Monatsschrift Kinderheilkunde

, Volume 152, Issue 4, pp 447–465

Immunthrombozytopenische Purpura bei Kindern

Diagnostik, Therapie und Kontroversen

Authors

    • Abteilung Hämatologie/OnkologieSt. Anna Kinderspital
    • Abteilung Hämatologie/OnkologieSt. Anna Kinderspital
  • S. Shukry-Schulz
    • Abteilung Hämatologie/OnkologieSt. Anna Kinderspital
  • A. Zoubek
    • Abteilung Hämatologie/OnkologieSt. Anna Kinderspital
Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s00112-004-0925-0

Cite this article as:
Gadner, H., Shukry-Schulz, S. & Zoubek, A. Monatsschr Kinderheilkd (2004) 152: 447. doi:10.1007/s00112-004-0925-0
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Zusammenfassung

Die immunthrombozytopenische Purpura ist die häufigste erworbene Blutungskrankheit. Sie tritt bei zuvor gesunden Kindern auf und verläuft in der Regel benigne (Remission >80%). Die akute Form kann in etwa 60% auf eine vorausgegangene Virusinfektion mit plättchenspezifischen Antikörpern und damit vorzeitiger Zerstörung antikörperbeladener Thrombozyten im RES zurückgeführt werden. Bei etwa 20% der Kinder persistiert die Thrombozytopenie >6 Monate. Die Variabilität des klinischen Verlaufs und das Fehlen einheitlicher klinischer Merkmale machen die Entscheidung, ob und wie behandelt werden soll, im Einzelfall nicht einfach. Üblicherweise wird mit Kortikosteroiden, i. v. Immunglobulinen oder i. v. Anti-D-Immunglobulinen behandelt. Die meisten Ärzte therapieren Kinder vorwiegend auf Basis von absoluten Thrombozytenzahlen (<20×109/l) unabhängig von vorhandenen klinischen Symptomen. Dabei lassen sie sich von der Sorge um die Möglichkeit einer lebensbedrohlichen Blutung leiten, obwohl das Risiko einer intrakraniellen Blutung nur bei 0,1–0,9% liegt und bislang nicht erwiesen ist, dass eine sofortige Initialtherapie bei fehlender relevanter Blutungssymptomatik von Vorteil ist.

Schlüsselwörter

ImmunthrombozytopenieDiagnoseTherapieKontroversen

Immune thrombocytopenic purpura in children

Diagnosis, treatment and controversies

Abstract

Immune thrombocytopenic purpura is the commonest acquired haematological pathology. It is found in previously healthy children and generally has a benign course (remission in >80%). The acute form can be attributed to a previous virus infection with platelet-specific antibodies and resultant premature destruction of antibody-loaded thrombocytes in the reticuloendothelial system in about 60% of cases. In about 20% of affected children the thrombocytopenia persists for >6 months. The clinical course is variable and there are no uniformly present clinical characteristics, which makes it difficult to decide in individual cases whether the condition should be treated and, if so, what treatment should be selected. Treatments with corticosteroids, i.v. immunoglobulins, or i.v. anti-D-immunoglobulins are the most usual. Most doctors base their treatment of these children on the absolute thrombocyte count (<20×109 l−1), regardless of the clinical symptoms observed. They are guided in this by their fear of a possible life-threatening haemorrhage, although the risk of intracranial haemorrhage is only 0.1–0.9% and it has not yet been uniquivocally demonstrated that immediate induction therapy is beneficial when there are no relevant symptoms of bleeding.

Keywords

Immune thrombocytopeniaDiagnosisTherapyControversy
Der natürliche Verlauf der Immunthrombozytopenie bei Kindern ist in vielen Punkten noch rätselhaft. Dies führte in den vergangenen Jahren zu einer Reihe von Unstimmigkeiten bei Diagnostik und Therapie. Auf Basis vorwiegend retrospektiver Analysen wurden daher Konsenspapiere zur Standardisierung der notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen konzipiert, allerdings ohne Einbezug eines allgemein anerkannten klinischen Scores [31, 37, 43, 83]. Deswegen war es wichtig, nationale und internationale Register zu etablieren, um bessere Einsichten in den natürlichen Krankheitsverlauf zu erhalten [17, 18, 58, 84]. Dies könnte eine Basis für zukünftige prospektive Multicenterstudien sein, um auf Evidenz beruhende Richtlinien für das Management zu erarbeiten. Im folgenden Beitrag sollen folgende Aspekte und Fragen besondere Berücksichtigung erfahren:
  • der natürliche Verlauf,

  • nötige Untersuchungen,

  • Bedeutung der Knochenmarkpunktion für die Therapie,

  • Behandlung der akuten Erkrankung,

  • Risiken und Folgen einer intrakraniellen Blutung,

  • Empfehlungen zur Hospitalisierung und

  • Maßnahmen bei chronischer Krankheit.

Definition

Die idiopathische oder immunthrombozytopenische Purpura (ITP) manifestiert sich in typischer Weise als isolierteThrombozytopenie mit mukokutaner Blutungsneigung variabler Ausprägung. Die Thrombozytopenie ist dabei definiert als eine durch vermehrten Untergang verursachte Verminderung der Blutplättchen auf weniger als 150×109/l im peripheren Blut ohne sonstige Blutbildveränderungen.
ITP manifestiert sich als isolierte Thrombozytopenie mit mukokutaner Blutungsneigung variabler Ausprägung

Epidemiologie

Die Inzidenz der ITP als häufigste erworbene Blutungskrankheit bei Kindern unter 15 Jahren wird in neueren prospektiven Erhebungen mit 2–3/100.000 Kinder und Jahr [19, 60, 61, 84, 92] angegeben und variiert in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht. Während Säuglinge jenseits des Neugeborenenalters und Jugendliche deutlich seltener betroffen sind, ist die Inzidenz bei Kindern jünger als 2 Jahre am höchsten, dann bis zum 8. Lebensjahr leicht rückläufig und fällt anschließend stark ab. Das Geschlechtsverhältnis zeigt bei den unter 2-jährigen Kindern eine starke Prävalenz für Knaben (Ratio 5,84 vs. 3,42 für Mädchen), während jenseits des 14. Lebensjahrs Mädchen bevorzugt werden (Ratio 0,89 vs. 0,44 für Knaben) [84].
Häufigste erworbene Blutungskrankheit bei Kindern unter 15 Jahren
Inzidenz der ITP ist bei Kindern <2 Jahre am höchsten

Ätiologie und Pathogenese

Die Erkrankung entsteht durch immunologische Vorgänge, bei denen es zur Bildung von Antikörpern gegen Bestandteile der Thrombozytenmembran kommt. Dies führt zu einer vorzeitigen Zerstörung von antikörperbeladenen Thrombozyten durch Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems v. a. in der Milz. Bei etwa 60% der betroffenen Kinder lässt sich anamnestisch eine vorausgehende Infektionskrankheit nachweisen. Besonders häufig findet sich diese Assoziation bei Kindern von 1–10 Jahren, wegen der in diesem Alter typischen starken Exposition. Die Blutungssymptome können einige Tage, gewöhnlich aber 2–3 Wochen nach einer zumeist viralen Infektion des oberen Respirationstrakts auftreten, aber auch bei Helicobacter-pylori-Infektionen oder nach einer Impfung (Tabelle 1).
Tabelle 1

Vorausgegangene virale Infektion bei 366 von 465 Kindern mit akuter ITP

Art der Virusinfektion

Anzahl der Fälle

%

Röteln

26

Masern

14

Varizellen

16

Mumps

4

Mononukleose

8

Σ

68

16

Andere Krankheiten mit möglichem viralen Ursprung (Infektion des oberen Respirationstrakts, Pharyngitis, Gastroenteritis, vorübergehendes Exanthem, Fieber mit unbekanntem Ursprung)

293

63

Lebendvirusimpfung

5

Gesamt

366

79

Modifiziert nach Lusher et al. [64]

Ein statistisch signifikanter saisonaler Inzidenzanstieg in den kalten Wintermonaten, eine mittelgradige Häufung im Frühling und Herbst und ein deutlicher Krankheitsrückgang in der Sommerzeit sind bekannt [60] (Tabelle 2).
Tabelle 2

Merkmale akuter und chronischer ITP bei Kindern

 

Akute ITP

Chronische ITP

Alter bei Diagnose

2–5 Jahre

>10 Jahre

Geschlechtsverteilung

Männlich=weiblich

Weiblich>männlich (~3:1)

Saisonale Inzidenz

Winter, Frühling

Keine

Beginn der Krankheit

Abrupt

Langsam-schleichend

Prädisposition

Virale Infektionen, Lebendimpfungen

Nicht regelhaft

Initiale Thrombozytenzahl

<20×109/l

>20×109/l

Häufigkeit

80–85%

15–20%

Bei ITP bilden sich Antikörper gegen Bestandteile der Thrombozytenmembran
Bei etwa 60% der betroffenen Kinder lässt sich anamnestisch eine Infektionskrankheit nachweisen
Obwohl etwa 30% der Fälle vor Diagnose der ITP die Einnahme von häufig auch die Hämostase beeinträchtigenden Medikamenten (z. B. Azetylsalizylsäure) angeben, ist ein Zusammenhang mit der Thrombozytopenie im Einzelfall nicht gesichert, könnte jedoch für ein höheres Blutungsrisiko verantwortlich sein [84].
Zusammenhang zwischen Einnahme von Azetylsalizylsäure und Thrombozytopenie nicht gesichert

Klassifikation

Die ITP kann klinisch in 2 Hauptgruppen eingeteilt werden: in eine akute, selbst limitierende Form und in eine chronische Autoimmunkrankheit, wenn die Thrombozytopenie länger als 6 Monate anhält. Bei der Erstvorstellung ist die Unterscheidung zwischen diesen 2 Formen schwierig, sie sollte jedoch im Verlauf der Folgeuntersuchungen möglich sein. Darüber hinaus ist es wichtig, die ITP von sekundären Ursachen einer Thrombozytopenie zu unterscheiden (Tabelle 3).
Tabelle 3

Sekundäre Ursachen für eine Thrombozytopenie bei Kindern

Infektion mit humanem Immunschwächevirus

Systemischer Lupus erythematodes

Lymphoproliferative Erkrankungen (z. B. Leukämien)

Myelodysplastische Syndrome

Immundefizienzsyndrome

Knochenmarkversagen (z. B. SAA, Fanconi-Anämie)

Medikamenteninduzierte Thrombozytopenie

Alloimmune Thrombozytopenie

Angeborene/hereditäre Thrombozytopenie

SAA schwere aplastische Anämie

Klinik und Krankheitsverlauf

Akute ITP

Sie ist im Normalfall eine benigne, selbst limitierende Krankheit, die bei Kindern beiderlei Geschlechts in jedem Alter, bevorzugt aber zwischen 2 und 10 Jahren auftritt. Die Anamnese ist kurz mit Blutungsneigung in Form von Purpura (Petechien), Schleimhautblutungen und Hämatomen (Abb. 1, 2). Die initiale klinische Untersuchung zeigt eine mukokutane Prädilektion der Blutung und typischerweise eine isolierte, oft schwere Thrombozytopenie. Eine Anämie kann sich nach längerer bzw. schwerer Blutung entwickeln.
Abb. 1

Petechien und Hämatome bei akuter ITP

Abb. 2

Periorbitale Blutung nach Trauma bei ITP

Anamnese bei akuter ITP ist kurz
Das klinische Bild ist mitunter sehr unterschiedlich (Tabelle 4). Es wurden bereits viele Versuche unternommen, ein Punktesystem zur Definition des Ausmaßes der Blutung zu entwickeln, um die Therapieentscheidungen zu standardisieren. Nur wenige dieser Systeme sind von praktischem Nutzen, wie etwa die Unterscheidung zwischen „trockener Purpura (Hautblutungen)“ und „feuchter Purpura“ (aktive Schleimhautblutung), die als Hinweis auf eine gefährlichere Blutungsneigung gilt [88]. Mehrere Autoren haben die Blutungssymptome willkürlich in milde, mittelschwere und schwere Symptome unterteilt [19] bzw. unterscheiden milde (Petechien, Hämatome der Haut, geringes Nasenbluten, Mikrohämaturie, etc.), schwere (Nasen-/Rachenblutung, die zur Nasentamponade führt, transfusionsbedürftiger Blutverlust, Menorrhagie) und lebensbedrohliche Blutungen (intrakranielle Blutung) [84] (Tabelle 5).
Tabelle 4

Initiale Symptome und klinische Zeichen bei Kindern mit ITP

Symptome/Zeichen

%

Purpura der Haut

95–100

Petechien der Schleimhaut

20–38

Nasenbluten

27

Gastrointestinale Blutung

2–9

Hämaturie

1–8

Menorrhagie

2

Retinale Blutung

1

Intrakranielle Blutung

0,1–0,9

Palpable Milz

75

Polymikroadenie

65

Relative Lymphozytose

82

Eosinophilie≥4%

16

Modifiziert nach Lusher et al. [64]; Blanchette u. Carcao [12]; Bolton-Maggs u. Moon [19]

Tabelle 5

Stadien und Behandlungsmaßnahmen bei ITP

Stadium

Blutung

Anamnese/Symptome/Thrombozytenzahl

Maßnahmen

I

Keine

Keine Blutungen

Keine medikamentöse Therapie

Thrombozytenzahl >20×109/l

II

Milde

Hämatome, Petechien

Übereinkunft mit Eltern/Patient über sorgfältige Beobachtung

Gelegentliches Nasenbluten

Geringe bis keine Beeinträchtigung des täglichen Lebens

Ziel: normale Lebensführung ohne medikamentöse Therapie

Thrombozytenzahl >10–20×109/l

Intervention/Prävention nur bei Sport und chirurgischem Eingriff

III

Mäßige

Hämatome, Petechien mit deutlicher Progredienz oder Fieber

Medikamentöse Therapie bei aktiver Blutung

Schleimhautläsionen (feuchte Purpura)

Stationäre Behandlung angezeigt

Problematische Episoden von Nasenbluten und Hämorrhagie

Ziel: Erreichen von Stadium I und II

Thvrombozytenzahl >10×109/l

IV

Schwere

Blutungen: Nasenbluten, Meläna, und/oder Hämorrhagie, die stationäre Behandlung und/oder Transfusionen erfordern

Medikamentöse Therapie und evtl. Substitution von Thrombozyten und/oder Erythrozyten

Deutliche Einschränkung der Lebensqualität

Thrombozytenzahl <10×109/l und/oder Hämoglobinabfall von >2 g/dl

Modifiziert nach Bolton-Maggs u. Moon [19]

In großen retrospektiv und prospektiv analysierten Serien (International Childhood ITP Study Group, Deutsches ITP Register) konnte ein Zusammenhang zwischen Thrombozytenzahl bei Diagnose und Blutungstendenz in der Regel nicht festgestellt werden [19, 34, 59, 60, 84]. Alle Altersgruppen (Säuglinge, Kinder und Jugendliche) hatten bei der Erstvorstellung zu etwa 80% eine Thrombozytenzahl von <20×109/l und zu 70% eine Thrombozytenzahl <10×109/l, der klinische Verlauf der Krankheit war jedoch in knapp 80% der Fälle mild und gutartig [19]. Eine schwere Blutung, z. B. massive Purpura, profuse Epistaxis, schwere gastrointestinale Blutung, war sowohl im deutschen als auch englischen Register nur in 3% der Fälle zu beobachten. Eine lebensbedrohliche intrakranielle Blutung fand bei 0,17% statt, was zeigt, dass dies ein unübliches Ereignis in der Initialphase der Erkrankung darstellt [60, 63, 84].
Bislang kein Zusammenhang zwischen Thrombozytenzahl bei Diagnose und Blutungstendenz festgestellt
Schwere Blutung ist in der Initialphase der Erkrankung sehr selten

Chronische ITP

Als chronische ITP wird willkürlich das dokumentierte Andauern einer Thrombozytopenie (<150×109/l) über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten bezeichnet [12, 33, 43, 53, 61, 64]. Wie im Erwachsenenalter handelt es sich dabei um eine Autoimmunkrankheit, die typischerweise schleichend beginnt, im Allgemeinen keine infektiösen Prodrome aufweist und oft eine längere Anamnese mit Blutungsneigung zeigt. Kinder mit chronischer ITP sind meist Mädchen, die bei Diagnosestellung über 10 Jahre alt sind. Oft findet man Hinweise für eine gestörte Immunität [12, 43, 46, 64, 74] (Tabelle 2). Ungefähr 20% der Kinder und die Mehrzahl der erwachsenen Patienten haben eine chronische ITP. Die Inzidenz einer chronischen Verlaufsform wurde kürzlich von der International Childhood ITP Study Group (ICIS) in einer prospektiven Vergleichsstudie mit 2540 neu diagnostizierten Patienten mit 23,1% im Säuglingsalter und 47,3% bei Kindern über 10 Jahre ermittelt . Diese Patientengruppe war durch eine signifikant höhere initiale Plättchenzahl gegenüber der akuten ITP charakterisiert [60].
Dokumentierte Thrombozytopenie (<150×109/l) über mehr als 6 Monate
Die chronische ITP ist eine Autoimmunkrankheit mit schleichendem Beginn, oft längerer Anamnese mit Blutungsneigung und ohne infektiöse Prodromi
Die chronische ITP kann in eine milde, therapieunabhängige Form (ohne lebensbedrohliche Blutung, mit Thrombozytenzahlen >20×109/l) und eine schwere, therapieabhängige Form (mit lebensbedrohlicher Blutungsneigung; mit Thrombozytenzahlen üblicherweise <20×109/l und einer Inzidenz von 1:2,5 Mio. Kindern) unterteilt werden (Abb. 3), [34]. Eine weitere kleine Gruppe von chronischen Verlaufsformen (1–4%) folgt einem wiederkehrenden oder undulierenden Muster der Thrombozytopenie und wird als rezidivierende ITP mit guter Prognose klassifiziert [12, 64].
Abb. 3

Prozentueller Anteil der Kinder mit ITP (n=554), die initial und nach 2, 6, 12 und 18 Monaten eine Thrombozytenzahl von <20×109/l aufwiesen, modifiziert nach Imbach et al. [52] und Blanchette u. Price [14]

Diagnose und Differenzialdiagnose

Petechien und/oder Hämatome der Haut mit plötzlichem Beginn bei einem thrombozytopenischen, ansonsten jedoch gesunden Kind sind für die Verdachtsdiagnose ITP ausreichend. Labortests, die eine primäre ITP bestätigen können, sind nicht bekannt, weshalb die Diagnose auf dem Ausschluss anderer Krankheiten beruht. Eine genaue Anamnese und sorgfältige klinische Untersuchung sind daher wichtige Voraussetztungen für die Sicherung der Diagnose. Folgende Informationen müssen umfassend erfragt werden:
  • vorausgegangene Infektionen (speziell bestimmte virale und Luftwegsinfektionen),

  • Einnahme von Medikamenten,

  • Impfungen und schließlich

  • Hinweise für eine persönliche oder familiäre Blutungsneigung [32, 47, 49, 69, 71, 77, 82] (Tabelle 1).

Die ITP ist eine Ausschlussdiagnose, da es keine Labortests zur Sicherung einer primären ITP gibt
Krankheitsbilder, die gelegentlich mit ITP verwechselt werden, sind u. a. kongenitale Thrombozytopenien, Syndrome mit Knochenmarkversagen (Fanconi-Anämie oder aplastische Anämie) und akute Leukämien bzw. myelodysplastische Syndrome (Tabelle 3). Auch andere angeborene Krankheiten mit Blutungsneigung im Kleinkindesalter können fälschlicherweise als ITP diagnostiziert werden: z. B. das Bernard-Soulier-Syndrom (starkes Bluten mit makrozytärer Thrombozytopenie), der seltene Typ IIb des Willebrand-Jürgens-Syndrom [36] oder das Wiskott-Aldrich-Syndrom, bei dem Immundefizienz und Ekzem in früher Kindheit nicht immer vorrangig sind. Bei älteren Kindern, besonders bei Mädchen mit chronischem Verlauf der ITP, sollte auf Zeichen und Symptome einer gestörten Immunität geachtet werden, wie etwa beim systemischen Lupus erythematodes. Andere, komplexere Krankheiten, wie angeborene und erworbene Immundefizienzsyndrome (insbesondere HIV-Infektion) und Evans-Syndrom, sollten ebenfalls ausgeschlossen werden [12, 18, 66].
Differenzialdiagnose: z. B. kongenitale Thrombozytopenien, Syndrome mit Knochenmarkversagen oder akute Leukämien
Bei älteren Kindern, besonders bei Mädchen mit chronischem Verlauf der ITP, sollte auf Zeichen und Symptome einer gestörten Immunität geachtet werden

Notwendige Untersuchungen

Neben der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und einem kompletten Blutbild werden nur wenige Untersuchungen als notwendig erachtet, um die Verdachtsdiagnose ITP zu bestätigen. Man unterscheidet dabei für die Diagnose einer akuten ITP notwendige und in bestimmten Fällen angemessene Untersuchungen sowie nicht notwendige, die jedoch bei Verdacht auf chronische Erkrankung unerlässlich sind (Tabelle 6)
Tabelle 6

Untersuchungen bei Kindern mit Verdacht auf akute ITP

Notwendig

Nicht notwendig

 Anamnese

 Blutgerinnungsstatus

 Klinische Untersuchung

 Messung der Blutungszeit

 Komplettes Blutbild mit Ausstrich

 Nieren/Leberfunktionstests

 

 Urinanalyse

Angemessen

 Lupusantikörperscreening

 Thrombozytäre Autoantikörper

 Serumkomplementspiegel

 Retikulierte Thrombozyten

 Quantitativer Immunglobulinspiegel

 Mittlere Thrombozytenzahl

 Schilddrüsenfunktionstests

 Knochenmarkaspiration

 Plättchenüberlebenszeit

 Direkter Coombs-Test

 Thoraxröntgen

 Antinukleäre Antikörper (ANA)

 Abdomen-CT oder -Ultraschall

 HIV-Test

Einige Untersuchungen sind bei akuter ITP nicht notwendig, bei Verdacht auf chronische Erkrankung aber unerlässlich
  • Wichtig ist die Untersuchung des peripheren Blutbilds und Blutausstrichs durch erfahrenes medizinisches Personal zur Bestätigung der Thrombozytopenie (üblicherweise <20×109/l, häufig makrozytär) und die Festellung einer normalen Verteilung und Morphologie der Zelllinien. Man sollte sich nicht ausschließlich auf eine automatische Thrombozytenzählung verlassen, besonders dann, wenn eine spezifische Therapie (z. B. Kortison) geplant ist, außerdem zeigen Automatenwerte im niederen Bereich fälschlich höhere Thrombozytenzahlen an. Leicht reduzierte Hämoglobinwerte weisen auf eine vorausgegangene Blutung, eine Lymphozytose auf ein virales Geschehen hin (cave: akute lymphoblastische Leukämie).
  • Nicht hilfreich (da ohne prognostische Bedeutung) sind im Regelfall Untersuchungen von Autoantikörpern gegen Thrombozytenoberflächenglykoproteine (vorwiegend IIb/IIIa), die in 60–70% der Fälle beobachtet werden [61, 66]. Der Nachweis einer größeren Zahl von großen und retikulierten Thrombozyten mittels FACS-Analyse, wodurch zwischen Thrombozyten mit verkürzter Überlebenszeit und einer Plättchenbildungsstörung bei Knochenmarkversagen unterschieden werden kann, ist zwar interessant, für die Diagnosefindung jedoch ebenfalls nicht notwendig [80]. Zusätzliche Tests, wie antinukleäre Faktoren sowie eine Reihe anderer Untersuchungen, sind nur bei Verdacht auf eine chronische ITP und komplexe Erkrankungen angezeigt [93].
  • Wann ist eine Knochenmarkuntersuchung notwendig? In den meisten europäischen Ländern (auch in Deutschland) sowie in den Vereinigten Staaten von Amerika und Kanada [12, 26, 27, 57] herrscht Konsens darüber, dass eine Knochenmarkaspiration nicht notwendig ist, falls eine Entscheidung zum abwartenden Beobachten des Patienten oder zu einer i. v. Immunglobulingabe (ivIgG) getroffen wird [31, 37, 43, 84]. Wenn eine Kortikosteroidtherapie vorgesehen ist bzw. kein Ansprechen auf eine 2- bis 3-wöchige (oder längere) Behandlung mit ivIgG erfolgt ist, wenn die Krankheit rezidiviert oder wenn atypische Laborergebnisse bei Diagnose vorliegen, wird die Untersuchung dringend zum Ausschluss einer akuten Leukämie oder aplastischen Anämie empfohlen [19, 31, 83, 88]. Aus kürzlich veröffentlichten Befragungen von Ärzten über ihre ersten Maßnahmen bei der Behandlung von Kindern mit ITP geht hervor, dass 50–60% Knochenmarkaspirationen durchführen. Die ärztliche Entscheidungsfindung ist jedoch uneinheitlich [19] und lässt im Verhalten keine Unterschiede bei „trockener“ und „feuchter“ Purpura bzw. bei Patienten mit unterschiedlichem Alter (Median 18 Monate vs. 15 Jahre bei Diagnose) erkennen [60, 88]. Eine retrospektive Evaluierung von 332 Knochenmarkausstrichen mit typischen hämatologischen Zeichen einer ITP durch einen einzelnen Hämatopathologen am Hospital for Sick Children in Toronto ergab bei keinem der Kinder die Diagnose einer akuten Leukämie. Von den restlichen 152 Kindern mit atypischen Laborbefunden bei der Erstvorstellung hatten allerdings 3 eine Leukämie und 7 eine aplastische Anämie [26]. Diese Daten zeigen, dass bei initialem Verzicht auf eine Knochenmarkpunktion eine Leukämie oder andere Krankheit äußerst selten übersehen wird (Risiko <1%).
Die automatische Thrombozytenzählung ist nicht immer verlässlich
Autoantikörper gegen Thrombozytenoberflächenglykoproteine haben keine prognostische Bedeutung
Eine Knochenmarkaspiration ist nicht notwendig, wenn abwartendes Beobachten oder eine i. v. Immunglobulingabe geplant sind
Bei initialem Verzicht auf eine Knochenmarkpunktion werden eine Leukämie oder andere Krankheit äußerst selten übersehen

Therapie

Behandlung neu diagnostizierter Patienten

So langekein allgemeingültiger kritischer Grenzwert für die Thrombozytenzahl bei ITP feststeht, kann die Notwendigkeit einer Therapie oder Prophylaxe nicht von der Thrombozytenzahl allein abgeleitet werden. Auch ist der klinische Vorteil einer Therapie mit ivIgG oder Kortikosteroiden nicht mit Sicherheit bestimmbar, zumal beide Medikamentengruppen nicht unerhebliche Nebenwirkungen auslösen können [83]. Folglich muss die Entscheidung, ob gleich nach der Erstvorstellung behandelt werden soll, für jeden Patienten individuell unter Einbezug klinisch relevanter Gesichtspunkte getroffen werden. Es gibt auch genügend Hinweise, dass eine sofortige Behandlung das Risiko einer lebensgefährlichen Blutung nicht verhindern kann [25, 61, 62, 67, 84].
Bislang existiert kein allgemeingültiger kritischer Grenzwert für die Thrombozytenzahl bei ITP
Art der Behandlung wird für jeden Patienten individuell unter Einbezug klinisch relevanter Gesichtspunkte entschieden
Das Spektrum an Behandlungsverfahren ist groß und beruht auf dem Einsatz von Kortikosteroiden, ivIgG, Anti-D-Immunglobulin in verschiedenen Verabreichungsformen sowie Dosierungen und der Splenektomie. Existierende Richtlinien zur Frage, „wann und ob“ sowie „nach welchen Kriterien“ eine Behandlung erfolgen soll [19, 31, 37, 43, 83], stützen sich vorwiegend auf retrospektive Analysen, Fallserien und nur wenige prospektive Studien. Meist sind die Fallzahlen begrenzt, und die Autoren beschränken sich darauf, zu betonen, wie wichtig der Plättchenanstieg zur Beurteilung des Therapieansprechens ist. Dadurch ist der Blick auf die absolute Thrombozytenzahl unter Vernachlässigung des klinischen Erscheinungsbilds in der Praxis vielfach zur Richtschnur des Handeln geworden. Randomisierte klinische Studien konnten in den vergangenen Jahren einige wichtige Erkenntnisse für ein sinnvolles Management der ITP dokumentiern, besonders was die Geschwindigkeit des Plättchenanstiegs im peripheren Blut anbelangt, in Abhängigkeit vom gewählten Medikament, der Dosierung und der Verabreichungsmethode. Für eine auf Evidenz begründeten Entscheidung für oder gegen die Notwendigkeit einer Behandlung bzw. der Behandlungsart und zur Entwicklung von Empfehlungen sind aber dringend große prospektive klinische Studien nötig. Dadurch könnten die vielen Unstimmigkeiten bezüglich Diagnosik und Therapie der ITP im Kindesalter, die fortwährend Anlass zu kontroversen Diskussionen über notwendige Maßnahmen liefern, unterbleiben.
Um Richtlinien für eine ITP-Therapie zu entwickeln, sind dringend große prospektive klinische Studien nötig

Intrakranielle Blutung

Die Kontroverse, ob bei Erstvorstellung der ITP behandelt oder nicht behandelt werden soll, wird besonders von der Angst vor einer lebensbedrohlichen, insbesondere intrakraniellen Blutung und der Annahme ausgelöst, dass mit rascher Anhebung der Thrombozytenzahl eine schwere und möglicherweise fatale Komplikation vermieden wird. Lilleyman [61, 62] hat in einer retrospektiven Zusammenschau von 54 publizierten Fällen das Risiko einer intrakraniellen Blutung bei Kindern mit einer Thrombozytenzahl <20×109/l von 1% ermittelt. Die Hälfte der Blutungen wurde innerhalb der ersten 2 Monate, 1/3 im Zeitraum von 6 Monaten nach Diagnose beobachtet, zu einer Zeit, als nur noch ein kleiner Teil der Patienten unter schwerer Thrombozytopenie litt. Darüber hinaus war festzustellen, dass nur ein geringer Teil der Patienten mit schwersten Blutungen auf die Behandlung (ivIgG, Kortikosteroide oder beide Medikamente) mit einem Thrombozytenanstieg reagierte [67]. Diese Daten wurden kürzlich durch die Ergebnisse der prospektiven International Childhood ITP Study (ICIS) bestätigt, wonach nur 3 von 1742 (0,17%) neu diagnostizierten Kindern mit ITP aller Altersgruppen nach 6-monatlicher Beobachtung eine intrakranielle Blutung erlitten. Auch hier erfolgte die Blutung in 2 der 3 Fälle trotz Gabe von Kortikosteroiden bzw. kombinierter Behandlung mit Kortikosteroiden und ivIgG [60].
Nur ein geringer Teil der Patienten mit schwersten Blutungen reagiert auf Behandlung mit einem Thrombozytenanstieg
Den beschriebenen Fakten zufolge kann die Inzidenz einer intrakraniellen Blutung zum Zeitpunkt der Erstmanifestation der ITP also nur mit 0,1–0,2% (1:500–1:1000 Fälle) beziffert werden. Das kumulative Risiko bei Kindern mit weniger als 20×109/l, und besonders bei jenen mit weniger als 10×109/l Thrombozyten, steigt allerdings nach 6–12 Beobachtungsmonaten auf etwa 1% und ist in 50% der Fälle tödlich [12, 25, 55, 61, 62]. Interessant in diesem Zusammenhang sind auch die Ergebnisse der von Sutor et al. [84] durchgeführten retro- und prospektiven Umfrage, an der sich 303 deutsche Kinderkliniken und -abteilungen beteiligten. Über einen Zeitraum von 12 Monaten wurde in beiden Studien kein Fall einer intrakraniellen oder anderen tödlichen Blutung dokumentiert. Diese Beobachtungen stellen die Notwendigkeit einer sofortigen Behandlung aufgrund einer niedrigen Thrombozytenzahl in Frage [60, 61] und widersprechen der weitläufigen Ansicht, dass eine intrakranielle Blutung prinzipiell während der ersten Tage nach Erstvorstellung auftritt. Andere wichtige Faktoren, die mit einem erhöhten Risiko einer intrakraniellen Blutung assoziiert sind, sind nicht erkannte komplexe Autoimmunkrankheiten, arteriovenöse Missbildungen oder Kopfverletzungen [12, 62].
Inzidenz einer intrakraniellen Blutung beträgt zum Zeitpunkt der Erstmanifestation der ITP nur 0,1–0,2%
Die Ansicht, dass eine intrakranielle Blutung prinzipiell während der ersten Tage nach Erstvorstellung auftritt, trifft nicht zu

„Wait and watch“-Strategie

Den Empfehlungen der American Society of Hematology (ASH) [43] zufolge sollen Kinder mit Thrombozytenzahlen <20×109/l und signifikanter Schleimhautblutung sowie jene mit einem Wert <10×109/l und geringer Purpura einer Immunglobulin- (ivIgG, Anti-D-Immunglobulin) oder Glukokortikoidtherapie zugeführt werden. Diese Richtlinien wurden schon bald nach ihrer Veröffentlichung kritisiert, weil sie die Therapieentscheidung zu sehr auf die Thrombozytenzahl allein begründen und das klinische Bild zu wenig berücksichtigen [19, 61]. Sie übersehen außerdem, dass die Thrombozytenzählung sowohl von der Blutentnahme (kapillar oder venös) als auch der Zählmethode (automatische oder mikroskopische Zählung) abhängt.

Hinsichtlich der Thrombozytenzahl mit ernst zu nehmendem Blutungsrisiko bei ITP gibt es in der Fachliteratur eine große Meinungsverschiedenheit, die Zahlen schwanken zwischen 1×109/l und <30×109/l Thrombozyten. Einer deutschen Umfrage zufolge entschließen sich nur 26% der Pädiater für eine „Wait and watch“- Strategie bei Kindern mit Purpura, unabhängig von der Thrombozytenzahl [83]. Bei praktizierenden Kinderhämatoonkologen in den USA ist der Anteil mit 16% sogar noch geringer [88]. Vor kurzem haben Dickerhoff u. von Ruecker [34] 55 Kinder mit akuter ITP in einem Zeitraum von 7 Jahren unabhängig von der Plättchenzahl und ohne spezifische Therapie einer aufmerksamen Beobachtung mit supportiven Maßnahmen unterzogen. Die Eltern und Lehrer wurden durch erfahrenes medizinisches Personal über die verschiedenen Aspekte der ITP informiert: z. B. verfügbare Behandlungen (ivIgG oder Prednison), verbotene körperliche Aktivitäten und Medikamente (z. B. Aspirin) etc. 48 Patienten (87%) erreichten im Zeitraum von 6 Monaten eine Remission und 7 (13%) entwickelten eine chronische Krankheit. Nur 3 von 4 Kindern mit ausgeprägter Schleimhautblutung und/oder Zahnextraktion bekamen an 3 Tagen Prednison (2 mg/kg/Tag p. o.), kein Patient starb oder entwickelte eine schwere Blutung.
Die in der Fachliteratur angegebenen Werte der Thrombozytenzahlen mit ernst zu nehmendem Blutungsrisiko bei ITP schwanken sehr
Üblicherweise erhalten zwischen 60 und 85% der Kinder mit neu diagnostizierter ITP spezifische Therapien
Dieser Therapieansatz unterscheidet sich von der üblichen Praxis, bei der zwischen 60% und 85% der Kinder mit neu diagnostizierter ITP spezifische Therapien erhalten (z. B. in Deutschland 50% ivIgG, 24% Kortikosteroide und 20% beides [19, 84, 88]. Daher wird zunehmend darüber nachgedacht, die diversen Therapieempfehlungen zu überdenken und epidemiologische und klinische Aspekte und nicht nur den Anstieg der Thrombozyten in den Mittelpunkt der Entscheidung zu rücken [12, 42, 75, 84].
Zukünfig werden wohl epidemiologische und klinische Aspekte und nicht nur der Thrombozytenanstieg den Behandlungsweg bestimmen

Kortikosteroide

Vor Einführung der ivIgG-Therapie wurden Kinder vorrangig mit oralen Kortikosteroiden behandelt. Ihre Wirkung wird sowohl auf Verminderung der Plättchenantikörpersynthese als auch Blockierung der Zerstörung antikörperbeladener Plättchen im retikuloendothelialen System [21, 52] als auch einen direkten kapillaren Stabilisierungseffekt zurückgeführt [66]. 1984 wurde erstmals Prednison (2 mg/kg/Tag an 14 Tagen) randomisiert plazebokontrolliert geprüft und kein signifikanter Vorteil hinsichtlich Thrombozytenanstieg, Blutungszeit und klinischem Blutungsscore (außer am Tag 7 der Therapie) festgestellt [21]. In einer größeren plazebokontrollierten Studie gelang es Sartorius [79], mit 60 mg/m2/Tag Prednison an 21 Tagen einen rascheren Anstieg der Thrombozyten und eine kürzere Blutungszeit zu dokumentieren. Verschiedene andere unkontrollierte Studien haben in der Folge mit unterschiedlichen Dosierungsvorgaben diese Ergebnisse bestätigt [12, 17, 27, 33, 40, 59, 66].
Vor Einführung der ivIgG-Therapie wurden Kinder vorrangig mit oralen Kortikosteroiden behandelt
Die bisher angewandten Dosierungen von Prednison liegen zwischen 0,25 und 4 mg/kg/Tag (Tabelle 7). Mit Standarddosen von Prednison (1–2 mg/kg/Tag oral) steigen die Thrombozytenzahlen relativ langsam an [21, 40]. Jedoch führen höhere Dosen von Kortikosteroiden, z. B. Prednison 4 mg/kg/Tag oral [27], Dexamethason 20–40 mg/m2/Tag oral [20, 28] und Methylprednisolon 5–30 mg/kg oral oder i. .v. zu einem raschen Anstieg der Thrombozyten, der sich nicht von dem nach ivIgG-Gabe unterscheidet. Allerdings sind die Studienergebnisse nicht immer einheitlich [7, 40, 44, 73, 91].
Tabelle 7

Übliche Behandlungsschemata bei Kindern mit akuter ITP

 

Dosis

Referenz

Kortikosteroide

 Prednison oral

1–2 mg/kg/Tag für 21 Tage (maximal 60 mg/m2/Tag)

[20, 21, 51, 79]

4 mg/kg/Tag für 7 Tage, danach ausschleichen bis spätestens Tag 21

[15]

3–4 mg/kg/Tag für 4 Tage mit abrupter Unterbrechung (maximale Dosis, 180 mg/Tag)

[27, 34]

 Methylprednisolon oral oder i. v.

10–30 mg/kg/Tag für einige Tage (meistens 3 Tage)

[4, 73, 91]

 Dexamethason oraler Puls

20–40 mg/kg/Tag für 4 aufeinander folgende Tage (jeden Monat, 6 Zyklen)

[20, 28, 45]

Immunglobuline

 Immunglobulin i. v.

0,4 g/kg/Tag für 5 Tage

[51]

1 g/kg/Tag für 2 Tage

[4, 9, 15]

0,8 g/kg/Tag als einmalige Gabe

[16, 45]

0,25–0,5 g/kg/Tag für 2 Tage oder als 1-malige Gabe

[9, 11, 89]

 Anti-D-Immunglobulin i. v.

25 μg/kg/Tag für 2 Tage

[16]

40–50 μg/kg/Tag einmalig

[8, 23, 87]

75 μg oder mehr /kg/Tag einmalig

[6, 23, 39]

Entgegen den Erfahrungen bei erwachsenen Patienten [5] konnte in Pulsen verabreichtes hoch dosiertes orales Dexamethason (20–40 mg/m2/Tag an 4 Tagen) bei Kindern nicht überzeugen [1, 20, 28, 86]. Andererseits erwiesen sich kurze Behandlungskurse mit oralem Prednison (4 mg/kg/Tag an 4 Tagen ohne ausschleichende Dosierung) bei Kindern mit akuter ITP (Thrombozytenzahlen <20×109/l) in einer kanadischen Pilotstudie als stärker wirksam als die konventionelle Prednisontherapie (2 mg/kg/Tag für maximal 3 Wochen) und weniger toxisch als die hoch dosierten Kortikosteroide (30 mg/kg/Tag an 3 Tagen). Allerdings muss damit gerechnet werden, dass bei etwa 1/3 der Responder eine Wiederholung der Behandlung innerhalb 1 Monats notwendig ist [27].
In Pulsen verabreichtes, hoch dosiertes, orales Dexamethason konnte bei Kindern nicht überzeugen

Immunglobulin i. v.

Der Therapieeffekt der Immunglobuline wird auf eine kompetitive Hemmung der Thrombozytenbindung an den Fc-Rezeptoren von mononuklearen Phagozyten zurückgeführt, wodurch die Thrombozyten nicht zerstört werden [50, 52]. Die erste von Imbach et al. [51] 1985 durchgeführte randomisierte Multicenterstudie zeigte, dass ivIgG (0,4 g/kg/Tag an 5 Tagen) zu einem rascheren Thrombozytenanstieg führt als orales Prednison (60 mg/m2 täglich an 21 Tagen) (Tabelle 7).
Der Therapieeffekt der Immunglobuline wird auf eine kompetitive Hemmung der Thrombozytenbindung an den Fc-Rezeptoren von mononuklearen Phagozyten zurückgeführt
Besonders wichtige Erkenntnisse stammen von 2 prospektiven randomisierten Studien aus Kanada. In der ersten Studie [15] wurden 2 Behandlungsarme gegen einen Kontrollarm ohne Therapie verglichen. Beide Therapiearme, sowohl orales Prednison (4 mg/kg/Tag für 1 Woche, danach ausschleichende Dosierung bis Tag 21) als auch ivIgG (1 g/kg/Tag an 2 aufeinander folgenden Tagen), waren dem Beobachtungsarm deutlich überlegen, außerdem stiegen im ivIgG-Arm die Thrombozyten signifikant schneller an als im Prednisonarm. Die 2. Studie [16] bestand aus 4 Behandlungsarmen:
  1. 1.

    ivIgG 1 g/kg an 2 aufeinander folgenden Tagen

     
  2. 2.

    ivIgG 0,8 g/kg als einmalige Gabe

     
  3. 3.

    orales Prednison 4 mg/kg/Tag für 1 Woche, danach ausschleichende Dosierung und Therapiestopp am Tag 21

     
  4. 4.

    i. v. Anti-D-Immunglobulin 25 μg/kg an 2 aufeinander folgenden Tagen

     

Die wichtigste Beobachtung war, dass die einmalige Gabe von 0,8 g/kg ivIgG ein der Dosis von 2 g/kg äquivalentes kurzzeitiges Ansteigen der Thrombozyten zur Folge hatte. ivIgG war außerdem wesentlich effizienter als Anti-D-Immunglobulin.

Andere Autoren stellten ähnlich günstige Effekte mit niedrigeren Einzeldosen von ivIgG fest: 0,25–0,5 g/kg für 2 Tage bzw. 0,5 g–1 g/kg als einmalige Gabe oder nach Gabe von ivIgG (0,5 g/kg/Tag an 5 Tagen bzw. 1 g/kg an 2 Tagen) im Vergleich zu i. v. oder oralem, hoch dosiertem Methylprednisolon (30 mg/kg und 50 mg/kg, für 3–7 Tage) [2, 4, 9, 11, 89]. Es zeigte sich also, dass ivIgG in einer Dosis zwischen 0,5 und 1 g/kg bei einmaliger Gabe den goldenen Standard darstellt. Die exakte minimale Dosis (0,8 g/kg oder weniger?) muss allerdings in weiteren prospektiven Studien gefunden werden. Allen Studien gemeinsam ist ein hyperbolisches Absinken der Thrombozyten (<20×109/l) in den nachfolgenden Wochen, sodass in 22–26% Behandlungswiederholungen notwendig sind [12].
ivIgG in einer Dosis zwischen 0,5 und 1 g/kg stellt bei einmaliger Gabe den Goldstandard dar
Die exakte minimale Dosis an ivIgG (0,8 g/kg oder weniger?) muss noch gefunden werden

Anti-D-Immunglobulin

Erste Erfahrungen bei Kindern wurden von Becker et al. [8] mit Dosen von 40 μg/kg gemacht. Die Wirksamkeit beruht auf einer Blockade des retikuloendothelialen Systems mit antikörperbeladenen roten Blutzellen, wodurch die Thrombozytenzahl ansteigt. Patienten, die mit Anti-D-Immunglobulin behandelt werden, müssen Rh(D)-positiv sein und eine funktionierende Milz haben [81]. Im Gegensatz zu Kortikosteroiden und ivIgG übt Anti-D-Immunglobulin nur einen geringen oder keinen negativen Einfluss auf das Immunsystem, z. B. die T- oder B-Zell-Funktion, aus [94]. Trotz vieler Studien, die die klinische Wirksamkeit und minimale Toxizität von Anti-D-Immunglobulin dokumentieren, konnte bislang die optimale Dosis bei Kindern nicht festgelegt werden [6, 8, 39, 78, 81, 87] (Tabelle 7).
Patienten, die mit Anti-D-Immunglobulin behandelt werden, müssen Rh(D)-positiv sein und eine funktionierende Milz haben
Im Gegensatz zu Kortikosteroiden und ivIgG übt Anti-D-Immunglobulin nur einen geringen oder keinen negativen Einfluss auf das Immunsystem aus

In einer der größten publizierten Serien haben 72% der Patienten (124 Kinder und 137 Erwachsene) auf Anti-D-Immunglobulin-Therapie angesprochen. Bei 50% dieser Patienten konnte ein Anstieg der Thrombozytenzahl auf >20×109/l verzeichnet werden, der länger als 21 Tage anhielt. Kinder sprachen besser an als Erwachsene [81].

Weitere Studien zeigen, dass eine einmalige Dosis Anti-D-Immunglobulin (45–50 μg/kg) gegenüber einer einmaligen Verabreichung von ivIgG (0,8–1 g/kg) keinen statistisch signifikanten Unterschied erkennen lässt, bemessen an der Zeit, die für das Erreichen von Thrombozytenzahlen von 20×109/l oder 40×109/l benötigt wird [87]. Im Gegensatz dazu war die Rate des Thrombozytenansprechens bei Verabreichung von Anti-D-Immunglobulin (25 μg/kg) an 2 aufeinander folgenden Tagen signifikant niedriger im Vergleich mit ivIgG und Prednison [16, 95]. Diese Daten stimmen mit Ergebnissen überein, die durch fortlaufende Anhebung der Dosen von Anti-D-Immunglobulin (mittlerer Wert 61 μg/kg) bei Kindern mit akuter und chronischer ITP eine bessere Wirksamkeit dieser Substanz zeigen konnten [6, 39].

Vor kurzem haben Bussel [23] und Bussel et al. [24] in einer prospektiven Studie bei Rh(D)-positiven Kindern mit akuter ITP beobachtet, dass 75 μg/kg Anti-D-Immunglobulin zu einem schnelleren Ansteigen der Thrombozytenzahl führen. Daraus wurde der Schluss gezogen, dass Anti-D-Immunglobulin in einer Dosierung von 75 μg/kg im direkten Vergleich mit ivIgG (0,8–1 g/kg ivIgG) gleichwertig ist. Die niedrigeren Kosten und die einfachere Verabreichung (5-min-Infusion) machen das Anti-D-Immunglobulin somit zu einer attraktiven Option besonders für Rh(D)-positive Patienten [13, 17].
Niedrigere Kosten und einfachere Verabreichung machen das Anti-D-Immunglobulin zu einer attraktiven Option besonders für Rh(D)-positive Patienten

Nebenwirkungen

Kortikosteroide

Kortikosteroide sind preiswert und relativ einfach einzunehmen, aber öfters mit ernst zu nehmenden Nebenwirkungen behaftet. Kurze Pulse verursachen gesteigerten Appetit und Stimmungsschwankungen. Langzeit- oder wiederholter Gebrauch kann zu Cushing-Syndrom, Gewichtszunahme, Hyperglykämie, Bluthochdruck, Katarakt, Osteoporose und avaskulären Knochennekrosen führen. Hochdosispulse können auch schwer kontrollierbare Verhaltensstörungen und Schlaflosigkeit hervorrufen. Darüber hinaus können Kinder eine Glukoseintoleranz, einen erhöhten intrakraniellen Druck und eine Immunschwäche mit dem Risiko einer schweren Infektion (z. B. Varizellen) entwickeln [43, 83].

ivIgG

Die ivIgG-Therapie wird von Gefahren und Unannehmlichkeiten einer i. v. Infusion und Hospitalisierung begleitet. Von den Patienten leiden 15–25% während der ivIgG-Therapie unter Nebenwirkungen [43]. Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Photophobie, Übelkeit und Erbrechen können häufig auftreten. Gelegentlich wurde auch über aseptische Meningitis, Infektionen (z. B. Hepatitis C), Hämolyse, Hemiplegie und Herzstillstand berichtet [38, 83, 86]. Das Risiko an Nebenwirkungen ist bei Kindern <5 Jahren geringer.
15–25% der Patienten leiden während der ivIgG-Therapie unter Nebenwirkungen

Anti-D-Immunglobulin

Es ist harmloser als ivIgG und wird mit nur minimalen Nebenwirkungen gut vertragen. Unerwartete, teils unangenehme Effekte (Kopfschmerzen, Übelkeit, Schüttelfrost, Fieber, und Schwindel) wurden in nur 3,2% der Fälle beobachted und sind normalerweise mild (92%) [94]. Die Kosten von Anti-D-Immunglobulin sind im Vergleich zu ivIgG gering [16, 81]. Besonders wenn höhere Dosen gegeben werden, kann als Folge von extravaskulärer Hämolyse eine Anämie auftreten. Diese ist bei Kindern normalerweise mild und bedarf keiner Erythrozytengabe [41].

Stationäre Aufnahme

Die ITP bei Kindern gilt als benigne Krankheit, dennoch werden sie mit Thrombozytenzahlen <20×109/l gewöhnlich stationär aufgenommen, bis sich ihr klinischer Zustand stabilisiert oder verbessert hat und die Thrombozytenzahlen steigen. Diese Vorgehensweise wird besonders durch die US-Empfehlungen gestützt [43], die häufig als Einladung verstanden werden, Kinder mit Thrombozytenzahlen <20×109/l unabhängig vom klinischen Bild zu behandeln. Die meisten Ärzte und Eltern werden dabei vom angenommenen Risiko einer intrakraniellen Blutung geleitet [55, 61, 66], obwohl bislang keine Studie den möglichen Vorteil einer Hospitalisierung untersucht hat. Im Gegensatz zur beschriebenen Praxis in den USA wird die Krankenhausaufnahme allein aufgrund der Thrombozytenzahl in Großbritannien (sowie auch in anderen Ländern Europas) ohne Nachteil für die Patienten restriktiver gehandhabt [18, 37, 84]. Kürzlich wurden Informationen bezüglich der niedrigen Inzidenz von intrakraniellen Blutungen veröffentlicht, und es gibt zunehmend Beweismaterial, dass Kinder mit ITP nicht unbedingt von einem schnellen Ansteigen der Thrombozyten profitieren. Dies sollte zu einer breiteren Akzeptanz einer ambulanten Betreuung auch in Mitteleuropa führen, egal ob ein beobachtendes Abwarten oder eine Therapie vorgesehen sind.
Kinder mit Thrombozytenzahlen <20×109/l werden in der Regel stationär aufgenommen
Eine breitere Akzeptanz einer ambulanten Betreuung ist auch in Mitteleuropa anzustreben

Chronische ITP

Das klinische Bild der chronischen ITP variiert zwischen Bildern einer symptomloser Thrombozytopenie, intermittierenden oder rekurrierenden Blutungsepisoden sowie selten anhaltender schwerer Blutungsneigung. Während Kinder ohne Symptome eine engmaschige Beobachtung, aber keine Therapie benötigen, bedürfen weniger schwere Formen nur gelegentlich einer Behandlung, die möglichst wenig toxisch sein soll. Von den Patienten haben 40–79% über einen Zeitraum von Monaten bis Jahren (manchmal bis zu 20 Jahren) nach Diagnose eine hohe Chance auf eine Remission [30, 66, 67, 74, 85], und zwar unabhängig von einer früheren Behandlung und ohne vorausgegangene Splenektomie. Diese Beobachtung führte zu der Annahme, dass eine Splenektomie im Kindesalter so lang wie möglich hinausgeschoben bzw. vermieden werden sollte [22, 86]. Die wenigen Kinder, die an der schwersten Form der Krankheit mit anhaltender symptomatischer Thrombozytopenie leiden, stellen für den behandelnden Arzt noch immer eine große Herausforderung dar. Trotz vieler Bemühungen erreicht das Risiko einer lebensbedrohlichen Blutung (z. B. intrakranielle) bei diesen Kindern spätestens 12 Monate ab dem Zeitpunkt der Diagnose die 1%-Marke [12, 6062, 67].
Kinder mit symptomloser Thrombozytopenie müssen nur engmaschig beobachtet werden
Die Behandlung der chronischen ITP ist von jener für akute ITP abgeleitet und besteht hauptsächlich aus Kortikosteroidpulsen, intermittierend gegebenen Immunglobulinen [ivIgG oder Anti-D-Immunglobulinen bei Rh(D)-positiven Patienten] und/oder Splenektomie (Tabelle 8, Abb. 3). Leider sind nur wenige Daten aus gut geplanten und prospektiv durchgeführten klinischen Studien verfügbar, wobei die Therapie im Idealfall wirksamer und weniger gefährlich für den Patienten sein sollte als die unbehandelte Krankheit. Vor kurzem wurde die jahrelang gültige Empfehlung, alle Patienten ab einer gewissen niedrigen Thrombozytenzahl (<20×109/l) einer regelmäßigen spezifischen Therapie zuzuführen, durch einen restriktiveren Ansatz abgelöst.
Tabelle 8

Behandlung der chronischer ITP bei Kindern

Prinzip: Verzögerung oder Vermeidung der Splenektomie mit Hilfe von Kortikosteroiden, Anti-D-Immunglobulinen und/oder ivIgG

Referenz

Prednison oral: vorzugsweise 4 mg/kg/Tag für 4 Tage (Pulstherapie)

[12]

Dexamethason oral: 24(–40) mg/kg/Tag für 4 Tage

[20, 28, 45]

Immunglobulin i. v.: 0,8–1,0 g/kg, mit einmaliger Wiederholung, wenn das Ansprechen 48–72 h nach Gabe unzureichend ist

[16, 45]

Anti-D-Immunglobulin i. v.: 50–75 μg/kg einmalig; nicht bei splenektomierten Rh(D)-positiven Patienten

[23, 39, 87]

Andere Medikamente und selten eingesetzte Therapien: z. B. Azathioprin, Cyclophosphamid, Vincristin, Danazol, Interferon-α, Cyclosporin A, Kombinationschemotherapie, Plasmaaustausch, Immunoadsorption mit Staphylokokken-Protein A, Dapson, Ascorbinsäure, Kolchizin

[17, 23, 59, 86]

Die Behandlung der chronischen ITP besteht hauptsächlich aus Kortikosteroidpulsen, intermittierend gegebenen Immunglobulinen und/oder Splenektomie
Die Therapie sollte im Idealfall wirksamer und weniger gefährlich für den Patienten sein als die unbehandelte Krankheit
Folgende dringliche Fragen sind bislang nicht eindeutig zu beantworten [45]: nämlich
  • ob eine Behandlung während der Frühphase der Krankheit die Häufigkeit kompletter Remissionen steigert und folglich die Notwendigkeit einer Splenektomie verringert und

  • ob eine Behandlung nach persönlichem Gutdünken, sorgfältiger Bewertung klinischer Symptome oder nach der Anzahl zirkulierender Blutplättchen zu erfolgen hat.

Die Verabreichung von Kortikosteroiden in Standarddosen (1–2 mg/kg/Tag) über einen langen Zeitraum sollte wegen unzumutbarer Nebenwirkungen vermieden werden [37]. Orales oder i. v., hoch dosiertes Methylprednisolon (30 mg/kg an 3 aufeinander folgenden Tagen, anschließend 20 mg/kg an 4 Tagen, insgesamt 6 Kurse in monatlichen Intervallen) wurde von 2 türkischen Forschergruppen [73, 91] als eine sichere, einfach zu verabreichende und effektive Therapie für Kinder beschrieben, kann jedoch wegen nachweisbarer Toxizität nicht allgemein empfohlen werden [7]. Auch die in Pulsen verabreichte Dexamethasontherapie (20 bis 40 mg/m2 für 4 Tage) war im Gegensatz zu den Beobachtungen bei erwachsenen Patienten bei Kindern nicht regelhaft wirksam [1, 20, 28, 45, 59]. Eine kurze 4-tägige Behandlung mit oralem Prednison (4 mg/kg/Tag) ist zurzeit in Erprobung [12, 13, 27] und könnte schon bald als eine billigere Alternative zur intermittierenden Therapie der chronischen ITP mit reduzierter Dosis von ivIgG (0,8 g/kg als einmalige Gabe) empfohlen werden [13, 27].
Die Gabe von Kortikosteroiden in Standarddosen (1–2 mg/kg/Tag) über einen langen Zeitraum sollte wegen unzumutbarer Nebenwirkungen vermieden werden
Eine weitere Option für eine Repetitivtherapie bei chronischer ITP ist das i. v., allerdings bisher im Kindesalter nicht randomisiert geprüfte Anti-D-Immunglobulin. Es scheint, dass Dosen zwischen 45 oder 50 μg/kg als einmalige Gabe gleich wirksam sind wie 0,8–1 g/kg ivIgG. Ob höhere Dosen von Anti-D-Immunglobulin (bis 75 μg/kg oder mehr) von Vorteil sind, ist bisher nicht endgülig bewiesen. In einer dosiseskalierenden Studie wurde ein Ansprechen nach Erstbehandlung in 92% und nach wiederholter Behandlung in 85% der Patienten gefunden, mit einer mittleren Dauer des Ansprechens von 5 Wochen [13, 24]. Die Behandlung mit Anti-D-Immunglobulin scheint daher wegen der kurzen Infusionsdauer und der geringen Nebenwirkungsrate für zukunftige Studien attraktiv zu sein.
Das i. v. Anti-D-Immunglobulin ist eine weitere Option für eine Repetitivtherapie bei chronischer ITP

Splenektomie

Die Milz ist Bildungsstätte für zirkulierende Plättchenantikörper und der Hauptort für die Vernichtung der mit Antikörpern beladenen Thrombozyten, weshalb bei Erwachsenen mit chronischer ITP die Milz häufig entfernt wird. Bei Kindern führt die Splenektomie bei 50–90% der Patienten eine anhaltende Remission herbei [37, 43, 48, 61, 67] (Tabelle 9). Die Entscheidung, ob und wann sie durchgeführt werden soll, ist zum einen wegen der hohen Rate spontaner Remissionen, die auch nach Monaten und Jahren möglich sind, und zum anderen wegen dem Risiko einer schweren Infektion nach Splenektomie schwierig zu treffen. Besonders Kinder unter 5 Jahren haben mit einer Mortalitätsrate zwischen 1,4 und 2,7% zu rechnen [12, 33, 37, 43, 61, 67, 74]. Aus diesem Grund versucht man, die Splenektomie so lange wie möglich hinauszuschieben. Existierende Richtlinien empfehlen sie nur bei anhaltender signifikanter Blutungsneigung und niedrigen Thrombozytenzahlen (<10×109/l) [43] frühestens 12 Monate nach der Initialdiagnose, außer es treten schon vorher gravierende Probleme auf [37].
Tabelle 9

Langzeitbeobachtung von Kindern mit ITP nach Splenektomie

Erstautor und Publikationsjahr

Patientenzahl

Anzahl Remissionen (%) (Thrombozyten >150×109/l)

Mittlere Beobachtungszeit

Walker 1984

32

24

(75%)

16,4 Jahre

Reid 1995

37

29

(78,4%)

NS

Akatsuka 1989

35

27

(77,1%)

12 Jahre

Yehuda 1994

27

18

(66,7%)

NS

Cohn 1976

46

34

(73,9%)

6 Jahre

Simons 1975

11

8

(72,7%)

NS

Lammi 1973

8

7

(87,5%)

28 Monate

Skrobowska 1989

93

79

(84,9%)

NS

Aronis 1994

21

19

(90,5%)

NS

Yetgin 1997

14

7

(50%)

2,7 Jahre

Gesamt

324

252

(77,8%)

Modifiziert nach Mantadakis u. Buchanan [65]

Bei Kindern mit chronischer ITP führt die Splenektomie in 50–90% zu einer anhaltenden Remission
Wegen der hohen Mortalitätsrate bei Kindern unter 5 Jahren versucht man, die Splenektomie so lange wie möglich hinauszuschieben

Bislang unklar ist, wie weit die Gefahr einer lebensbedrohlichen Infektion mit Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae und Neisseria meningitidis durch eine routinemäßige präoperative Immunisierung und durch Langzeitprophylaxe mit oralem Penizillin G oder V (125 mg 2-mal täglich für Kinder jünger als 5 Jahre und 250 mg 2-mal täglich für Kinder >5 Jahre) mindestens für 1 Jahr nach der Splenektomie verringert werden kann [12, 54]. Die Richtlinien aus Großbritannien empfehlen eine lebenslange Prophylaxe [37].

Die laparoskopische Technik der Milzentfernung wird bevorzugt, falls ein darin erfahrener Chirurg verfügbar ist [14, 22]. Der aus einem laparoskopischen Eingriff resultierende verkürzte stationäre Aufenthalt und die kürzere Genesungszeit kommen vielen Patienten entgegen; Nebenmilzen könnten jedoch übersehen werden [12, 86]. Um den Benefit der Splenektomie vorherzusagen, werden sowohl Studien mit Radioisotopen [72] vorgeschlagen als auch die Bestimmung des Ansprechens der Thrombozyten auf Kortikosteroide oder ivIgG [65, 76], aber diese Tests geben keine absolute Sicherheit. Bei geplanter Splenektomie soll neben der Bereitstellung von Thrombozytenkonzentraten durch eine präoperative Behandlung (mit ivIgG, Anti-D-Immunglobulin und/oder Kortikosteroiden) die Thrombozytentenzahl angehoben werden, um das Risiko für intra- oder postoperative Blutungen zu verringern.
Laparoskopische Milzentfernung wird bevorzugt

Maßnahmen bei Versagen der Splenektomie

Kinder mit schwerer chronischer ITP, deren Zustand sich nach der Splenektomie nicht bessert, sind selten und stellen eine große Herausforderung für den behandelnden Arzt dar. Nur ausnahmsweise ist in diesen Fällen der Einsatz von alternativen Wirkstoffen gefragt, die bei Erwachsenen mit Erfolg erprobt wurden [17, 23]. Für Kinder sollten auch nach erfolgloser Splenektomie zunächst Kortikosteroide und Hochdosis-ivIgG in Betracht gezogen werden, da nach Splenektomie durchaus ein Ansprechen möglich ist, während Anti-D-Immunglobulin im Allgemeinen nicht wirksam ist [81]. Eine Behandlung mit Azathioprin oder Cyclophosphamid, mit oder ohne Kortikosteroide, mag ein allgemein akzeptierter nächster Schritt sein und hat sich in 1/3 der Fälle als wirksam erwiesen [12, 17, 59, 86] (Tabelle 10). Auch Vincaalkaloide und kombinierte Chemotherapien wurden mit unterschiedlichem Ergebnis versucht [56, 90]. Es gibt jedoch keine kontrollierten oder randomisierten Studien, die die Effektivität von Danazol [29], Dapson [68], Cyclosporin A [70], Interferon-α [35], Ascorbinsäure [3], Bestrahlung der Milz, Plasmaaustausch, Anti-CD20-Antikörper (Rhituximab) [10] oder Protein-A-Immunabsorption einwandfrei beweisen. Daher können diese Behandlungen nicht für den Routineeinsatz empfohlen werden [12, 37].
Tabelle 10

Remissionshäufigkeit bei Kindern mit chronischer ITP ohne Splenektomie

Erstautor und Jahr der Publikation

Patientenzahl

Komplette Remissionen (%)

Beobachtungszeit

Reid 1995a

26

16/26

(61%)

Bis zu 15 Jahre

Aronis 1994a

100

58/100

(58%)

8 Monate–8 Jahre

Tamary 1994b

22

14/22

(64%)

Im Mittel 4,5 Jahre

Hyman 1990b

35

10/25

(40%)

3 Monate–9 Jahre

Akatsuka 1989a

126

94/126

(64%)

3–14 Jahre

Hoyle 1986a

25

18/25

(72%)

8 Monate–4 Jahre

Walker 1984c

66

52/66

(79%)

Bis zu 15 Jahre

Ramos 1978b

15

6/15

(40%)

2–20 Jahre

a Thrombozytopenie <100×109/l oder <150×109/l nach 6 Monaten

b Nach 12 Monaten

c Nicht definiert

Modifiziert nach Medeiros u. Buchanan [66]

Für Kinder sollten auch nach erfolgloser Splenektomie zunächst Kortikosteroide und Hochdosis-ivIgG in Betracht gezogen werden

Notfallbehandlung

Es besteht eine generelle Übereinkunft, dass Kinder mit lebensbedrohlichen Blutungen notfallmäßig einer aggressiven Therapie zugeführt werden müssen. Obwohl bislang keine Daten veröffentlicht wurden, die die bessere Wirksamkeit einer Kombinationsbehandlung belegen, kann eine simultane Verabfolgung von ivIgG (1 g/kg als einmalige Gabe) gemeinsam mit i. v. hoch dosisiertem Methylprednisolon (30 mg/kg für 3 Tage) als eine angemessene Intervention angesehen werden. Eine lebensbedrohliche Blutung ist auch eine Indikation für eine zusätzliche Thrombozytentransfusion, wobei Thrombozytenzahlen über 50×109/l erreicht werden sollten [12, 13, 33, 37, 43]. Falls all diese Maßnahmen weder zum Anstieg der Blutplättchen führen noch die Blutung stoppen können, kann für einzelne Patienten eine Notfallsplenektomie in Betracht gezogen werden.
Kinder mit lebensbedrohlichen Blutungen müssen notfallmäßig einer aggressiven Therapie zugeführt werden

Prognose

Akute ITP

Kinder mit akuter ITP haben mit oder ohne Therapie eine ausgezeichnete Chance auf spontane Genesung. Bei einem typischen Verlauf gehen die Blutungssymptome innerhalb von Wochen zurück, und die Thrombozytenzahl steigt innerhalb von 4–8 Wochen bei ungefähr 50% der Patienten auf Normalwerte an [33]. Komplette Remissionsraten von 80–90% sind über einen Zeitraum von 6 Monaten zu erwarten [34, 43, 60, 64, 75, 83].
Kinder mit akuter ITP haben mit oder ohne Therapie eine ausgezeichnete Chance auf spontane Genesung

Chronische ITP

Von den 20% Patienten mit chronischem Krankheitsverlauf erreichen 40–70% über Monate bis Jahre (bis zu 20 Jahren nach Diagnosestellung) eine Remission, unabhängig von der vorausgegangenen Therapie und ohne dass sie einer Splenektomie unterzogen worden wären [46, 59, 61, 64, 66, 74] (Tabelle 10). Sowohl im deutschen als auch englischen Register wird die Inzidenz von schweren Blutungen mit 2–3% angegeben. Interessanterweise sind über 50% dieser Fälle durch fehlendes Ansteigen der Blutplättchen auf eine spezifische Therapie charakterisiert [19, 37, 84].
40–70% der Patienten mit chronischer ITP erreichen über Monate bis Jahre eine Remission

Resümee und Zukunftsperspektiven

Die ITP bei Kindern ist eine Krankheit, bei der viele Fragen ungelöst bleiben. Diese beziehen sich auf Probleme im Zusammenhang mit der Diagnostik, des oft nicht vorhersehbaren klinischen Verlaufs, der Interpretation von klinischen Merkmalen sowie der Thrombozytenzahl bei Diagnose. Gut geplante klinische Studien mit großen Patientenzahlen sind selten; daher stützen sich Therapieentscheidungen weitgehend auf Richtlinien, die sich an der Thrombozytenzahl orientieren oder auf persönliche Meinung und Erfahrung zurückzuführen sind. Die meisten betroffenen Kinder haben initiale Thrombozytenzahlen <20×109/l mit minimalem Risiko einer lebensbedrohlichen Blutung (<1%). Veröffentlichte Therapieergebnisse begründen im Allgemeinen die Notwendigkeit einer Therapiemaßnahme mit der Hoffnung auf einen raschen Thrombozytenanstieg im peripheren Blut und berücksichtigen kaum die klinische Signifikanz der Thrombozytopenie. Mehr kontrollierte Studien sind notwendig, um das optimale Vorgehen bei ITP festzulegen. Dies setzt auch ein systematisches Erfassen des natürlichen Krankheitsverlaufes bei unbehandelten und behandelten Patienten voraus. Seit 1997 hat die International Childhood ITP Study Group (ICIS) durch Etablierung von Registern für Kinder mit neu diagnostizierter ITP, für Patienten mit besonders schweren, evtl. auch tödlichen Blutungskomplikationen und für splenektomierte Patienten die Voraussetzungen geschaffen, künftig diagnostische und therapeutische Entscheidungen auf evidenzbasierten Fakten zu begründen (http://www.unibas.ch/itpbasel).
Die meisten betroffenen Kinder haben initiale Thrombozytenzahlen <20×109/l mit minimalem Risiko einer lebensbedrohlichen Blutung
Die klinische Signifikanz der Thrombozytopenie wird in vielen Studien nicht berücksichtigt

Vorerst besteht Konsens über folgendes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen:

Die Erfassung des klinischen Schweregrads der Blutungsbereitschaft ist essenziell für die Entscheidung zu einer therapeutischen Maßnahme oder einem abwartenden Verhalten. Die Thrombozytenzahl selbst soll nicht alleinige Richtschnur für einen Therapiebeginn sein. Die Knochenmarkaspiration nach sorgfältiger Untersuchung des Blutbilds und -ausstriches ist bei der akuten ITP dann notwendig, wenn atypische Krankheitszeichen (z. B. Hepatosplenomegalie) vorliegen oder die Krankheit nach Kortisontherapie rezidiviert. Die Spitalsaufnahme ist bei Fieber und moderater Blutung (insbesondere in Schleimhäute) angemessen, sollte jedoch auf jeden Fall durchgeführt werden, wenn eine signifikante Blutung bei niedriger Thrombozytenzahl (<10×109/l) vorliegt, die eine rasche Therapieeinleitung erfordert.
Der klinische Schweregrad der Blutungsbereitschaft ist essenziell für die Entscheidung zu einer therapeutischen Maßnahme oder einem abwartenden Verhalten
Die Knochenmarkaspiration ist bei der akuten ITP notwendig, wenn atypische Krankheitszeichen vorliegen oder die Krankheit nach Kortisontherapie rezidiviert
Bevorzugte Behandlungsregime sind in neuerer Zeit die Gabe von Kortikosteroiden (z. B. 4 mg/kg/Tag Prednison oral über 4 Tage oder eine äquivalente andere Steroidgabe), i. v. Immunglobulin (0,8–1 mg/kg einmalig) bzw. i. v. Anti-D-Immunglobulin (75 μg/kg einmalig) bei Rhesus-positiven Patienten. Alle 3 Regime lassen einen raschen Thrombozytenanstieg innerhalb von 2–3 Tagen erwarten. Bei Kindern mit lebensbedrohlicher Blutung (z. B. Verdacht auf intrakranielle Blutung) ist eine multimodale Therapie angezeigt, die hochdosiertes Methylprednisolon (z. B. 30 mg/kg i. v., maximal 1 g) und i. v. Immunglobulin (1–2 mg/kg) sowie ausnahmsweise auch die Gabe von Thrombozytenkonzentraten einschließt.
Bevorzugte Behandlungsregimes sind Kortikosteroide, i. v. Immunglobulin bzw. i. v. Anti-D-Immunglobulin bei Rhesus-positiven Patienten

Fragen zur Zertifizierung

1. Die ITP ist die häufigste erworbene Blutungskrankheit bei zuvor gesunden Kindern, die

  1. a)

    üblicherweise mit schweren Blutungssymptomen einhergeht

     
  2. b)

    bei Kindern über 10 Jahren bevorzugt auftritt

     
  3. c)

    meist auf eine vorausgegangene Virusinfektion zurückzuführen ist

     
  4. d)

    gewöhnlich einen chronischen Verlauf einnimmt

     
  5. e)

    nur durch medikamentöse Therapie in anhaltende Remission gebracht werden kann

     

2. Wenn Anamnese und klinische Untersuchung die Diagnose einer ITP bei Kindern vermuten lassen, welche der folgenden Untersuchungen und Fakten sind zwingend, um die ITP zu bestätigen?

  1. a)

    Autoantikörper gegen thrombozytäre Oberflächenglykoproteine

     
  2. b)

    antinukleäre Antikörper (ANA) im Serum

     
  3. c)

    Thrombozytenzahl

     
  4. d)

    Knochenmarkaspiration

     
  5. e)

    vorausgegangener Virusinfekt

     

3. Eine intrakranielle Blutung bei Kindern mit ITP

  1. a)

    ist ausschließlich von der Thrombozytopenie abhängig

     
  2. b)

    tritt in weniger als 1% der Fälle auf

     
  3. c)

    ist immer fatal

     
  4. d)

    ist üblicherweise in der ersten Woche nach Diagnosestellung zu erwarten

     
  5. e)

    kann durch sofortigen Therapiebeginn zuverlässig vermieden werden

     

4. Welcher der folgenden Gesichtspunkte soll nicht für die Entscheidung für oder gegen eine medikamentöse Therapie bei Kindern mit ITP herangezogen werden:

  1. a)

    die Schwere und das Ausmaß der Blutung („trockene“ und „feuchte Purpura“)

     
  2. b)

    die Thrombozytenzahl

     
  3. c)

    die Höhe der Thrombozytenantikörper

     
  4. d)

    persönliche Einschätzung und Expertise

     
  5. e)

    Vorhandensein von Fieber

     

5. Die allgemeine Präferenz für einen frühen Beginn einer spezifischen Therapie bei Kindern mit ITP wird genährt durch:

  1. a)

    die hohe Spontanheilungsrate (bis zu 80% innerhalb der ersten 6 Monate)

     
  2. b)

    das Fehlen allgemeingültiger Richtlinien, die das klinische Bild als Basis für die Therapie erachten

     
  3. c)

    individuelle Schwankung der thrombozytären Grenzwerte für eine Blutungsneigung in einzelnen Patienten

     
  4. d)

    die Angst vor lebensbedrohlicher (z. B. intrakranieller) Blutung

     
  5. e)

    das Bemühen, einen chronischen Krankheitsverlauf zu vemeiden

     

6. Welches der folgenden Therapieschemata stellt keine übliche Behandlungsmethode der akuten ITP bei Kindern dar?

  1. a)

    Prednison oral (z. B. 1–2 mg/kg/Tag für 21 Tage oder 4 mg/kg/Tag für 4 Tage)

     
  2. b)

    Dexamethason i. v. (20–40 mg/kg/Tag für 4 Tage)

     
  3. c)

    Immunglobulin i. v. (0,8–1 g/kg einmalig oder 2 g/kg über 2 oder 5 Tage)

     
  4. d)

    Anti-D-Immunglobulin i. v. (50–75 µg/kg einmalig oder verteilt über 2 Tage)

     
  5. e)

    zytostatische Therapie (z. B. Azathioprin oder Cyclophosphamid)

     

7. Was ist nicht korrekt in der Behandlungsstrategie der chronischen ITP bei Kindern:

  1. a)

    die Splenektomie so lange wie möglich hinauszögern, um eine späte spontane Remission zu ermöglichen

     
  2. b)

    die Gabe von oralem Prednison (vorzugsweise Pulstherapie) oder von Immunglobulinen (0,8–1 g/kg einmalig) bzw. Anti-D-Immunglobulin (bei Rh-positiven Patienten) in individuellen Intervallen

     
  3. c)

    die Gabe von zytostatischer Therapie vor Durchführung einer Splenektomie

     
  4. d)

    die routinemäßige präoperative Immunisation und Penizillindauerprophylaxe nach Splenektomie

     
  5. e)

    die Vorgabe von Aktivitätseinschränkungen bei Thrombozyten >30×109/l

     

8. Eine stationäre Aufnahme von Kindern mit akuter ITP ist angezeigt, wenn

  1. a)

    eine isolierte Thrombozytopenie (<20×109/l) ohne Fieber und ohne Blutungszeichen vorliegt

     
  2. b)

    keine Blutungszeichen bestehen (unabhängig von der absoluten Thrombozytenzahl)

     
  3. c)

    eine „trockene Purpura“ mit stabilisiertem oder verbessertem Allgemeinzustand diagnostiziert wird

     
  4. d)

    die Behandlung mit Steroiden oder Immunglobulinen in ambulanter Betreuung (wegen „feuchter Purpura) begonnen wurde

     
  5. e)

    schwere, u. U. lebensbedrohliche Blutungen (z. B. Epistaxis, gastrointestinale Blutung, etc.) vorliegen

     

9. Ein 10-jähriges Mädchen erleidet nach einem vorausgegangenen respiratorischen Infekt über einen Zeitraum von 3 Tagen zunehmende Petechien und Ekchymosen an den unteren Extremitäten und schweres rezidivierendes Nasenbluten. Bei der Aufnahme liegen ausgeprägte bukkale feuchte Purpura, unstillbare Epistaxis und Hämaturie vor; die Thrombozyten liegen bei 3×109/l, Hämoglobin fällt kontinuierlich (>4 g/dl) innerhalb von 2 Tagen ab, sonographisch besteht eine einseitige Verdickung der Harnblasenwand. Welche therapeutische Maßnahme erscheint Ihnen nicht angemessen?

  1. a)

    Anlegen einer Bellocq-Tamponade

     
  2. b)

    Gabe von 0,8 g/kg Immunglobulin i. v.

     
  3. c)

    kombinierte Gabe von Immunglobulin plus Kortison

     
  4. d)

    Thrombozytentransfusion

     
  5. e)

    Durchführung einer Notfallsplenektomie

     

10. Ein 2-jähriges, ansonsten fröhliches, fieberfreies Mädchen wird Ihnen 5 Tage nach einer Masern/Mumps/Röteln-Impfung vorgestellt, weil die Mutter an den Unterschenkeln und periorbital Petechien beobachtet hat. Bei der Untersuchung sehen Sie blande Schleimhäute im Oropharynx und stellen eine Thrombozytopenie von 10×109/l fest. Welche Vorgehensweise erscheint Ihnen notwendig?

  1. a)

    stationäre Aufnahme

     
  2. b)

    Durchführung einer Knochenmarkpunktion

     
  3. c)

    sofortige Verabreichung von Immunglobulin oder Kortison

     
  4. d)

    Thrombozytensubstitution

     
  5. e)

    „Wait and see“-Strategie nach Beruhigung und Aufklärung der Mutter

     

Danksagung

Die Autoren danken Dr. Isabell Walters für ihre Hilfe bei der Erstellung des Manuskripts.

Interessenkonflikt:

Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

Copyright information

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