Monatsschrift Kinderheilkunde

, Volume 151, Issue 7, pp 757–761

Strukturierte Erfassung der Therapieangebote für adipöse Kinder und Jugendliche

Projekt der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA)

Authors

    • Vestische KinderklinikUniversität Witten-Herdecke
    • Vestische KinderklinikUniversität Witten-Herdecke
  • M. Wabitsch
    • Universitätskinderklinik und Poliklinik
Pädiatrie aktuell

DOI: 10.1007/s00112-003-0732-z

Cite this article as:
Reinehr, T. & Wabitsch, M. Monatsschr Kinderheilkd (2003) 151: 757. doi:10.1007/s00112-003-0732-z

Zusammenfassung

Hintergrund

Eine strukturierte Erfassung der Therapieangebote für adipöse Kinder existiert bislang in Deutschland nicht. Um auf Therapieeinrichtungen hinweisen zu können und Therapieerfolge zu erfassen, wurde diese Umfrage im Auftrag der AGA durchgeführt.

Methode

Allen Mitglieder der AGA, Kinderkliniken, sozialpädiatrischen Zentren, Gesundheitsämtern, Rehabilitationskliniken und den Spitzenverbänden der Krankenkassen in Deutschland wurde ein strukturierter Fragebogen zugesandt (n=1464). Zudem wurde ein Aufruf in Fachzeitschriften und auf den Internetseiten der AGA gestartet.

Ergebnisse

119 ambulante und 56 stationäre Therapieeinrichtungen konnten identifiziert werden. Diese sind auf den Internetseiten der AGA veröffentlicht. 51% der ambulanten und 27% der stationären Behandlungsangebote entsprechen nicht den Leitlinien der AGA. Eine Evaluation zum Ende der Behandlung wird nur bei 16% der ambulanten und 14% der stationären Therapieangebote durchgeführt.

Diskussion

Die Umfrage zeigt eine sehr heterogene Qualität in der Behandlung adipöser Kinder. Da noch keine Langzeitergebnisse der Behandlungsmaßnahmen vorliegen, steht der Nachweis der Effektivität in der Behandlung adipöser Kinder weiter aus. Um das Behandlungsangebot zu verbessern und die Effektivität nachzuweisen, ist neben der Einhaltung von Qualitätsstandards eine langfristige einheitliche Evaluation erforderlich.

Schlüsselwörter

AdipositasTherapieAmbulantStationärEvaluation

Abstract

Background

A structured survey of treatment programs for obese children is still missing in Germany. We performed this survey on behalf of the AGA (association for treatment of obesity in children and adolescents) to identify treatment programs and evaluate their success.

Methods

A structured questionnaire was sent to all members of the AGA, children's hospitals, social pediatric centers, public health offices, rehabilitation clinics, and the federation of health insurance providers in Germany (n=1464). In addition, a request for information was published in medical journals and on the home page of the AGA.

Results

A total of 119 outpatient and 56 inpatient treatment centers for obese children and adolescents were identified in Germany. They will be published on the Internet pages of the AGA. The recommendations of the AGA are not met by 51% of the outpatient and 27% of the inpatient therapy plans. Only 16% of the outpatient and 14% of the inpatient therapy institutions evaluate therapy success at the end of the treatment program.

Discussion

This survey demonstrates considerable heterogeneous quality in the therapy of obese children. The efficacy of treatment plans is still unclear since no long-term follow-up data are available. A controlled long-term follow-up study is necessary to improve the quality of treatment programs and to evaluate their efficacy.

Keywords

ObesityTherapyOutpatientInpatientEvaluation

Die Adipositas stellt aufgrund der steigenden Prävalenz im Kindes- und Jugendalter ein ernst zu nehmendes Problem dar [3, 9]. Eine effiziente Behandlung und Prävention sind dringend notwendig, da sich die Adipositas vielfältig negativ auf die Gesundheit und Psyche des Kindes sowie seine soziale Integration auswirkt [3, 7, 12]. Die Therapie der Adipositas im Kindesalter ist bis heute nicht befriedigend gelöst. Von Expertengremien werden primär ambulante, langfristige Therapiekonzepte, basierend auf einer Kombination von Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie empfohlen [1, 6, 10], ohne dass bisher an großen Kollektiven die Effektivität dieses Vorgehens langfristig nachgewiesen wurde [3, 4].

Eine strukturierte Erfassung der Therapieangebote für adipöse Kinder und Jugendliche existierte bislang in Deutschland nicht. Um auf Therapieeinrichtungen vor Ort hinweisen zu können, die Vernetzung (stationär—ambulant) zu verbessern, Versorgungslücken und Therapieerfolge zu erfassen wurde diese Umfrage im Auftrag der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindesalter (AGA) durchgeführt.

Methode

Allen Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindesalter (AGA), Kinderkliniken, sozialpädiatrischen Zentren, Gesundheitsämtern, Rehabilitationseinrichtungen und den Spitzenverbänden der Krankenkassen in Deutschland wurde ein strukturierter Fragebogen zugesandt (Tabelle 1) (n=1464). Dieser wurde auf der Basis einer Befragung in der Arbeitsgemeinschaft Diäthetik entwickelt [10]. Zudem wurde ein Aufruf in ernährungsmedizinischen und pädiatrischen Zeitschriften sowie auf den Internetseiten der AGA (www.a-g-a.de) gestartet.
Tabelle 1.

Inhalte des Fragebogens der AGA zur Erfassung von Therapieeinrichtungen

● Anzahl bisher behandelter Patienten, Therapieerfahrung in Jahren

● Setting (ambulant und oder stationär)

● Kollektiv (Alter der Patienten, BMI-SDS) bei Beginn der Therapie

● Einschlusskriterien

● Struktur der Therapie (Gruppentherapie und/oder Einzeltherapie)

● Dauer der Therapie

● Einsatz von Reduktionsdiäten

● Therapieumfang für Kinder und Eltern (Ernährung/Bewegung/Verhalten/psychosoziales)

● Therapie-/Schulungsteam (Arzt/Psychologe/Diätassistent/Ökotrophologe/Sporttherapeut/Motopäde)

● Evaluation (Dauer/Anzahl Patienten)

● Ergebnisse [Abbrecher/Erfolg (intention to treat)] am Ende der Behandlung sowie im Verlauf

● Finanzierung

● Beobachtete Nebenwirkungen

Ergebnisse

304 Einrichtungen beantworteten den Fragebogen. 129 Einrichtungen bieten derzeit keine Behandlung an, planen jedoch häufig, diese in Zukunft einzurichten. 119 ambulante und 56 stationäre Therapieeinrichtungen konnten in Deutschland für adipöse Kinder und Jugendliche identifiziert werden. 36 Einrichtungen (30%) führen vor Beginn der ambulanten Behandlung eine stationäre Behandlung durch.

Die Art der Institutionen kann Abb. 1, die Charakterisierung der Therapieprogramme Tabelle 2 entnommen werden. 51% der ambulanten und 27% der stationären Behandlungsangebote entsprechen nicht den Leitlinien der AGA. 55% der ambulanten Einrichtungen und 48% der stationären Einrichtungen behandeln Kinder erst ab einem Alter von mindestens 6 Jahren. Als Nebenwirkungen der Therapie wurden in Einzelfällen Sportverletzungen beschrieben. Essstörungen, die im Verlauf der Therapie auftraten, wurden nur in 2 Fällen berichtet.
Abb. 1.

Behandlungseinrichtungen für adipöse Kinder und Jugendliche in Deutschland

Tabelle 2.

Vergleich von ambulanten und stationären Behandlungseinrichtungen (Angaben als Median und Streubreite)

Untersuchte Variablen

Ambulant

Stationär

● Anzahl Institutionen

119

56

● Behandelte Kinder und Jugendliche pro Jahr

2771

4386

● Behandlungserfahrung in Jahren

5 (1–30)

6 (1–26)

● Dauer der Behandlung

11 Monate (1–36 Monate)

6 Wochen (1–16 Wochen)

● Aufwand pro Kind [h]

89,5 (5–544)

72 (9,5–192)

● Kombination aus Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie

49%

73%

● Behandlung von Kind und Eltern

54%

63%

● Pädiater im Team

61%

77%

● Einsatz von Reduktionsdiäten

32%

80%

● Kostenübernahme Gesundheitssystem

17%

100%

● Evaluation am Therapieende

16%

14%

● Abbrecher

20% (0–66%)

7% (0–50%)

● Erfolg am Ende der Behandlung

65% (15–95%)

80% (5–100%)

Daten zum Gewichtsverlauf nach Behandlungsende gaben 3 ambulante Einrichtungen (Fitoc, Freiburg; Obeldicks, Datteln; Universitätskinderklinik Ulm) und 4 stationäre Einrichtungen (Rehabilitationsklinik Sylt, Insula Berchtesgaden, Kinderklinik Altötting, Caritas-Haus Feldberg) an. Bei einer Verlaufsbeobachtung von 1–2 Jahren nach Behandlungsende lag die Erfolgsrate nach der Intention-to-treat-Methode in den ambulanten Programmen (397 untersuchte Kinder) bei 22–59% und in den stationären Programmen (1117 untersuchte Kinder) bei 28–42%.

Diskussion

Dies ist die erste strukturierte Erfassung von Therapieangeboten für adipöse Kinder und Jugendliche in Deutschland. Diese Datenbank soll jährlich aktualisiert und auf den Internetseiten der AGA (www.a-g-a.de) publiziert werden, sodass wohnortnahe Behandlungseinrichtungen z. B. von niedergelassenen Pädiatern oder von stationären Therapieeinrichtungen zur Anschlussbetreuung identifiziert werden können. Die Qualität der Behandlungseinrichtungen sollte aber vorher anhand der Leitlinien der AGA überprüft werden (Tabelle 3).
Tabelle 3.

Kriterien für die Qualität von Gewichtsmanagementprogrammen [10, 12]

● Langfristiges Therapiekonzept

● Kombination aus Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie

● Behandlung von Kind und Eltern

● Therapeutisches Team: Koordination: Kinder- und Jugendarzt, Ökotrophologe/Diätassistent, Psychologe, Sporttherapeut

● Evaluation der Behandlungsmaßnahmen und qualitätssichernde Maßnahmen

In Deutschland ist zurzeit von etwa 1 Mio. adipöser Kinder und Jugendlicher auszugehen [8]. Nach dieser Umfrage werden nur etwa 7100 adipöse Kinder pro Jahr in Deutschland behandelt. Neben den erfassten Behandlungseinrichtungen existieren möglicherweise noch weitere Institutionen. Aufgrund der fehlenden Rückmeldung ist nicht zu erwarteten, dass die Qualität dieser Programme besser als die der erfassten Institutionen ist. Daneben befinden sich derzeit sehr viele Behandlungseinrichtungen im Aufbau.

Die sehr unterschiedliche Qualität der Behandlungsangebote spiegelt sich darin wider, dass nicht immer alle Behandlungsbausteine der Adipositastherapie (Ernährungs-, Verhaltens- und Bewegungstherapie) eingesetzt werden und auch nur etwas mehr als die Hälfte der Behandlungsangebote die Eltern in die Therapie einbeziehen (s. Tabelle 2). Die Behandlungserfahrung ist meist sehr gering (bei der Hälfte weniger als 5 Jahre). Der Aufwand der Behandlung variiert erheblich sowohl in der zeitlichen Gesamtdauer als auch im zeitlichen Aufwand pro Kind. Ein einheitliches Therapiekonzept ist nicht erkennbar.

Behandlungsangebote entsprechend den Leitlinien der AGA werden am ehesten von Kinderkliniken, sozialpädiatrischen Zentren und Rehabilitationseinrichtungen umgesetzt. Eine Umsetzung nach diesen Leitlinien erfordert einen erheblichen Personalbedarf, wie er häufig nur von größeren Einrichtungen geleistet werden kann. 3-mal so viele Kinder wie ambulant werden zurzeit stationär behandelt. Der Aufwand ist in den ambulanten Programmen meist höher, und die Kosten sind niedriger. Richtlinien, welche Kinder stationär behandelt werden sollten, wären nicht nur für die Kostenträger hilfreich.

Eine Evaluation der Behandlungsmaßnahmen stellte die Ausnahme schon am Ende der Behandlung dar. Die Erfolgsraten (intention to treat) am Ende der Behandlung liegen bei den evaluierten stationären Programmen bei etwa 80%, bei ambulanten Programmen bei ungefähr 65%, mit einer Abbrecherquote von etwa 20%. Dies entspricht den Erfolgen der wenigen international publizierten Therapiekonzepten (Erfolgsquote 46–93%, Abbrecherquote 6–34% [6, 13, 14]. Die Frage, wie Erfolg einheitlich definiert werden kann, ist momentan noch nicht geklärt. Unklar ist beispielsweise, wie viel ein übergewichtiges Kind abnehmen muss, um als erfolgreich eingestuft zu werden. Auch wird die Erfolgsrate meist anhand der Teilnehmer und nicht anhand aller Kinder, die sich zur Therapie vorstellten, berechnet. Da die meisten Studien mit wenigen Kindern durchgeführt wurden, die Abbrecherquote von der unterschiedlichen Therapiedauer beeinflusst wird, die Eingangskriterien oftmals unklar bleiben und Erfolg unterschiedlich definiert wird, ist ein Vergleich zwischen einzelnen Konzepten nicht möglich.

Um den Erfolg der häufig aufwändigen und kostenintensiven Behandlung nachzuweisen, ist zunächst ein Wirksamkeitsnachweis durch eine kontrollierte randomisierte Therapiestudie erforderlich. Dann sind Follow-up-Untersuchungen über mehrere Jahre nach Behandlungsende notwendig, um den langfristigen Erfolg zu dokumentieren. Die angegebenen Erfolgsraten nach der Intention-to-treat-Analyse liegen bei den sehr wenigen deutschen Programmen mit Langzeitkatamnese zwischen 22% und 59%. In der Literatur liegt nur eine geringe Anzahl von Studien mit zudem geringen Fallzahlen mit langfristiger Verlaufskontrolle vor [6, 13, 14]: Die Erfolgsraten mindestens 1 Jahr nach Therapieende liegen zwischen 0 und 82%. Mittelfristig könnte somit ein Teil der adipösen Kinder von der Behandlung profitierten.

Nur in einer Studie wurde der Langzeitverlauf über mehr als 5 Jahre nach Behandlungsende untersucht [5]. National liegen keine Kenntnisse über den Langzeitverlauf vor. Der langfristige Erfolg einer ambulanten oder stationären Behandlungsmaßnahme ist daher bis heute nicht nachgewiesen.

Erfolg in einem Gewichtsmanagementprogramm bedeutet jedoch nicht nur eine Gewichtsreduktion, sondern auch eine Verbesserung der Komorbidität, eine Verbesserung des Gesundheitsverhaltens, den Ausschluss von Nebenwirkungen und eine Verbesserung der Lebensqualität [2]. Die Institutionen haben nur in Ausnahmefällen über Nebenwirkungen der Therapie berichtet. Der Nachweis von Essstörungen ist jedoch häufig schwierig. Möglicherweise liegt der Benefit von Behandlungsprogrammen v. a. in einer Verbesserung im Umgang mit der chronischen Krankheit Adipositas. Dies muss jedoch noch mit aufwändigen Untersuchungen verifiziert werden.

Trotz der bisher ernüchternden Ergebnisse in der Behandlung adipöser Kinder und Jugendlicher sollte die Behandlung unter Beteiligung von Pädiatern erfolgen, da sie mit den Problemen von Kindern und Jugendlichen bestens vertraut sind. Bereits mehr als 1/3 der ambulanten und mehr als 1/5 der stationären Behandlungsmaßnahmen werden ohne die Beteiligung von Pädiatern durchgeführt. Die Rolle des Pädiaters liegt neben dem Ausschluss von Grunderkrankungen und der Erfassung von Folgeerscheinungen der Adipositas auch in der Koordination der Behandlung. Fortschritte in der Behandlung sind v. a. durch eine einheitliche Evaluation bei standardisierten Eingangskriterien und BMI-Perzentilen [8] (BMI: Body-mass-Index) zu erwarten. Die AGA stellt hierfür ein EDV-Programm (apv) zur Verfügung.

Insgesamt zeigt diese Umfrage ein sehr heterogenes Behandlungsangebot für adipöse Kinder und Jugendliche in Deutschland. Der mittel- und langfristige Nachweis des Erfolgs von Gewichtsmanagementprogrammen liegt nicht vor. Ein Wirksamkeitsnachweis sollte mit einer wissenschaftlichen Therapiestudie erbracht werden. Zudem sollte die Qualität der Programme durch ein Qualitätsmanagementsystem langfristig dokumentiert und verbessert werden.

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