Der Internist

, Volume 50, Issue 8, pp 958–963

Vaskulitiden der großen Gefäße

Authors

    • Angiologische Praxis Luisenstraße und Klinikum Oststadt-Heidehaus
  • S. Schellong
    • Städtisches Klinikum Friedrichstadt
Schwerpunkt

DOI: 10.1007/s00108-009-2363-5

Cite this article as:
Caspary, L. & Schellong, S. Internist (2009) 50: 958. doi:10.1007/s00108-009-2363-5

Zusammenfassung

Großgefäßvaskulitiden manifestieren sich an der Aorta und ihren Ästen erster und zweiter Ordnung durch umschriebene Entzündungen der Gefäßwand, in denen regelhaft Riesenzellen nachweisbar sind. In der Folge können Stenosen und Verschlüsse ebenso entstehen wie aneurysmatische Aufweitungen. Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik (Farbduplex, MRT/MRA und PET) lassen die Diagnose bei der Takayasu-Arteriitis früher als bisher stellen und decken bei der Arteriitis temporalis (Riesenzellarteriitis, RZA) den Befall auch größerer Arterien auf. Zunehmend häufig wird bei jüngeren, überwiegend weiblichen Patienten mit RZA eine weitgehend extrakraniale Variante diagnostiziert, die vor allem die A. subclavia, teilweise auch die Aorta befällt. Letztere kann auch isoliert betroffen sein. Die Initialbehandlung erfolgt mit Steroiden, als weiteres Immunsuppressivum hat sich bei der RZA nur Methotrexat bewährt. Die Krankheitsaktivität wird anhand serologischer Entzündungsparameter, aber auch anhand der Gefäßmorphologie überwacht.

Schlüsselwörter

GroßgefäßvaskulitisRiesenzellarteriitisTakayasu-ArteriitisBildgebende Gefäßdarstellung

Large vessel vasculitis

Abstract

Large vessel vasculitis is characterized by local inflammation of the vessel wall of the aorta and its first and second degree branches. Giant cells are found regularly. The process leads to stenoses and occlusions as well as to aneurysmatic dilatation. Recent progress in vascular imaging (colour Doppler ultrasound, MRI and PET) allows to detect Takayasu arteritis at an earlier stage and to reveal the involvement of larger arteries in temporal arteritis (giant cell arteritis, GCA). With increasing frequency, a subtype of predominantly female and less aged GCA patients without cranial symptoms is noticed in whom obstructions are prevailing in the proximal arm vessels or in the aorta. The latter may be affected exclusively. Initial therapy is based on corticosteroids. In GCA, methotrexate hitherto is the only other immunosuppressive drug that has proved to be helpful. Disease activity has to be controlled both by laboratory parameters and vascular imaging.

Keywords

Large vessel vasculitisGiant cell arteritisTakayasu arteritisVascular imaging

Seit der Chapel Hill Conference 1992 werden Vaskulitiden nach der Größe der befallenen Gefäße eingeteilt [12]. Die Gruppe von Erkrankungen, die die großen Transportarterien betrifft, heißt „large vessel vasculitis“ oder Großgefäßvaskulitis. Die verschiedenen Krankheitsbilder werden nachfolgend vorgestellt.

Pathogenese

Die verschiedenen Erkrankungen folgen einer gemeinsamen Pathogenese, an deren Beginn die Aktivierung spezieller dendritischer immunkompetenter Zellen in der Gefäßwand steht. Diese kommen v. a. in großen Gefäßen vor, was das spezifische Befallsmuster der Erkrankung erklärt [20]. Durch ihre Aktivierung kommt es zunächst zu einer Invasion CD4-positiver T-Zellen in die Gefäßwand. Diese wiederum aktivieren Makrophagen, die in der Adventitia über Interleukine eine systemische Entzündung mit unspezifischen Allgemeinsymptomen bewirken. In der Media kommt es zu einer Entzündungsreaktion, an der Metallproteinasen beteiligt sind und in deren Rahmen sich die pathognomonischen Riesenzellen ausbilden.

Bei ausgeprägter Wandschädigung können Aneurysmen entstehen.

Wachstumsfaktoren aus Thrombozyten und Endothelzellen (Platelet Derived Growth Factor, PDGF; Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) vermitteln daneben in unterschiedlicher Ausprägung eine Intimaproliferation mit Gefäßverengungen und -verschlüssen.

Ein unterschiedliches Ausmaß der beteiligten Reaktionen erklärt, dass Allgemeinsymptome, entzündliche Laborkonstellationen und Gefäßwandschäden nicht parallel verlaufen und die Therapie der Erkrankung nicht alle Einzelkomponenten gleichmäßig beeinflusst [26].

Krankheitsbilder

Die klassische Einteilung des American College of Rheumatology (ACR; [2, 11]) unterscheidet 2 Entitäten: Die Takayasu-Arteriitis (TA) und die Arteriitis temporalis, in Analogie zum englischen „giant cell arteritis“ (GCA) Riesenzellarteriitis (RZA) genannt (Infobox 1). Sie kann gemeinsam mit der Polymyalgia rheumatica auftreten. In letzter Zeit wird von diesen beiden Hauptformen eine Variante mit stammnahen Arterienveränderungen aber ohne kraniale Symptome abgegrenzt (Großgefäß-Riesenzellarteriitis).

Arteriitis temporalis/Riesenzellarteriitis

Die Arteriitis temporalis (früher: Morbus Horton) tritt ganz überwiegend bei älteren Patienten in der 7. und 8. Altersdekade auf. Sie ist relativ häufig (bis 1/1000) und beginnt wie die meisten Vaskulitiden mit unspezifischen Krankheitserscheinungen (Fieber, Nachtschweiß, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Depression). Leitsymptom ist ein meist temporaler/parietaler Kopfschmerz, häufig sind Sehstörungen und Schmerzen beim Kauen. Pathognomonisch ist die Entzündung der A. temporalis, die meist schmerzhaft verdickt ist. Temporaler und parietaler Ast können betroffen sein, ebenso die A. occipitalis.

Mit der Arteriitis temporalis eng verwand ist die Polymyalgia rheumatica. Die Kriterien von Bird u. Woods [3] sind kürzlich neu überprüft worden [7]:
  • Krankheitsbeginn ab 50. Lebensjahr,

  • Erkrankungsdauer mindestens 2 Wochen,

  • bilaterale Schmerzen des Schulter- oder Beckengürtels,

  • Morgensteifigkeit von mehr als 45 min Dauer,

  • Erhöhung von BSG und CRP,

  • rasches Ansprechen auf Steroide (über 75%ige Beschwerdereduktion nach einer Woche mit 15–20 mg Prednisolon).

Patienten mit Polymyalgia rheumatica entwickeln in bis zu 20% eine Temporalarteriitis (besonders bei protrahiertem Verlauf), Patienten mit Temporalarteriitis in bis zu 40% eine Polymyalgia rheumatica. Die Symptome der Schwestererkrankung können vor, während oder nach der Indexerkrankung beginnen [22].

Großgefäß-Riesenzellarteriitis

Mit dieser – leider missverständlichen, aber inzwischen eingeführten – Bezeichnung wird eine Untergruppe der RZA als eigenständiges Krankheitsbild abgegrenzt [6], das in der Angiologie zunehmende Bedeutung gewinnt, da die Zeichen der arteriellen Durchblutungsstörung im Vordergrund stehen können [25]. Neben Allgemeinsymptomen treten Wandveränderungen vor allem an den Armarterien auf (besonders der A. subclavia, auch A. axillaris und brachialis), teilweise an den unteren Extremitäten und der (meist thorakalen) Bauchaorta [5]. Ein isolierter Befall der Aorta wird von manchen als separate Erkrankung angesehen.

Bedeutsam sind aortale Aneurysmen aufgrund ihrer Neigung zur Dissektion [8, 27]. Im Vergleich zur klassischen Temporalarteriitis sind kraniale Symptome gering ausgeprägt, die Progression ist langsamer. Die Patienten sind jünger (50–70 Jahre) und ganz überwiegend weiblich. Auch diese Form kann mit einer Polymyalgia rheumatica assoziiert sein.

Takayasu-Arteriitis

Die TA kommt im asiatischen Raum häufig vor und befällt dort nicht selten auch Kinder. In Europa ist sie mit einer Jahresinzidenz von ca. 2/106 eine Rarität. Sie betrifft ganz überwiegend Frauen und beginnt im Gegensatz zur RZA vor dem 40. Lebensjahr (Tab. 1), mit Gipfel in der 3. Dekade.

Tab. 1

Abgrenzung der Großgefäßvaskulitiden

Erkrankung

Kraniale RZA (klassische Temporal-Arteriitis)

Großgefäß-RZA (extrakraniale RZA)

Takayasu-Arteriitis

Alter bei Beginn (Jahre)

>50, meist 70–80

>50, meist 55-70

<40, meist 20-30

Weibliche Patienten (%)

>90

60-70

90

Allgemeinsymptome, Entzündungsparameter

++++

+++

++ (bei 30% fehlend; [13])

Organbezogene Symptomatik,

Ergebnisse der bildgebenden Diagnostik

 

Kopfschmerz

Druckschmerz, Verhärtung der A. temporalis, Sehstörungen

Schmerz Kaumuskulatur

Gefäßgeräusche Schultergürtel bzw. Axilla, Pulsdefizit, Blutdruckdifferenz

Stenosen A. axillaris/brachialis, proximale Subklavia

Aortale Wandverdickung (überwiegend thorakal) Aneurysma, Dissektion

Temporalisbiopsie

80–90% positiv

<50% positiv

Nicht indiziert

Therapiedauer

6–12 Monate

>12 Monate

1–2 Jahre

RZA: Riesenzellarteriitis.

Auch bei dieser Erkrankung treten zunächst unspezifische Allgemeinsymptome auf, mit teilweise abortivem Verlauf in dieser Phase. Die entzündliche Wandschwellung führt zu symptomatischen Stenosen der stammnahen Gefäße. Verschiedene Befallstypen werden unterschieden [17]. Am häufigsten ist die proximale A. subclavia betroffen („pulseless disease“). Stenosen der hirnzuführenden Gefäße führen zu zerebralen Symptomen (Kopfschmerzen, Sehstörungen, transitorischen zentralnervösen Störungen) bis hin zum Schlaganfall. Eine schlechtere Prognose besteht bei Befall der Koronar- und Pulmonalarterien, sowie bei Hypertonie, die durch Stenosen der Nierenarterien hervorgerufen und wegen der Subklaviastenosen gefährlich unterschätzt werden kann. Aneurysmen entwickeln sich besonders an der thorakalen Aorta, den Koronarien oder Karotiden.

Infobox 1

Kriterien des ACR für Riesenzellarteriitis [11] und Takayasu-Arteriitis [2]

Arteriitis temporalis bzw. Riesenzellarteriitis

  • Alter bei Krankheitsbeginn mindestens 50 Jahre

  • Neu aufgetretene, umschriebene Kopfschmerzen

  • Druckschmerzhaftigkeit und/oder Pulsabschwächung der Temporalarterien

  • BSG nach Westergren ≥50 mm/h

  • Bioptischer Nachweis einer nekrotisierenden Arteriitis mit mononukleären Zellinfiltraten und/oder Granulomen mit mehrkernigen Riesenzellen

Die Diagnose liegt bei ≥3 Kriterien vor mit einer Sensitivität von 93,5% und Spezifität von 91,2% gegenüber anderen primären Vaskulitiden.

Takayasu-Arteriitis

  • Alter bei Krankheitsbeginn maximal 40 Jahre

  • Belastungsabhängige Muskelbeschwerden mindestens einer Extremität, insbesondere der Arme

  • Abgeschwächter Pulse von Armarterien

  • Systolische Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen >10 mmHg

  • Gefäßgeräusche über der A. subclavia (ein- oder beidseits) oder über der Aorta abdominalis

  • Arteriographisch nachweisbare typische Gefäßveränderungen der Aorta, der aortalen Äste oder großer Arterien der proximalen oberen oder unteren Extremitäten (meist fokal-segmental, stenosierende oder okkludierende Veränderungen), nicht auf Arteriosklerose, fibromuskuläre Dysplasie oder ähnliche Ursachen zurückführbar

Die Diagnose liegt bei ≥3 Kriterien vor mit einer Sensitivität von 90,5% und Spezifität von 97,8% gegenüber anderen primären Vaskulitiden.

Diagnostik

Während die Klinik der kranialen RZA bei einer geschwollenen, druckschmerzhaften Temporalarterie sehr typisch und eindrücklich ist, erfordern Großgefäß-RZA wie TA die sorgfältige Erhebung des peripheren Pulsstatus inklusive Auskultation besonders auch der Fossa subclavia und Axilla.

Wegweisend ist eine Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen ab 20 mmHg.

Laborbefunde sind für keine der Erkrankungen spezifisch. Die BSG ist vor allem bei der klassischen Temporalarteriitis meist massiv erhöht, geringer auch das CRP. Weniger ausgeprägt ist die im Labor fassbare Entzündungsaktivität bei der Großgefäß-RZA und der Polymyalgia rheumatica, am geringsten bei der TA. Auch eine Erhöhung von Interleukinen lässt sich nachweisen, hat aber trotz guter Korrelation mit der Krankheitsaktivität keinen Eingang in die Routinediagnostik gefunden.

Die Biopsie ist für die diagnostische Sicherheit der klassischen Temporalarteriitis weiterhin gefordert, da die Patienten eine langfristige Steroidtherapie benötigen. In 85–90% gelingt der Nachweis durch zeitige Entnahme eines 1–2 cm langen Abschnitts der Temporalarterie. Bei Sehstörungen darf der Therapiebeginn nicht für die Biopsie verzögert werden, auch wenn deren Aussagekraft unter Steroiden um 10–20% pro Woche abnimmt. Eine Temporalisbiopsie ist nicht sinnvoll, wenn lediglich Kopfschmerzen unklarer Ätiologie bei älteren Patienten vorliegen, die Ausbeute ist in diesen Fällen äußerst gering [21]. Eine positive Temporalisbiopsie lässt sich auch bei einem Teil der Patienten mit einer Polymyalgia rheumatica gewinnen. Bei der Großgefäß-RZA ist sie hingegen meist negativ [6] und wird daher primär nicht angestrebt. Bei der TA kann Biopsiematerial nur im Rahmen gefäßchirurgischer Eingriffe gewonnen werden.

Bildgebung

Bildgebende Untersuchungen sind für die Diagnose der TA entscheidend, finden aber zunehmende Bedeutung auch bei der RZA.

Bei der TA können bereits in der Frühphase entzündliche Wandinfiltrationen der (meist supraaortalen) Arterien in der farbkodierten Duplexsonographie (FKDS) nachgewiesen werden [24]. Auch für die Großgefäß-RZA typisch sind konzentrische Einengungen des Gefäßlumens durch relativ echoarme Wandverbreiterungen, die Strömungsgeschwindigkeiten sind beschleunigt (Abb. 1). Bei der Temporalarteriitis lassen sich – ausreichend hochauflösende Schallköpfe und Untersuchererfahrung vorausgesetzt – spezifische Gefäßwandveränderungen an der A. temporalis oder occipitalis zeigen (echoarme Wandverbreiterung =“Halo“, Kalibersprünge, Mikroaneurysmen, Verschlüsse; [23]). Diese Befunde haben eine hohe Spezifität und können daher die Gefäßbiopsie steuern oder – bei hoher Plausibilität der Diagnose – sogar ersetzen.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00108-009-2363-5/MediaObjects/108_2009_2363_Fig1_HTML.jpg
Abb. 1

Farbkodierte Duplexsonographie einer Großgefäßvaskulitis der A. subclavia links. Proximal ist das Lumen normal. Weiter distal ist das Lumen stark eingeengt durch ein entzündliches Wandinfiltrat, das im Ultraschall echoarm und homogen imponiert

Die Magnetresonanztomographie (MRT) in Verbindung mit Kontrastmittel (MRA) ergänzt die Ultraschalluntersuchung besonders hinsichtlich der aortalen und aortennahen Veränderungen. Sie weist sowohl die Lumeneinengung nach, als auch – im Gegensatz zur Angiographie (Abb. 2) – die Verbreiterung der Gefäßwand. Eine Kontrastmittelverstärkung (Enhancement) beweist die Wandentzündung.

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Abb. 2

Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie einer Großgefäßvaskulitis der A. axillaris und A. brachialis rechts: Das Lumen ist stark verschmälert und unregelmäßig konfiguriert

Zunehmendes Interesse findet die Positronenemissionstomographie unter Verwendung von 18-Fluodeoxyglukose (18FDG-PET). Der Marker reichert sich in stoffwechselaktiven, d. h. in diesem Kontext floride vaskulitischen Wandabschnitten an (Abb. 3). Die Methode kann besonders hilfreich sein, wenn die Diagnose nur an aortennahen Gefäßabschnitten zu stellen ist (Infobox 2). Das Ansprechen auf eine Behandlung zeigt sich in einem Rückgang der 18FDG-Anreicherung. Ob sich die aufwändige Methode (zzt. keine GKV-Leistung) für die Langzeitüberwachung eignet, ist gegenwärtig noch umstritten [1, 4].

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Abb. 3

18FDG-Ganzkörper-PET eines Patienten mit Großgefäßvaskulitis: starke, pathologische Aktivitätsanreicherung sowohl beider Aa. subclaviae als auch der gesamten Aorta und beider Beckenarterien (Pfeile). Die Aktivität in Herzmuskel, Nieren und Blase entspricht der normalen Kinetik des Radiopharmakons, die Aktivität in linken Unterarm, rechter Schulter und Kehlkopf spiegelt die momentane muskuläre Aktivität des Patienten wider. (Mit freundlicher Genehmigung der Klinik für Nuklearmedizin der Universität Dresden, PET-Zentrum Dresden-Rossendorf)

Infobox 2

18FDG-Positronenemissionstomographie

Potenzielle Indikationen bei der Großgefäßvaskulitis

Ziel: Nachweis einer zellulären Entzündung der Gefäßwand der Aorta und stammnaher Arterien
  • Laborchemische Entzündung, Nachweis arterieller Stenosen, unklare morphologische Zuordnung

  • Typische homogene zirkuläre Läsion in der Bildgebung, keine oder nur geringe Laborauffälligkeit

  • Neu auftretende Stenose unter Therapie einer bereits diagnostizierten Vaskulitis

  • (Kontrolluntersuchung nach Therapieeinleitung)

Therapie

Die medikamentöse Behandlung der akuten Entzündung erfolgt bei allen Großgefäßvaskulitiden zunächst mit Glukokortikosteroiden. Bewährt hat sich eine Anfangsdosierung von 1 mg Prednisolon/kg/Tag bis zur klinischen Remission. Ein rasches Ansprechen ist typisch und kann bei negativer oder unterbliebener Biopsie die Diagnose stützen. Eine intravenöse Induktion führt bei der kranialen RZA möglicherweise zu einem stabileren Langzeitverlauf [15]. Zunächst wird die Dosis in 1- bis 2-wöchentlichen 10-mg-Schritten auf 20 mg/Tag reduziert, dann langsam auf eine Erhaltungsdosis von 5–10 mg/Tag. Die Geschwindigkeit der Dosisreduktion richtet sich nach klinischem Ansprechen und Rückgang der Entzündungsparameter, die Wandverbreiterung nimmt teilweise ab. Die RZA wird mindestens 6–12 Monate behandelt, die Großgefäß-RZA erfordert wohl wie die TA eine noch längere Dauer. Eine Osteoporoseprophylaxe mit Kalzium und Vitamin D3 ist obligat. Der zusätzliche Einsatz von Methotrexat (7,5–15 mg/Woche) kann Steroide einsparen und senkt möglicherweise die Rezidivrate der RZA [14]. Er sollte als Option erwogen werden, ebenso wie niedrig dosierte Acetylsalicylsäure [18].

Die medikamentöse Behandlung erfolgt bei allen Großgefäßvaskulitiden zunächst mit Glukokortikosteroiden

Rezidive sind zumeist Folge einer zu raschen Senkung der Steroiddosis. Sie können sowohl in einer Verschlechterung der (unspezifischen) Allgemeinsymptomatik als auch in einem Fortschreiten der Wandveränderungen bestehen. Wichtig sind daher regelmäßige laborchemische wie auch bildgebende Kontrollen, progrediente Stenosen ohne Anstieg der Entzündungsparameter kommen vor. Zunächst sollte die Steroiddosis auf 20–40 mg angehoben werden. Bei schweren Verläufen ist für die TA der Einsatz anderer Immunsuppressiva zu erwägen [9, 16], besonders TNF-α-Inhibitoren (Infliximab, Adalimumab, Etanercept). Bei der RZA bringt Infliximab keinen Nutzen [10].

Der Einstellung des Blutdrucks kommt eine besondere Bedeutung zu. Lässt er sich wegen proximaler Stenosen am Arm nicht mehr repräsentativ messen, muss er am Bein bestimmt werden (mit entsprechenden Manschetten nach Riva-Rocci oder durch Messung der Knöchelarteriendrücke).

Gefäßinterventionen werden vor allem bei der TA, aber auch bei der Großgefäß-RZA erforderlich. Wegen häufiger Frühverschlüsse im floriden Stadium sollte zunächst die medikamentöse Behandlung eingeleitet werden [18]. Ausnahmen sind symptomatische Karotis- und Vertebralisstenosen oder Aneurysmadissektionen [27]. Im Spätstadium weisen die Stenosen zunehmend den Charakter arteriosklerotischer Läsionen auf, vor allem unter dem Einfluss der klassischen Risikofaktoren (Hypertonus, Nikotin) verbunden mit der Langzeitsteroidmedikation. Die Indikation für Gefäßeingriffe wird eher zurückhaltend nach allgemeinen Regeln der Behandlung arteriosklerotischer Erkrankungen gestellt.

Fazit für die Praxis

Zu den Großgefäßvaskulitiden zählen die häufige Arteriitis temporalis und die sehr seltene Takayasu-Arteriitis. Als neue Entität ist die Großgefäß-RZA hinzugetreten.

Diagnose:
  • Anzeichen einer entzündlichen Systemerkrankung mit oder ohne gefäßbezogene Symptome führen zum Verdacht auf eine Großgefäßvaskulitits.

  • Die Temporalisbiopsie hat ihren diagnostischen Stellenwert für die klassische RZA nicht verloren, trotz einer hohen Spezifität der Ultraschalluntersuchung.

  • Die Großgefäß-RZA ist durch extrakranielle Gefäßveränderungen gekennzeichnet, die am Schultergürtel im Ultraschall gut erfassbar sind.

  • Besondere Bedeutung vor allem für aortale oder aortennahe Veränderungen haben das MRT und die 18FDG-PET gewonnen.

Therapie:
  • Die Therapie erfolgt mit Steroiden in absteigender Dosierung, ein Versuch zur Dosiseinsparung durch Methotrexat ist bei allen Formen gerechtfertigt.

  • Eine langfristige Überwachung sowohl der serologischen Entzündungsaktivität als auch der Gefäßmorphologie ist erforderlich.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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