Monatsschrift Kinderheilkunde

, Volume 154, Issue 5, pp 469–482

Eitrige Meningitis

Authors

    • Pädiatrische Infektiologie, Klinik für Allgemeine PädiatrieUniversitätsklinikum
  • H. Schroten
    • Pädiatrische Infektiologie, Klinik für Allgemeine PädiatrieUniversitätsklinikum
CME Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s00112-006-1334-3

Cite this article as:
Adam, R. & Schroten, H. Monatsschr Kinderheilkd (2006) 154: 469. doi:10.1007/s00112-006-1334-3
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Zusammenfassung

Die akute purulente Meningitis geht immer noch mit einer hohen Letalität und einer hohen Rate an dauerhaften neurologischen Folgeschäden einher. Ihre klinische Präsentation und ihr Verlauf sind vom Alter des Patienten, dessen Immunstatus und dem verursachenden Pathogen geprägt. Im Neugeborenenalter überwiegen Gruppe-B-Streptokokken und E. coli, später insbesondere Meningokokken und Pneumokokken. Neugeborene präsentieren sich typischerweise mit unspezifischer Symptomatik, während mit fortschreitendem Alter zunehmend Kopfschmerzen, Meningismus und Fieber imponieren. Neben der klinischen Beurteilung stellt die morphologische, laborchemische und mikrobiologische Analyse des Liquors den entscheidenden diagnostischen Schritt dar. Die empirische antibiotische Therapie richtet sich nach dem Alter des Kindes und der Anamnese. Neugeborene werden initial mit Ampicillin und einem Zephalosporin der 3. Generation behandelt, Säuglinge ab dem 3. Monat nur mit einem Zephalosporin der 3. Generation. Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis sollte grundsätzlich eine adjuvante Glukokortikoidtherapie durchgeführt werden.

Schlüsselwörter

Bakterielle MeningitisHirnhautentzündungAntibiotikaHirnschadenImpfung

Purulent Meningitis

Abstract

Acute purulent meningitis still has a high rate of mortality and long-term neurological sequelae. The clinical picture and course of the disease are dependent on the age and the immune status of the patient and on the causative agent. In newborns group B streptococci and E. coli are the dominant bacteria, whereas meningococci and pneumococci are most commonly isolated in older age groups. Neonates typically present with unspecific symptoms. Headache, nuchal rigidity and fever are typical signs in older children. Apart from the clinical assessment, analysis of the cerebrospinal fluid in morphological, laboratory and microbiological tests is of pivotal importance for the diagnosis. The empirical antibiotic therapy is guided by the age of the patient and the medical history. Newborns are initially treated with ampicillin and a third-generation cephalosporin, while from the age of 3 months infants primarily receive a third-generation cephalosporin alone. If bacterial meningitis is suspected adjuvant glucocorticoid therapy should be initiated.

Keywords

Bacterial meningitisLeptomeningeal inflammationAntibioticsCNS damageVaccine

Die bakterielle Meningitis stellt trotz erfolgreicher Impfprogramme, großer Fortschritte in intensivmedizinischer Betreuung und antibiotischer Behandlungsmöglichkeiten noch immer eine ernste, oft lebensbedrohliche Erkrankung des Kindesalters dar. Als medizinischer Notfall bedarf sie einer raschen und adäquaten Versorgung. Das klinische Bild ist mitunter nicht eindeutig, sodass neben Parametern wie Alter des Patienten und dessen Immunstatus essenzielle Informationen aus Liquor- und Blutanalyse gewonnen werden müssen. Die empirische antibiotische Therapie muss Erregerspektrum und Penetrationsfähigkeit der Blut-ZNS-Schranken berücksichtigen.

In diesem Artikel werden neben den ätiologischen und pathophysiologischen Grundlagen der Meningitis v. a. die klinische Symptomatologie, notwendige diagnostische Maßnahmen sowie praxisrelevante therapeutische Handlungsrichtlinien dargestellt.

Definition

Eine eitrige Meningitis stellt eine akute (bis subakute) Infektion der Hirnhäute dar, die durch Bakterien hervorgerufen wird. Daneben gibt es eine Vielzahl abakterieller infektiöser Meningitiden, deren Erreger meist Viren, seltener Pilze, Protozoen oder Parasiten sind. Der hierfür oft verwandte Begriff der „aseptischen“ Meningitis ist unglücklich gewählt, weil eine virale Meningitis keineswegs als aseptisch, also keimfrei anzusehen ist. Vielmehr entstammt er einer Zeit, in der mit Hilfe einfacherer Methoden schlichtweg keine Erreger nachweisbar waren. Der Begriff sollte deshalb vermieden werden. Auch der Begriff „seröse“ Meningitis birgt, wenn er nicht nur deskriptiv, sondern als Synonym für die virale Meningitis gebraucht wird, seine Tücken, da es durchaus seröse Meningitiden gibt, die entweder bakterieller (z. B. Borrelien) oder nichtinfektiöser Genese (z. B. Arzneimittelnebenwirkung) sind.
Eine eitrige Meningitis ist eine durch Bakterien hervorgerufene akute (bis subakute) Infektion der Hirnhäute
Erreger abakterieller infektiöser Meningitiden sind meist Viren, seltener Pilze, Protozoen oder Parasiten

Wesentlich seltener kann es bei intrakraniellen Tumoren oder Blutungen, bei multipler Sklerose oder bei Kollagenosen zu nichtinfektiösen Meningitiden kommen. In wenigen Fällen können auch pharmakologische Nebenwirkungen oder intrathekal applizierte Medikamente zu einer meningealen Entzündung führen.

Epidemiologie

Die Inzidenz bakterieller Meningitiden insgesamt liegt bei 2–6 Erkrankungen/100.000 Einwohnern/Jahr in Europa. Sie ist in den ersten beiden Lebensjahren am höchsten. Meningokokken weisen zusätzlich einen 2. Morbiditätsgipfel im Adoleszentenalter auf.

Epidemien, wie sie beispielsweise bei Pilgerreisen oder im so genannten „Meningitisgürtel“ in Afrika auftreten, werden nur durch Meningokokken hervorgerufen. In Deutschland stellen die meisten Erkrankungen Einzelfälle oder kleine Cluster von Fällen dar. Sie werden zu etwa 95% durch Meningokokken der Serogruppen B und C ausgelöst, wobei C-Meningokokken ungefähr bei 1/4 der Fälle ursächlich sind. Wesentlich seltener kommt es zu Infektionen durch die Serogruppen W135 und Y. Die Zahl der Meningokokkenerkrankungen lag in den letzten Jahren konstant zwischen 700 und 800/Jahr, 2004 war ein leichter Rückgang zu verzeichnen [8]. Im Kindesalter beträgt die Letalität der Meningokokkenmeningitis 1–4%. Die in der Literatur häufiger angegebene höhere Letalität bezieht meist die Meningokokkensepsis mit ein. Gelegentlich wird übersehen, dass Meningokokken neben Mischformen in etwa 25% der Fälle eine reine Sepsis ohne jegliche Beteiligung der Meningen auslösen können.
Epidemien werden nur durch Meningokokken hervorgerufen
Meningokokken können neben Mischformen in etwa 25% der Fälle eine reine Sepsis ohne jegliche Beteiligung der Meningen auslösen

Pneumokokkenmeningitiden weisen mit 6–20% eine weitaus höhere Letalität sowie komplikationsreichere Primärverläufe und neurologische Defektheilungen auf. Prädisponierende Grunderkrankungen (z. B. Sichelzellanämie) erhöhen dieses Risiko noch.

In Europa werden aufgrund der erfolgreichen Konjugatvakzine kaum noch Hib-Meningitiden beobachtet (Deutschland: etwa 30/Jahr bei in der Regel nicht oder inkomplett geimpften Kindern unter 5 Jahren). Deren Letalität beträgt etwa 3%.
In Europa werden aufgrund der erfolgreichen Konjugatvakzine kaum noch Hib-Meningitiden beobachtet
Bei Neugeborenen ist das Risiko einer Erkrankung bei Frühgeburtlichkeit, materner Infektionen, vorzeitigem Blasensprung, peripartaler Hypoxie, vorausgegangener Sepsis sowie invasiven diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen erhöht. Die Mortalität beträgt bei ihnen etwa 10%, Langzeitschäden treten bei bis zu 50% der Betroffenen auf [5, 10, 12].
Bei 10% der betroffenen Neugeborenen verläuft die Meningitis letal, in bis zu 50% treten Langzeitschäden auf

Ätiologie und Pathogenese

Keimspektrum

Bis zum 3. Lebensmonat finden sich in Deutschland am häufigsten Gruppe-B-Streptokokken (Streptococcus agalactiae). Daneben lassen sich E. coli sowie selten Listerien nachweisen. Bei älteren Säuglingen und Kindern treten die auch für das Erwachsenenalter typischen Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) und Meningokokken (Neisseria meningitidis) als Hauptverursacher bakterieller Meningitiden in Erscheinung (Abb. 1).
Abb. 1

Liquorbefunde bei bakterieller Meningitis (Gram-Färbung), a Meningokokken (gramnegativ), b Pneumokokken (grampositiv), c Streptokokken (grampositiv)

Pathogenetische Sequenz

Die Infektion der Meningen läuft „klassischerweise“ in einer typischen Folge von Ereignissen ab:
  • Initiale Kolonisation von Schleimhäuten des oberen Respirations- oder des Gastrointestinaltrakts,

  • Durchbruch der Erreger und deren Eintritt in die Blutbahn mit folgender Bakteriämie und Dissemination,

  • Penetration der Blut-ZNS-Schranken, Ausbreitung im Liquorraum, eigentliche leptomeningeale Entzündung.

Neben der hämatogenen Aussaat kommen auch der direkte Infektionsweg per continuitatem oder via angeborenem oder erworbenem Defekt von Dura oder Schädelknochen in Betracht.
Die Infektion der Meningen verläuft „klassischerweise“ über Kolonisation, Dissemination und schließlich Penetration der Blut-ZNS-Schranken
Den weiteren Verlauf der leptomeningealen Inflammation stellt man sich schematisch in mehreren pathophysiologischen Schritten vor (Abb. 2):
  1. 1.

    Lokale intraventrikuläre Inflammation durch Freisetzung bakterieller Hüllprodukte und Toxine (insbesondere auch durch antibiotische Therapie) sowie die Aktivierung ortsansässiger Zellverbände (z. B. Mikroglia, Astrozyten, Plexusepithelien).

     
  2. 2.

    Zusammenbruch protektiver Schranken des ZNS durch proinflammatorische Mediatoren mit Rekrutierung und Extravasation aktivierter Leukozyten.

     
  3. 3.

    Vollbild maximaler Inflammation mit letztendlich fatalen Folgen durch das Überschießen der intensiven Immunantwort des Wirts.

     
Abb. 2

Pathophysiologie (Schema)

Klinisches Bild

Die Meningitis bei Früh- und Neugeborenen äußerst sich oft unspezifisch und ist von einer Sepsis selbst nicht zu unterscheiden. Selbst unter Intensivbeobachtung kann die Früherkennung u. U. schwierig sein. Das führende Symptom sind respiratorische Probleme, gefolgt von Veränderungen des Hautaspekts (blass-grau oder livide), Krampfanfällen und Erbrechen. Fieber oder Berührungsempfindlichkeit lassen sich nur bei etwa 20% der Neugeborenen nachweisen. Weitere Symptome können schrilles Schreien oder Wimmern, Hyperexzitabilität, Nahrungsverweigerung/Trinkschwäche, gespannte Fontanelle, Opisthotonus, ein meteoristisch geblähtes Abdomen, Untertemperatur oder Ikterus sein [10].
Führendes Symptom der Meningitis bei Früh- und Neugeborenen sind respiratorische Probleme
Bei älteren Säuglingen ist Fieber das vorherrschende Symptom. Da sie auch bei banalen Infektionen rasch und hoch fiebern, sind Fehldiagnosen und späte Einweisungen in die Klinik nicht selten. Etwa die Hälfte der Betroffenen leidet an Erbrechen, eine vorgewölbte Fontanelle findet sich bei etwa 40% der Erkrankten. Aufgrund der häufigunspezifischen Präsentation sollten Apathie, Unruhe, ausgesprochene Lethargie und unklares Fieber im Säuglingsalter immer den Verdacht auf eine Meningitis lenken. Weitere Symptome sind Nahrungsverweigerung, Bewusstseinsstörungen und Krampfanfälle, Lichtempfindlichkeit, plötzliches Schielen, Hautblutungen, Blässe, Wimmern, Bewegungsarmut und Berührungsempfindlichkeit.
Bei älteren Säuglingen ist Fieber das vorherrschende Symptom
Apathie, Unruhe, ausgesprochene Lethargie und unklares Fieber im Säuglingsalter sollten immer den Verdacht auf eine Meningitis lenken

Mit fortschreitenem Alter jenseits des 1. Lebensjahrs wird das klinische Bild spezifischer bis hin zur typischen Trias mit Kopfschmerzen, Meningismus und Fieber, die aber nicht immer komplett vorhanden sein muss. Außerdem zeigen die Betroffenen ängstliche Erregung, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen, Hautblutungen, Hyperästhesie, Paresen und Krampfanfälle.

Positive Zeichen nach Kernig, Brudzinski und Lasègue sind weitere typische klinische Zeichen der akuten bakteriellen Meningitis. Wichtig ist jedoch, zu bedenken, dass sie nicht bei allen Patienten mit Meningitis vorhanden sein müssen [13].
Positive Zeichen nach Kernig, Brudzinski und Lasègue sind nicht bei allen Patienten vorhanden

Die bei durch Meningokokken verursachten Meningitiden typischen Hautblutungen und Purpura können selten auch bei durch Haemophilus influenzae Typ b und Pneumokokken verursachten Meningitiden vorkommen. Insbesondere bei Meningokokkenerkrankungen (Sepsis und/oder Meningitis) sind als Frühzeichen in allen Altersstufen kalte Hände und Füße, fleckinge oder blasse Extremitäten und Beinschmerzen beschrieben worden [14].

Das klinische Bild einer bakteriellen Meningitis bei Patienten mit angeborenem oder erworbenem Immundefekt hängt von der Art des zugrunde liegenden Defekts ab und kann deutlich von der Symptomatik immungesunder Patienten abweichen.
Patienten mit Immundefekt können eine deutlich andere Symptomatik der bakteriellen Meningitis aufweisen

Diagnostik

Lumbalpunktion

Zur Diagnose der akuten bakteriellen Meningitis ist die morphologische, laborchemische und mikrobiologische Analyse des Liquors unstrittig die entscheidende Maßnahme. Eine Lumbalpunktion ist deshalb nicht durch andere diagnostische Maßnahmen zu verzögern. Eine ophthalmologische Untersuchung zum Ausschluss eines Papillenödems soll nur dann erfolgen, wenn sich das folgende Prozedere nicht beispielsweise durch Wartezeit auf den augenärztlichen Konsiliarius in die Länge zieht. Eine Stauungspapille ist bei akuter Meningitis in seltensten Fällen zu erwarten [4], vielmehr spricht ihr Vorliegen am ehesten gegen eine akute Hirnhautentzündung und für eine ihrer Differenzialdiagnosen.
Eine Lumbalpunktion darf nicht durch andere diagnostische Maßnahmen verzögert werden
Eine Stauungspapille spricht gegen eine akute Hirnhautentzündung und für eine ihrer Differenzialdiagnosen
Da das kranielle Computertomogramm (CT) in den meisten Fällen einer purulenten Meningitis, einschließlich derer mit folgender Einklemmung, normal ist und wichtige Zeit in der weiteren Behandlung verloren geht, ist es nicht routinemäßig vor einer Lumbalpunktion einzusetzen [4]. CT und MRT haben ihren Stellenwert am ehesten im Verlauf zur Darstellung möglicher Komplikationen wie Hydrozephalus, Hirninfarkt, Hirnabszess (insbesondere bei Pneumokokkenmeningitis), Sinusvenenthrombose oder zur Abklärung untypischer Verläufe (parameningealer Fokus). Die Entscheidung, ob eine Lumbalpunktion durchgeführt werden soll, muss primär klinisch getroffen werden. Bei Früh- und Neugeborenen ist sie bei jeder akuten Verschlechterung des Allgemeinzustands unklarer Ursache indiziert [5].
Die Entscheidung bezüglich der Durchführung einer Lumbalpunktion muss primär klinisch getroffen werden

Kontraindikationen

Eine Lumbalpunktion sollte nicht durchgeführt werden bei klinisch-neurologischem Anhalt für einen deutlich erhöhten Hirndruck (weite, lichtstarre Pupillen, Lähmungen des III. und VI. Hirnnervs, Zeichen der Hemiparese oder pathologische Atmung im Sinne von Apnoephasen oder Cheyne-Stokes-Atmung). Ein kurzer (<15 min) generalisierter klonisch-tonischer Krampfanfall hingegen stellt keine Kontraindikation dar, da er Ausdruck des quasi immer vorkommenden leichten Hirnödems sein kann. Kontraindiziert ist eine Lumbalpunktion auch bei relevanter Gerinnungsstörung, einer Thrombozytopenie <40.000/μl, einer lokalen Infektion im Lumbalbereich (Pyodermie, Abszess) sowie relevanter kardiopulmonaler Instabilität (insbesondere bei Neugeborenen) [16].

Wiederholte Punktionen

Eine Kontrollpunktion 1–2 Tage nach der initialen Untersuchung ist bei unkomplizierten Verläufen nicht indiziert. Erwägung sollte sie finden bei fehlender Besserung oder Verschlechterung des klinischen Zustands des Patienten trotz adäquater Therapie oder dem Nachweis antimikrobieller Resistenzen der Erreger.

Durchführung

Eine Lumbalpunktion sollte immer unter aseptischen Kautelen vorgenommen werden. Bei Neugeborenen werden Nadeln von 22–25 gg verwendet, bei älteren Kindern von 20–22 gg. 2–3 ml Liquor, bei Neugeborenen weniger, sind für die weitere Diagnostik ausreichend. Kulturen für Mykobakterien oder Pilze benötigen größere Volumina.
Eine Lumbalpunktion sollte immer unter aseptischen Kautelen vorgenommen werden
Es werden üblicherweise 3 Proben entnommen:
  1. 1.

    Bakterielle Kultur und Gram-Färbung,

     
  2. 2.

    Rückstellung für weitere Analysen/PCR,

     
  3. 3.

    Klinisch-chemische Analyse/Mikroskopie.

     

Bei einer Blutbeimengung lässt sich durch den möglicherweise beobachteten Verdünnungseffekt („3-Gläser-Probe“) eine Einschätzung treffen, ob die Blutung durch die Lumbalpunktion selbst verursacht wurde oder eine intrazerebrale Blutung vorliegt.

Eine Messung des Liquoröffnungsdrucks ist wünschenswert, aber in der Notfallsituation und bei schreienden Kindern oft nicht zuverlässig durchführbar.

Eine Reihe von Maßnahmen, die zur Reduktion des postpunktionellen Kopfschmerzes häufig durchgeführt werden, scheinen nach neueren Erkenntnissen keinen signifikanten Einfluss auf dessen Entwicklung zu haben. Hierzu zählen z. B. die Längsausrichtung des Schliffs herkömmlicher Spinalnadeln (Quincke, Yale), der Einsatz so genannter „atraumatischer“ oder „pencilpoint“-Nadeln (Sprotte, Whitacre) oder die üblicherweise verordnete Bettruhe nach Lumbalpunktion [2, 3, 7].

Liquoranalyse

Sie beinhaltet bei Verdacht auf Meningitis neben der optischen Begutachtung die Bestimmung von Zellzahl, Zelldifferenzierung, Proteingehalt, Glukosekonzentration im Verhältnis zum gleichzeitig ermittelten Blutglukosegehalt sowie Gram-Färbung und Kultivierung des Liquors. Auch eine Laktatbestimmung ist hilfreich. Gemeinsam mit dem klinischen Erscheinungsbild sind diese Parameter als sichere diagnostische Kriterien einzustufen, selbst wenn (noch) keine Bakterien nachgewiesen wurden (Liquorbefunde bei bakterieller Meningitis s. Tab. 1). Steht nur eine geringe Liquormenge zur Verfügung, so sind Zellzahl, Proteingehalt, Gram-Präparat und Kultur die wichtigsten zu untersuchenden Parameter.
Tab. 1

Typische Liquorbefunde bei bakterieller Meningitis

Parameter

Bakterielle Meningitis

Zellzahl

>1000 (100–1000)/µl

Anteil Segmentkernige

>70%

Glukose

<30 mg/dl

Quotient Liquor-/Serumglukose

<0,3

Protein

>40 (NG>90) mg/dl

Laktat

>3,5 mmol/l

Zellzahl, Proteingehalt, Gram-Präparat und Kultur sind die wichtigsten Untersuchungsparameter

Eine zytologische Begutachtung ist mittels Mikroskopie durch den Untersucher selbst leicht mit Hilfe der Fuchs-Rosenthal-Kammer möglich. Der bei Auszählung aller 16 Großquadrate (3,2 μl) erhaltene Wert sollte entsprechend auf Zellzahl/µl umgerechnet werden, der historische Begriff von „Drittelzellen“ verwirrt eher und sollte verlassen werden. Eine Differenzierung zwischen mononukleären Zellen und neutrophilen Granulozyten ist beispielsweise durch Versatz mit Türk-Lösung (1% Eisessig, 0,1% Gentianaviolett) möglich.

Wichtig für die zytologische Beurteilung ist der klinische Kontext. So kann bei foudroyant verlaufenden systemischen Infektionen die leukozytäre Reaktion im Liquor fast völlig fehlen („Status bazillosus“ oder „apurulente Meningitis“). Virale, insbesondere durch Enteroviren verursachte Meningitiden können sich initial als granulozytäre Liquorpleozytose präsentieren, bevor später meist eine mononukleäre Phase folgt. Umgekehrt kann eine bakterielle Meningitis in der Frühphase auch ein gemischtes Zellbild oder eine nur sehr geringe Pleozytose bieten.
Für die zytologische Beurteilung ist der klinische Kontext wichtig
Erniedrigte Konzentrationen der Glukose weisen auf eine bakterielle Meningitis hin. Der normale Liquor-Serum-Glukose-Quotient liegt bei 0,6 und ist beim Vorliegen einer Meningitis auf <0,3 reduziert. Differenzialdiagnostisch ist in solchen Fällen auch eine Glukosetransporterstörung (GLUT-1-Defekt) zu erwägen.
Erniedrigte Glukosekonzentrationen weisen auf eine bakterielle Meningitis hin
Als orientierender Test zum Nachweis einer erhöhten Proteinkonzentration hat es sich bewährt, während der Punktion einige Tropfen Liquor auf einen Albuminteststreifen tropfen zu lassen. Die Praxis der Eiweißfällung mittels Pandy-Reagenz sollte aufgrund möglicher Toxizität der wässrigen Phenollösung nicht mehr durchgeführt werden. Ein erhöhter Eiweißgehalt im Liquor findet sich nicht nur bei eitriger Meningitis, sondern auch bei anderen zerebralen Infektionen und Erkrankungen. Bei tuberkulöser Meningitis können extrem hohe Proteinkonzentrationen gemessen werden (teilweise >1000 mg/dl dann sind gelegentlich auch die viel zitierten „Spinngewebegerinnsel“ zu beobachten).
Die Eiweißfällung mittels Pandy-Reagenz sollte aufgrund möglicher Toxizität der wässrigen Phenollösung nicht durchgeführt werden

Eine Erhöhung des Laktats im Liquor ist ebenfalls ein sensitiver und spezifischer Hinweis auf das Vorliegen einer bakteriellen Meningitis [6].

Die Messung von Prokalzitonin im Liquor hat sich, im Gegensatz zur Bestimmung im Serum, bisher nicht als geeigneter Parameter im Rahmen der Diagnostik von bakteriellen Meningitiden erwiesen [11].

Grundsätzlich sollten auch ein Gram-Präparat des Liquors angefertigt sowie eine bakteriologische Kultur angelegt werden. Der Transport der Liquorproben zum Nachweis von Bakterien sollte unverzüglich bei Raumtemperatur erfolgen. Ist ein sofortiger Versand nicht möglich, wird mit einem Aliquot des Liquors eine aerobe Blutkulturflasche beimpft und diese bei 37°C gelagert. Für molekularbiologische Nachweismethoden kann der Liquor auch bei 4°C gelagert werden. Die Resistenzbestimmung angezüchteter Mikroorganismen ist obligat, wobei beim Nachweis von Pneumokokken nach Möglichkeit auch der MHK-Wert ermittelt werden sollte. Insbesondere bei bereits anbehandelten Meningokokkeninfektionen oder bei Verdacht auf tuberkulöse Meningitis bietet sich der Nachweis bakterieller DNA mittels PCR an. Da sich Therapie und mögliche Prophylaxe nach dem Befund richten, erscheinen die Kosten hierfür gerechtfertigt.
Der Transport der Liquorproben zum Nachweis von Bakterien sollte unverzüglich bei Raumtemperatur erfolgen
Die Resistenzbestimmung angezüchteter Mikroorganismen ist obligat

Blutentnahme

Auf eine bakterielle Infektion hinweisende Blutparameter stellen die Leukozytose, Neutrophilie mit Linksverschiebung sowie die Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) im Serum dar. Insbesondere bei Neugeborenen kann die Bestimmung des Prokalzitoninwerts als sensitiver Marker einer bakteriellen Infektion hilfreich sein. Obligat ist das Anlegen von Blutkulturen vor der ersten Antibiotikagabe.
Auf eine bakterielle Meningitis hinweisend sind Leukozytose, Neutrophilie mit Linksverschiebung sowie CRP-Erhöhung im Serum
Vor der ersten Antibiotikagabe müssen Blutkulturen angelegt werden

Differenzialdiagnose

Die oben beschriebenen Symptome sind hinweisend auf ein intrakranielles Krankheitsgeschehen, aber keineswegs pathognomonisch für eine akute bakterielle Infektion. Deshalb müssen immer eine Reihe anderer infektiöser und nichtinfektiöser Ursachen berücksichtigt werden (Tab. 2).
Tab. 2

Ursachen intrakranieller Krankheitsgeschehen

Infektiöse Ursachen

Bakterien

Mycobacterium tuberculosis

Treponema pallidum

Borrelia burgdorferi (Lyme disease)

Mycoplasma pneumoniae

Pilze

Cryptococcus neoformans

Candida sp.

Histoplasma capsulatum

Aspergillus sp.

Viren

Enteroviren

Herpesviren

HIV Typ I

Adenoviren

Protozoen und Helminthen

Toxoplasma gondii

Plasmodium falciparum

Tenia solium

Echinococcus granulosus

Entamoeba histolytica

Nichtinfektiöse Ursachen

Neoplasien

Meningeosis carcinomatosa

Intrakranielle Tumoren und Zysten

Systemerkrankungen

Sarkoidose

Vaskulitiden

Systemischer Lupus erythematodes

Medikamente und chemische Substanzen

Nichtsteroidale Antiphlogistika

Kontrastmittel

Antibiotika

Von Bedeutung ist insbesondere die tuberkulöse Meningitis, deren neurologische Symptome sich in der Regel subakut innerhalb weniger Wochen entwickeln, die aber auch einen fulminanten meningoenzephalitischen Verlauf nehmen kann. Kennzeichnend ist im Liquor eine Erniedrigung von Eiweiß und Glukose bei gleichzeitiger lymphozytärer Pleozytose [15].

Ebenfalls mit lymphozytärer Pleozytose und fehlendem kulturellem und mikroskopischem Nachweis von Bakterien kann sich eine antibiotisch anbehandelte Meningitis präsentieren, deren Abgrenzung von einer viralen oder tuberkulösen Meningitis unter diesen Umständen schwierig sein kann.

Medikamentöse Therapie

Die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen bestehen in der sofortigen empirischen Antibiotikatherapie und der Stabilisierung von Vitalfunktionen. Je schlechter der initiale Zustand des Patienten ist, desto wichtiger ist dessen rasche Versorgung (Abb. 3).
Abb. 3

Vorgehen bei Verdacht auf bakterielle Meningitis

Empirische Antibiotikatherapie
Bei Neugeborenen muss die initiale Therapie neben B-Streptokokken auch Listerien und grammnegative Erreger erreichen. Hier eignet sich die Kombination aus einem Zephalosporin der 3. Generation (Cefotaxim) und Ampicillin oder Piperacillin. Zusätzlich ist die Gabe eines Aminoglykosids zu erwägen.
Bei Neugeborenen eignet sich eine Kombination aus Zephalosporin der 3. Generation und Ampicillin oder Piperacillin
Jenseits der Neugeborenenperiode besteht die Behandlung in der Monotherapie mit Cefotaxim oder Ceftriaxon. Wichtig ist hierbei, grundsätzlich das Vorkommen mäßig penizillinsensibler Meningokokken zu berücksichtigen (Deutschland 2004: 13%). Bei Reiserückkehrern aus Gebieten mit deutlich höherer Penizillinresistenz von Pneumokokken (USA, Frankreich, Spanien, Ungarn, Australien) sollte initial mit Cefotaxim (200 mg/kg KG/Tag) oder Ceftriaxon in hoher Dosierung behandelt werden. Bei Nachweis einer tatsächlicher Penizillin- und Zephalosporinresistenz (MHK≥2 mg/l) wird eine Erweiterung der Behandlung mit Vancomycin (20 mg/kg KG/Tag) oder Rifampicin empfohlen.
Jenseits der Neugeborenenperiode werden Cefotaxim oder Ceftriaxon als Monotherapie verabreicht
Bei immunsupprimierten Patienten ist wegen des erweiterten Spektrums möglicher Erreger initial die Kombination von Ceftazidim und Ampicillin (evtl. mit Vancomycin) geeignet (Dosierungen s. jeweils Tab. 3)
Tab. 3

Dosierung der Antibiotika bei Meningitistherapie

Antibiotikum

Neugeborene

Neugeborene

2. Lebenswoche–12. Lebensmonat

>1. Lebensjahr

Maximale Dosis

(<2000 g)

(1. Lebenswoche, >2000 g)

(g/Tag, ab 7. Lebensjahr)

Ampicillin

200

200–300

300

300

16

Cefotaxim

100

150–200

150–200

200

8

Ceftazidim

50–100

100–150

150–200

150–200

8

Ceftriaxon

100/75a

100/75a

4

Penicillin G (IE/kg KG)

150.000

250.000

500.000

500.00

20 (Mio. IE/Tag)

Vancomycinb

20

(20–)30

(30–)50

50

4

Die Antibiotikagabe erfolgt jeweils als Kurzinfusion, Vancomycin über 1 h

a Ab 7. Lebenswoche; 1. Behandlungstag 100 mg/kg KG/Tag, ab 2. Tag Reduktion der Dosis auf 75 mg/kg KG/Tag

b Nach Spiegelkontrollen Dosis und Dosisintervall modifizieren

Eine Übersicht über die Mindestdauer der Antibiotikatherapie gibt Tab. 4.
Tab. 4

Mindestdauer der Antibiotikatherapie bei purulenter Meningitis

Erreger

Mindestdauer Therapie [Tage]

Meningokokken

4 (–7)

Pneumokokken

7 (–10)

Haemophilus influenzae Typ b

7 (–10)

Gruppe-B-Streptokokken

14

E. coli

21

Listerien

21

Die überschießende entzündliche Antwort auf die in das ZNS eingedrungenen Bakterien wird für einen Großteil der Folgeschäden verantwortlich gemacht. Deswegen liegt die Rationale einer Gegenregulation mit antiinflammatorischen Substanzen wie Dexamethason nahe. In Zusammenschau der derzeit publizierten Studien scheint es generell sinnvoll, Dexamethason bei Kindern nach der 6. Lebenswoche einzusetzen [16]. Die Vorteile dieser adjuvanten Therapie überwiegen deren Nachteile (gastrointestinale Blutung, möglicherweise verminderte Antibiotikapenetration in den Liquor). Vor allem bei Hib-Meningitiden vermag diese Therapie Hörschäden zu reduzieren. Auch für Pneumokokkenmeningitiden wurden positive Effekte der Dexamethasonkomedikation beschrieben. Bei Meningokokkenmeningitiden sind die Daten uneinheitlicher, dennoch sollten auch hier initial Steroide verabreicht werden.
Zur Vermeidung von Folgeschäden sollte generell bei Kindern nach der 6. Lebenswoche Dexamethason eingesetzt werden

Dexamethason kann in 4 Gaben à 0,4 mg/kg KG alle 12 h verabreicht werden. Die erste Dosis sollte 10–15 min vor, spätestens mit der Applikation der Antibiotika gegeben werden. Ein Beginn der Steroidtherapie nach der Verabreichung der Antibiotika wird nicht empfohlen.

Stationäre Versorgung

In Abhängigkeit vom Immunstatus des Patienten und/oder der Konzentration der Erreger kann es in der Frühphase der Therapie u. a. durch Auslösung eines Endotoxinschocks zu einer drastischen Verschlechterung des Allgemeinzustands kommen. Die primäre Aufnahme auf einer Intensivstation mit der Option einer frühzeitigen Beatmung ist empfehlenswert.
Die primäre Aufnahme auf einer Intensivstation mit der Option einer frühzeitigen Beatmung ist empfehlenswert

Komplikationen

Für die zerebralen Schäden bei purulenter bakterieller Meningitis sind in erster Linie die entzündlichen Reaktionen des Wirts verantwortlich. In Abhängigkeit von der Dauer und der Intensität der inflammatorischen Stimuli kommt es zur Ausbildung eines Hirnödems mit entsprechender Steigerung des intrakraniellen Drucks und der Gefahr der zerebralen Herniation.

Gesteigerter intrakranieller Druck in Verbindung mit systemischer Hypotension sowie der Verlegungen der Gefäße durch Thromben oder Vasospasmen resultiert außerdem in einer Reduktion des zerebralen Perfusionsdrucks (Abb. 4). Letztendlich führen die Perfusionsstörungen zu ischämischen oder hypoxischen Läsionen, die die Prognose der betroffenen Patienten wesentlich beeinflussen.
Abb. 4

Folgen des Zusammenbruchs regelhafter Perfusion und Barrierefunktion

Ischämische oder hypoxische Läsionen beeinflussen die Prognose entscheidend
Eine Hyponatriämie, die häufig den Verlauf bakterieller Meningitiden kompliziert, kann auf ein Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH, Schwartz-Bartter) hinweisen. Die verbreitete Praxis, deshalb bei allen Erkrankten die Flüssigkeitszufuhr einzuschränken, wird zunehmend in Frage gestellt, da die betreffenden Patienten oft auch eine relevante Dehydratation/Hypovolämie aufwiesen (Erbrechen, Diarrhö, verminderte Zufuhr) und keinen positiven Effekt der Flüssigkeitsrestriktion erfuhren. Nur solche Patienten mit einem „echten“ SIADH (Hyponatriämie mit korrespondierender Serumhypoosmolalität, Abwesenheit von Volumenmangelzeichen, erhöhter Urinosmolalität, normaler Nierenfunktion) oder mit der Entwicklung einer intrakraniellen Drucksteigerung sollten mit einer Flüssigkeitsrestriktion behandelt werden, alle anderen profitieren nicht davon oder nehmen sogar Schaden [17].
Für viele Patienten ist eine Flüssigkeitsrestriktion nicht nützlich oder schädlich
Bis zu 30% der Kinder leiden nach einer bakteriellen Meningitis unter dauerhaften neurologischen Folgeschäden. Hierzu gehören insbesondere ein- oder beidseitiger Hörschaden in etwa 10% der Kinder, bei Pneumokokkenmeningitiden bis 19% [9], Intelligenzminderung (10–15%), Epilepsie (4–7%) sowie weitere neurologische und neuropsychologische z. T. subtile Defizite. Hierbei spielen Lebensalter, Pathogenese, Therapiebeginn und Erreger eine wesentliche Rolle. Neugeborene haben häufiger neurologische Beeinträchtigungen nach Meningitis als ältere Kinder, insbesondere wenn diese durch gramnegative Enterobakterien verursacht worden war. Eine Überprüfung des Hörvermögens ist bei allen Kindern nach bakterieller Meningitis unbedingt baldmöglichst erforderlich, um eine ggf. notwendige Versorgung mit einem Kochleaimplantat zu erleichtern [1]. Daneben sind auch langfristige Verlaufsbeobachtungen von Lernleistungen und der neuropsychologischen Entwicklung notwendig.
Das Hörvermögen muss bei allen Kindern nach bakterieller Meningitis unbedingt baldmöglichst überprüft werden

Prophylaxe

Zur Expositionsprophylaxe ist eine Isolierung des Indexpatienten mit bakterieller Meningitis für 24 h nach Therapiebeginn empfehlenswert. Das behandelnde medizinische Personal sollte während der Versorgung Maske, Handschuhe und Überkittel benutzen. Bei Pneumokokkenmeningitis ist eine Isolation nicht erforderlich.
Zur Expositionsprophylaxe sollten Indexpatienten mit bakterieller Meningitis für 24 h nach Therapiebeginn isoliert werden
Personen mit intensivem Kontakt zu einem an Hib- oder Meningokokkenmeningitis Erkrankten ist eine Chemoprophylaxe zu empfehlen. Die vormals empfohlene unterschiedliche Dosierung und Dauer derselben bei Hib- bzw. Meningokokken rührte aus dem unterschiedlichen Konzept der initialen Studien her und ist wahrscheinlich irrelevant. Deshalb sollte bei beiden Erkrankungen Rifampicin 4-mal 10 mg/kg alle 12 h (maximal 1200 mg/Tag) verabreicht werden. Neugeborene erhalten im 1. Lebensmonat 10 mg/kg KG/Tag. Bei der Aufklärung ist an die Orangefärbung von Tränen (Cave Kontaktlinsen), Urin und Stuhl zu denken. Die Gabe von Rifampicin kann noch bis zu 10 Tage nach dem Kontakt sinnvoll sein.
Zur Chemoprophylaxe nach Kontakt zu Hib- oder Meningokokkenmeningitispatienten wird Rifampicin 4-mal 10 mg/kg KG alle 12 h gegeben

Gleichwertig der 2-tägigen Rifampicinprophylaxe bei Meningokokkenkontakt ist die Einmalgabe von 500 mg Ciprofloxacin oral für Personen über 18 Jahre oder Ceftriaxon bei Schwangeren. Da Penizillin den Meningokokkenträgerstatus eines Patienten nicht beendet, muss auch ein mit Penizillin behandelter Patient die Chemoprophylaxe erhalten.

Seit der Einführung von Konjugatimpfstoffen gegen Meningokokken und Pneumokokken stehen auch für Kinder im 1. und 2. Lebensjahr, dem Zeitraum des höchsten Risikos, eine Meningitis zu entwickeln, eine wirksame Prävention zur Verfügung. Der 7-valente Pneumokokkenkonjugatimpfstoff ist für Kinder ab dem 3. Lebensmonat bis zum 2. Lebensjahr und für Risikopopulationen bis zum 5. Lebensjahr zugelassen. Die im Impfstoff enthaltenen 7 Serotypen repräsentieren etwa 70% der in Deutschland im Kindesalter vorkommenden invasiven Pneumokokkeninfektionen. Ab dem 3. Lebensjahr können 23-valente Polysaccharidimpfstoffe eingesetzt werden.

Konjugierte Meningokokkenimpfstoffe können Kindern ab dem 3. Lebensmonat verabreicht werden. In den USA ist seit kurzem ein quadrivalenter Konjugatimpfstoff (A, C, Y, W135) für den Routineeinsatz bei Jugendlichen zugelassen. Gegen die B-Meningokokken steht bislang kein Impfstoff zur Verfügung. Die Indikationen zur Meningokokken- und Pneumokokkenimpfung werden von der Ständigen Impfkommission (STIKO) benannt und ggf. aktualisiert.

Meldepflicht

Bereits der Verdacht auf sowie Erkrankung und Tod an einer Meningokokkenmeningitis oder -sepsis sind laut Infektionsschutzgesetz namentlich innerhalb von 24 h an das zuständige Gesundheitsamt zu melden. Nur wenn sich der Verdacht nicht bestätigt, ist eine Rückmeldung erforderlich. Parallel dazu muss seitens des Labors der direkte möglicherweise erfolgte Nachweis von N. meningitidis gemeldet werden. Hib- oder Pneumokokkenmeningitiden sind hingegen nicht meldepflichtig.
Meningokokkenmeningitis oder -sepsis ist namentlich innerhalb von 24 h an das zuständige Gesundheitsamt zu melden

Internetadressen

Robert-Koch-Institut: http://www.rki.de

Nationales Referenzzentrum für Meningokokken: http://www.meningococcus.de

Nationales Referenzzentrum für Streptokokken: http://www.streptococcus.de/http://www.pneumococcus.de

Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie: http://www.dgpi.de

Elterninitiative Meningitis: http://www.elterninitiative-meningitis.de

Fragen zur Zertifizierung

Welcher der folgenden Liquorbefunde ist am ehesten für eine eitrige Meningitis charakteristisch?

  • Liquor-/Serumglukosequotient von 0,5.

  • Proteinkonzentration von 20 mg/dl.

  • Laktatkonzentration von 1,7 mmol/l.

  • Glukosekonzentration von 20 mg/dl.

  • Lymphozytenanteil von 75%.

Sie sehen in der Notfallambulanz einen 2 Monate alten Säugling mit Apathie, Fieber, Erbrechen und vorgewölbter Fontanelle und stellen die Verdachtsdiagnose einer Meningitis. Welche der folgenden Maßnahmen kann am sinnvollsten nach Beginn einer von Ihnen geplanten antibiotischen Therapie erfolgen?

  • Abnahme von Blut für Blutkulturen

  • Durchführung einer Computertomographie

  • Impfung

  • Gabe von Dexamethason

  • Anlage eines venösen Zugangs

Als diensthabende Ärztin/Arzt werden Sie nach Bekanntwerden eines Falls von Meningokokkenmeningitis in einer Schulklasse mit telefonischen Anfragen konfrontiert. Welche Antwort trifft zu?

  • Bis zu 10 Tage nach Kontakt mit dem Indexpatienten kann die Einnahme von Rifampicin noch empfohlen werden. Da einige Kinder der Schulklasse „gegen Meningokokken geimpft“ sind, brauchen sie keine antibiotische Prophylaxe einzunehmen.

  • Alle Schüler der von dem Patienten besuchten Schule, müssen mit einer Chemoprophylaxe versorgt werden.

  • Für ein 3 Wochen altes Geschwisterkind des Indexpatienten ist Rifampicin kontraindiziert.

  • Die Schulklasse muss bis zum Ausbruch möglicher Krankheitssymptome zu Hause isoliert werden.

  • Keine der genannten Aussagen ist richtig.

Welche Antwort zur Epidemiologie bakterieller Meningitiden ist zutreffend?

  • Seit Einführung der Meningokokkenimpfung kommen Meningokokken-B-Meningitiden nicht mehr vor.

  • Die Inzidenz von Meningitiden ist in den 2 ersten Lebensjahren am niedrigsten.

  • Die Inzidenz der Meningokokkenerkrankungen lag in den letzten Jahren konstant bei etwa 700/100.000 Einwohner/Jahr.

  • Pneumokokkenmeningitiden weisen einen 2. Morbiditätsgipfel im Adoleszentenalter auf.

  • Pneumokokkenmeningitiden weisen eine höhere Letalität auf als Meningokokkenmeningitiden.

Ein 15-jähriges Mädchen wird hochfiebernd und somnolent mit dem Verdacht auf eine Meningitis vorgestellt. Welcher Befund würde Sie am ehesten von der Durchführung einer Lumbalpunktion abhalten?

  • Petechiale Hauteinblutungen an beiden Unterschenkeln und vereinzelt an den Armen

  • Septisches Erscheinungsbild mit hohem Fieber und Rekapillarisierungszeit von 4 s

  • 5-minütiger tonisch-klonischer Krampfanfall bei Aufnahme

  • Thrombopenie von 60.000/µl

  • Einschränkung von Okulo- und Pupillomotorik

Welche Ausführungen zur Klinik akuter Meningitiden sind zutreffend?

  • Kernig-, Brudzinski- und Lasegue-Zeichen sind in Kombination die sichersten Zeichen zur Feststellung einer Meningitis.

  • Hautblutungen sind pathognomonisch für Meningokokkeninfektionen.

  • Sepsis und Meningitis sind beim Neugeborenen eindeutig durch die unterschiedliche Ausprägung von Fieber und Berührungsempfindlichkeit zu unterscheiden.

  • Hat ein jugendlicher Patient weder Fieber noch Nackensteifigkeit, noch Kopfschmerzen, noch Erbrechen ist die Diagnose Meningitis eher unwahrscheinlich.

  • Bei Säuglingen findet sich in etwa immer eine vorgewölbte Fontanelle als Zeichen des erhöhten Hirndrucks.

Ein 12-jähriger Patient wird seit 3 Tagen auf der Intensivstation wegen einer ausgeprägten Meningokokkenmeningitis mit Sepsis behandelt. Welche Maßnahme ist indiziert?

  • Flüssigkeitsrestriktive Therapie nach Ausschluss eines SIADH und nach Ausschluß einer intrakraniellen Drucksteigerung.

  • Isolierung des Patienten bis zur Beendigung der antibiotischen Therapie.

  • Passive Immunisierung des für den Patienten zuständigen Pflegepersonals.

  • Durchführung von bildgebenden Maßnahmen bei ausbleibender Besserung.

  • Alle zwei Tage Kontroll-Liquorpunktion.

Im Rahmen der Pathogenese bakteriellen Meningitiden wird welcher Schritt für die maximale Ausprägung der meningealen Entzündungsreaktion verantwortlich gemacht?

  • Durchbruch des Pathogens durch die Schleimhautbarriere.

  • Bakteriämie und Dissemination in der Blutbahn.

  • Bakterielle Vermehrung im immunologisch naiven Liquorraum.

  • Interaktion der Erreger mit ZNS-Zellen.

  • Sekundäre Immunantwort nach Granulozyteninvasion.

Welches Pathogen ist am ehesten bei dem zugeordneten Patientenalter zu erwarten?

  • Säugling: Meningokokken

  • Jugendlicher: E. coli

  • Kleinkind: Listerien

  • Frühgeborenes: Pneumokokken

  • Neugeborenes: Gruppe-B-Streptokokken

Welche Antwort zur Liquordiagnostik ist am ehesten zutreffend?

  • Die Bettruhe nach Lumbalpunktion führt zur signifikanten Senkung des postpunktionellen Kopfschmerzes.

  • Bei Gewinn nur sehr geringer Liquormengen soll die mikrobiologische Diagnostik entfallen.

  • Im so genannten Status bazillosus sind massenhaft Leukozyten im Liquor nachweisbar.

  • Kann der Liquor nicht sofort zur mikrobiologischen Untersuchung verschickt werden, soll er bei 37°C in Blutkulturmedium gelagert werden.

  • Die Lumbalpunktion muss nicht nach aseptischen Prinzipien durchgeführt werden.

Interessenkonflikt

Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral.

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