Der Internist

, Volume 50, Issue 6, pp 659–667

Infektionen als Ursache von Fieber unklarer Genese

Authors

  • A. Schneidewind
    • Klinik und Poliklinik für Innere Medizin IUniversitätsklinikum Regensburg
  • B. Ehrenstein
    • Klinik und Poliklinik für Innere Medizin IUniversitätsklinikum Regensburg
    • Klinik und Poliklinik für Innere Medizin IUniversitätsklinikum Regensburg
Schwerpunkt: Fieber unklarer Genese

DOI: 10.1007/s00108-009-2305-2

Cite this article as:
Schneidewind, A., Ehrenstein, B. & Salzberger, B. Internist (2009) 50: 659. doi:10.1007/s00108-009-2305-2

Zusammenfassung

Das Spektrum von Infektionen als Ursache eines Fiebers unklarer Genese ist breit und hängt von individuellen Risikofaktoren der Patienten ab. Die zugrunde liegenden Infektionen zeigen dabei oft atypische Verlaufsformen. Eine Unterteilung in ambulante, nosokomiale und Infektionen bei immunkompromittierten Patienten strukturiert das Krankheitsbild und auch das differenzialdiagnostische Vorgehen sinnvoll. Wir geben einen Überblick über die wichtigsten infektiösen Ursachen eines Fiebers unklarer Genese.

Schlüsselwörter

Fieber unklarer GeneseInfektionskrankheitenNosokomiale InfektionenImmunsuppression

Infections as causes of fever of unknown origin

Abstract

Infectious diseases are important causes of fever of unknown origin (FUO). The spectrum of infectious agents is broad and diagnosis depends on careful evaluation of individual risk factors. Infectious diseases presenting as FUO are frequently atypical presentations of well known infections, e.g. tuberculosis or infectious endocarditis. In this review we present an overview of infectious causes of FUO classified into community acquired infections, nosocomial infections, and infections in immunocompromised hosts.

Keywords

Fever of unknown originInfectious diseasesNosocomial infectionsImmune suppression
Bei vielen unkomplizierten Infektionen bedarf Fieber keiner weiteren Diagnostik. Seltener persistiert Fieber jedoch und lässt sich auch durch intensive Diagnostik nicht zeitnah aufklären. Solche Fälle werden unter dem Oberbegriff FUO („fever of unknown origin“, Fieber unklarer Genese) zusammengefasst. Die klassische Definition des FUO beinhaltet [14]:
  • eine mehrmals auf ≥38,4°C (101°F) erhöhte Körpertemperatur,

  • über eine Dauer von mehr als 3 Wochen,

  • eine fehlende definitive Diagnose trotz einwöchiger Untersuchung in einem Krankenhaus.

Besonders der letzte Teil der Definition wird heute kritisch betrachtet, da durch verbesserte Diagnostik häufig schon ambulant zahlreiche Ursachen des FUO entdeckt werden können. Zusätzlich sind durch Änderungen der medizinischen Versorgung (z. B. zunehmender Anteil intensivmedizinischer Therapien, immunsuppressive Therapien) und neue Erkrankungen (HIV-Infektion) neue Formen des FUO definiert worden. Die Infektionen als Ursachen für ein FUO lassen sich in 3 Hauptkategorien einteilen:
  • klassisches Fieber unklarer Genese,

  • nosokomiales Fieber unklarer Genese,

  • Fieber unklarer Genese bei immunkompromittierten Patienten.

Klassisches Fieber unklarer Genese

Tuberkulose

Die Tuberkulose hat bei den infektiösen Ursachen eines FUO eine herausragende Position. Dies gilt insbesondere für extrapulmonale Manifestationen [10, 18].

Endokarditis

In etwa 25% der Fälle verursachen Endokarditiden keine Herzgeräusche [16]. Der Verdacht auf eine Endokarditis muss gegebenenfalls durch eine transösophageale Echokardiographie abgeklärt werden. Nicht immer erbringen die Blutkulturen einen Erregernachweis. Dies gilt besonders für Erreger der HACEK-Gruppe, die nur sehr langsam wachsen, oder für Erreger, für die spezielle Nährmedien oder spezifische sereologische und PCR-basierte Nachweismethoden notwendig sind (z. B. Bartonellen spp., Tropheryma whipplei).

Lokalisierte Infektionen

Intraabdominelle Abszesse stellen eine große Gruppe möglicher FUO-Ursachen dar (Tab. 1). Als Risikofaktoren sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Divertikulitiden, Bauchtraumata, eine vorangegangene Appendizitis oder chirurgische Interventionen zu nennen. Eine infektiöse Endokarditis oder sonstige Bakteriämien prädisponieren zu Milz- und Leberabszessen. Bei Pankreatitiden ist ein Pankreasabszess eine typische Folgeerkrankung.

Tab. 1

Auswahl von Infektfoki im Abdomen und Beckenbereich als Ursache für ein Fieber unklarer Genese

Infektfokus

Bemerkung

Leberabszess

Häufig sekundär bei Bakteriämie (Endokarditis), bei Gallengangsobstruktion, Divertikulitis, Appendizitis, Trauma mit Infizierung eines Leberhämatoms oder einer Echinokokkenzyste, Amöbenleberabszess

Milzabszess

Häufig sekundär bei Bakteriämie und/oder Endokarditis, Zustand nach Milztrauma, Sichelzellanämie

Cholezystitis, Gallenblasenempyem, Cholangitis

Häufig bei Gallengangsobstruktion, Lithiasis

Subphrenischer Abszess

Häufig als Folge abdomineller chirurgischer Eingriffe

Pankreasabszess

Infizierung einer Pseudozyste

Appendizitis

Insbesondere chronische Appendizitis bei wiederholten, selbstlimitierenden Episoden akuter Appendizitiden durch intermittierende Lumenobstruktion

Divertikulitis

Meist mit linksseitigen abdominellen Schmerzen, Komplikation durch Abszessformation, Fistulierung, Peritonitis, Obstruktion

Proktitis und Anusitis

Sexuell übertragene Infektionen des Enddarms, häufig bei homosexuell aktiven Männern, Gonokokken, Chlamydien, Treponema pallidum oder Herpes simplex als Erreger

Perinephritischer Abszess, Pyelonephritis

Prädisposition durch Harnwegsobstruktionen, Nierensteine, Diabetes mellitus, Zustand nach chirurgischen Eingriffen an den Harnwegen, häufig mit unauffälligen Urinkulturen

Tuboovarieller Abszess

Meist Komplikation akuter Infektionen des oberen Genitaltrakts, in der Regel bei sexuell aktiven Patientinnen durch Gonokokken oder Chlamydia trachomatis und sekundärer Superinfektion mit einer gemischten Keimflora oder nach chirurgischen Interventionen

Prostataabszess

In der Regel Komplikation einer akuten Prostatitis, assoziiert mit Dysurie, Pollakisurie, sexueller Dysfunktion

Epididymitis

Gehäuft bei Prostatavergrößerung, meist skrotale Schmerzen

Spontan bakterielle Peritonitis

Besonders bei zugrundeliegender Leberzirrhose und vorbestehendem Aszites

Abszesse der Lendenmuskulatur

In der Regel sekundär z. B. bei Appendizitis, Divertikulitis oder postoperativ

Relevante extraabdominelle Infektionsherde sind u. a. Weichteilabszesse, septische Arthritiden und Osteomyelitiden, vertebrale und paravertebrale Abszesse, Fremdkörperinfekte (auch bei Fermdkörperaspiration), odontogene Entzündungen, chronische Sinusitis, Peritonsillarabszesse, Lungenabszesse, infizierte bronchogene Zysten sowie eine Tonsillitis.

Generalisierte Infektionen

Sowohl Infektionen mit Ebstein-Barr-, als auch mit Cytomegalievirus können zu einem mononukleoseähnlichen Krankheitsbild führen, das sich als FUO manifestiert. Eine HIV-Infektion sowohl in der akuten, als auch in der chronischen Phase kann ebenfalls zu einem mononukleoseähnlichen Krankheitsbild führen. Zahlreiche weitere systemische Virusinfekte (Tab. 2) und bakterielle Infektionen (Tab. 3) müssen in die differenzialdiagnostischen Überlegungen eingeschlossen werden.

Tab. 2

Auswahl generalisierter viraler Infektionen als Ursache für ein Fieber unklarer Genese

Erreger

Bemerkung

HIV

Variables Krankheitsbild in akuter und chronischer Phase

Cytomegalievirus

Mononukleoseähnliches Krankheitsbild, häufig mit leichter Transaminasenerhöhung

Ebstein-Barr-Virus

Mononukleose, meist mit zervikaler Lymphadenopathie und Splenomegalie

Hepatitisviren A–E

FUO-Symptomatik der akuten viralen Hepatitiden mit Transaminasenerhöhung und meist anikterischen Verläufen

Varizellen-Zoster-Virus

Selten (meist bei immunkompromittierten Patienten) disseminierte Erkrankungen ohne Hautveränderungen

Herpes-simplex-Virus

Variables Krankheitsbild, nicht immer mit charakteristischen Hauteffloreszenzen

HHV-6 und HHV-7

Exanthema subitum (Dreitagefieber): variables, mononukleoseähnliches Krankheitsbild, bei Primärinfektion des Erwachsenen meist ohne Roseolen

Parvovirus B19

Erstinfektion beim erwachsenen, immunkompetenten Wirt in der Regel ohne Erythema infectiosum

Von Arthropoden übertragene Viren

In Mitteleuropa nur Frühsommermeningoenzephalitis, meist als Fieberepisode ohne neurologische Symptome. Bei entsprechender Reiseanamnese zahlreiche andere möglich, z. B. Dengue, Japanisches Enzephalitis-Virus, West-Nile-Virus, St. Louis Enzephalitis-Virus, La Crosse Enzephalitis-Virus, Colorado Zeckenfieber-Virus

Enteroviren

Nicht-Polio-Enteroviren (Coxsackieviren Gruppe A+B, Echoviren, Enteroviren) verlaufen entweder symptomfrei oder mit einem milden Krankheitsverlauf, der als Fieber unklarer Genese imponieren kann

Adenoviren

Sehr variable Verläufe, meist bei Kindern mit Fieber, selten Organmanifestationen mit Symptomen des oberen Respirationstrakts oder Pneumonie

Lymphocytic Choriomeningitis Virus

Übertragung durch Ausscheidungen von Nagetieren (Anamnese!), Infektionen bei Immunkompetenten kann sich als Fieber unklarer Genese präsentieren

Influenza A und B

Meist assoziiert mit Symptomen des oberen Respirationstrakts

Tab. 3

Generalisierte bakterielle Infektionen als Ursache für ein Fieber unklarer Genese (FUO)

Erreger

Bemerkung

Mykobakterien

Häufig einer FUO-Symptomatik zugrundeliegende Erkrankung, dann meist extrapulmonal. Atypische Mykobakteriosen möglich

Treponema pallidum

Sekundäre Syphilis mit sehr variablem Krankheitsbild

Brucella spp.

In manchen Fällen mit Arthralgien (Sakroiliitis), Hepatosplenomegalie und anderen fokalen Manifestationen. Anamnese bzgl. Kontakt mit Tierprodukten oder mit unpasteurisierter Milch oft weiterführend

Chlamydia trachomatis

Neben Fieber können Urethritiden, Proktitiden, Zervizitis, Epididymitis und Prostatitis durch sexuell übertragene Chlamydien ausgelöst werden

Chlamydia pneumoniae

Oligosymptomatische, atypische Pneumonie, die als FUO imponieren kann

Chlamydophila psittaci

Psittakose nach Kontakt mit Vögeln (Anamnese!) kann als FUO mit geringen oder fehlenden respiratorischen Symptomen imponieren

Coxiella burnetii

Q-Fieber in der akuten Phase meist mit grippeähnlicher Symptomatik und selten mit pneumonischen oder hepatischen Auffälligkeiten. Anamnestisch Kontakt zu Kühen, Schafen oder Ziegen

Salmonella typhi und paratyphi

Typhus und Paratyphus mit einwöchigem treppenförmigem Fieberanstieg und dann z. T. lange anhaltendem hohem Fieber. Durchfälle und Roseolen müssen nicht auftreten. Reiseanamnese wichtig!

Francisella tularensis

Hohes Fieber und Lymphadenopathie. Hautläsionen an der Eintrittsstelle (Eschar), z. B. nach Katzenbiss, sind häufig

Bartonella spp.

Regionale Lymphadenopathie (B. henselae) an der Eintrittsstelle (Katzenbiss oder Flohstich). Oroya-Fieber (B. bacilliformis) wird von Sandfliegen in Südamerika übertragen und ist durch Fieber und Anämie gekennzeichnet. B. quintana wird von Läusen übertragen

Bakteriämien durch typische Erreger

Atypische Manifestationen meist im Sinne von Bakteriämien mit oder ohne identifizierbare Infektfoki (z. B. Pneumonie, Pharyngitis, Meningitis, Abszesse, Endokarditis, Arthritis, Urethritis, Otitis)

Borrelia spp.

Serologische Nachweisverfahren mit niedriger Spezifität

Burkholderia pseudomallei

Vor allem in Südostasien und Australien endemisch (Reiseanamnese!). Symptomatische Infektionen manifestieren sich meist pulmonal, aber andere Manifestationen sind möglich

Legionella pneumophila

Eine Legionellose kann mit nur leichten oder seltener ohne pulmonale Symptome als FUO imponieren

Yersinia spp.

Eine Yersiniose (Y. pseudotuberculosis, Y. enterocolitica) manifestiert sich in der Regel mit gastrointestinalen Symptomen, kann aber in Einzelfällen auch zu extraintestinalen Komplikationen führen (z. B. Organabszesse, Osteomyelitis). Chronisch persistente Yersiniosen kommen als Ursache für FUO in Betracht. Y. pestis ist endemisch in den meisten Regionen außerhalb Westeuropas (Reiseanamnese!)

Actinomyces spp.

Aktinomyzeten können in bradytrophen oder nekrotischen Geweben lokalisierte Abszesse bilden

Nocardia spp.

Eine Nokardiose stellt ein sehr variables Krankheitsbild meist mit Lungenbeteiligung dar. Häufig sind ferner Haut- und ZNS-Infektionen

Rickettsia spp.

Rickettsien sind Auslöser einer Reihe von fieberhaften Erkrankungen. Die klinischen Symptome variieren je nach Erreger stark, sind aber meist durch ein Eschar an der Inokulationsstelle gekennzeichnet mit nachfolgendem Fieber, Lymphadenopathie und ggf. einem generalisierten Exanthem

Leptospira interrogans

Meist in Asien erworben (Reiseanamnese!). Oft begleitet mit Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Bauchschmerzen und kompliziert durch interstitielle Nephritis

Pilzinfektionen

Lokalisierte, meist pulmonale Pilzinfektionen treten seltener auch bei Immunkompetenten auf:
  • Infektionen mit Histoplasma capsulatum können mit einem tuberkulose-ähnlichen Verlauf einhergehen.

  • Eine Infektion mit Coccidioides spp. kann nach Aufenthalt im Südwesten der USA und in Zentralamerika einem FUO zugrunde liegen.

  • Pulmonale Infekte mit Cryptococcus neoformans können zu langen Episoden mit Fieber führen.

  • Eine pulmonale Sporotrichose (Sporothrix schenckii) betrifft überwiegend Patienten mit chronischem Alkoholabusus.

  • Die südamerikanische Blastomykose (Paracoccidioides brasiliensis) kann in der Lunge zu eitrigen Infektionsherden führen und sich von dort systemisch ausbreiten.

Parasitäre Infektionen

Bei Fieber nach einem Aufenthalt in einem Malaria-Endemiegebiet muss diese Diagnose abgeklärt werden. Fieberschübe sind als Rezidive einer Malaria tertiana oder quartana viele Jahre nach einem Tropenaufenthalt noch möglich. Die Leishmaniose, Trypanosomiasis (Chagas-Krankheit und Schlafkrankheit), Amöbiasis (v. a. Amöbenleberabszess), Schistosomiasis und Strongyloidose sind weitere mögliche Ursachen eines FUO. Auch in Deutschland verbreitete Parasiten können in Einzelfällen zu FUO führen, z. B. Toxoplasmose, Babesiose, Echinokokkose, Trichinose oder Darmnematoden.

Nosokomiales Fieber unklarer Genese

Für das nosokomiale FUO finden sich wenige exakte Definitionen. Uns scheint die von Durack u. Street praktikabel und sinnvoll: Von einem nosokomialen FUO kann ausgegangen werden, wenn Fieber erstmals frühestens 24 h nach der stationären Aufnahme auftritt, der Patient bei Aufnahme keine Zeichen für eine mit Fieber einhergehende Erkrankung aufwies und trotz einer 3-tägigen intensiven diagnostischen Abklärung keine Ursache des Fiebers nachgewiesen werden konnte [4]. Insgesamt gilt auch für das nosokomiale FUO, dass häufig atypische Verläufe von ansonsten gängigen Infektionen als Ursache gefunden werden (Tab. 4).

Tab. 4

Infektiöse Ursachen eines nosokomialen Fiebers unklarer Genese

- Katheter-/Fremdkörperinfektionen

- Septische Thrombophlebitis

- Endokarditis

- Postoperative Infektionen

- Clostridium-difficile-Kolitis

- Divertikulitis

- Sinusitis/Mastoiditis

- Septische Arthritis

- Osteomyelitis/Spondylodiszitis

- Dekubitus

- Pulmonale Infektionen bei Lungengerüsterkrankungen

- Opportunistische Infektionen unter Immunsuppression

Katheterinfektionen

Katheterinfektionen sind häufig Ursachen von nosokomialen Infektionen. Als Ursache eines nosokomialen FUO kommen selten die primäre Katheterinfektion, sondern vielmehr durch sie ausgelöste Komplikationen in Frage. Einige dieser Komplikationen, wie z. B. eine Endokarditis oder eine lokale Infektion im Bereich des ehemaligen Katheterverlaufes (Tunnel-Infektion), lassen sich durch die klinische Untersuchung oder eine Echokardiographie nachweisen, während andere, wie z. B. eine septische Thrombophlebitis oder sekundär hämatogen entstandene Absiedlungen (z. B. Spondylodiszitis oder Muskelabszesse) nur durch eine gezielte Suche mit bildgebenden Verfahren detektiert werden (Abb. 1).

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Abb. 1

Diagnose einer hämatogenen Spondylodiszitis (BWK11/BWK12) und Osteomyelitis mehrerer Wirbelkörper (BWK12, LWK1 und LWK2) als Ursache eines Fiebers unklarer Genese (MRT, T2 nach Gadoliniumkontrastmittel, mit freundlicher Genehmigung durch Prof. Feuerbach, Institut für Röntgendiagnostik, Universitätsklinikum Regensburg)

Endokarditis

Eine Endokarditis kann oft nicht klinisch diagnostiziert werden. Die Sensitivität der transösophagealen Echokardiographie (TEE) zur Detektion von Vegetationen ist nahezu 100%. Im Vergleich hierzu liegt die Sensitivität der transthorakalen Echokardiographie (TTE) bei nur ca. 50% [17]. Somit kann ein sicherer Ausschluss nur durch eine TEE erfolgen. Sind Blutkulturen nach 48 h noch negativ, so muss auch an eine durch Candida spp. oder Aspergillus spp. ausgelöste Endokarditis gedacht werden [5].

Postoperative Infektionen

Postoperativ treten immer wieder schwer zu diagnostizierende Infektionen auf. So lassen sich postoperative intraabdominelle Abszesse oft auch in der Computertomographie nicht von Hämatomen unterscheiden und können nur durch eine gezielte Punktion oder Revisionsoperation diagnostiziert werden. Auch eine lokale Osteomyelitis des Sternums nach Sternotomie kann ohne sichtbare klinische Zeichen persistieren.

Osteomyelitis, septische Arthritis

Eine hämatogene Osteomyelitis kann besonders im Falle nur sehr diskreter lokaler Symptome bei Patienten mit nosokomialem Fieber schwer zu diagnostizieren sein. Bei lokalisierbarer Klinik ist die Magnetresonanztomographie hier Mittel der Wahl, da im konventionellen Röntgenbild Knochenveränderungen erst spät sichtbar werden.

Zur Suche nach Infektionsherden im Skelettsystem ist die Skelettszintigraphie weiterhin wertvoll.

Bei Patienten mit einer vorbestehenden entzündlichen Gelenkerkrankung kann ein Schub der Grunderkrankung oft weder klinisch noch mittels Bildgebung von einer septischen Arthritis unterschieden werden. Hier müssen häufig konsequent alle betroffenen Gelenke diagnostisch punktiert werden.

Endoprotheseninfektionen

Vor allem spät (>24 Monate) auftretende Infektionen mit meist niedrig virulenten Erregern können pauci-symptomatisch verlaufen [20]. Eine Infektion ist oft von einer aseptischen Lockerung der Prothese ohne die Gewinnung von Synovia oder periprosthetischem Gewebe kaum zu unterscheiden. Auch Infektionen im Bereich endovaskulärer oder Bypassprothesen können bei fehlenden klinischen und radiologischen Zeichen manchmal nur durch eine operative Reexploration diagnostiziert werden.

Clostridium-difficile-Kolitis

Bei der Kolitis durch Clostridium difficile können atypische Verläufe mit zumindest in den ersten Tagen nur Fieber und/oder einer Leukozytose auftreten [19]. Auch der Toxintest kann bei niedriger Toxinmenge falsch negativ sein.

Sinusitis

Eine Sinusitis kann als Ursache eines nosokomialen FUO bei Patienten, die auf einer Intensivstation behandelt und/oder über nasogastrale Sonden ernährt werden, auftreten [7]. In einer Studie konnte bei 70% der Patienten auf einer Intensivstation mit anders nicht zu erklärendem Fieber und computertomographischem Verdacht auf eine Sinusitis diese durch Aspiration und Kultur gesichert werden.

Dekubitus

Hier ist oft die Nekrose des subkutanen Fett- und Muskelgewebes wesentlich ausgedehnter als der oberflächlich sichtbare Hautbefund. Zwar verlaufen Infektionen im Bereich von Decubiti meist ohne Fieber, dennoch sollte bei Patienten mit nosokomialen FUO auch bei Decubiti, die klinisch in einem frühen Stadium erscheinen, immer eine Evalution durch Bildgebung bzw. chirurgische Exploration erfolgen [2].

Fieber bei immunsupprimierten bzw. -defizienten Patienten

Ein besonderes Problem ist bei diesen Patienten die Frage einer empirischen Therapie. Bei schwer immundefizienten oder immunsupprimierten Patienten beginnen viele Ärzte aus Sorge vor einer klinischen Verschlechterung rasch mit einer empirischen antibiotischen Therapie, ohne die Ergebnisse von Kulturen und anderen Untersuchungen abzuwarten. Dies erschwert die Diagnose erheblich, ist aber bei neutropenischen Patienten unumgänglich.

Neutropenisches Fieber

Neutropenisches Fieber ist als Fieber bei schwerer Neutropenie (<500 Neutrophile/µl) definiert. In allererster Linie ist die Neutropenie durch zytotoxische Therapie, seltener durch hämatologische Erkrankungen oder genetische Erkrankungen bedingt. Aufgrund der hohen Rate an schweren Infektionen (Bakteriämierate von etwa 20%) bei Patienten mit Fieber in der Neutropenie ist eine sofortige empirische Therapie bei einem Auftreten von Fieber indiziert [12]. Dadurch kann die Mortalität des neutropenischen Fiebers dramatisch gesenkt werden. Daher wird ein FUO hier als Fieber ohne Nachweis eines Erregers bzw. eines Organfokuses und ohne Ansprechen auf die empirische antimikrobielle Therapie nach 72 h definiert [13].

Durch eine sofortige empirische Therapie kann die Mortalität des neutropenischen Fiebers dramatisch gesenkt werden

Etwa 50–70% aller Patienten sprechen auf die erste empirische Therapie an. Weiterfiebernde Patienten ohne Erregernachweis und Fokus sprechen zu etwa 50% auf eine geänderte empirische antibakterielle Therapie an, etwa weitere 25% auf eine empirische antimykotische Therapie [15]. Hiernach ist von einem entsprechenden Erregerspektrum auszugehen. Infektionen, die sich noch später demaskieren, sind meistens komplizierte Organinfektionen (neutropenische Kolitis, pulmonale Infektionen und Abszesse).

Patienten mit HIV-Infektion

Das klinische Problem des FUO bei HIV-infizierten Patienten ist in vielen Fallserien beschrieben. Das Spektrum der Infektionen wird durch Art und Ausmaß des Immundefekts sowie durch die Exposition gegen bestimmte Erreger bestimmt. So sind auch Patientenkollektive je nach geographischer Herkunft in der Häufigkeit einiger Infektionen zu unterscheiden, Mehrfachinfektionen sind häufig (Tab. 5). Wenige Untersuchungen sind bisher zu Patienten mit FUO aus afrikanischen Ländern vorhanden.

Die Häufigkeit und das Spektrum von Infektionen haben sich weiter durch die antiretrovirale Therapie verändert. Infektionen sind in Kollektiven nach 1996 durch die bessere Therapie des Immundefekts seltener. Die häufigsten infektiösen Ursachen eines FUO bei HIV-Infektion sind mykobakterielle Infektionen (sowohl durch M. tuberculosis als auch durch atypische Mykobakterien), Kryptokokkosen und Herpesvirusinfektionen [1, 11]. Eine empirische Therapie ist in diesem Patientenkollektiv in aller Regel nicht sinnvoll.

Tab. 5

Häufigkeit verschiedener Infektionen bei Fieber unklarer Genese im Rahmen einer HIV-Infektiona

Europa

USA

Asienb

Bakterielle Erkrankungen

Tuberkulose

37%

7%

42%

Atypische Mykobakteriose

17%

31%

4%

Andere

5%

1%

10%

Virale Erkrankungen

Cytomegalievirus

5%

8%

6%

Andere

2%

7%

0%

Pilzinfektionen

Pneumocystis jiroveci

5%

13%

13%

Andere

2%

7%

29%c

Parasitäre Erkrankungen

Leishmaniose

12%

<1%

0%

Toxoplasmose

2%

1%

7%

Nicht infektiös

8%

13%

21%

Keine Diagnose

9%

20%

8%

a Mehrfachnennung möglich. b Nur Patienten mit antiretroviraler Kombinationstherapie aus Thailand. c Hoher Anteil von Infektionen mit Cryptococcus neoformans.

Patienten mit therapiebedingter Immunsuppression

In diese Gruppe fallen Patienten nach Organ-, allogener Stammzell- bzw. Knochenmarktransplantation und Patienten mit Autoimmunerkrankungen. Die Schwere des Immundefekts ist dabei der wichtigste Risikofaktor für Infektionen.

Bei Transplantationspatienten ist in aller Regel die immunsuppressive Therapie mit einer Störung der spezifischen zellulären Abwehr verbunden. Deshalb sind virale Erkrankungen mit Viren der Herpesgruppe, parasitäre Erkrankungen wie Toxoplasmose und Pilzinfektionen wie die Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie und andere häufig [3]. Patienten nach allogener Stammzelltransplantation und Patienten mit hohen Kortikosteroiddosen haben zusätzlich ein hohes Risiko einer invasiven Aspergillose. Bei Transplantationspatienten können auch Infektionen durch das Transplantat übertragen werden: hierunter fallen CMV-Infektionen, aber auch seltene Erreger wie Rabies und Lymphocytic Choriomeningitis Virus(LCMV; [6, 9]). Dies macht deutlich, dass bei diesem Patientenkollektiv eine besonders hohe Aufmerksamkeit notwendig ist.

Die alten und neuen Therapiemodalitäten bei Autoimmunerkrankungen beeinträchtigen ebenfalls vor allem die spezifische zelluläre Abwehr. Aufgrund des höheren Alters sind hier auch schwere bakterielle Infektionen neben Reaktivierungen einer Tuberkulose, aber auch Pneumocystis-jiroveci-Pneumonien häufig [8]. Durch konsekutive oder parallele Therapien sind auch gleichzeitige Beeinträchtigungen mehrerer Immunmechanismen möglich (z. B. der spezifischen B-Zell-Antwort durch Anti-CD20-Antikörper). Daten zu Ursachen von FUO bei diesen Patienten sind bisher meist nur aus Einzelfallstudien vorhanden, sodass hier Bedarf für valide Daten aus Therapieregistern oder Fallkohorten besteht.

Fazit für die Praxis

  • Infektionen mit einem breiten Spektrum aller Erregerklassen kommen als Ursache eines Fiebers unklarer Genese (FUO) in Betracht. Damit ist je nach Situation ein erheblicher diagnostischer Aufwand notwendig.

  • Für die klinische Praxis ist es sinnvoll, Patientengruppen zu unterscheiden, die ein unterschiedliches Erregerspektrum, aber auch unterschiedliche Verläufe von Infektionskrankheiten haben: Bei Patienten mit klassischem FUO, nosokomialem FUO und FUO bei immunsupprimierten Patienten kommen unterschiedliche diagnostische und therapeutische Strategien zum Einsatz.

  • Eine empirische antibiotische Therapie muss v. a. bei Verdacht auf eine schwere bakterielle Infektion oder bei Neutropenie eingesetzt werden, der Nutzen einer solchen Therapie ist beim klassischen FUO und den anderen Formen sehr viel geringer.

  • Das Konzept des Fiebers unklarer Genese ist nicht als ein für immer festgeschriebenes anzusehen: Neue diagnostische Möglichkeiten machen Änderungen der Definition notwendig, und neue Therapiemodalitäten ändern das klinische Spektrum des FUO, z. B. bei der HIV-Infektion, aber auch bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen unter immunsuppressiver Therapie.

Interessenkonflikt

Für keinen der beteiligten Autoren besteht ein Interessenkonflikt durch in diesem Artikel beschriebene Produkte.

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