Der Internist

, 50:1402

Erniedrigte Knochendichte und Knochenschmerzen

Osteomalazie mit Hypophosphatämie und Hyperphosphaturie

Authors

  • H.M. Findeisen
    • Medizinische Klinik II GrosshadernKlinikum der LMU München
    • Medizinische Klinik II GrosshadernKlinikum der LMU München
  • K.G. Parhofer
    • Medizinische Klinik II GrosshadernKlinikum der LMU München
  • K.A. Herrmann
    • Institut für Klinische RadiologieLudwig Maximilians Universität
  • C. la Fougere
    • Klinik und Poliklinik für NuklearmedizinKlinikum der Universität München, Campus Grosshadern
  • C. Weiler
    • Pathologisches InstitutLudwig Maximilians Universität
  • R. Bartl
    • Medizinische Klinik III, Bayerisches OsteoporosezentrumKlinikum der Universität München, Campus Grosshadern
  • E. Koch
    • Medizinische Klinik III, Bayerisches OsteoporosezentrumKlinikum der Universität München, Campus Grosshadern
Kasuistiken

DOI: 10.1007/s00108-009-2376-0

Cite this article as:
Findeisen, H., Auernhammer, C., Parhofer, K. et al. Internist (2009) 50: 1402. doi:10.1007/s00108-009-2376-0

Zusammenfassung

Zwei Patientinnen im Alter von 24 und 64 Jahren stellten sich unabhängig von einander mit progredienten Beschwerden wie Knochenschmerzen und Muskelschwäche in unserer Klinik vor. In Basislabor, Urindiagnostik, Knochendichtemessung und Knochenhistologie zeigte sich eine schwere Osteomalazie mit renalem Phosphatverlustsyndrom. Nach Ausschluss anderer Ursachen wurde bei den Patienten bei Verdacht auf eine tumorinduzierte Osteomalazie eine ausführliche Tumorsuche durchgeführt. Bei einer Patientin konnte ein mesenchymaler Tumor im Oberschenkel gefunden und vollständig reseziert werden. Die Patientin zeigte postoperativ eine rasche Ausheilung der Osteomalazie. Bei der anderen Patientin blieb die Tumorsuche ergebnislos, sodass eine medikamentöse Therapie mit Phosphat und Calcitriol begonnen wurde. Trotz des fortbestehenden renalen Phosphatverlusts besserten sich ihre Knochendichtewerte im Verlauf deutlich.

Schlüsselwörter

Tumorinduzierte OsteomalazieOnkogene OsteomalaziePhosphaturische OsteomalaziePhosphatoninFGF-23

Reduced bone density and bone pain

Osteomalacia with hypophospatemia and hypophosphaturia

Abstract

Two patients aged 24 and 64 years presented at our hospital with similar symptoms including bone pain and muscle weakness. Basic laboratory tests and urinary diagnostics, bone densitometry and bone histology revealed severe osteomalacia with renal phosphate wasting. After the exclusion of other causes an extensive tumor search was performed due to suspected tumor-induced osteomalacia. In one patient a mesenchymal tumor was found in the thigh and completely resected. After surgery the patient showed a rapid recovery from osteomalacia. Because the search was unsuccessful in the other patient phosphorus supplementation in combination with calcitriol was started. Despite continuing renal phosphate wasting a significant increase in bone mineral density was observed.

Keywords

Tumor-induced osteomalaciaOncogenic osteomalaciaPhosphaturic osteomalaciaPhosphatoninFGF-23

Patientenberichte

Patientin 1

Anamnese

Eine 24-jährige Patientin wurde auf Grund von seit 2 Jahren kontinuierlich zunehmenden, starken und schließlich immobilisierenden Schmerzen in Wirbelsäule, Becken und unteren Extremitäten im März 2006 erstmalig aufgenommen. Eine auswärts durchgeführte Magnetresonanztomographie des Beckens hatte beidseits beginnende Hüftkopfnekrosen und ein Spongiosaödem von Femur und Becken gezeigt. Die medizinische Vorgeschichte bis zum Beginn der Symptomatik und die Familienanamnese der Patientin waren unauffällig.

Diagnostik

In der körperlichen Untersuchung fiel ein diffuser Druckschmerz über den Rippenbögen, der Lendenwirbelsäule und dem Becken auf. An den unteren Extremitäten war die Kraft schmerzbedingt deutlich eingeschränkt. Allgemein- und Ernährungszustand waren unauffällig: Der BMI lag bei 24,3 kg/m2 bei 157 cm Körpergröße und 60 kg Körpergewicht.

Die Knochendichtemessung mittels Dual-X-Ray-Absorptiometrie (DXA) auf dem Lunar Prodigy™ (GE Medical Systems) zeigte pathologisch erniedrigte Messwerte mit einer mittleren Knochendichte für die Lendenwirbelsäule von 0,692 g/cm2 (entsprechend einem pathologisch erniedrigten Z-Score von −3,9) und für das Femur von 0,681 g/cm2 (entsprechend einem pathologisch erniedrigten Z-Score von −2,6).

Im Basislabor zur Osteoporosediagnostik nach DVO-Leitlinie zeigten sich ein erniedrigtes anorganisches Phosphat von 1,3 mg/dl (normal: 2,5–4,8 mg/dl) und eine erhöhte alkalische Phosphatase (AP) von 202 U/l (Knochen-AP normal bis 158 U/l). Die übrigen Parameter des Basislabors waren unauffällig: Kalzium 2,19 mmol/l, γ-GT 13 U/l (<38 U/l), Kreatinin 0,5 mg/dl (0,5–1,0 mg/dl), CRP 0,7 mg/dl (<0,5 mg/dl), TSH 0,54 µU/ml (0,44–3,80 µU/ml) und Serumeiweißelektrophorese.

Die Knochenmarkbiopsie zeigte eine unauffällige Hämatopoese bei gleichzeitiger hochgradiger Osteomalazie.

Es erfolgte eine erweiterte Labordiagnostik: 25-OH-Vitamin D mit 28,7 ng/ml, 1,25-OH-Vitamin D mit 34 ng/ml und Parathormon mit 61 pg/ml lagen jeweils im Normbereich. Die Phosphatclearance im 24-h-Urin war mit 60,3 ml/min pathologisch erhöht (normal: 5,4–16,2 ml/min), passend zu einer hypophosphatämischen Osteomalazie. Die Bestimmung des bei der tumorinduzierten Osteomalazie häufig erhöhten Fibroblast Growth Factor 23 (FGF-23) ergab bei unserer Patientin einen Wert von 206 kRU/l, gemessen im humanen FGF-23 (C-Terminal) ELISA kit (Immutopics Inc.).

Bei Verdacht auf eine phosphaturische tumorinduzierte Osteomalazie erfolgte eine Tumorsuche mittels Magnetresonanztomographie (Abb. 1) und FDG-Positronenemissionstomographie (Abb. 2). Hier zeigte sich im M. vastus medialis rechts eine 3,6×3 cm messende, stark vaskularisierte Raumforderung mit deutlich pathologischem FDG-Uptake im PET-CT (Abb. 2). Hinweise für eine Metastasierung der Raumforderung konnten bildgebend nicht gefunden werden.

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Abb. 1

Magnetresonanztomographie der unteren Extremitäten: Nachweis eines Tumors im M. vastus medialis rechts

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Abb. 2

FDG-Positronenemissionstomographie/CT: Nachweis eines Tumors im M. vastus medialis rechts

Diagnosen

  • Hypophosphatämische hyperphosphaturische Osteomalazie

  • Tumorinduzierte Osteomalazie

Therapie und Verlauf

Auf Grund der ausgeprägten hypophosphatämischen Osteomalazie wurde frühzeitig eine Substitution mit Phosphat und Calcitriol begonnen. Hierunter zeigte sich schon während des stationären Aufenthalts eine deutliche Besserung der klinischen Symptomatik.

Nach Tumorlokalisation erfolgte eine lokale Tumorresektion. Histologisch zeigte sich ein benigner mesenchymaler Tumor, am ehesten einem „Phosphaturic mesenchymal tumor, mixed connective tissue variant“ (PMTMCT) entsprechend. Nach Resektion kam es innerhalb von 3 Tagen zu einer dauerhaften Normalisierung der Phosphatwerte im Blut und zu einem Rückgang von FGF-23 auf 74 kRU/l. Mit Entlassung der Patientin wurde die Substitution von Phosphat und Calcitriol beendet.

Kontrolluntersuchungen zeigten eine Normalisierung aller Laborparameter sowie eine hochsignifikante Zunahme der Knochendichte nach 12 Monaten auf 0,967 g/cm2 (T-Score −1,8; Z-Score −1,5) für die Lendenwirbelsäule und 0,79 g/cm2 (T-Score −1,8; Z-Score −1,6) für das Femur. Die Patientin war bei der Verlaufskontrolle vollkommen beschwerdefrei und mobil.

Patientin 2

Anamnese

Bei dieser 64-jährigen Patientin waren 3 Jahre zuvor erstmalig progrediente Knochenschmerzen, Muskelschwäche und Müdigkeit aufgetreten. Die medizinische Vorgeschichte bis zum Beginn der Symptomatik und die Familienanamnese der Patientin waren unauffällig. Die Patientin war seitdem wegen des Verdachts einer primären Osteoporose mit Bisphosphonaten behandelt worden. Hierunter kam es jedoch zu einer weiteren signifikanten Abnahme der Knochendichte und Zunahme der Beschwerden. In einer Knochenszintigraphie wurde schließlich der Verdacht auf eine diffuse ossäre Metastasierung − differenzialdiagnostisch eine Knochenstoffwechselstörung − gestellt und die Patientin erstmalig im Dezember 2005 in unserer Klinik vorgestellt.

Diagnostik

Das Aufnahmelabor ergab folgende auffällige Befunde: anorganisches Phosphat auf 1,6 mg/dl erniedrigt, AP mit 452 U/l erhöht (Knochen-AP 416 U/l), Phosphatausscheidung im Urin 3,02 g/24 h, erhöhte Phosphatclearance mit 45,9 ml/min. FGF-23 157 kRU/l, gemessen im humanen FGF-23 (C-Terminal) ELISA kit (Immutopics Inc.). Kalzium, 25-OH-Vitamin D, Parathormon sowie alle übrigen Laborparameter befanden sich im Normbereich.

Die Knochendichte – gemessen mittels Dual-X-Ray-Absorptiometrie (DXA) auf dem Lunar Prodigy™ (GE Medical Systems) – betrug 0,543 g/cm2 (entsprechend einem pathologisch erniedrigten T-Score von −5,3 und einem Z-Score von −3,5) für die Lendenwirbelsäule und 0,285 g/cm2 (entsprechend einem pathologisch erniedrigten T-Score von −6,0 und einem Z-Score von −4,6) für das Femur.

Die Knochenmarkbiopsie ergab eine extrem ausgeprägte Osteomalazie (Abb. 3).

Bei Verdacht auf eine tumorinduzierte Osteomalazie war die körperliche Untersuchung inkl. Mund- und Nasenrachenraum, Brustwand und der unteren Extremitäten unauffällig. Außerdem wurde ein FDG-PET-CT und eine Octreotidszintigraphie durchgeführt, ohne dass ein tumorverdächtiger Befund gefunden werden konnte.

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Abb. 3

Knochenhistologie (Akrlyateinbettung, Ladewig-Färbung): schwere Osteomalazie mit hohem Anteil nicht mineralisierten Knochens (rot)

Diagnosen

  • Hypophosphatämische hyperphosphaturische Osteomalazie

  • Verdacht auf tumorinduzierte Osteomalazie

Therapie und Verlauf

Ohne Möglichkeit einer kurativen Behandlung wurde bei der Patientin eine medikamentöse Therapie mit Phosphat und Calcitriol begonnen. Eine Kontrolluntersuchung nach 4 Monaten zeigte ein Phosphat von 3,3 mg/dl, eine weiterhin hohe alkalische Phosphatase von 598 U/l und bereits einen deutlichen Anstieg der Knochendichte auf 0,733 g/cm2 (entsprechend einem T-Score von −3,7 und einem Z-Score von −1,6) für die Lendenwirbelsäule und 0,441 g/cm2 (entsprechend einem T-Score −4,7 und einem Z-Score von −3,1) für das Femur. Unter der Therapie kam es zu einer deutlichen Besserung der Beschwerdesymptomatik und Verbesserung der Mobilität.

Eine regelmäßige Wiedervorstellung zur Verlaufskontrolle und regelmäßigen erneuten Tumorsuche inkl. Bildgebung und Stufenkatheterblutentnahme zum „venösen sampling“ von FGF-23 wurde der Patientin empfohlen.

Diskussion

Differenzialdiagnostik der erniedrigten Knochendichte

Patienten mit Verdacht auf eine Knochenstoffwechselerkrankung erhalten oft frühzeitig eine Knochendichtemessung. Eine herabgesetzte Knochendichte kann den Verdacht einer Knochenstoffwechselstörung bestätigen, ohne aber unmittelbar zur ätiologischen Klärung beizutragen.

Die operationale Osteoporosedefinition der WHO anhand eines T-Scores <−2,5 gilt erst nach Ausschluss anderer metabolischer Knochenerkrankungen. Zur Basisdiagnostik nach den Leitlinien des Dachverbands Osteologie (DVO-Leitlinien) gehört daher neben Anamnese, Knochendichtemessung und Bildgebung der Wirbelsäule die Abnahme eines sog. Basislabors mit Bestimmung von Blutbild, CRP/BSG, Kalzium, Phosphat, Kreatinin, alkalischer Phosphatase, γ-GT, TSH und Eiweißelektrophorese [14]. Ziel des Basislabors ist der weitgehende Ausschluss sekundärer Osteoporosen und anderer Osteopathien, insbesondere einer Osteomalazie. Auch ohne klinische oder anamnestische Hinweise für eine sekundäre osteologische Erkrankung sollte ein Basislabor immer dann bestimmt werden, wenn Frakturen nach Bagatelltraumen der Anlass für die Basisdiagnostik waren oder aber der T-Wert in der DXA-Messung <−2,0 betrug.

Differenzialdiagnostik der Osteomalazie

Bei Veränderung von alkalischer Phosphatase, Kalzium oder Phosphat im Basislabor sollten zusätzlich Parathormon und 25-OH-Vitamin D bestimmt werden und eine weitere Abklärung hinsichtlich einer Osteomalazie erfolgen. Erhöhte alkalische Phosphatase und vermindertes 25-OH-Vitamin D bei niedrigem Kalzium und Phosphat sowie reaktiv erhöhtem intakten Parathormon sprechen dabei für einen Vitamin-D-Mangel, der die häufigste Ursache einer Osteomalazie darstellt (Tab. 1). Bei unklaren Konstellationen und Verdacht auf Osteomalazie durch ein renales Phosphatverlustsyndrom sollte die Phosphatausscheidung im Urin und das 1,25-OH-Vitamin D im Serum bestimmt werden.

Da die absolute renale Phosphatausscheidung bei Hypophosphatämie nicht immer erhöht ist, ist es essenziell, die Phosphatclearance oder renale Phosphatschwelle zu bestimmen.

Tab. 1

Differenzialdiagnose der Osteomalazie

Störungen des Vitamin-D-Metabolismus

Verminderte Aufnahme oder Absorption (Diät, Malabsorption)

Unzureichende Sonnenlichtexposition

Störung der 25-Hydroxylierung (cholestatische Lebererkrankungen, Antiepileptika)

Störung der 1,25-Hydroxylierung (Hypoparathyreoidismus, Niereninsuffizienz, VDDR Typ 1)

Störung des Zielorgans (VDDR Typ 2)

Phosphatmangel

Verminderte intestinale Absorption (Antazida, Malabsorption)

Erhöhte renale Ausscheidung (Phosphatdiabetes):

    - Genetisch: XLH, ADHR, fibröse Dysplasie u. a.

    - Erworben: tumorinduzierte Osteomalazie, renal tubuläre Azidose, Fanconi-Syndrom

Störungen der Knochenmineralisation

Abnorme Matrix (Osteogenesis imperfecta u. a.)

Enzymmangel (Hypophosphatasie)

Inhibition der Mineralisierung (pharmakologisch)

VDDR: „vitamin D dependent rickets“, XLH: „X-linked hypophosphatemic rickets“, ADHR: autosomal dominante hypophosphatämische Rachitis.

Die Differenzialdiagnose der phosphaturischen Osteomalazie besteht aus seltenen vererbten und sich meist im Kindes- oder Jugendalter manifestierenden Erkrankungen wie der X-chromosomalen hypophosphatämischen Rachitis („X-linked hypophosphatemic rickets“, XLH), der autosomal dominanten (ADHR) oder der autosomal rezessiven (ARHR) hypophosphatämischen Rachitis sowie der fibrösen Dysplasie, renalen Tubulopathien (z. B. Fanconi-Syndrom) und der paraneoplastischen tumorinduzierten Osteomalazie [4, 7, 8, 10, 11, 16].

Tumorinduzierte Osteomalazie und Phosphatonine

Die Tumoren, die mit einer tumorinduzierten Osteomalazie (TIO) einhergehen können, haben ihren Ursprung in der Regel im Knochen- oder Weichteilgewebe und sind in den allermeisten Fällen gutartig. Die histologisch häufigste Form wird als „phosphaturic mesenchymal tumor, mixed connective tissue variant“ (PMTMCT) bezeichnet [5]. Ausgelöst wird die TIO durch vom Tumor sezernierte und im Blut zirkulierende Faktoren – so genannte Phosphatonine –, die über eine gesteigerte renale Phosphatausscheidung zu einem renalen Phosphatverlustsyndrom führen. Am besten untersucht in seiner Wirkung als Phosphatonin ist der Fibroblast Growth Factor 23 (FGF-23). Die phosphaturische Wirkung von FGF-23 wird wohl im Wesentlichen über eine Hemmung des Natrium/Phosphat-Cotransporters (IIa) in den proximalen Tubuluszellen der Niere vermittelt. Außerdem konnte nachgewiesen werden, dass FGF-23 durch Hemmung der 1α-Hydroxylase die Synthese von 1,25-OH-Vitamin D vermindert [13, 17].

Die essenzielle Rolle von FGF-23 als Phosphatonin wird u. a. auch durch folgende Ursachen einer phosphaturischen Osteomalazie belegt [6, 8, 12, 15, 18]:
  • „Gain-of-function-Mutationen“ von FGF-23, welche FGF-23 vor Proteolyse schützen und damit zu hohen FGF-23-Serumspiegeln führen, sind bei der autosomal dominanten hypophosphatämischen Rachitis (ADHR) beschrieben.

  • Mutationen von PHEX (Phosphate regulating Endopeptidase on the X chromosome) führen zu gestörter FGF-23-Synthese und -Metabolismus mit hohen FGF-23-Serumspiegeln bei der X-chromosomalen hypophosphatämischen Rachitis (XLH).

Andererseits gehen folgende Krankheitsbilder mit Hyperphosphatämie einher:
  • „Loss of-function-Mutationen“ von FGF-23 sind als eine Ursache bei der familiären Tumorkalzinose beschrieben, welche mit gesteigerter renaler Reabsorption von Phosphat, Hyperphosphatämie und ektopen Kalzifikationen einhergeht.

  • Mutationen in GALNT3 welche zu einer gestörten Glykosylierung von FGF-23 und dadurch zu vermehrter Degradation und erniedrigten Serumspiegeln von FGF-23 führen sind bei der familiären Tumorkalzinose und beim Hyperostosis-Hyperphosphatämie-Syndrom beschrieben.

Bis zur endgültigen Diagnose vergeht bei Patienten mit TIO häufig ein längerer Zeitraum. Aufgrund der meist benignen mesenchymalen Tumoren geht die TIO der Tumorerkennung klassischerweise voraus. Beschwerden bekommen die Patienten durch die progrediente Symptomatik der Osteomalazie, mit Knochenschmerzen, betont an der Lendenwirbelsäule, dem Becken und den unteren Extremitäten, einer proximal betonten Muskelschwäche und Abgeschlagenheit. Die gestörte Knochenmineralisierung kann schließlich zu multiplen Stressfrakturen führen und die Patienten immobilisieren [11].

Diagnostik

Im erweiterten Basislabor ist bei einer TIO folgende Laborkonstellation zu erwarten: erhöhte alkalische Phosphatase, erniedrigtes Phosphat, normwertiges Kalzium und Parathormon, bei Hypophosphatämie eine deutliche inadäquate Erhöhung der Phosphatclearance bzw. eine niedrige Phosphatschwelle als Zeichen des renalen Phosphatverlusts sowie gelegentlich inadäquat niedrige Spiegel von 1,25-OH-Vitamin D [11]. Bei nachgewiesener pathologisch erhöhter Phosphatclearance kann die Bestimmung von FGF-23 eventuell einen zusätzlichen Hinweis für das Vorliegen einer TIO liefern [9]. Die kommerziell verfügbaren Assays für FGF-23 bestimmen entweder C-terminales oder intaktes FGF-23 [9]. Für den von uns verwandten humanen FGF-23 (C-Terminal) ELISA-Kit (Immutopics Inc.) wurden bei normophosphatämischen Kontrollpersonen Serumspiegel (Mitttelwert ± Standardabweichung) von 72±38 RU/ml [9] bzw. 55±50 RU/ml [12] in der Literatur berichtet. Die Interpretation der FGF-23-Serumspiegel muss immer in Relation zu den Serumspiegeln von Phosphat und von 1,25-Dihydroxy-Vitamin D erfolgen [1, 9].

Die Bestimmung von FGF-23 kann einen Hinweis auf eine tumorinduzierte Osteomalazie liefern

Gesichert werden kann die Diagnose einer erworbenen TIO aber nur durch die Resektion eines Tumors mit anschließender Besserung der Symptomatik. Wichtig zum Ausschluss anderer Phosphatverlustsyndrome ist die Erhebung einer detaillierten Familienanamnese, wenn möglich der Nachweis normaler Phosphatwerte in der Vorgeschichte und ein eher akuter Beginn der Symptomatik, einhergehend mit einer hohen Frakturneigung. Bei Verdacht auf eine familiäre bzw. erbliche Ursache kann eine genetische Testung auf Mutationen im PHEX-Gen (XLH) und im FGF-23-Gen (ADHR) durchgeführt werden. Zum Ausschluss eines z. B. im Rahmen eines multiplen Myeloms auftretenden Fanconi-Syndroms mit einer globalen Tubulusfunktionsstörung einschließlich Hyperaminoazidurie, Glukosurie und Phosphaturie sollte eine Bestimmung der Aminosäurenausscheidung im Urin erfolgen [11].

Durch die ungewöhnliche Lage mancher Tumoren und ihre häufig geringe Größe gestaltet sich die Tumorsuche bei TIO nicht immer einfach. Auf jeden Fall sollte eine gründliche körperliche Untersuchung des Mund- und Nasenrachenraums, der Brustwand und der unteren Extremitäten erfolgen, da so bereits Hinweise auf die Tumorlokalisation gefunden werden können [11]. Die Sicherung eines Tumorverdachts erfolgt gewöhnlich mittels CT oder MRT. Bei unklaren Fällen erscheint der Einsatz eines FDG-PET-CT viel versprechend. Da einige Tumoren Somatostatinrezeptoren an der Oberfläche exprimieren, kann auch der Einsatz einer Octreotidszintigraphie in SPECT-Technik bzw. vorzugsweise der deutlich sensitiveren 68Gallium-DOTATATE-PET/CT erwogen werden [2, 3]. Eine weitere Methode zur Lokalisierung und auch zur Identifizierung des FGF-23 produzierenden Tumors ist die Entnahme von Blutproben aus verschiedenen großen Venen (venöses Sampling). Durch die Untersuchung der Proben auf FGF-23 kann das Abflussgebiet des Tumors identifiziert werden und somit eine zielgerichtete Suche erfolgen [19].

Therapeutische Optionen

Die Resektion des Tumors steht therapeutisch an erster Stelle und führt wie bei der Patientin 1 innerhalb relativ kurzer Zeit zum Verschwinden der Beschwerdesymptomatik und zur Normalisierung der Laborparameter und der Knochendichte.

Bei Patienten bei denen – wie in unserem Fall 2 – ein Tumor nicht lokalisiert werden kann, besteht die empfohlene Therapie in einer Substitution von Phosphat (1–4 g/Tag) und Calcitriol (1–3 µg/Tag). Calcitriol verstärkt die renale und gastrointestinale Phosphatabsorption und soll die Entstehung eines sekundären oder tertiären Hyperparathyreoidismus verhindern. Ziel der Substitution ist die Normalisierung von Phosphat, alkalischer Phosphatase und Parathormon [7]. Wichtig ist eine Überwachung der Patienten hinsichtlich möglicher Nebenwirkungen wie Hyperkalziämie, Nephrokalzinose und Nephrolithiasis. Zum Therapiemonitoring wird eine initial engmaschige Laborkontrolle zur Dosisfindung und anschließend in der Erhaltungsphase eine mindestens alle 3 Monate stattfindende Laborkontrolle mit Bestimmung von Kalzium, Phosphat, Kalziumausscheidung im Urin, Kreatinin, alkalische Phosphatase und Parathormon empfohlen [11].

Der Einsatz von Octreotid bei Somatostatinrezeptor positiven Tumoren wurde bislang mit unterschiedlichem Erfolg versucht und sollte daher nach heutigem Kenntnisstand nur bei therapierefraktären Fällen diskutiert werden [11, 16].

Fazit für die Praxis

Bei Patienten mit persistierenden und progredienten Knochenschmerzen, Muskelschwäche und messtechnisch erniedrigter Knochendichte sollte immer an das Vorliegen einer Osteomalazie gedacht und ein Basislabor bestimmt werden. Bei Verdacht auf eine tumorinduzierte Osteomalazie ist nach Ausschluss anderer Ursachen eine intensive Suche nach den oft schwer zu lokalisierenden Tumoren durchzuführen. Die Resektion der meist gutartigen mesenchymalen Tumoren führt zur vollständigen Heilung. In Fällen, in denen kein Tumor gefunden werden kann, sollten unter engmaschiger Überwachung eine medikamentöse Therapie mit Phosphat und Calcitriol sowie im Verlauf regelmäßig weitere adaptierte Bildgebungen zur Tumorsuche erfolgen.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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