Der Internist

, Volume 54, Issue 11, pp 1383–1392

Medikamentöse Therapie der infektiösen Diarrhö

Teil 1: akute Diarrhö

Authors

    • Fachbereich Infektions- und Tropenmedizin, Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie, Department für Innere Medizin, Neurologie und DermatologieUniversitätsklinikum Leipzig AöR
  • S. Weis
    • Fachbereich Infektions- und Tropenmedizin, Klinik und Poliklinik für Gastroenterologie und Rheumatologie, Department für Innere Medizin, Neurologie und DermatologieUniversitätsklinikum Leipzig AöR
Arzneimitteltherapie

DOI: 10.1007/s00108-013-3313-9

Cite this article as:
Lübbert, C. & Weis, S. Internist (2013) 54: 1383. doi:10.1007/s00108-013-3313-9

Zusammenfassung

Hintergrund

Durchfallerkrankungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt.

Ziel der Arbeit

In dieser Übersichtsarbeit wird der derzeitige Stand der Behandlungen der akuten infektiösen Diarrhö (Teil 1) und der chronischen infektiösen Diarrhö (Teil 2) aufgearbeitet und auf die wichtigsten Erreger eingegangen.

Material und Methode

Nach der Darstellung der allgemeinen Therapieprinzipien der Diarrhö wird die gezielte antimikrobielle Behandlung der wichtigsten bakteriellen gastrointestinalen Infektionen beschrieben. Hierzu gehören: Salmonellose, Shigellose, Campylobacter-Infektionen, Infektionen mit pathogenen Escherichia-coli-Stämmen, Yersiniose und Cholera. Aufgrund der ansteigenden Inzidenz und Erkrankungsschwere sowie wichtigen Neuerungen in der Behandlung der C.-difficile-Infektionen (CDI) bzw. C.-difficile-assoziierten Diarrhö (CDAD) wird besonders ausführlich auf diese Erkrankung eingegangen.

Ergebnisse

Die symptomatische Therapie steht bei der Behandlung der infektiösen Diarrhö nach wie vor im Vordergrund. Bei schwer erkrankten Patienten mit hoher Stuhlfrequenz (> 8/Tag), Immundefizienz, hohem Alter oder signifikanter Komorbidität kann eine empirische Antibiotikatherapie erwogen werden. Zunehmende Resistenzen, insbesondere gegenüber Fluorchinolonen, sind zu bedenken. Aufgrund des Risikos der übermäßigen Erregervermehrung bzw. Toxinanreicherung im Darm mit protrahiertem oder komplikationsreicherem Krankheitsverlauf wird eine Therapie mit Motilitätshemmern nicht empfohlen. Hinsichtlich der Behandlung von Clostridium-difficile-Infektionen gab es 2012 eine vielversprechende Neuerung. Das makrozyklische Antibiotikum Fidaxomicin kann bei gleicher Effektivität wie Vancomycin die Rate an Erkrankungsrezidiven reduzieren. Darüber hinaus wird der Nutzen der allogenen Stuhltransplantation zunehmend belegt.

Schlussfolgerung

Die Behandlung der akuten Diarrhö ist weiterhin primär supportiv. Der Nutzen einer generellen empirischen Antibiotikatherapie bei akutem Durchfall ist nicht erwiesen.

Schlüsselwörter

Bakterielle InfektionenViruserkrankungenClostridium difficileAntibiotikaRehydratationstherapie

Drug therapy of infectious diarrhea

Part 1: acute diarrhea

Abstract

Background

Diarrhea is one of the most commonly occurring diseases.

Aim

This article gives a review of the current state of the treatment of acute infectious diarrhea (part 1) and chronic infectious diarrhea (part 2) as well as of the most important pathogens.

Material and methods

Following a presentation of the general principles of the therapy of diarrhea, the targeted antimicrobial therapy of the most important bacterial gastrointestinal infections is described. This includes salmonellosis, shigellosis and Campylobacter infections, infections with pathogenic Escherichia coli strains, yersiniosis and cholera. Due to the increasing incidence and changes in the severity of the disease and important new aspects in the treatment of diarrhea caused by toxigenic Clostridium difficile strains, these disease entities will be described in detail.

Results

Symptomatic therapy is still the most important aspect of the treatment of infectious diarrhea. For severely ill patients with a high frequency of stools (> 8/day), immunodeficiency, advanced age or significant comorbidities, empirical antibiotic therapy should be considered. Increasing resistance, in particular against fluoroquinolones must also be taken into consideration. Due to the risk of excessive pathogen proliferation and concomitant intestinal toxin production with protracted or multiple complications during the disease, therapy with motility inhibitors is not recommended. With respect to the treatment of Clostridium difficile infections a promising novel aspect arose in 2012. The macrocyclic antibiotic fidaxomycin can reduce the rate of recurrent disease with the same effectiveness as vancomycin. Furthermore, evidence for the benefits of allogenic stool transplantation is increasing.

Conclusion

The treatment of acute diarrhea is still primarily supportive. The benefits of general empirical antibiotic therapy for acute diarrhea are not evidence-based.

Keywords

Bacterial infectionsViral diseasesClostridium difficileAntibioticsRehydration therapy

Der Gastrointestinaltrakt ist mit einer Schleimhautoberfläche von ca. 300 qm2 (der Größe eines Tennisplatzes entsprechend) die größte Kontaktfläche zwischen Körper und exogen zugeführten Stoffen. Dabei kommt es unvermeidlich zum Aufeinandertreffen mit potenziell pathogenen Keimen bzw. Toxinen. Erregerassoziierte Milieuveränderungen in mittlerem und unterem Gastrointestinaltrakt können Meteorismus und Obstipation hervorrufen. Die weitaus häufigste pathologische Stuhlveränderung ist jedoch der Durchfall.

Hintergrund

Aufgrund des niedrigen pH-Werts im Magen sind Infektionen im Gastrointestinaltrakt trotz der exponierten Stellung vergleichsweise selten. Geringere Säurekonzentrationen in Dünn- und Dickdarm ermöglichen das Überleben sowohl der physiologischen Darmflora als auch pathogener Erreger. Im diesem Beitrag wird der derzeitige Stand der Behandlung der akuten infektiösen Diarrhö (Teil 1) und der chronischen infektiösen Diarrhö (Teil 2) aufgearbeitet und auf die wichtigsten Erreger eingegangen.

Die Variabilität des individuellen Stuhlgangsverhaltens – sowohl bis zu maximal 3 Stuhlgänge/Tag als auch bis zu minimal 2/Woche sind als normal zu betrachten – hat zu folgender Unterteilung der Diarrhö geführt:
  • akut: < 2 Wochen,

  • persistierend: 2 bis 4 Wochen und

  • chronisch > 4 Wochen.

Definition

Als Durchfall (Diarrhö, gr.: diárrhoia, zusammengesetzt aus den Wortbestandteilen diá „durch“ und rhéō „fließen“) wird die Abgabe von flüssigem Stuhl in einer Frequenz von mehr als 3-mal täglich definiert [34]. Eine weniger praxistaugliche wissenschaftliche Definition von Diarrhö bei Erwachsenen führt ein Stuhlgewicht > 250g/Tag an, bei zu häufiger Frequenz und zu hohem Wasseranteil.

Klinisch hat sich die Unterscheidung in akute und chronische Diarrhö etabliert.

Bei akuter Diarrhö mit bis zu 2 Wochen bestehenden Symptomen ist in den allermeisten Fällen von einer infektiösen Genese auszugehen. Chronische Diarrhöen mit einer Symptomdauer von mehr 4 Wochen werden mehrheitlich durch lokale Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, vaskuläre und funktionelle Störungen, Stoffwechselstörungen u. a. sowie sehr viel seltener durch Krankheitserreger hervorgerufen. Als persistierende Diarrhö werden entsprechende Symptome mit einer Dauer von 2 bis 4 Wochen bezeichnet.

Infektiöse Diarrhöen zählen zu den häufigsten Erkrankungen weltweit und sind nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine der 5 häufigsten Todesursachen [36]. Ursächlich kommen virale, bakterielle und parasitäre Erreger vor.

Allgemeine Therapieprinzipien

Die Therapie bei Diarrhö besteht in erster Linie in der oralen Rehydratation mithilfe zucker- und salzhaltiger Flüssigkeiten, z. B. gesüßter Tee in Kombination mit Salzgebäck (alternativ: mit Zucker und Salz angereicherte Fruchtsaftverdünnung, bei massiver Dehydratation besser Reisschleimsuppe), oder durch Anrühren einer speziellen Rehydratationslösung [32]. Von der WHO wird die als „oral replacement solution“ (ORS, Tab. 1) bezeichnete Mischung empfohlen. Auf dem deutschen Arzneimittelmarkt gibt es entsprechende Fertigprodukte (z. B. Oralpädon® und Elotrans®). Die orale Rehydratation ist der i.v.-Flüssigkeitssubstitution in jedem Fall vorzuziehen. Bei Erbrechen kann zusätzlich eine antiemetische Therapie (z. B. mit Metoclopramid) erforderlich sein. Sind Durchfallepisoden von krampfartigen abdominellen Beschwerden begleitet, bietet sich aufgrund der spasmolytischen Komponente eine Analgesie mit Metamizol an. Bei der ebenfalls wirksamen Therapie mit N-Butylscopolamin treten häufig unangenehme, jedoch reversible, anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Herzrasen und Mydriasis auf.

Tab. 1

Zusammensetzung der oralen Rehydratationslösung gemäß Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation. (Nach [37])

Bestandteil

Gewichtsanteil

(g/l)

Anteil

(%)

Bestandteil

Stoffmenge

(mmol/l)

Natriumchlorid

2,6

13

Natrium

75

Glukose

13,5

66

Chlorid

65

Kaliumchlorid

1,5

7

Glukose

75

Natriumzitrat

2,9

14

Kalium

20

Zitrat

10

Gesamt

100

Osmolarität

245 osmol/l

In schweren Fällen (Dehydrierungsgrad von > 10 % des Körpergewichts, Kreislaufschock oder vorhandene Bewusstseinsstörung) oder bei fortbestehend schwerem Erbrechen muss die Rehydratation stationär mithilfe einer i.v.-Infusionsbehandlung, bevorzugt durch Vollelektrolytlösungen, erfolgen [32].

Aufgrund des Risikos der übermäßigen Erregervermehrung bzw. Toxinanreicherung im Darm mit protrahiertem oder komplikationsreicherem Krankheitsverlauf wird eine Therapie mit Motilitätshemmern wie Loperamid grundsätzlich nicht empfohlen [9, 32]. Zudem führt die Motilitätshemmung nicht automatisch zu einer verminderten Sekretion, sodass es trotz verminderten Stuhlgangs zu erheblicher Exsikkose kommen kann. Da Motilitätshemmer bei Shigellose mit prolongiertem Fieber, bei Infektion durch enterohämorrhagische Escherichia coli (EHEC) mit einem erhöhten Risiko für ein hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) und bei Clostridium-difficile-Infektion (CDI) mit der Entstehung eines toxischen Megakolons assoziiert waren, sind sie bei blutiger Diarrhö oder bei Verdacht auf CDI strikt kontraindiziert [32, 39]. Eine vorübergehende, auf 2 Tage beschränkte symptomatische Therapie mit Loperamid kann lediglich bei unblutigen Diarrhöen ohne Fieber erwogen werden. Das in Nordamerika als antiinflammatorisch und antibakteriell wirksames Therapeutikum beliebte Bismuthsubsalicylat ist in Europa nicht gebräuchlich [32].

Spezielle antimikrobielle Therapie

Die Epidemiologie der wichtigsten Enteropathogene in Deutschland ist in Tab. 2 zusammengefasst. Der Nutzen einer generellen empirischen Antibiotikatherapie bei akutem Durchfall ist nicht belegt [32]. Zwar konnte mit Norfloxacin bei der Campylobacter-Enteritis eine geringe Reduktion der Krankheitsdauer erreicht werden. Die antimikrobielle Therapie bei Patienten mit Salmonellose hatte allerdings keinen nachweisbaren Effekt [9, 38]. Zudem müssen mögliche unerwünschte Wirkungen einer Antibiotikabehandlung berücksichtigt werden (HUS bei EHEC-Infektion; erhöhte Dauerausscheiderrate bei Salmonellose; Risiko für CDI, [9, 32, 39]). Bei schwer erkrankten Patienten mit hoher Stuhlfrequenz (> 8/Tag), Immundefizienz, hohem Alter oder signifikanter Komorbidität kann eine empirische Antibiotikatherapie allerdings erwogen werden [9]. Mittel der Wahl ist bislang Ciprofloxacin, dessen Einsatz durch zunehmende Resistenzen eingeschränkt wird [9]. Eine Alternative ist Azithromycin (1-mal 500 mg p.o. für 3 Tage). Auch die Einmalgabe von Fluorchinolonen oder Makroliden hat sich in der empirischen antibiotischen Therapie der nichtinvasiven akuten Diarrhö als wirksam erwiesen [1]. Bei leichteren Verlaufsformen kommt prinzipiell auch das nichtresorbierbare Antibiotikum Rifaximin in einer Dosis von 2- bis 3-mal 400 mg p.o. in Betracht [13].

Bei Antibiotikabehandlung mögliche unerwünschte Wirkungen berücksichtigen

Tab. 2

Statistik meldepflichtiger infektiöser Darmkrankheiten des Robert Koch-Instituts für 2012. (Nach [26])

Darmkrankheit

Gemeldete Fallzahl 2012 in Deutschland

Noroviruserkrankung

112.364

Campylobacter-Enteritis

62.626

Rotaviruserkrankung

39.056

Salmonellose

20.699

EPEC

7027

EHEC (außer HUS)

1529

Giardiasis

4326

Yersiniose

2687

Kryptosporidiose

1379

Shigellose

524

EHEC enterohämorrhagische E. coli, EPEC sonstige enteropathogene E. coli, HUS hämolytisch-urämisches Syndrom.

Die gezielte Therapie von schweren infektiös bedingten Durchfallerkrankungen setzt eine differenzierte mikrobiologische Stuhluntersuchung voraus. Antibiotikaresistenzen – gerade bei importierten Fällen (v. a. aus Indien) – sind in zunehmendem Maß zu berücksichtigen [31]. Eine erregerbezogene Übersicht über entsprechende Therapien und Indikationen ist in Tab. 3 aufgeführt.

Tab. 3

Wichtige Erregersteckbriefe und Therapieprinzipien bei infektiöser Diarrhö. (Modifiziert nach [32])

Erreger

Inkubationszeit

Klinische Symptome

Krankheitsdauer

Therapiea

Viren

Noroviren

Ca. 1 Tag

Erbrechen, Durchfall, Myalgien, Kopfschmerzen, selten Fieber

1 bis 2 Tage

Symptomatisch

Astroviren

Wässrige Durchfälle

2 bis 3 Tage

Symptomatisch

Rotaviren

Wässrige Durchfälle, Erbrechen, selten Fieber

5 bis 7 Tage

Symptomatisch

Adenoviren

Durchfall, Erbrechen, selten Fieber

Bis zu 12 Tage

Symptomatisch

Bakterien

Salmonellen

1 bis 3 Tage

Gastroenteritis (75 %), Fieber (50 %), Bakteriämie (5–10 %), blutige Diarrhö (gelegentlich); Komplikation: reaktive Arthritis

1 bis 3 Wochen

Bei invasiver Erkrankung: Ciprofloxacin, Azithromycin

Shigellen

1 bis 3 Tage

Fieber, starke Bauchschmerzen, zunächst wässrige, später blutig-schleimige Diarrhö; Komplikation: reaktive Arthritis

3 Tage bis 1 Woche (selten bis zu 4 Wochen)

Ciprofloxacin, Azithromycin

Yersinien

1 bis 3 Tage

Fieber, Bauchschmerzen, Durchfälle; Komplikation: reaktive Arthritis

1 bis 3 Wochen

Bei hochakuten Verläufen:

Ciprofloxacin, Doxycyclin

Campylobacter

1 bis 3 Tage

Starke Bauchschmerzen, wässrige Durchfälle (gelegentlich blutig); Komplikation: reaktive Arthritis, selten Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

Bis 1 Woche

Bei schweren Verläufen:

Azithromycin, Ciprofloxacin

Enterotoxin-bildende/enteropathogene E. coli

(ETEC, EPEC)

1 bis 2 Tage

Wässrige Durchfälle, in schweren Fällen choleraartig (Reiswasserstühle)

3 bis 7 Tage

Bei schweren Verläufen:

Ciprofloxacin, Azithromycin, Rifaximin

Enteroinvasive/enterohämorrhagische E. coli

(EIEC, EHEC)

1 bis 14 Tage

Wässrige oder blutige Diarrhö, Erbrechen, Fieber, Bauchschmerzen, hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

3 bis 7 Tage

Keine Antibiotikatherapie

Bakterielle Toxine von Staphylococcus aureus

Stunden

Übelkeit, Erbrechen, wässrige Durchfälle

1 bis 2 Tage

Keine Antibiotikatherapie

Bakterielle Toxine von Bacillus cereus

Stunden

Übelkeit, Erbrechen, wässrige Durchfälle

1 bis 2 Tage

Keine Antibiotikatherapie

Bakterielle Toxine von Clostridium perfringens

Stunden

Übelkeit, Erbrechen, wässrige Durchfälle, Bauchkrämpfe, Dehydratation

1 bis 2 Tage

Keine Antibiotikatherapie

Vibrio cholerae

1 bis 3 Tage

Reiswasserähnliche Stühle und Erbrechen, massive Exsikkose

Individuell sehr unterschiedlich

Rehydratationsbehandlung entscheidend, flankiert durch antimikrobielle Therapie mit Ciprofloxacin oder Azithromycin

Clostridium difficile

Unterschiedlich

Meist in direktem zeitlichem Zusammenhang mit vorangegangener Antibiotikagabe:

1. wässrige, selbstlimitierende Durchfälle

2. pseudomembranöse Kolitis, potenziell lebensbedrohlich

Individuell sehr unterschiedlich, u. U. über Monate

Metronidazol, Vancomycin (oral), ggf. Fidaxomicin

aCave: Resistenzen sind zu beachten.

Die Inzidenz akuter viraler Gastroenteritiden in Deutschland beträgt ca. 250/100.000. Für alle relevanten Erregerätiologien, insbesondere Noroviren, Rotaviren, Astroviren und Adenoviren, sind rein symptomatische Therapiemaßnahmen erforderlich [34]. Die Erkrankung verläuft selbstlimitierend; hierbei sind prolongierte Verläufe mit verzögerter Erregerausscheidung unter den Bedingungen einer Immunsuppression möglich [18].

Im Folgenden wird näher auf die gezielte antimikrobielle Therapie der wichtigsten bakteriellen gastrointestinalen Infektionen eingegangen.

Salmonellose

Die Inzidenz in Deutschland beträgt ca. 3/100.000 [26]. Infektionen durch nichttyphoidale Salmonella-Spezies nehmen in der Regel einen selbstlimitierenden Verlauf und erfordern keine antibiotische Therapie, da hierdurch die Erregerausscheidung verlängert werden kann [24]. Eine gezielte antimikrobielle Therapie ist bei schweren invasiven Verlaufsformen bzw. Sepsis angezeigt. Wegen möglicher, nichtauszuschließender Komplikationen sollte bei Erkrankungen im ersten Lebensjahr, bei hochbetagten Patienten, Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten und Patienten mit bekannten Anomalien an Herzklappen oder Gefäßen eine antimikrobielle Therapie auch bei einer gastroenteritischen Manifestation erwogen werden [27]. Aufgrund der zunehmenden Resistenzentwicklung ist eine kulturelle Resistenzbestimmung des Erregers grundsätzlich anzuraten [24]. In Abhängigkeit von den Ergebnissen der Resistenztestung können Fluorchinolone oder alternativ Ampicillin, Azithromycin oder Cephalosporine der 3. Generation (z. B. Ceftriaxon) mit einer Therapiedauer von 7 bis 10 Tagen, bei Immunsupprimierten 14 Tage, angewendet werden. Die genannten Antibiotika eignen sich auch zur Behandlung der bei nichttyphoidalen Salmonellosen nur sehr selten auftretenden Dauerausscheider (Ausscheidedauer länger als ein Jahr). In solchen Fällen sollten jedoch zuerst mögliche prädisponierende Faktoren (z. B. Cholezystolithiasis) abgeklärt und ggf. gezielt behandelt werden. Im Nachgang der 4- bis 6-wöchigen antimikrobiellen Therapie muss der Behandlungserfolg durch mikrobiologische Kontrollen nachgewiesen werden [27].

Shigellose

In ganz Deutschland werden jährlich ca. 500–1000 Fälle gemeldet. Bei der Shigellose wird aufgrund der hohen Infektiosität eine Antibiotikabehandlung grundsätzlich empfohlen [28]. Die Bakterienausscheidung wird hierdurch reduziert und die Krankheitsdauer verkürzt [7].

Aufgrund der hohen Infektiosität wird die Antibiotikabehandlung grundsätzlich empfohlen

Aufgrund der zunehmenden Resistenzentwicklung insbesondere gegenüber Fluorchinolonen ist eine Resistenztestung des Erregers grundsätzlich anzuraten [7, 17]. Prinzipiell empfohlen wird die Gabe von Azithromycin 1-mal 500 mg p.o. über 3 Tage oder Ciprofloxacin 2-mal 500 mg p.o. über 3 bis 5 Tage. Abhängig vom Resistenzprofil kommen alternativ Cephalosporine der 3. Generation (z. B. Ceftriaxon) zur Anwendung. Bei Patienten in gutem Allgemeinzustand kann auch eine symptomatische Therapie mit oralem Flüssigkeitsersatz ausreichend sein. Motilitätshemmer sollten zur Behandlung der Shigellose nicht eingesetzt werden.

Campylobacter-Infektionen

Die Inzidenz in Deutschland liegt mit ca. 8/100.000 inzwischen deutlich über der von Salmonellosen [26]. Es dominieren Infektionen durch Campylobacter jejuni. In der Regel verläuft die Krankheit selbstlimitierend. Die symptomatische Therapie mit Volumen- und Elektrolytsubstitution ist in fast allen Fällen ausreichend. Eine antibiotische Therapie ist bei Patienten mit Zeichen einer invasiven Erkrankung (blutige Diarrhö, Fieber), bei Verdacht auf septische Streuung und schweren klinischen Verläufen (z. B. bei immunsupprimierten Patienten und Persistenz der Symptome für länger als eine Woche) indiziert. Mittel der Wahl sind Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin) und in 2. Linie Fluorchinolone (Ciprofloxacin) mit einer Therapiedauer von 3 bis 5 Tagen. Bei Letzteren wird seit ca. 20 Jahren eine zunehmende Resistenzentwicklung beobachtet, die in Ländern wie Thailand mittlerweile bis > 90 % beträgt [16]. Allerdings werden zunehmend auch makrolidresistente Campylobacter-Stämme bekannt [19].

Pathogene Escherichia-coli-Stämme

Zu berücksichtigen sind enteropathogene E. coli (EPEC), enterotoxinbildende E. coli (ETEC) und enteroinvasive E. coli (EIEC), enteroaggregative E. coli (EAEC) sowie diffus adhärente E. coli (DAEC). Enterohämorrhagische E. coli (EHEC) weisen mehrere Besonderheiten auf, die ihre Virulenz erhöhen: Durch spezielle Hüllproteine (Adhäsine) können sie sich an die Epithelzellen der Darmwand anheften; infolge Phageninfektion mit Gentransfer besitzen sie die Fähigkeit der Produktion von Shiga-Toxin bzw. Vero-Toxin, und schließlich produzieren EHEC-Stämme ein plasmidcodierte Hämolysine. Auf die 3 häufigsten Serogruppen O157, O103 und O26 verteilten sich fast 60 % der Erregernachweise. Der mit fast 4000 Erkrankungsfällen weltweit bislang größte Ausbruch in Deutschland Mitte 2011 wurde hingegen durch einen Shiga-Toxin-produzierenden EAEC-Stamm (STEC O104:H4, [5, 23]) hervorgerufen. Inzwischen wurde für diese neue humanpathogene E.-coli-Variante die Bezeichnung enteroaggregative-hämorrhagische E. coli (EAHEC) vorgeschlagen.

Die antibiotische Therapie von ETEC-Infektionen als Haupterreger der Reisediarrhö mit Rifaximin, Ciprofloxacin oder Azithromycin bleibt schweren Verläufen vorbehalten. Die Bakterienausscheidung kann hierdurch reduziert und die Krankheitsdauer verkürzt werden [1]. Eine antimikrobielle Therapie bei Patienten mit EHEC bzw. STEC wird nicht empfohlen. Die Gefahr ungünstiger Wirkungen (v. a. bei bereits etablierter Infektion) mit erhöhtem Risiko für ein HUS überwiegt hier deutlich gegenüber der (in der Regel nur bei sehr frühem Einsatz evtl. erzielbaren) raschen Keimzahlreduktion. Eine derartige Anwendungseinschränkung ist möglicherweise bei neueren Makroliden wie Azithromycin und bei Rifampicin/Rifaximin nicht in gleichem Maß gegeben [23]. Ungünstige Wirkungen in vitro und in vivo wurden bisher auch nicht für Carbapeneme berichtet [5, 23]. Eine Therapie mit Azithromycin 1-mal 500 mg p.o. über 3 Tage scheint sich günstig auf die Vermeidung eines längerfristigen EHEC/STEC-Trägerstatus auszuwirken [23].

Yersiniose

Die Inzidenz in Deutschland beträgt ca. 3–5/100.000 [26]. Infektionen durch Yersinia enterocolitica nehmen in der Regel einen selbstlimitierenden Verlauf und erfordern keine antibiotische Therapie. Nur schwere Verläufe sollten mit Ciprofloxacin 2-mal 500 mg p.o. oder alternativ Doxycyclin 2-mal 100 mg p.o. antibiotisch behandelt werden. Bei Vorliegen einer Sepsis kommen Cephalosporine der 3. Generation (z. B. Ceftriaxon 2 g i.v.) oder eine Kombinationstherapie aus Doxycyclin 2-mal 100 mg i.v. und Gentamicin 5–7 mg/kgKG i.v. zum Einsatz [32].

Cholera

Bei der Cholera handelt es sich um eine schwere akute sekretorische Diarrhö, verursacht durch Infektion mit Vibrio cholerae, Serogruppe O1 oder O139. Die Erkrankung ist in mehr als 50 Ländern endemisch und verursacht regelmäßig epidemische Ausbrüche, zuletzt z. B. in Haiti 2010 [11]. Nach Deutschland importierte Fälle sind sehr selten (2012: 4 Fälle, [29]). Therapeutisch entscheidend ist eine suffiziente Rehydratationstherapie, evtl. flankiert durch antimikrobielle Therapie. Wegen zunehmender Resistenzen gegenüber Tetracyclin bzw. Doxycyclin wird Ciprofloxacin in einer Dosis von 15 mg/kgKG i.v. über 3 Tage oder Azithromycin in einer Einzeldosis von 20 mg/kgKG i.v. bevorzugt [11, 15, 30].

Clostridium-difficile-Infektionen

Aufgrund der ansteigenden Inzidenz und Erkrankungsschwere [2] sowie wichtigen Neuerungen in der Behandlung der C.-difficile-Infektionen (CDI) bzw. C.-difficile-assoziierten Diarrhö (CDAD) wird ausführlich auf diese Erkrankung eingegangen. In Deutschland wird eine Inzidenz von 5–20 Fällen/100.000 Einwohner und Jahr angenommen; hierbei besteht das höchste Erkrankungsrisiko im 1. Monat nach Antibiotikatherapie [6, 12]. Der rationale Einsatz von Antibiotika steht daher primärprophylaktisch im Vordergrund [12]. Zur Behandlung der CDI stehen in erster Linie Metronidazol und oral verabreichtes Vancomycin zur Verfügung [3]. Zu berücksichtigen ist in diesem Zusammenhang, dass bei leichten Erkrankungsfällen das Absetzen des Antibiotikums ausreichen kann. Allerdings gibt es hierzu keine placebokontrollierten randomisierten Studien.

Klinisch hat sich die Risikostratifizierung nach Zar et al. [40] als nützlich erwiesen. Die Autoren konnten zeigen, dass es bei Patienten mit leichter CDI keinen Unterschied im Behandlungserfolg gab, wenn sie mit 3-mal 500 mg Metronidazol p.o. oder 4-mal 125 mg Vancomycin p.o. behandelt wurden. Allerdings war Vancomycin in schweren Verläufen überlegen [40]. In der täglichen Praxis bietet sich eine Dosierung von 4-mal 250 mg Vancomycin als Trinklösung aus Ampullen an (Tagestherapiekosten nach Rote Liste 2012 ca. EUR 30). Vancomycinenterokapseln sind ebenfalls erhältlich, gehen aber mit höheren Tagestherapiekosten von ca. EUR 80 einher (Rote Liste 2012).

Oral verabreichtes Metronidazol ist prinzipiell der i.v.-Gabe gleichwertig. Die europäischen Leitlinien empfehlen die i.v.-Gabe von Metronidazol, sollte die orale Aufnahme nicht möglich sein bzw. bei schwer verlaufenden CDI-Fällen in Kombination mit Vancomycin (Abb. 1, [3]). Bei schweren Verläufen mit toxischem Megakolon sind Vancomycineinläufe indiziert (mindestens 500 mg täglich, am besten koloskopisch kontrolliert unter minimaler Luftinsufflation). Fulminante Verläufe der CDI müssen weiterhin chirurgisch therapiert werden [35].

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Abb. 1

Endoskopisches Bild einer schweren pseudomembranösen Pankolitis bei einem 71-jährigen Patienten (Dr. Christoph Lübbert, Leipzig)

Aufgrund von zunehmenden Berichten über ein Versagen der Standardtherapie mit Metronidazol wird vermehrt Vancomycin eingesetzt [10]. Daten aus der eigenen Klinik zeigen aber eine weiterhin günstige Resistenzlage gegenüber Metronidazol wie Vancomycin; dies gilt zumindest in Sachsen [35]. Inwiefern der Einsatz von Probiotika die Rate und den Verlauf der CDI positiv beeinflussen kann, war lange umstritten, und größere randomisierte Studien liegen bisher nicht vor [25]. In einer rezenten Metaanalyse, die 20 Studien mit mehr als 3800 Patienten untersuchte, die parallel Antibiotika und verschiedene Probiotika erhielten, konnte gepoolt eine bis zu 66 %ige Risikoreduktion hinsichtlich des Erleidens einer CDI nachgewiesen werden [14].

Bei bis zu 25 % der Patienten kommt es zu einer rekurrenten CDI. Prinzipiell sollte das 1. Rezidiv mit dem initial gegebenen Antibiotikum behandelt werden [8]. Tritt ein 2. Rückfall ein, ist ein Vancomycinreduktionsschema zu empfehlen. Die Autoren führen dieses derzeit wie folgt durch [8]:
  • 4-mal 125 mg Vancomycin p.o. pro Tag für 10 bis 14 Tage,

  • 2-mal 125 mg Vancomycin p.o. pro Tag für 7 Tage,

  • 1-mal 125 mg Vancomycin p.o. pro Tag für 7 Tage,

  • 1-mal 125 mg Vancomycin p.o. alle 3 Tage für 2 bis 8 Wochen.

Oral verabreichtes Rifaximin oder alternative Verfahren wie die allogene Stuhltransplantation (auch fäkale Bakterientherapie), sind mögliche Therapieoptionen beim 3. Rückfall [8].

Die Effektivität der allogenen Stuhltransplantation ist inzwischen durch größere Fallanalysen mit mehr als 300 Patienten auch bei mehrfachen CDI-Rezidiven belegt [4]. Langfristig können Erfolgsraten von 80–90 % erreicht werden. Diesbezüglich zeigte eine aktuelle monozentrische Studie aus den Niederlanden eine deutliche Überlegenheit der allogenen Stuhltransplantation im direkten Vergleich zum Vancomycin (Heilungsrate 81  vs. 31 %, [33]).

Im vergangenen Jahr wurde in Europa das neue, nichtresorbierbare makrozyklische Antibiotikum Fidaxomicin zugelassen.

Fidaxomicin weist in vitro eine deutlich höhere bakterizide Aktivität gegen C. difficile als Vancomycin auf.

Da Fidaxomicin außerdem in geringerem Maß die physiologische Darmflora beeinflusst (v. a. Bacteroides-Spezies) als Metronidazol oder Vancomycin, bietet es sich als Alternative zu den etablierten beiden Medikamenten an. Darüber hinaus konnte in der Zulassungsstudie von Louie et al. [20] im Vergleich zu Vancomycin eine deutlich verringerte Rezidivrate (7,8 vs. 25,5 %) bei gleicher Effektivität in der Primärtherapie gezeigt werden. Allerdings bestand dieser Effekt nur bei Behandlung von nichthypervirulenten C.-difficile-Stämmen; dagegen war die Rezidivrate bei Infektionen mit dem Ribotypen 027 unverändert hoch [20]. Die Gabe von Fidaxomicin sollte bei Patienten mit einem CDI-Rezidiv erwogen werden, die zuvor eine Behandlung mit Metronidazol oder Vancomycin erhielten. Bei CDI-Patienten mit Nachweis des hypervirulenten Ribotypen 027 besteht nach aktueller Studienlage kein Behandlungsvorteil gegenüber der Standardtherapie mit Vancomycin.

Zu den typischen Nebenwirkungen des Medikaments gehören Übelkeit (11 %), Erbrechen (7 %), abdominale Schmerzen (6 %), gastrointestinale Blutungen (4 %), Anämie (2 %) oder Neutropenie (2 %; [20, 22, 35]). Der gegenwärtig hohe Preis von ca. EUR 1800 (durchschnittlicher Krankenhausabgabepreis, Abgabepreis nach Rote Liste EUR 2200) für einen 10-tägigen Behandlungszyklus wird voraussichtlich zu Anwendungsbeschränkungen in der Anfangszeit führen. Ob sich die in einer Phase-III-Studie erfolgreiche i.v.-Verabreichung monoklonaler Antikörper gegen Toxin A und B zur Rezidivprophylaxe bei CDI klinisch durchsetzen wird (Reduktion von 25 auf 7 %), bleibt abzuwarten [21].

Fazit für die Praxis

  • Die symptomatische Therapie steht bei der Behandlung der infektiösen Diarrhö im Vordergrund.

  • Der Nutzen einer empirischen Antibiotikatherapie ist umstritten. Situationen, die eine gezielte Erregerdiagnostik und evtl. auch spezifische Therapie erfordern sind: schweres Krankheitsbild, prolongierte Diarrhö, Zeichen einer Organinvasivität des Erregers, vermuteter Ausbruch, Immunsuppression und signifikante Komorbidität.

  • Die gezielte antimikrobielle Therapie von schweren infektiös bedingten Durchfallerkrankungen setzt eine differenzierte mikrobiologische Stuhluntersuchung mit Resistenztestung voraus.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. C. Lübbert gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. S. Weis gibt an, ein Beratungshonorar von der Fa. Rotapharm erhalten zu haben. Das vorliegende Manuskript enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

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