:

Initiale Phase

Typische Symptome sind:
  • Lethargie,

  • Schläfrigkeit,

  • muskuläre Hypotonie,

  • Bewegungsarmut,

  • Trinkschwäche.

Intermediäre Phase

In ihr kommt es zu:
  • Stupor,

  • Irritabilität,

  • Hypertonie (Retrocollis und Opisthotonus),

  • schrillem Schreien.

Fortgeschrittene Phase

In ihr folgen:
  • Stupor bis Koma,

  • manifeste Muskelhypertonie,

  • ausgeprägter Retrocollis,

  • Opisthotonus,

  • Apnoen,

  • Krampfanfälle,

  • Tod.

Chronische Bilirubinenzephalopathie, Kernikterus

Charakteristisch sind [30]:
  • extrapyramidale Bewegungsstörung mit Choreoathetose,

  • vertikale Blickparese,

  • sensorische Hörminderung,

  • Intelligenzminderung,

  • verzögerte Entwicklung,

  • Zahnschmelzdefekte.

Verhinderung bleibender Schäden

Entscheidende Maßnahme zur Verhinderung einer Bilirubinenzephalopathie ist ein rechtzeitiger Therapiebeginn. Werden Neugeborene mit Bilirubinserumspitzenwerten zwischen 25 und 30 mg/dl (430–510 µM) prompt mit Phototherapie oder in Einzelfällen (<5%) mit Austauschtransfusion behandelt, zeigen sie keine neurologischen Auffälligkeiten [24]. Dies setzt jedoch die frühzeitige Identifikation von Neugeborenen mit hohen bzw. rasch steigenden Bilirubinwerten voraus.

Risikofaktoren

Bei der Mehrzahl der Neugeborenen mit extrem hohen Bilirubinkonzentrationen aus den letzten 15 Jahren fand sich auch im Nachhinein keine Erklärung dafür [7, 11, 28]. Zu den Faktoren, die zu einer schweren Hyperbilirubinämie führen können, gehören eine kurze Gestationsdauer (<38 Schwangerschaftswochen), ein Ikterus in den ersten 24 Lebensstunden (Alloimmunhämolyse), zu geringe Nahrungszufuhr (Gewichtsverlust/Dehydration bei unzureichender Laktationsleistung) sowie ein verstärkter Hämoglobinabbau (Alloimmunhämolyse, hereditärer Mangel an erythrozytären Strukturproteinen oder zytoplasmatischen Enzymen, Resorption von Hämatomen). Einem erheblichen Prozentsatz der erklärbaren schweren Hyperbilirubinämien liegt ein Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel zugrunde, typischerweise ohne sonstige Hämolysezeichen ([14, 18], Tab. 1).

Tab. 1

Risikofaktoren für eine schwere Hyperbilirubinämie

Gestationsalter <38+0 SSW

Ikterus in den ersten 24 Lebensstunden

Eltern/Geschwister mit Phototherapie

Blutgruppeninkompatibilität (Rhesusfaktoren/AB0-System)

Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Herkunft Mittelmeerraum, Afrika oder südliche Länder Asiens)

Dehydration/Gewichtsverlust

(Kephal-)Hämatome

SSW Schwangerschaftswoche

Neugeborene sollten einem ergebnisgesteuerten Bilirubinstufenscreening unterzogen werden

Sehr hohe Bilirubinkonzentrationen finden sich aber auch ohne vorliegende Risikofaktoren. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, Neugeborene mit ungewöhnlich stark ansteigenden Bilirubinwerten zu identifizieren und einer rechtzeitigen Therapie zuzuführen. Die Leitlinie zur Hyperbilirubinämie des Neugeborenen – Diagnostik und Therapie [3, 4] – empfiehlt ein ergebnisgesteuertes Stufenscreening mit systematischen Bilirubinbestimmungen (transkutan oder blutig), Bewertung der Messwerte anhand der lebensalterbezogenen Perzentilen [6, 20] und konkreter Festlegung von Folgemessungen.

Diagnostisches Vorgehen

Es beinhaltet die Erfassung der oben genannten klinischen Risikofaktoren (Tab. 1) und die systematische Suche nach einer Alloimmunhämolyse (Tab. 2). Empfohlen wird ein Screening aller Neugeborenen durch körperliche Untersuchung und transkutane Bilirubinbestimmung (TcB), die oberhalb der 95. Perzentile eine Messung des Gesamtserumbilirubinwerts (GSB) auslöst. Die Bewertung der Messwerte erfolgt anhand der lebensalterbezogenen Perzentilen [6] und legt die notwendigen Kontrollmaßnahmen fest. Die Eltern sind über weitere Kontrolluntersuchungen aufzuklären. Es wird empfohlen, alle stationär sowie ambulant erhobenen Werte (TcB und GSB) in ein fortlaufend geführtes Nomogramm einzutragen und Folgeuntersuchungen schriftlich mit Ort und Zeit festzulegen, insbesondere an Wochenenden (Abb. 1).

Tab. 2

Systematische Maßnahmen

Pränatal

Blutgruppen- und Rhesusfaktorbestimmung bei der Mutter

Suche nach atypischen Antikörpern

Postnatal

Bei Nachweis irregulärer Antikörper, mütterlicher Blutgruppe 0, Rhesusnegativität oder unbekanntem Status

Direkter Coombs-Test beim Neugeborenen

Für die Therapie entscheidend ist die blutige Messung des GSB ohne Abzug des glukuronidierten Serumbilirubins.

Ist die Konzentration des Letzteren erhöht, sind weitere diagnostische Schritte empfohlen (Tab. 3). Die nasschemischen Messmethoden weisen untereinander erhebliche Diskrepanzen auf [15, 22], und nach einer Phototherapie können Folgebestimmungen nur blutig (GSB) erfolgen.

In Tab. 4 ist das empfohlene diagnostische Vorgehen für Neugeborene in den ersten 7 Lebenstagen zusammengefasst.

Tab. 3

Differenzialdiagnosen bei erhöhter Konzentration an glukuronidiertem Bilirubin. (Nach [10, 27])

Hepatozelluläre Störungen

Hepatitiden

Vertikale Infektionen (Hepatitis B/C, Toxoplasmose, Röteln, Zytomegalie, Herpes simplex, Lues, Coxsackie-Virus-Infektion)

Postnatale bakterielle Infektionen/Sepsis

Chronische Bilirubinüberlastung

Hereditärer Mangel an erythrozytären Strukturproteinen oder zytoplasmatischen Enzymen z. B. Sphärozytose, kongenitale erythropoetische Porphyrie

Metabolische Erkrankungen

Galaktosämie, Tyrosinose Typ I, Speicherkrankheiten, z. B. Glykogenose Typ IV

Toxische Schädigung

Durch parenterale Ernährung, selten Chemikalien

Genetische Erkrankungen

α1-Antitrypsin-Mangel, Dubin-Johnson- und Rotor-Syndrom

Obstruktion der Gallengänge

Extrahepatische Gallengangsatresie, Stenose (Choledochuszyste), Tumoren

Intrahepatische Gallengangsatresie mit und ohne assoziierte Fehlbildungen z. B. Alagille-Syndrom

Chronische Bilirubinüberlastung

Hereditärer Mangel an erythrozytären Strukturproteinen oder zytoplasmatischen Enzymen z. B. Sphärozytose, kongenitale erythropoetische Porphyrie

Tab. 4

Diagnostisches Vorgehen in den ersten 7 Lebenstagen

Klinische Situation

Diagnostisches Vorgehen

Ikterus in den ersten 24 h

Blutige Messung (GSB), ggf. weitere Abklärung (Gesamtblutbild mit Retikulozyten, Blutgruppe, Rhesusfaktor, Coombs-Test)

Ikterus jenseits der 24. Lebensstunde

Bestimmung des TcB, Beurteilung des Werts im lebensalterbezogenen Nomogramm

TcB/GSB über Phototherapiegrenze

GSB, direkter Coombs-Test (falls noch nicht erfolgt), ggf. Gesamtblutbild mit Retikulozyten, kindliche Blutgruppea

TcB über 95. Perzentile (Zone IV)

GSB, direkter Coombs-Test (falls noch nicht erfolgt), Wiederholung nach 12 h/6 hb

TcB zwischen 75. und 90. Perzentile (Zone III)

Wiederholung der Messung nach 24 h/12 hb

TcB zwischen 40. und 75. Perzentile (Zone II)

Klinische Kontrolle nach 48 h/24 hb

Ab Alter von 5 Tagen und bei spontanem Rückgang des Ikterus in der Regel Verzicht auf weitere Kontrollen möglich

TcB unter 40. Perzentile (Zone I)

Klinische Kontrolle nach 72 h/48 hb

G6PD Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase, GSB Gesamtserumbilirubin (kein Abzug von glukuronidiertem Bilirubin); TcB transkutan bestimmtes Bilirubin

aIn unkomplizierten Fällen ist die Bestimmung von Infektionsparametern und der Konzentration an glukuronidiertem Bilirubin zunächst verzichtbar. Bei Herkunft mindestens eines Elternteils aus einem früheren Malariaendemiegebiet ist die Bestimmung der G6PD-Aktivität zu erwägen (südlicher und südöstlicher Mittelmeerraum, Afrika, mittlerer und ferner Osten).

bBei Neugeborenen mit einem Gestationsalter <38 Wochen oder solchen mit positivem/unbekanntem Coombs-Tests oder G6PD-Mangel gelten jeweils die kürzeren Zeitintervalle.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00112-010-2365-3/MediaObjects/112_2010_2365_Fig1_HTML.gif
Abb. 1

Nomogramm mit altersbezogenen Bilirubinkonzentrationen [TcB (transkutan bestimmtes Bilirubin) oder GSB (Gesamtserumbilirubin)] bei reifen Neugeborenen zur Risikoabschätzung für das Auftreten einer behandlungsbedürftigen Hyperbilirubinämie. (Nach [6])

Therapie

Unter Berücksichtigung der Ätiologie ergeben sich die therapeutischen Interventionen, die darauf abzielen, einen weiteren Bilirubinanstieg zu vermeiden und pathologisch hohe Bilirubinkonzentrationen zu senken.

Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs

Enterale β-Glukuronidasen sind in der Lage, die Dekonjugation von mit der Galle in den Darm ausgeschiedenen Bilirubinmono- oder -diglukuroniden zu katalysieren. Das aus dieser Reaktion hervorgehende lipophile freie Bilirubin gelangt durch Reabsorption wieder in den Blutkreislauf zurück.

Eine konsequente enterale Ernährung ist für die Prävention der Hyperbilirubinämie entscheidend

Dieser enterohepatische Kreislauf wird durch die enterale Ernährung in vielfacher Weise beeinflusst. Die enteralen Glukuronidasen werden durch Peptidfragmente unspezifisch gehemmt, sodass der konsequenten enteralen Ernährung (häufige Mahlzeiten, gutes Stillmanagement) in der Prävention der Hyperbilirubinämie eine wichtige Rolle zukommt. Gestillte Neugeborene haben im Vergleich zu mit Formula ernährten Kindern im Durchschnitt 1–2 mg/dl höhere maximale Bilirubinspiegel [19]. Die zusätzliche Gabe von kleinen Mengen Formula (6-mal 5 ml) erhöht bei gestillten Kindern die fäkale Bilirubinausscheidung und senkt die Serumbilirubinwerte [8]. Ein optimales Stillmanagement mit frühem und häufigem Anlegen führt auch bei voll gestillten Kindern zu niedrigen Bilirubinspiegeln [31].

Geringe Kalorienzufuhr und/oder Dehydratation tragen zur Entstehung einer Hyperbilirubinämie bei, dem kann durch Zufüttern von Formula, nicht jedoch durch Tee-, Glukose- und Wassergabe entgegengewirkt werden [5].

Phototherapie

Ihr Ziel ist, die Konzentration des zirkulierenden unkonjugierten Bilirubins zu senken oder einen weiteren Anstieg zu vermeiden. Durch Lichtenergie werden Bilirubinmoleküle in wasserlösliche Stereoisomere umgewandelt, die mit der Galle und dem Urin ohne Konjugation ausgeschieden werden können [21].

In Deutschland wurde auf der Grundlage internationaler Empfehlungen anhand retrospektiver Datenanalysen [2, 4, 12, 25] 2010 eine durch die zuständigen Fachgesellschaften konsentierte neue Leitlinie mit folgendem Algorithmus verfasst [3, 4]:
  • Bei unkomplizierten Fällen (Gestationsalter ≥38+0 Wochen, kein Hämolysehinweis) beträgt die Phototherapiegrenze ab einem Lebensalter von 72 h 20 mg/dl (340 µmol/l).

  • Bei Neugeborenen mit einem Gestationsalter <38 Wochen gilt: Phototherapiegrenze [mg/dl] = aktuelles Gestationsalter [Wochen]−20.

  • Bei einem positiven Coombs-Test wird die Grenze zusätzlich um 2 mg/dl abgesenkt.

  • Um der Dynamik des Anstiegs Rechnung zu tragen, wird vor einem Alter von 72 h eine weitere Absenkung der Phototherapiegrenze um 2 mg/dl (35 µM) pro Tag empfohlen.

  • Für den Beginn einer Phototherapie mit geringer Effektivität (z. B. mit fiberoptischen Geräten auf Wochenbettstationen oder im ambulanten Bereich) werden Grenzwerte empfohlen, die 2 mg/dl unter denen einer regulären Ganzkörperphototherapie liegen.

  • Die untere Therapiegrenze beträgt 5 mg/dl (85 µM).

Dieser Algorithmus beinhaltet erstmalig auch Empfehlungen für Frühgeborene. Aufgrund der höheren Bilirubinempfindlichkeit von Früh- [26] und Neugeborenen mit positivem Coombs-Test [17] sind die Grenzwerte bei ihnen niedriger anzusetzen.

Effektivität der Phototherapie

Es gibt keine standardisierte Methode für die Durchführung einer Phototherapie. Ihre Effektivität hängt von der Strahlungsintensität, dem Lichtspektrum, dem Abstand zwischen Lichtquelle und belichteter Oberfläche ab. Erreicht eine GSB-Messung beim Neugeborenen die individuelle Phototherapiegrenze, sollte eine intensive Phototherapie mit dem Einsatz einer Lichtquelle mit blaugrünem Spektrum zwischen 430 und 490 nm und einer Strahlungsintensität von 30–40 µW/cm2/nm erfolgen. Um die Intensität und damit die Effektivität der Phototherapie zu erhöhen, kann die Distanz zwischen Lichtquelle und Körperoberfläche verringert werden. Zusätzlich kann durch die Sandwichmethode mit einer zusätzlichen Lichtquelle unter dem Kind die erreichte Körperoberfläche vergrößert werden. Dies wird auch durch seitlich angebrachte Lampen, reflektierende Metallfolien oder weiße Tücher erreicht [21].

Nebenwirkungen

Neben den Gefahren einer Hyperbilirubinämie müssen auch die Nebenwirkungen der Therapie bedacht werden:
  • Durch die Trennung von Mutter und Kind wird das Stillen häufiger beendet [13].

  • Bei stark erhöhten Konzentrationen an glukuronidiertem Bilirubin (Anteil am Gesamtbilirubin >50%) ist eine reversible grau-braune Verfärbung von Haut und Urin möglich, das so genannte Bronze-Baby-Syndrom.

  • Temperaturschwankungen und insensible Wasserverluste mit Elektrolytimbalancen sind möglich.

Eine zusätzliche i.v. Flüssigkeitszufuhr ist bei reifen, gesunden Neugeborenen mit normalem Trinkverhalten nicht notwendig [21]. Besser ist es, die enterale Zufuhr mit ihren gleichzeitigen Vorteilen für die Elimination von Bilirubin aus dem enterohepatischen Kreislauf zu erhöhen [8].

Intravenöse Immunglobulingabe

Liegt der Hyperbilirubinämie eine durch mütterliche Antikörper vermittelte neonatale Hämolyse mit positivem Coombs-Test zugrunde, kann die i.v. Gabe von Immunglobulinen sinnvoll sein. Sie resultiert in einer unspezifischen Blockade von Fc-Rezeptoren auf Zellen des retikuloendothelialen Systems in Milz und Leber, und die Zerstörung antikörperbeladener Erythrozyten wird gebremst. Bei steigenden GSB-Werten im Bereich der Austauschtransfusion trotz Phototherapie können die Gabe von 0,5–1 g/kg γ-Globulin erwogen (Wiederholung nach 12 h möglich) und die Austauschrate gesenkt werden [1].

Als gravierende Nebenwirkung einer Immunglobulingabe wurden mehrere Fälle von nekrotisierender Enterokolitis bei reifen oder fast reifen Neugeborenen beschrieben [23].

Aufgrund der unzureichenden Studienlage sollte der Einsatz von i.v. Immunglobulinen Einzelfällen vorbehalten bleiben.

Austauschtransfusion

Auch für ihre Durchführung gibt die neue Leitlinie der Fachgesellschaften [3, 4] eine Empfehlung. Liegt der GSB-Wert 5 mg/dl (85 µmol/l) über der Phototherapiegrenze, sollte das Neugeborene eine intensive Phototherapie in einer Klinik mit der Möglichkeit zur Austauschtransfusion durch erfahrenes Personal erhalten [reifes Neugeborenes ohne Risikofaktoren >25 mg/dl (430 µmol/l)]. Wird die Therapie umgehend eingeleitet, ist auch bei GSB-Werten zwischen 25 und 30 mg/dl nicht mit einem Kernikterus zu rechnen [24]. Eine Austauschtransfusion wird dennoch notwendig bei unzureichendem Ansprechen auf die Phototherapie (kein GSB-Abfall innerhalb von 4–6 h), bei Neugeborenen mit Zeichen einer fortschreitenden akuten Bilirubinenzephalopathie [30] oder Bilirubinwerten, die mehr als 10 mg/dl (170 µM) über den oben genannten Phototherapiegrenzwerten liegen [reife Neugeborenen ohne Risikofaktoren >30 mg/dl (510 µM)].

Die Austauschtransfusion geht mit einer erhöhten Mortalität und Morbidität einher.

Dies gilt insbesondere für kranke Neugeborene und Frühgeborene [9], die Austauschtransfusion wird deshalb bei Frühgeborenen unter 1500 g kaum angewandt.

Icterus prolongatus

Persisiert ein sichtbarer Ikterus über mehr als 3 Wochen, ist eine Bestimmung des GSB und des glukuronidierten Bilirubins erforderlich. Bei GSB-Werten bis 5 mg/dl ist ein Wert >1 mg/dl an glukuronidiertem Bilirubin bereits pathologisch, liegt der GSB-Wert über 5 mg/dl, sind Anteile an glukuronidiertem Bilirubin über 20% des GSB auffällig. Die Ergebnisse aus dem Neugeborenenscreening bezüglich einer Hypothyreose und Galaktosämie müssen bekannt sein. Zum Ausschluss einer zentralen Hypothyreose, die durch das Stoffwechselscreening nicht erfasst wird, ist die Bestimmung des fT4 (freies Tetrajodthyronin) sinnvoll [25].

Daneben wird die Suche nach weiteren Ursachen empfohlen. Bei den nachgewiesenen Lebererkrankungen handelt es sich zum einen um angeborene neonatale Hepatitiden (etwa 50% der nachgewiesenen Lebererkrankungen), zum anderen um extrahepatische Gallengangsatresien, α1-Antitrypsin-Mangel und Syndrome wie das Alagille-Syndrom ([27], Tab. 3).

Fazit für die Praxis

Ätiologie

Mögliche Ursachen eines Icterus neonatorum sind:
  • vermehrter Abbau von Hämoglobin aufgrund der verkürzten Lebenszeit der fetalen Erythrozyten (70 vs. 120 Tage),

  • Alloimmunhämolyse/Hämatome,

  • verminderte Glukuronyltransferaseaktivität in der Leber (passager oder angeboren),

  • erhöhte enterohepatische Bilirubinreabsorption durch Dekonjugation und verzögerte Mekoniumausscheidung.

Empfehlungen

Zur Vermeidung eines Kernikterus werden empfohlen:
  • frühes und erfolgreiches Stillen etablieren,

  • Risikofaktoren für schwere Hyperbilirubinämie evaluieren,

  • Messung des TcB und/oder GSB bei allen ikterischen Neugeborenen in den ersten 24 Lebensstunden,

  • Screening aller Neugeborenen mit Hilfe der TcB- und ggf. GSB-Messung vor der Entlassung,

  • Interpretation aller Bilirubinwerte auf das Lebensalter bezogen im Nomogramm,

  • Neugeborene <38+0 SSW oder mit positivem Coombs-Test engmaschiger kontrollieren,

  • Eltern informieren,

  • notwendige Nachkontrollen sicherstellen,

  • prompte Therapieeinleitung bei Erreichen der Grenzwerte.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Copyright information

© Springer-Verlag 2011