Der Internist

, Volume 55, Issue 7, pp 769–774

Therapie von Demenzerkrankungen

Behandlungsstrategien im Alter

Authors

    • Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieUniversitätsklinikum Bonn
    • Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE)
Schwerpunkt

DOI: 10.1007/s00108-014-3465-2

Cite this article as:
Jessen, F. Internist (2014) 55: 769. doi:10.1007/s00108-014-3465-2
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Zusammenfassung

Hintergrund

Die Zahl der Patienten mit Demenzerkrankungen nimmt zu. Oft besteht Unsicherheit bezüglich einer rationalen Therapie.

Zielsetzung

Dieser Beitrag gibt einen Überblick über aktuelle Therapieempfehlungen bei Demenz.

Material und Methoden

Grundlage des Artikel sind aktuelle Empfehlungen der S3-Leitlinie Demenz der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). Darüber hinaus finden neuere therapeutische Ansätze und aktuelle Studien Berücksichtigung.

Ergebnisse

Vor Beginn der Therapie ist eine aussagekräftige Differenzialdiagnostik erforderlich, um behandelbare Erkrankungen, die ein Demenzsyndrom bedingen können, zu erkennen und die Differenzialindikation der Therapie neurodegenerativer und vasuklärer Demenzen zu stellen. Für die Alzheimer-Krankheit stehen mit den Acetylcholinesterasehemmern (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin) und Memantin wirksame Medikamente mit anerkanntem patientenbezogenem Nutzen zur Verfügung. Hinweise auf eine Wirksamkeit dieser Medikamente liegen teilweise auch für andere Demenzerkrankungen vor. Psychische und Verhaltenssymptome sollten zunächst nichtpharmakologisch durch eine Problemanalyse, Kommunikations- und Milieugestaltung sowie Angehörigenunterstützung behandelt werden. Sollte dies nicht ausreichen, stehen spezifische Psychopharmaka für einzelne Indikationen zur Verfügung.

Diskussion

Demenzen sind nicht heilbar. Durch eine differenzierte Therapie kann aber die Symptomatik gelindert und die Lebensqualität der Betroffenen und pflegenden Angehörigen verbessert werden.

Schlüsselwörter

Alzheimer KrankheitAcetylcholinesterasehemmerMemantinGinkgo bilobaPsychosoziale Interventionen

Therapy for patients with dementia

Treatment strategies in the elderly

Abstract

Background

The number of patients with dementia is increasing. There is often uncertainty about adequate treatment.

Objectives

In this paper, current treatment recommendations for dementia are summarized.

Material and methods

The basis of the article is the S3 guideline on dementia from the Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) and Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). In addition, newer therapeutic approaches and recent publications have been taken into consideration.

Results

Before the initiation of treatment, a meaningful differential diagnosis is required to identify potentially reversible causes of dementia syndrome and to determine the correct treatment for specific dementia types. For Alzheimer’s disease, acetylcholinesterase inhibitors (donepezil, galantamine, rivastigmin) and memantine are efficacious and provide patient-related benefit. For other dementia types, there is evidence for efficacy of these drugs in some cases. Neuropsychiatric symptoms should first be managed by individual counseling and caregivers education and support. If this is not sufficiently effective, individual psychopharmacological drugs are available for specific conditions.

Discussion

Dementia can not be cured, but current treatment can achieve relief of disease burden and improve quality of life for patients and caregivers.

Keywords

Alzheimer diseaseAcetylcholinesterase inhibitorsMemantineGinkgo bilobaPsychosocial interventions

Demenzerkrankungen sind gekennzeichnet durch eine progressive Beeinträchtigung kognitiver Funktionen, die so weit reicht, dass eine selbstständige Lebensführung nicht mehr möglich ist. Die meisten Demenzformen enden im Stadium der vollständigen Pflegebedürftigkeit. Das Demenzsyndrom ist ätiologisch unspezifisch. Die häufigste Ursache einer Demenz ist die Alzheimer-Krankheit, die auch die häufigste neurodegenerative Erkrankung allgemein darstellt. Bei älteren Patienten sind zudem zerebrale Durchblutungsstörungen im Sinne von Mikroangiopathien oder makroskopischen Infarkten häufig. Als dritte wesentliche neuropathologische Veränderung treten sog. Lewy-Körperchen auf, die das Kennzeichen der Parkinson-Erkrankung sind. Beim alten Patienten zeigen sich häufig Mischpathologien aus den genannten Veränderungen [1].

Demenzen werden in die Schweregrade leicht, mittelschwer und schwer eingeteilt. Patienten mit leichter Demenz sind in komplexen Alltagsfunktionen beeinträchtigt. Patienten mit mittelschwerer Demenz sind auch bei basalen Alltagsdingen auf Unterstützung angewiesen. Das schwere Stadium ist durch weitreichende Pflegebedürftigkeit gekennzeichnet. Die Einteilung erfolgt unter der ganzheitlichen Bewertung des Patienten. Als Orientierung können Werte des kognitiven Mini-Mental-Status(MMS)-Kurztests angelegt werden (leicht: 18–26 Punkte; mittelschwer: 10–17 Punkte; schwer: 0–9 Punkte).

Demenzsyndrome können auch durch metabolische, endokrinologische oder hämatologische Erkrankungen hervorgerufen werden. Ebenfalls können intrakranielle Veränderungen wie Normaldruckhydrozephalus, subdurale Hämatome oder langsam wachsende Hirntumoren Demenzsyndrome verursachen. Auch mittelgradige bis schwere depressive Episoden führen bei älteren Menschen häufig zu kognitiven Störungen, die dem Syndrom einer Demenz gleichkommen.

Vor Einleitung einer Therapie ist eine ätiologische Differenzialdiagnose erforderlich

Vor diesem Hintergrund ist eine ätiologische Differenzialdiagnose von Demenzsyndromen erforderlich, bevor eine adäquate Therapie eingeleitet werden kann. Die Differenzialdiagnose umfasst neben Anamnese, Fremdanamnese und körperlicher Untersuchung die Durchführung von Blutuntersuchungen zum Ausschluss behandelbarer internistischer Erkrankungen, die mit kognitiven Störungen einhergehen. Die Laboruntersuchungen sollten folgende Bestimmungen umfassen:
  • Rotes Blutbild

  • Weißes Blutbild

  • Elektrolyte

  • Leber-, Nieren- und Schilddrüsenfunktionswerte

  • Vitamin B12

  • Folsäure

Weitere Bestimungen erfolgen bei spezifischen Verdachtsdiagnosen. Ferner ist die Durchführung einer zerebralen Bildgebung notwendig, um Erkrankungen zu erkennen, die möglicherweise neurochirurgisch behandelt werden können. Man geht davon aus, dass etwa 10 % aller Demenzsyndrome potenziell reversibel sind [2].

Neben der Suche nach behandelbaren Erkrankungen, die zu einem Demenzsyndrom führen können, ist auch eine Überprüfung der Medikation erforderlich. Insbesondere anticholinerge Wirkstoffe (z. B. trizyklische Antidepressiva und Neuroleptika, Antihistaminika und Muskarinantagonisten), sedierende Pharmaka (z. B. Benzodiazepine) oder Medikamente mit stark blutdrucksenkenden Eigenschaften können beim älteren Menschen erhebliche kognitive Störungen auslösen [3]. Entsprechende Medikationen sollten abgesetzt bzw. angepasst werden. Listen mit für ältere Menschen ungeeigneten Medikamenten finden sich im Internet, beispielsweise auf http://www.priscus.net. Erst nach bestmöglicher Ursachenklärung der Demenz soll eine pharmakologische Behandlung eingeleitet werden.

Pharmakologische antidementive Behandlung

Basis der pharmakologischen antidementiven Therapie ist zunächst die Behandlung von Grunderkrankungen, die die kognitive Leistung von Patienten mit Demenz negativ beeinflussen können. Hierzu gehören u. a. Diabetes mellitus, Hypertonie und kardiovaskuläre Erkrankungen. Darüber hinaus müssen Ernährungsmangelzustände, u. a. ein Vitamin-B12-Mangel, und Dehydrierung erkannt werden, da Demenz häufig mit Fehlernährung und verminderter Flüssigkeitszufuhr einhergeht.

Vor dem Hintergrund dieser allgemeinen Behandlungsprinzipien existieren Empfehlungen zur spezifischen Behandlung von Demenzerkrankungen.

Alzheimer-Demenz

Die Kernsymptomatik der Alzheimer-Demenz sind Kurzzeitgedächtnisstörungen in der frühen Phase und eine progressive Beeinträchtigung von Orientierung und Alltagskompetenzen im weiteren Verlauf. Grundlage der Alzheimer-Demenz ist die Alzheimer-Erkrankung. Diese ist gekennzeichnet durch Amyloidablagerungen im Gehirn, intraneuronale Fibrillenbildung, Neuroinflammation, synaptische Dysfunktion und progressive Neurodegeneration. Zusätzlich kommt es zu Veränderungen im Neurotransmitterstoffwechsel [4]. Eine Therapie, mit der die Neurodegeneration prinzipiell zu beeinflussen ist, steht bislang nicht zur Verfügung. Aktuelle Therapien wirken auf die Neurotransmittermodulation.

Acetylcholinesterasehemmer

Für die leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz sind die Acetylcholinesterasehemmer Donepezil, Rivastigmin und Galantamin zugelassen. Diese Substanzen gleichen den Mangel an Acetylcholin aus, der durch die Degeneration cholinerger Kerngebiete bei der Alzheimer-Krankheit entsteht [5].

Die zu erwartende Wirkung der Behandlung ist eine Parallelverschiebung des Krankheitsverlaufs um etwa 6–12 Monate. Die Behandlung mit den Acetylcholinesterasehemmern wird in Leitlinien empfohlen (u. a. [6]) und auch seitens des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesens (IQWiG) als nutzenrelevant für den Patienten angesehen. In Tab. 1 sind die verfügbaren Präparate sowie die empfohlenen Dosierungsbereiche aufgelistet. In der Behandlung soll die höchstmögliche Dosis angestrebt werden.

Tab. 1

Antidementiva

Präparat

Applikationsform

Einnahmeintervall

Tägliche Startdosis

Zugelassene tägliche Maximaldosis

Minimale tägliche Dosis, für die ein Wirksamkeitsnachweis besteht

Donepezil

Tabletten (5 mg, 10 mg)

Schmelztabletten (5 mg, 10 mg)

1-mal täglich

5 mg abends

10 mg

5 mg

Galantamin

Retardierte Hartkapseln (8 mg, 16 mg, 24 mg)

1-mal täglich

8 mg retard morgens

24 mg

16 mg

Lösung (1 ml entspricht 4 mg)

2-mal täglich

4 mg morgens und abends

Rivastigmin

Hartkapseln (1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg und 6 mg)

2-mal täglich

1,5 mg morgens und abends

12 mg

6 mg

Lösung (1 ml entspricht 2 mg)

2-mal täglich

Morgens und abends

6 mg

Transdermales Pflaster (4,6 mg/24 h, 9,5 mg/24 h, 13,3 mg/24 h)

1-mal täglich

4,6 mg/24 h

13,3 mg

9,5 mg

Memantin

Tabletten (5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg)

1-mal täglich

5 mg morgens

20 mg

20 mg

Die Verträglichkeit der Acetylcholinesterasehemmer ist im Allgemeinen gut.

Nebenwirkungen sind in erster Linie gastrointestinaler Art im Sinne von Übelkeit und Diarrhö. Relative Kontraindikationen sind
  • Magenulkus,

  • kardiale Erregungsleitungsstörungen (Sick-Sinus-Syndrom, supraventrikuläre Reizleitungsstörungen),

  • Synkopen,

  • Krampfanfälle,

  • obstruktive Lungenerkrankungen und

  • Blasenobstruktion.

Memantin

Der zweite pharmakologische Ansatz ist die Modulation des N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptors und damit der glutamatergen Neurotransmission durch Memantin, das für die Behandlung der mittelschweren bis schweren Alzheimer-Demenz zugelassen ist. Ähnlich wie mit Acetylcholinesterasehemmern erreicht man eine Parallelverschiebung des Krankheitsverlaufs um 6–12 Monate bei diesen Patienten. Für die Verwendung von Memantin bei leichter Alzheimer-Demenz liegt kein Wirksamkeitsnachweis vor [7]. Die Verträglichkeit von Memantin ist allgemein sehr gut. Mögliche Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und Schwindel. Eine relative Kontraindikation sind Krampfanfälle in der Vorgeschichte.

Behandlungsdauer

Lange wurde diskutiert, über welchen Zeitraum eine medikamentöse Behandlung bei Alzheimer-Demenz durchgeführt werden sollte, da Studien für die Zulassung nur einen Zeitraum von 6 Monaten umfassen. In einer industrieunabhängigen Studie aus England konnte kürzlich gezeigt werden, dass sich Kognition und Alltagsfunktion von Patienten, die bereits mehrere Jahre mit Donepezil behandelt wurden und eine klinische Progression zeigten (mittlerer Mini-Mental-Status-Test bei Einschluss: 12 Punkte), durch Randomisierung auf ein Placebo über einen Zeitraum von einem Jahr deutlicher verschlechterte als bei Patienten, die eine Weiterbehandlung mit Donepezil bzw. eine Umstellung auf Memantin erhielten [8]. Diese Studie zeigte erstmalig, dass die Langzeitbehandlung auch bei Patienten mit Progression wirksam ist und dass das Beenden der Therapie in diesem Fall mit einer Verschlechterung der Symptomatik des Patienten einhergeht.

Kombinationstherapie

Es gibt Hinweise dafür, dass ab dem mittleren Krankheitsstadium eine Kombinationstherapie mit Memantin und Donepezil einer Monotherapie überlegen ist [9]. Die bereits zitierte Studie zum Absetzen von Donepezil schloss auch einen Kombinationsbehandlungsarm ein. Hier zeigte sich auch eine numerische Überlegenheit der Kombinationstherapie mit Memantin und Donepezil im Vergleich zu beiden Substanzen in Monotherapie bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz [8]. Die Kombinationstherapie stellt also eine Behandlungsoption ab dem mittelschweren Krankheitsstadium dar.

Weitere Behandlungsoptionen

Ginkgo biloba

Die Wirksamkeit von Ginkgo biloba in Form von EGb 761® in einer Dosierung von 240 mg pro Tag bei der Alzheimer-Erkrankung ist umstritten. Es gibt Studien, die keinen Effekt zeigen [10]. Jüngere Studien zeigten allerdings einen Effekt auf Kognition und Alltagsfähigkeiten von EGb 761® im Vergleich zu Placebo [11]. In diesen Studien wurden jedoch nur Patienten mit einer Alzheimer-Demenz und mit gemischter Demenz, die zusätzlich Verhaltenssymptome zeigten, eingeschlossen. Als Endpunkte wurden auch kognitive und klinische Skalen verwendet, die in Studien zu anderen Substanzen nicht eingesetzt wurden und z. T. nicht dem methodischen Standard entsprechen. Die Vergleichbarkeit mit Studien zu Acetylcholinesterasehemmern oder Memantin ist damit eingeschränkt. Es gibt aber Hinweise, dass Ginkgo biloba insbesondere in der Subgruppe der Patienten mit Verhaltenssymptomen eine Behandlungsoption darstellt. Leider ist die Art der Verhaltenssymptome bei Patienten, die besonders gut auf Ginkgo biloba ansprechen, nicht spezifiziert.

Fortasyn® (Souvenaid®)

Ein neues Behandlungsprinzip ist die Gabe des diätetischen Lebensmittels Souvenaid®. Hierbei handelt es sich um eine komplexe Formulierung von Nahrungszusatzstoffen, die die neuronale Plastizität fördern sollen (Fortasyn®). In zwei unabhängigen placebokontrollierten, randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten mit leichter Alzheimer-Demenz im Vergleich zu Placebo eine bessere Gedächtnisleistung über 12 bzw. 24 Wochen aufwiesen [12, 13]. Es zeigten sich keine gehäuften Nebenwirkungen durch die Einnahme des Präparats. Der Effekt ist auf die Gedächtnisleistung beschränkt und erstreckte sich nicht auf die globale Kognition oder Alltagskompetenzen. Auch war der Effekt nur bei der leichten, nicht aber bei der mittelschweren Alzheimer-Demenz nachweisbar [14].

Gemischte Demenz

Wie oben ausgeführt sind insbesondere bei alten Patienten gemischte Pathologien aus Alzheimer-Krankheit und vaskulären Läsionen häufig die Ursache einer Demenz. Studien mit Ginkgo biloba (EGb 761®), die diese Patientengruppe einschlossen, zeigten einen positiven Effekt auf Kognition und Alltagsfunktionen bei Patienten mit gemischter Demenz, die gleichzeitig Verhaltenssymptome aufwiesen [11].

Unabhängig davon beinhaltet die gemischte Demenz auch die Alzheimer-Pathologie, sodass die oben beschriebene Behandlung mit Acetylcholinesterasehemmern sowie Memantin auch hier zur Anwendung kommen können [6].

Vaskuläre Demenz

Eine Demenz, die ausschließlich auf Hirndurchblutungsstörungen zurückzuführen ist, ist eher selten; die Häufigkeit dieser Ursache wird mit 10 % für alle Demenzen angegeben [15]. In Deutschland ist keine Behandlung speziell für die vaskuläre Demenz zugelassen. Es gibt aber Studien, in denen alle genannten Anitdementiva (Acetylcholinesterasehemmer, Memantin) auch Wirksamkeit bei der vaskulären Demenz zeigten [16]. Daher besteht eine Off-label-Behandlungsoption.

Demenz bei Parkinson-Krankheit und Lewy-Körperchen-Demenz

Im Rahmen der Parkinson-Erkrankung entwickelt sich im Langzeitverlauf bei einem überwiegenden Teil der Patienten eine Demenz [17]. Diese äußert sich im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz durch Störungen von exekutiven Funktionen, Aufmerksamkeit und visuokonstruktiven Fähigkeiten. Das episodische Gedächtnis ist nicht im selben Umfang betroffen wie bei der Alzheimer-Erkrankung. Zusätzlich neigen die Patienten zu visuellen Halluzinationen. Die Symptomatik ist häufig stark fluktuierend. Ebenfalls treten Störungen der Rapid-eye-movement(REM)-Schlafphase auf.

Für die Behandlung der Demenz bei Morbus Parkinson ist Rivastigmin in Kapselform zugelassen.

In unabhängigen Studien konnte die überlegene Wirkung von Rivastigmin auf Kognition und Alltagskompetenzen bei Patienten mit Parkinson-Demenz gezeigt werden. Eine Behandlung wird daher empfohlen [6]. Für die Lewy-Körperchen-Demenz oder auch für die Applikation des Rivastigmin-Pflasters anstelle von Kapseln liegt keine spezifische Zulassung vor. Hinsichtlich des Wirkprinzips ist die Behandlung jedoch auch in diesem Kontext bzw. in dieser Applikationsform sinnvoll.

Frontotemporale Demenzen

Bei Patienten unter 65 Jahren ist die frontotemporale Lobärdegeneration bzw. frontotemporale Demenz eine häufige Form der Demenz [18]. Man unterscheidet verhaltens- und sprachbezogene Varianten. Die verhaltensbezogene Variante ist durch zunehmende Persönlichkeitsveränderungen mit Enthemmung, Abnahme der Empathie und fehlender Krankheitseinsicht bzw. ausgeprägter Apathie gekennzeichnet. Zu den sprachbezogenen Varianten gehören die primär progressive Aphasie und die semantische Demenz, bei der es initial zu einem Verlust der Sprachproduktionsfähigkeit oder des Sprachverständnisses kommt. Alle Varianten sind progressiv und enden im Bild der schweren Demenz.

Für die frontotemporalen Demenzen existiert keine antidementive Therapie. Acetylcholinesterasehemmer und Memantin sind bei diesen Erkrankungen nicht wirksam. Es gibt Hinweise, dass serotonerge Antidepressiva (z. B. Citalopram) für die Behandlung der Impulsivität und Enthemmung wirksam sind [19]. Ältere Patienten sollten Citalopram in einer Dosis von maximal 20 mg erhalten. Zudem sollte die QT-Zeit kontrolliert werden.

Behandlung von psychischen und Verhaltenssymptomen bei Demenz

In der Betreuung und Behandlung von Demenzerkrankungen spielt die Therapie von psychischen und Verhaltenssymptomen wie Depressivität, psychotischem Erleben, Aggression und Agitation eine zentrale Rolle, da diese Symptome mit einer erheblichen Belastung für die Angehörigen verbunden sind [20].

Zur Behandlung der Depression bei Alzheimer-Demenz werden Antidepressiva ohne anticholinerge Nebenwirkungen empfohlen.

Die beste Evidenz liegt für Sertralin vor [21]. Bis vor einiger Zeit ging man davon aus, dass Antidepressiva bei der Alzheimer-Demenz ähnlich wirksam sind wie bei Personen, die nicht an Demenz erkrankt sind. Die Ergebnisse jüngerer Studien haben diese Sichtweise relativiert [22, 23]. Große Studien zeigten einen nur geringen Effekt auf die Depression bei Alzheimer-Demenz, sodass aktuell von einer insgesamt geringeren antidepressiven Wirksamkeit entsprechender Medikamente ausgegangen werden muss. Trotzdem ist bei Vorliegen einer Depression ein Behandlungsversuch mit einem Antidepressivum ohne anticholinerge Nebenwirkungen indiziert, auch aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofils.

Bei sehr schwerer depressiver Symptomatik besteht in Analogie zur Behandlung der schweren therapierefraktären Depression bei Patienten ohne Demenz die Option der Elektrokrampftherapie. In jüngeren Fallserien wurde die Sicherheit der Anwendung und die Nebenwirkungsarmut bei gleichzeitiger Wirksamkeit auch für Patienten mit Alzheimer-Demenz beschrieben [24]. Diese Behandlung kann somit in schweren Fällen trotz fehlender randomisierter, kontrollierter Studien in Betracht gezogen werden. Durchgeführt werden kann sie in psychiatrischen Kliniken.

Psychotisches Erleben, Agitation und Aggression werden häufig mit Antipsychotika behandelt. Die Einnahme von Antipsychotika ist bei Patienten mit Alzheimer-Demenz mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko und einem erhöhten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse assoziiert [25]. Darauf sollten Patienten und Angehörige hingewiesen werden. Vor diesem Hintergrund sollte die Behandlung mit Antipsychotika nicht als Dauerbehandlung verstanden werden. Ihre Notwendigkeit ist immer wieder zu überprüfen. Gleichzeitig zeigen Antipsychotika aber insbesondere auf aggressives und auch psychotisches Verhalten einen Effekt. Am besten belegt ist die Wirksamkeit von Risperidon [26]. Für dieses Medikament besteht auch eine Zulassung zur Behandlung von schwerem, aggressivem psychotischem Verhalten bei Alzheimer-Demenz. Bei entsprechender Indikation kann eine Behandlung empfohlen werden. Die Behandlungsnotwendigkeit sollte im Verlauf jedoch immer wieder überprüft werden. Die Zieldosis beträgt im Regelfall 0,5–2 mg; EKG-Kontrollen sollten erfolgen.

Eine aktuelle Studie zeigt darüber hinaus eine Wirkung des Antidepressivums Citalopram auf agitiertes Verhalten bei Alzheimer Demenz [27].

Psychosoziale Interventionen

Die medikamentöse Behandlung von Demenzerkrankten sollte immer in einem umfassenden Behandlungskontext stehen. Psychische und Verhaltenssymptome bei Demenzerkrankten entstehen häufig in einem interaktionellen Kontext. Die Teilnahme von pflegenden Angehörigen an Angehörigengruppen zeigt die beste Wirksamkeit aller psychosozialen Interventionen, auch bezüglich der psychischen und Verhaltenssymptomatik des Erkrankten [6]. Sie sollte nach Möglichkeit jedem pflegenden Angehörigen angeboten werden. Entscheidend für die Wirksamkeit von Angehörigeninterventionen ist, dass die Inhalte über die Vermittlung von reinem Wissen über Demenzerkrankungen hinausgehen. Individuelle Verhaltensanalysen und Problemlösestrategien sollten im Mittelpunkt stehen.

Darüber hinaus sind körperliche Aktivität, Einbindung in den sozialen Kontext, Kommunikation und Milieugestaltung sowie eine augewogene Ernährung wichtige Komponenten eines umfassenden Behandlungsplans für Patienten mit Demenz.

Entwicklung neuer pharmakologischer Therapieansätze

Die Forschungsaktivität in Bezug auf neue Antidementiva konzentriert sich auf die Alzheimer-Krankheit. In den letzten Jahren sind verschiedene Substanzen entwickelt und in Studien untersucht worden, die die Alzheimer-Pathologie beeinflussen sollen. Beispiele hierfür sind Wirkstoffe zur Immunisierung gegen Aβ- oder τ-Protein. Obwohl bei Patienten Effekte auf biologische Marker der Erkrankung erreicht werden konnten, zeigte bisher keine dieser neuen Substanzen einen klinischen Effekt im Sinne einer Verzögerung der Symptomprogression. Man geht heute davon aus, dass eine solche krankheitsmodifizierende Therapie vor dem Vollbild einer Demenz begonnen werden muss, wenn ein Effekt erreicht werden soll. Daher werden aktuell Studien bei Patienten mit prodromalen Symptomen durchgeführt, z. B. mit leichten kognitiven Störungen. Parallel werden weiterhin neurotransmitterbasierte Pharmaka entwickelt, die auf einen symptomatischen Effekt abzielen, ähnlich den aktuell verfügbaren Antidementiva. Es ist nicht abzusehen, wann neue Antidementiva erhältlich sein werden. Aufgrund der intensiven Forschungsaktivität ist allerdings wahrscheinlich, dass innerhalb der nächsten 10 Jahre neue Substanzen die Marktreife erreichen.

Resümee

Eine Diagnostik des Demenzsyndroms inklusive ätiologischer Zuordnung ist die Basis einer adäquaten Therapie der Demenz. Zentraler Bestandteil ist ferner eine Optimierung von Erkrankungen, die negative Effekte auf die Kognition bei Demenz haben können. Die für die jeweiligen Demenzerkrankungen spezifisch zugelassenen bzw. wirksamen Antidementiva zeigen signifikante und klinisch als relevant bewertete Effekte und sollen eingesetzt werden. Gleichzeitig ist eine Verhinderung der Progression bis zur schweren Demenz heute pharmakologisch nicht möglich. Zentrales Ziel der Therapie ist daher die Aufrechterhaltung einer möglichst hohen Lebensqualität des Betroffenen und der Angehörigen. Dies wird auch wesentlich durch eine Kontrolle bzw. Behandlung von psychischen und Verhaltenssymptomen erreicht. Hierbei stehen psychosoziale Problemanalysen und Interventionen an erster Stelle. Psychopharmakologische Interventionen können bei richtiger Indikationsstellung wirksam sein. Trotz eines progredienten kognitiven und funktionellen Abbaus kann den Betroffenen und ihren Familien bei optimierter Therapie der Demenz vieles erleichtert und die Lebensqualität verbessert werden.

Fazit für die Praxis

  • Für eine erfolgreiche Therapie von Demenzen ist eine differenzierte Diagnostik erforderlich.

  • Soziale Einbindung, körperliche und geistige Aktivierung, ausgewogene Ernährung und die Behandlung von Begleiterkrankungen sind Grundlage der Demenztherapie.

  • Acetylcholinesterasehemmer sind für die leichte bis mittelschwere und Memantin für die mittelschwere bis schwere Alzheimer-Demenz zugelassen. Sie sind wirksam und haben einen patientenbezogenen Nutzen.

  • Rivastigmin ist für die Parkinson-Demenz zugelassen und wirksam.

  • Für Antidementiva und ergänzende Substanzen liegen Wirksamkeitsnachweise für weitere spezifische klinische Konstellationen vor.

  • Psychische und Verhaltenssymptome sollten zunächst nichtpharmakologisch behandelt werden.

  • Depressionen können mit Antidepressiva ohne anticholinerge Nebenwirkungen behandelt werden.

  • Antipsychotika sollen aufgrund des erhöhten Nebenwirkungsrisikos nur zeitlich begrenzt eingesetzt werden.

  • Angehörigenunterstützung sollte immer angeboten werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. F. Jessen hat in den letzten 3 Jahren Vortrags- und Beratungshonorare sowie Unterstützung wissenschaftlicher Projekte von folgenden Firmen erhalten: AC Immune, GE Healthcare, Lilly, Novartis, Nutricia und Schwabe. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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