Der Internist

, 52:1158

Schilddrüsenerkrankungen und Schwangerschaft

Authors

    • Zentrum für Innere Medizin, Klinik für EndokrinologieBereich Forschung und Lehre des Zentrallabors, Universitätsklinikum Essen
Schwerpunkt

DOI: 10.1007/s00108-011-2823-6

Cite this article as:
Führer, D. Internist (2011) 52: 1158. doi:10.1007/s00108-011-2823-6

Zusammenfassung

Jede Schwangerschaft verursacht physiologische Veränderungen des Schilddrüsenstoffwechsels, die von pathologischen Funktionszuständen abgegrenzt werden müssen. Sowohl eine Hypothyreose als auch eine Hyperthyreose können zu Komplikationen im Schwangerschaftsverlauf führen und negative Auswirkungen auf die Entwicklung des Kindes haben. Insbesondere eine mütterliche Hypothyreose ist wegen der Gefahr irreparabler neurokognitiver Entwicklungsstörungen des Feten unter allen Umständen zu vermeiden. Autoimmunthyreopathien spielen in der Schwangerschaft eine besondere Rolle: Die Hashimoto-Thyreoiditis ist mit Fertilitätsstörungen und Fehlgeburtlichkeit assoziiert und die häufigste Ursache für eine neu manifestierte Hypothyreose in der Schwangerschaft. Der M. Basedow nimmt in der Schwangerschaft oftmals einen charakteristischen Verlauf mit Besserung der Schilddrüsenfunktion in der 2. Schwangerschaftshälfte und Exazerbation nach Entbindung. Die transplazentare Passage der mütterlichen TSH-Rezeptor-Antikörper kann zu einer fetalen bzw. neonatalen Hyperthyreose führen.

Schlüsselwörter

HypothyreoseHyperthyreoseAutoimmunthyreoiditisSchilddrüsenknotenSchwangerschaft

Thyroid illness during pregnancy

Abstract

Pregnancy causes a number of physiological alterations in thyroid hormone metabolism that need to be distinguished from the pathophysiological states of thyroid dysfunction. Both hypothyroidism and thyrotoxicosis may impair the course of pregnancy and may negatively affect the fetus. In particular, maternal hypothyroidism may lead to irreparable and detrimental deficits in the neurocognitive development of the fetus. Autoimmune thyroid disease is the most common cause of thyroid dysfunction in pregnancy. Hashimoto’s thyroiditis is associated with impaired fertility and miscarriage, and may first manifest in pregnancy due to the increased thyroid hormone requirement. Graves’ disease often shows a characteristic course in pregnancy with amelioration of thyrotoxicosis in the second half of pregnancy and exacerbation after delivery. In addition transplacental passage of maternal TSH receptor antibodies may lead to thyrotoxicosis in the fetus and/or newborn.

Keywords

HypothyroidismHyperthyroidismAutoimmune thyroid diseaseThyroid nodulesPregnancy

Jede Schwangerschaft geht mit physiologischen Veränderungen der Schilddrüsenfunktionsparameter einher. Diese müssen von einer echten Schilddrüsenfehlfunktion abgegrenzt werden. Hypothyreose und Hyperthyreose können zu Komplikationen im Schwangerschaftsverlauf führen und negative Auswirkungen auf die Entwicklung des Feten haben. In der Schwangerschaft gelten deshalb besondere Indikationen und Zielwerte für den Beginn einer Schilddrüsenhormonsubstitution bzw. einer thyreostatischen Therapie. Autoimmunthyreopathien stellen die häufigste Ursache einer Schilddrüsenfehlfunktion in der Schwangerschaft dar und sind darüber hinaus mit einer gestörten Fertilität und erhöhtem Abortrisiko assoziiert.

Schilddrüsenveränderungen in der Schwangerschaft

Unter dem Einfluss der Östrogene kommt es bereits in der Frühphase der Schwangerschaft zu einem deutlichen Anstieg des thyroxinbindenden Globulins (TBG). Das Verteilungsvolumen für Schilddrüsenhormone nimmt zu, der Levothyroxinmetabolismus ist beschleunigt. Diese physiologischen Veränderungen erklären einen um ca. 50% gesteigerten Mehrbedarf an Schilddrüsenhormonen während der Schwangerschaft [1, 5, 12].

Eine ausreichende Jodversorgung und eine ausreichende Funktionsreserve der maternellen Schilddrüse sind wesentliche Voraussetzungen, um den Mehrbedarf zu decken. Bei grenzwertiger Jodversorgung vor der Schwangerschaft kann der gesteigerter Jodbedarf, das erhöhte Plasmaverteilungsvolumen und die erhöhte renale Jodclearance zu einem manifesten Jodmangel und zur Entwicklung einer Hypothyreose führen. Aus diesem Grund empfiehlt die WHO eine tägliche Jodzufuhr von 250 µg/Tag (aber weniger als 500 µg/Tag) während der Schwangerschaft und der gesamten Stillzeit. In Deutschland bedeutet dies, dass Schwangere eine zusätzliche Jodsupplementation von etwa 150 µg/Tag erhalten sollten – auch dann wenn eine Autoimmunthyreopathie besteht – damit die Jodversorgung des Feten bzw. Neugeborenen gewährleistet ist [1, 19].

Schwangere sollten eine zusätzliche Jodsupplementation von etwa 150 µg/Tag erhalten

Die Anpassung der maternellen Schilddrüse an die Schwangerschaftssituation führt zu folgenden Veränderungen der laborchemisch bestimmbaren Schilddrüsenparameter (Abb. 1):
  • Anstieg des Gesamt-T4 durch den östrogenabhängigen TBG-Anstieg im 1. Trimenon, Erreichen einer Plateauphase in der 2. Schwangerschaftshälfte,

  • eventuell passagerer Abfall des freien T4 im 1. Trimenon durch den TBG-Anstieg und passagerer kompensatorischer Abstieg von thyroideastimulierendem Hormon (TSH),

  • Abfall von TSH im Verlauf des 1. Trimenons durch die promiskuitive Stimulation des TSH-Rezeptors durch humanes Choriongonadotropin (β-HCG).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00108-011-2823-6/MediaObjects/108_2011_2823_Fig1_HTML.gif
Abb. 1

Veränderungen der laborchemisch messbaren Schilddrüsenfunktionsparameter während der Schwangerschaft ([6]; TBG thyroxinbindendes Globulin, TSH thyreoideastimulierendes Hormon, T4 Thyroxin, fT4 freies Tetrajodthyronin)

Vor dem Hintergrund der physiologischen Veränderungen der Schilddrüsenfunktion gelten in der Schwangerschaft andere Referenzbereiche für die Schilddrüsenfunktionparameter [1, 12]. Diese variieren zudem assayabhängig und sollten vom jeweiligen Labor vor Ort erfragt werden. TSH-Referenzbereiche in 3 unterschiedlichen Kohorten von Schwangeren zeigt Abb. 2 [12]. Insgesamt gilt, dass unter der β-HCG-Wirkung der obere TSH-Referenzwert bei Schwangeren im Vergleich zu Nichtschwangeren erniedrigt ist (im 1. und 2. Trimenon <2,5 mU/l und im 3. Trimenon <3 mU/l). Die Kenntnis der schwangerschaftsspezifischen Schilddrüsenlaborwerte ist Voraussetzung für die korrekte Diagnose und Behandlung einer Schilddrüsenfunktionsstörung in der Schwangerschaft, die nachfolgend unter Berücksichtigung der Empfehlungen der Endocrine Society [1] und aktueller Studienergebnisse dargestellt wird.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00108-011-2823-6/MediaObjects/108_2011_2823_Fig2_HTML.gif
Abb. 2

Änderung des Referenzbereichs des TSH (thyreoideastimulierendes Hormon) in der Schwangerschaft. Referenzintervalle (5. bis 95. Perzentile) aus 3 unterschiedlichen Kohorten Schwangerer: blau [8] gelb [18] rot [15]. Die gestrichelten Linien zeigen das TSH-Referenzintervall bei nichtschwangeren Frauen [12]

Hypothyreose in der Schwangerschaft

Die Prävalenz der Hypothyreose in der Schwangerschaft liegt bei etwa 0,4% für die manifeste Hypothyreose und bei etwa 3% für die latente Hypothyreose [1]. Die Hypothyreose wird durch Nachweis erhöhter TSH-Werte in Kombination mit normalen (latent) oder erniedrigen (manifest) Werten des freien Tetrajodthyronin (fT4) diagnostiziert. Für die korrekte Interpretation ist der jeweils trimenonspezifische Normalbereich zu berücksichtigen (Abb. 2; [12]).

Mögliche Ursachen einer Hypothyreose in der Schwangerschaft sind:
  • Hashimoto-Thyreoiditis,

  • Zustand nach Schilddrüsenoperation,

  • Zustand nach Radiojodtherapie,

  • sekundäre Hypothyreose bei Hypophysenerkrankung,

  • iatrogene Hypothyreose unter thyreostatischer Therapie.

In Deutschland ist die häufigste Ursache einer Hypothyreose in der Schwangerschaft die Hashimoto-Thyreoiditis. Diese wird durch Nachweis erhöhter Thyroperoxidase- (TPO-)Antikörper in der Regel in Kombination mit dem sonographischen Nachweis einer echoarmen bzw. inhomogenen Schilddrüsenparenchymstruktur diagnostiziert. TPO-Antikörper liegen bei etwa 7,5% der Frauen im reproduktionsfähigen Alter vor. Aufgrund des deutlichen Schilddrüsenhormonmehrbedarfs während der Schwangerschaft, kann sich bei einer Hashimoto-Thyreoiditis trotz zuvor bestehender Euthyreose in der Schwangerschaft eine Hypothyreose entwickeln.

Eine unbehandelte Hypothyreose beeinträchtigt den Schwangerschaftsverlauf und gefährdet Mutter und Kind.

So besteht ein erhöhtes Risiko für Spontanaborte und Früh- bzw. Todgeburten. Für die Mutter wurde des Weiteren ein erhöhtes Risiko für eine Präeklampsie, Anämie, Plazentariss und postpartale Hämorrhagien beobachtet. Für das Kind besteht neben der Frühgeburtlichkeit, niedrigem Geburtsgewicht und einer erhöhten perinatalen Sterblichkeit ein erhöhtes Risiko für kongenitale Anomalien und eine fetale/neonatale Struma.

Wichtigste und irreparable Komplikation der unbehandelten Hypothyreose in der Schwangerschaft ist aber die Beeinträchtigung der neurokognitiven Entwicklung des Feten. Eine Vielzahl von tierexperimentellen und epidemiologischen Untersuchungen der letzten Jahre hat gezeigt, dass das fetale zentrale Nervensystem gegenüber einer maternellen Hypothyroxinämie extrem vulnerabel ist und in Abhängigkeit vom Zeitpunkt und Schweregrad der Hypothyroxinämie irreparable neurologische Defekte resultieren (u. a. mentale Retardierung, motorische Entwicklungsstörungen bis hin zur Di- oder Tetraplegie, Sprach- und Hörstörungen). Die aktuelle Studienlage spricht dafür, dass neurokognitive Einschränkungen auch bei einer latenten Hypothyreose in der Schwangerschaft auftreten können [1, 3, 7, 9, 12].

Therapie

Bei Diagnose einer latenten oder manifesten Hypothyreose in der Schwangerschaft ist umgehend eine Schilddrüsenhormonsubstitution bzw. bei bestehender Substitution eine Dosisanpassung mit dem Ziel einzuleiten, möglichst rasch eine euthyreote Stoffwechsellage herzustellen. Folgende Empfehlungen werden in der aktuellen Endocrine Practice Guideline der Endocrine Society zur Behandlung der Hypothyreose in der Schwangerschaft ausgesprochen [1]:

Ist bereits vor der Schwangerschaft eine Hypothyreose bei der Mutter bekannt, sollte präkonzeptionell die Levothyroxindosis überprüft und ggf. angepasst werden.

Mit Eintritt der Schwangerschaft ist bei hypothyreoten Patientinnen eine Erhöhung der Levothyroxin- (LT4-)Dosis um etwa 30–50% erforderlich. Die erforderliche Dosissteigerung hängt v. a. von der „Funktionsreserve“ der mütterlichen Schilddrüse ab. Bei vorausgegangener Schilddrüsenablation muss die Dosis in der Regel um 50% erhöht werden.

Der Hormonmehrbedarf beginnt bereits ab der 4. bis 6. Schwangerschaftswoche (SSW; [2]). Hierüber sollten die Patientinnen vor der Schwangerschaft aufgeklärt werden, da nur so eine frühzeitige Dosisanpassung möglich ist. Eine Bestimmung des TSH-Werts zur Überprüfung der LT4-Substitution sollte nach 4 Wochen, d. h. in der 8. bis 12. SSW erfolgen. Sofern keine weiteren Dosisanpassungen erforderlich sind, wird eine erneute Kontrolle in der 20. SSW empfohlen. In einer aktuellen US-amerikanischen Studie (Hormone Early Adjustment in Pregnancy Trial) wurde gezeigt, dass eine Dosiserhöhung um 2 Tabletten Levothyroxin/Woche (in gleich bleibender Tablettendosis) durch die Patientin selbst, sobald sie von der Schwangerschaft weiß, eine effiziente Strategie zur Vermeidung einer Hypothyreose ist [20]. Ausnahmen waren Patientinnen mit Athyreose und präkonzeptionell bereits hohen Levothyroxindosen, bei denen in der Schwangerschaft häufigere Dosisanpassungen erforderlich waren.

Bei neu diagnostizierter latenter wie manifester Hypothyreose in der Schwangerschaft muss schnellstmöglich eine euthyreote Stoffwechsellage erreicht werden (Ziel-TSH <2,5 mU/l im 1. Trimester bzw. <3 mU/l im 2. und 3. Trimester).

Schwangere mit bekannter Autoimmunthyreopathie und (präkonzeptioneller) Euthyreose sollten im Schwangerschaftsverlauf kontrolliert und bei TSH-Werten >2,5 mU/l ebenfalls eine LT4-Substitution erhalten.

Nach jeder Levothyroxindosisänderung ist eine Kontrolle der Schilddrüsenfunktion (TSH-Wert) im 4-wöchigen Intervall angezeigt.

Hyperthyreose in der Schwangerschaft

Die Prävalenz der manifesten Hyperthyreose in der Schwangerschaft beträgt etwa 0,1–0,4% [1, 12]. Die Diagnose basiert auf dem Nachweis eines erniedrigten TSH-Werts sowie erhöhter fT4- und/oder fT3-Spiegel unter Berücksichtigung der jeweils trimenonspezifischen Normalbereiche (physiologische TSH-Erniedrigung im 1. Trimenon).

Mögliche Ursachen einer Hyperthyreose in der Schwangerschaft sind:
  • M. Basedow,

  • Gestationshyperthyreose,

  • Schildddrüsenautonomie,

  • Hyperthyreosis factitia.

Die häufigste Ursache einer Hyperthyreose in der Schwangerschaft ist ein M. Basedow, welcher durch Nachweis von TSH-Rezeptor-Antikörpern (TRAK) sowie typischerweise einer sonographisch echoarmen Schilddrüse diagnostiziert wird. Bei Vorliegen einer endokrinen Orbitopathie ist eine Blickdiagnose möglich. Der M. Basedow zeichnet sich durch einen besonderen Verlauf in der Schwangerschaft aus und betrifft aufgrund der Plazentagängigkeit der TSH-Rezeptor-Antikörper gegebenenfalls auch die fetale Schilddrüse (s. unten).

Zweithäufigste Ursache der Hyperthyreose in der Schwangerschaft ist die Gestationshyperthyreose, die durch eine promiskuitive Stimulation des TSH-Rezeptors durch β-HCG verursacht wird. Die Diagnose einer Gestationshyperthyreose beruht auf dem klassischen Manifestationszeitpunkt (1. Trimenon), dem Fehlen von TSH-Rezeptor-Antikörpern und dem Nachweis einer sonographisch unauffälligen Schilddrüse. Die Gestationshyperthyreose liegt meist als passagere latente Hyperthyreose vor. Selten tritt sie als manifeste Hyperthyreose auf und ist dann oft mit einer Hyperemesis gravidarum (definiert als Gewichtsverlust >5% in Kombination mit Dehydratation und Ketonurie) vergesellschaftet. Als Rarität gilt eine Gestationshyperthyreose, die durch eine Keimbahnmutation des TSH-Rezeptors verursacht wird und bei der eine vermehrte Affinität und Stimulierbarkeit des mutierten TSH-Rezeptors durch β-HCG vorliegt [16]. Diese Sonderform der Hyperthyreose manifest sich ausschließlich in der Schwangerschaft.

Eine seltene Ursache der neu diagnostizierten Hyperthyreose in der Schwangerschaft ist die Schilddrüsenautonomie. Die Schilddrüsenautoantikörper (TRAK und TPO-Antikörper) sind negativ, sonographisch liegen Knoten vor. Der Beweis der Autonomie ist nur mittels Schilddrüsenszintigraphie zu führen, die allerdings in der Schwangerschaft obsolet ist.

Eine manifeste Hyperthyreose stellt sowohl für die Mutter als auch das Kind eine erhöhte Gefährdung dar. So besteht ein erhöhtes mütterliches Risiko für Spontanaborte, Todgeburten, Präeklampsie, Herzinsuffizienz und eine lebensbedrohliche thyreotoxische Krise [1, 12]. Für das Neugeborene besteht ein erhöhtes Risiko für Frühgeburtlichkeit und geringes Geburtsgewicht, für konnatale Anomalien und bei M. Basedow für eine neonatale Hyperthyreose (s. unten) sowie unter Therapie für eine iatrogene Hypothyreose.

Therapie

Da Thyreostatika plazentagängig sind, kommt es zur Hemmung sowohl der maternellen als auch der fetalen Schilddrüsenhormonsynthese. Bei der Behandlungsindikation und der Definition der Behandlungsziele muss deshalb immer zwischen dem Risiko einer unzureichend kontrollierten Hyperthyreose bei Mutter und Feten bzw. der Gefahr einer iatrogenen Hypothyreose beim Feten abgewogen werden. Aus diesem Grund wird ausschließlich eine manifeste Hyperthyreose, in der Regel verursacht durch einen Morbus Basedow, thyreostatisch behandelt.

Latente Hyperthyreose und Gestationshyperthyreose sind keine Indikationen für eine thyreostatische Therapie.

Folgende Prinzipien gelten für die Behandlung der Hyperthyreose [12]:

Ziel der thyreostatischen Therapie ist ein Absenken der fT4-Werte in den oberen Normbereich, nicht jedoch die Normalisierung von TSH und fT4/fT3! Unter diesem Gesichtspunkt ist die thyreostatische Therapie in der Schwangerschaft so niedrig wie möglich zu dosieren. Eine Kombinationstherapie aus Thyreostatika und LT4 ist kontraindiziert.

Die Wahl des am besten geeigneten bzw. sichersten Thyreostatikums wird derzeit kontrovers diskutiert. Bislang galt Propylthiouracil (PTU) aufgrund einer erhöhten Missbildungsrate (Aplasia cutis, Choanal- und/oder Ösophagusatresie) unter Thiamazol (sog. Thiamazolembryopathie“; [10]) als Mittel der ersten Wahl. PTU muss aufgrund der kürzeren Halbwertszeit 3-mal täglich verabreicht werden. Eine übliche Startdosis liegt bei 3×50 bis 3×100 mg/Tag, in Einzelfällen können auch Dosen von 400–600 mg/Tag erforderlich werden. Die PTU-Therapie wird aber zunehmend durch Berichte über ein akutes Leberversagen unter Propylthiouracil bei Erwachsenen und Kindern mit M. Basedow infrage gestellt [4]. Zwischen 1990 und 2007 waren allein in den USA 16 Lebertransplantationen bei Erwachsenen und 7 bei Kindern wegen eines PTU-induzierten akuten Leberversagens erforderlich. Die mittlere Dosis von PTU, die mit einem akuten Leberversagen assoziiert war, lag bei etwa 300 mg/Tag. Das Leberversagen trat zwischen Tag 6 bis 450 (Median: 120 Tage) nach Behandlungsbeginn auf. Bezogen auf schwangere Patientinnen mit M. Basedow gehen aktuelle Schätzungen davon aus, das allein in den USA 4 schwangere Frauen pro Jahr eine lebensbedrohliche PTU-assoziierte Leberkomplikation erleiden. Ein konsequentes Monitoring der Transaminasen hatte nach Studienlage keinen Benefit zur Frühdetektion einer PTU-assoziierten Hepatotoxizität. Aus diesen Gründen sollte PTU nunmehr ausschließlich während der Organogenese im 1. Trimenon eingesetzt werden und danach auf Thiamazol/Carbimazol gewechselt werden.

Um eine regelrechte Therapie der Hyperthyreose sicherzustellen, müssen während der gesamten Schwangerschaft regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenfunktion erfolgen (klinisch und Bestimmung von fT4 und fT3 einmal pro Monat).

Zur akuten Symptomkontrolle kann bis zum Erreichen einer Euthyreose (hochnormale fT4- und fT3-Werte, s. oben) passager Propranolol eingesetzt werden.

Eine chirurgische Therapie der Hyperthyreose ist während der Schwangerschaft nur sehr selten indiziert. Indikationen sind Nebenwirkungen der thyreostatischen Therapie und eine nicht beherrschbare Hyperthyreose, wobei in der Regel Non-Compliance vorliegt und unter stationären Bedingungen meist eine Kontrolle gelingt. Als Zeitpunkt für die chirurgische Intervention wird das 2. Trimenon empfohlen, da die Organogenese zu diesem Zeitpunkt abgeschlossen ist und eine relative Unempfindlichkeit des Uterus für die Weheninduktion besteht.

Die Indikation zur Thyreoidektomie in der Schwangerschaft muss immer interdisziplinär, unter Einbezug von Endokrinologen, Chirurgen, Gynäkologen und Anästhesisten getroffen werden.

Bei der Gestationshyperthyreose handelt es sich um einen passageren Zustand, der keine thyreostatische Therapie erfordert. Die Symptome lassen sich durch eine vorübergehende β-Blockergabe gut therapieren.

Besonderheiten des M. Basedow

Der M. Basedow hat während der Schwangerschaft oft einen charakteristischen Verlauf mit Manifestation bzw. Verschlechterung der Hyperthyreose im 1. Trimenon, wofür auch die β-HCG-abhängige Stimulation der Schilddrüse mitverantwortlich gemacht wird. In der 2. Schwangerschaftshälfte kommt es meist zu einer Besserung der Autoimmunhyperthyreose und nach Entbindung klassischerweise zu einer Exazerbation. Bei Patientinnen mit bekanntem M. Basedow ist deshalb eine definitive Schilddrüsensanierung vor Schwangerschaftseintritt wünschenswert.

TSH-Rezeptor-Antikörper sind plazentagängig und können durch Stimulation des TSH-Rezeptors der fetalen Schilddrüse zur Hyperthyreose und Struma im Feten bzw. Neugeborenen führen. In sehr seltenen Fällen können sie auch eine Hypothyreose durch Blockierung des TSH-Rezeptors verursachen. Zur Risikoeinschätzung einer fetalen/neonatalen Hyperthyreose wird bei folgenden Patientinnen eine Bestimmung der TRAK am Ende des 2. Trimenons empfohlen:
  • neu manifestierter oder bekannter M. Basedow unter thyreostatischer Therapie,

  • Zustand nach Radiojodtherapie oder Schilddrüsenoperation wegen eines M. Basedow,

  • neonatale Hyperthyreose in einer früheren Schwangerschaft.

Bei Schwangeren mit positiven TRAK oder laufender Thyreostatikatherapie ist eine enge Kooperation zwischen Internist/Endokrinologe und Geburtsmediziner sowie peripartal dem Neonatalogen erforderlich. Insbesondere sollte bei diesen Patientinnen während der Schwangerschaft im Ultraschall auf Zeichen der fetalen Schilddrüsenfehlfunktion (wie Wachstumsretardierung, Hydrops, Struma, Herzinsuffizienz) geachtet werden und postnatal eine engmaschige Überwachung des Neugeborenen hinsichtlich der Entwicklung einer Schilddrüsenfehlfunktion erfolgen.

Schilddrüsenerkrankungen in der Postpartalzeit

Nach der Entbindung ist bei levothyroxinsubstituierten Patientinnen eine Dosisreduktion auf die präkonzeptionelle LT4-Dosis erforderlich. Die Schilddrüsenfunktionsparameter sollten 4–6 Wochen nach Dosisänderung erneut kontrolliert werden.

Kommt es postpartal zu einer Exazerbation bzw. einem Rezidiv eines M. Basedow, kann auch während der Stillzeit mit Thiamazol (5–20 mg/Tag) oder Carbimazol (5–15 mg/Tag) therapiert werden. Mehrere Studien konnten für Neugeborene keine nachteiligen Effekte unter Anwendung der genannten Dosen zeigen. PTU sollte aufgrund der oben genannten Nebenwirkungen nicht eingesetzt werden. Propranolol kann zur symptomatischen Therapie auch während der Stillzeit verordnet werden.

Bei einer Schilddrüsenautonomie ist erst nach der Schwangerschaft die Diagnosestellung mittels Szintigraphie möglich. Bei Nachweis einer Autonomie ist eine definitive Therapie (Radiojod oder Chirurgie) indiziert.

Die Postpartum-Thyreoiditis ist eine autoimmunbedingte Schilddrüsenfunktionsstörung, die innerhalb des ersten Jahres nach Entbindung bei zuvor nicht manifester Schilddrüsenerkrankung diagnostiziert wird [1, 12]. Eine vorausgegangene Fehlgeburt, TPO-Antikörper-Positivität sowie bekannte Autoimmunerkrankungen (Typ-1-Diabetes mellitus) sind mit einem erhöhten Risiko für eine Postpartum-Thyreoiditis assoziiert. Die Diagnose ist aufgrund der Anamnese, erhöhten TPO-Antikörper und negativen TRAK sowie einer sonographisch echoarmen oder inhomogenen Schilddrüse leicht zu stellen. Bei unklarer Befundkonstellation kann eine Schilddrüsenszintigraphie weiterhelfen, die einen fehlenden Uptake zeigt.

Die Prävalenz der Postpartum-Thyreoiditis liegt bei etwa 5–9%. Als destruktive Thyreoiditis kann sie mit dem gesamten Spektrum der Schilddrüsenfunktionsstörungen einhergehen. In 25–35% liegt ein biphasischer Verlauf vor: Eine transiente hyperthyreote Phase tritt typischerweise 3–4 Monate postpartal auf, gefolgt von einer hypothyreote Phase für 3–8 Monate, die dann gegen Ende des ersten postpartalen Jahres wieder in eine euthyreote Stoffwechsellage übergeht. In 20–30% der Fälle liegt nur eine transiente Hyperthyreose bzw. in 40–50% eine transiente Hypothyreose vor. In der Regel verläuft eine Postpartum-Thyreoiditis aber asymptomatisch. Bei klinisch hyperthyreoten Patientinnen ist lediglich eine passagere β-Blockertherapie sinnvoll. Bei hypothyreoten Patientinnen hängt die Indikation zur Behandlung von dem TSH-Wert (LT4-Substitution bei TSH >10 mU/l) bzw. der Klinik und Kinderwunschsituation (LT4-Substitution bei TSH >4 mU/l) ab.

Die Bedeutung der Postpartum-Thyreoiditis beruht v. a. in dem langfristig erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Hypothyreose. Dieses liegt nach aktueller Studienlage bei 30–50% binnen eines Beobachtungszeitraums von 10 Jahren.

Bei jeder Patientin mit Postpartum-Thyreoiditis wird eine jährliche TSH-Kontrolle empfohlen.

In einer italienischen Studie wurde gezeigt, dass die Einnahme von 200 µg Selenomethionin/Tag das Risiko für die Entwicklung einer Postpartum-Thyreoiditis bei TPO-Antikörper-positiven Frauen senkt [13]. Dieses Ergebnis muss jedoch in weiteren Studien bestätigt werden und hat aktuell noch keinen Eingang in die Therapieempfehlungen gefunden.

Schilddrüsenautoimmunität und Reproduktion

Trotz der Fülle von Studien zum Thema Schilddrüsenautoimmunität und Fertilität ist die Datenlage sehr unübersichtlich [12]. Mehrere Studien zeigen, dass Frauen in Fertilitätssprechstunden gehäuft TPO-Antikörper aufweisen. Des Weiteren ist das Vorliegen einer TPO-Antikörper-Positivität mit einer erhöhten Inzidenz von Spontanaborten assoziiert, ohne dass sich hieraus ein kausaler Zusammenhang beweisen lässt. In der Regel wird eine generell veränderte Immunlage postuliert, die zur erhöhten Fehlgeburtlichkeit beiträgt. Einzelne Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Endometriose und TPO-Antikörper-Positivität bei infertilen Frauen.

Eine latente Hypothyreose ist ebenfalls mit einer erhöhten Fehlgeburtlichkeit verbunden, die sich durch Schilddrüsenhormonsubstitution senken lässt. Für eine LT4-Therapie bei TPO-Antikörper-positiven euthyreoten Schwangeren mit dem Ziel einer Reduktion von Aborten gibt es aber bislang auf Grund der unzureichenden Evidenz keine Empfehlung. Unter pathophysiologischen Überlegungen (erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer latenten Hypothyreose in der Frühschwangerschaft) kann sie aus Sicht der Autorin aber im Einzelfall als individueller Heilversuch sinnvoll sein.

Wenig internistische Beachtung hat bislang auch die Bedeutung einer Schilddrüsenautoimmunität vor einer geplanten reproduktionsmedizinischen Behandlung gefunden. Im Rahmen der ovariellen Hyperstimulation bei Verfahren zur In-vitro-Fertilisation wird östrogengetriggert ebenfalls ein Schilddrüsenhormonmehrbedarf induziert, der bei einer zuvor euthyreoten Hashimoto-Thyreoiditis möglicherweise nicht ausreichend bereit gestellt werden kann und somit ebenfalls einer Schilddrüsenhormonsubstitution bedarf.

Schilddrüsenknoten in der Schwangerschaft

Mit Ausnahme des Einsatzes der in der Schwangerschaft obsoleten Schilddrüsenszintigraphie unterscheidet sich die Vorgehensweise zur Knotenabklärung während der Schwangerschaft nicht von den allgemeinen Empfehlungen zur Diagnostik bei nichtschwangeren Patienten [1, 11, 17].

Bei gesichertem Schilddrüsenmalignom auf Grund eines malignen Befundes in der Feinnadelaspirationszytologie, bzw. bei klinischen Malignitätszeichen wie Heiserkeit oder Lymphknotenschwellung wird die Thyreoidektomie im Verlauf des 2. Trimenon empfohlen. Besteht lediglich ein Malignomverdacht bzw. kein Anhalt für ein fortgeschrittenes Schilddrüsenkarzinom kann die Thyreoidektomie bei Patientenwunsch und nach ausführlicher Aufklärung auch erst nach der Geburt des Kindes erfolgen. Die zur Verfügung stehen Daten sprechen dafür, dass differenzierte Schilddrüsenkarzinome in der Schwangerschaft nicht mit einer schlechteren Langzeitprognose einhergehen.

Eine Radiojodtherapie ist während der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Nach Radiojodtherapie wird ein Konzeptionsschutz für 6–12 Monate empfohlen, um eine stabile Stoffwechsellage unter Schilddrüsenhormonsubstitution sicherzustellen und eine Aussage zu einem kurativen Zustand treffen zu können.

Beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom besteht bezüglich der Anpassung der LT4-Therapie während der Schwangerschaft eine unzureichende Evidenzlage. Aktuell wird empfohlen, den allgemeinen Richtlinien der Schilddrüsenkarzinomnachsorge zu folgen und den TSH-Wert in einem niedrigen, aber noch messbaren Bereich (TSH <0,5 mU/l) einzustellen und eine manifeste Hyperthyreose zu vermeiden.

Schilddrüsenscreening in der Schwangerschaft

Die Indikation zum fallbasierten vs. generellen Screening jeder schwangeren Frau wird seit Jahren kontrovers diskutiert. Bislang wird ein TSH-Screening bei folgenden Risikokonstellationen empfohlen [1]:
  • klinische Symptome einer Hypo- oder Hyperthyreose,

  • Anamnese eine Schilddrüsenerkrankung, insbesondere frühere oder aktuell behandelte Hypothyreose, Hyperthyreose, Postpartum-Thyreoiditis, Zustand nach Schilddrüsenoperation oder Radiojodtherapie,

  • Struma,

  • positive Schilddrüsenautoantikörper, andere Immunopathien wie Typ-1-Diabetes mellitus,

  • gestörte Fertilität bzw. vorausgegangener Abort oder Frühgeburtlichkeit,

  • Zustand nach externer Radiatio im Kopf-Hals-Bereich,

  • positive Familienanamnese für Schilddrüsenerkrankungen.

In einer aktuellen Studie wurde die maternelle und neonatale Komplikationsrate nach generellem vs. fallbasiertem TSH-Screening bei 4562 schwangeren Frauen untersucht [14]. In der fallbasierten Kohorte wurde eine TSH-Bestimmung nur bei klinischem Risiko für eine Schilddrüsenfehlfunktion durchgeführt. Das TSH-Screening erfolgte bei allen Frauen im 1. Trimester. Bei TSH-Werten >2,5 mU/l und positiven TPO-Antikörpern wurde eine LT4-Substitution bzw. bei nicht messbarem TSH und erhöhten fT4-Werten eine thyreostatische Therapie initiiert. Zwischen beiden Screeninggruppen wurden keine signifikanten Unterschiede in der Komplikationsrate beobachtet. Allerdings zeigt sich in der Auswertung von 3600 schwangeren Patientinnen mit klinisch niedrigem Risiko für eine Hypothyreose, die in einem risikostratifizierten TSH-Screening nicht untersucht worden wären, dass die frühzeitige Identifikation einer Hypothyreose und die Substitution mit Schilddrüsenhormonen die Rate von schwangerschaftsassoziierten Komplikationen um nahezu 40% reduzierte.

In diesem Zusammenhang sind auch die Ergebnisse der CATS-Studie aus Großbritannien abzuwarten, bei der im Rahmen einer 8-jährigen prospektiven Intervention untersucht wird, ob ein generelles Screening mit Möglichkeit zur frühzeitigen Intervention bei milder Hypothyreose der Mutter die kognitive Entwicklung des Neugeborenen beeinflusst.

Fazit für die Praxis

Eine adäquate Schilddrüsenfunktion während der Schwangerschaft ist bedeutsam für die Mutter und das sich entwickelnde Kind:
  • Zur Prävention einer Hypothyreose in der Schwangerschaft sind folgende Punkte zu beachten:
    • Ausreichende Jodversorgung als Voraussetzung für die erforderliche Mehrproduktion von Schilddrüsenhormonen in der Schwangerschaft (etwa 50%).

    • Anpassung der Substitutionsdosis bei Frauen mit bekannter Hypothyreose in der Frühschwangerschaft (ab der 6. SSW): Dosissteigerungen zwischen 30% (z. B. bei Hashimoto-Thyreoiditis mit erhaltener Schilddrüsenrestfunktion) bis über 50% (z. B. nach totaler Thyreoidektomie).

    • TSH-Screening bei Risikopatientinnen in der Frühschwangerschaft (ideal bereits präkonzeptionell).

  • In der Schwangerschaft wird lediglich eine manifesteHyperthyreose thyreostatisch behandelt:
    • Propylthiouracil soll nur noch im 1. Trimenon (während der Organogenese) eingesetzt werden.

    • Danach wird ein Wechsel auf Thiamazol/Carbimazol empfohlen.

    • Die Thyreostatikadosis sollte so niedrig wie möglich gewählt werden (Einstellung der freien Schilddrüsenhormone im hochnormalen Bereich).

  • Bei Schwangeren mit M. Basedow besteht auch nach Schilddrüsenablation ein erhöhtes Risiko für eine neonatale Hyperthyreose durch die transplazentare Passage von TSH-Rezeptor-Antikörpern:
    • Zur Risikoeinschätzung wird eine Bestimmung der TRAK gegen Ende des 2. Trimenons empfohlen.

    • Bei Nachweis von maternellen TRAK muss eine engmaschige perinatale Betreuung des Kindes erfolgen.

Interessenkonflikt

Die korrespondierende Autorin weist auf folgende Beziehungen hin:

Merck und Sanofi Aventis (Referententätigkeit und Projektförderung).

Copyright information

© Springer-Verlag 2011