Der Internist

, Volume 48, Issue 3, pp 297–310

Medikamentöse Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

Authors

  • K. Laubner
    • Abteilung Innere Medizin II, Schwerpunkt Endokrinologie und DiabetologieUniversitätsklinikum Freiburg
    • Abteilung Innere Medizin II, Schwerpunkt Endokrinologie und DiabetologieUniversitätsklinikum Freiburg
Weiterbildung • Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s00108-006-1789-2

Cite this article as:
Laubner, K. & Seufert, J. Internist (2007) 48: 297. doi:10.1007/s00108-006-1789-2
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Zusammenfassung

Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus Typ 2 können durch eine konsequente Therapie deutlich reduziert bzw. verhindert werden. Heutzutage steht eine Reihe von Möglichkeiten zur differenzierten Therapie zur Verfügung, welche entsprechend der aktuellen Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft eingesetzt werden sollten. Veränderungen des Lebensstils stehen am Beginn der Therapie und müssen lebenslang beibehalten werden. Wird unter diesen Maßnahmen das Therapieziel (HbA1c <6,5%) nicht erreicht, ist eine medikamentöse Therapie nötig. Initial werden orale Antidiabetika (OAD) als Mono- und später auch als Kombinationstherapie eingesetzt. Die Auswahl der OAD hängt insbesondere vom „body mass index“ (BMI) und den Begleiterkrankungen ab. Wird auch mit diesen Regimes das Therapieziel nicht erreicht oder liegen spezifische Kontraindikationen für OADs vor, so besteht die Indikation zur Insulintherapie. Diese kann in Kombination mit oralen Antidiabetika als Bed-time-Insulin-Regime bzw. basal unterstütze orale Therapie (BOT) mit lang wirksamen Insulinanaloga als prandiale Insulintherapie, bei Bedarf auch als intensivierte Insulintherapie (ICT) durchgeführt werden.

Schlüsselwörter

Diabetes mellitus Typ 2TherapieleitlinienOrale AntidiabetikaInsulintherapieKombinationstherapie

Pharmaceutical therapy of diabetes mellitus type 2

Abstract

The sequelae and complications associated with type 2 diabetes mellitus can be reduced or inhibited by optimal therapy. Currently, a variety of medications are available for differentiated therapy, which should be used according to the German Diabetes Association Guidelines. Changes in lifestyle represent the basic therapeutic principle, and it is mandatory to continuously maintain these measures throughout life. If this is not adequately effective (HBA1c <6.5%), treatment with oral antidiabetic drugs (OAD) is necessary. Over time OAD monotherapy frequently fails, so that a combination of several oral antidiabetics is needed. The choice of oral antidiabetics is particularly dependent on the patient’s body mass index and associated diseases. If combination therapy with OAD is not successful in achieving HbA1c values <6.5%, insulin therapy is required either in combination with OADs as a bedtime regimen or as intensive insulin therapy using both basal and short-term acting insulins.

Keywords

Type 2 diabetesTreatment guidelinesOral antidiabetic drugsInsulin therapyCombination therapy

Zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 und seiner Folgeerkrankungen existiert eine Reihe von Therapiemöglichkeiten, die entsprechend der aktuellen Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft eingesetzt werden sollten. Nachhaltige Veränderungen des Lebensstils bilden dabei den Ausgangspunkt. Ist das Therapieziel, ein HbA1c-Wert ≤6,5%, damit nicht zu erreichen, kommen medikamentöse Therapien zum Einsatz. Je nach BMI und Begleiterkrankungen sind dabei zunächst verschiedene orale Antidiabetika allein oder in Kombination einzusetzen. Bei bestehenden Kontraindikationen oder unzureichendem Behandlungserfolg muss eine Insulintherapie begonnen werden. Dabei stehen verschiedene Humaninsuline, zum Teil in bestimmten Mischungen untereinander oder in Verbindung mit Protamin oder Zink, sowie gentechnisch hergestellte Insulinanaloga mit spezifischen Wirkprofilen und unterschiedlicher Pharmakokinetik zur Verfügung. Je nach individuellen Gegebenheiten, wie etwa dem Nüchternblutzuckerwert, können sie in Kombination mit OAD als Bed-time-Insulin-Regime bzw. basal unterstütze orale Therapie (BOT), als Mischregime mit schneller oder verzögerter Wirkung sowie als prandiale, konventionelle (CT) oder intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) eingesetzt werden.

Der Diabetes mellitus Typ 2 ist eine chronisch-progrediente Stoffwechselerkrankung. Das gleichzeitige Vorliegen einer peripheren Insulinresistenz und einer gestörten Insulinsekretion durch β-Zell-Dysfunktion in Wechselwirkung mit Umweltfaktoren wie Bewegungsmangel und Adipositas sowie ein entsprechender genetischer Hintergrund tragen zur Entstehung des Diabetes mellitus Typ 2 bei [1, 2, 3]. Die Prävalenz hat in den letzten Jahrzehnten in Deutschland wie in allen Industrienationen deutlich zugenommen und beträgt derzeit etwa 5 bis 8% [4, 5]. Durch zahlreiche Präventions- und Interventionsstudien, unter anderem durch die UKPDS [6], konnte gezeigt werden, dass eine Reduktion der Morbidität und Mortalität durch makro- und mikroangiopathische Folgeerkrankungen nur durch eine optimale Stoffwechselkontrolle erreicht werden kann. Bereits vor Manifestation des Diabetes mellitus Typ 2, im Stadium der gestörten Glukosetoleranz mit erhöhten postprandialen Glukosewerten, besteht ein erhöhtes Risiko für makrovaskuläre Folgeschäden (Abb. 1). Aus diesem Grund muss das Therapieziel (Tab. 1) eine strenge, normnahe Blutzuckereinstellung mit Normalisierung des HbA1c-Wertes (≤6,5%) sein.
Bereits vor Manifestation des Diabetes mellitus Typ 2 besteht ein erhöhtes Risiko für makrovaskuläre Folgeschäden
Abb. 1

Zeitliche Entwicklung des Diabetes mellitus Typ 2 und Auftreten von Folgeerkrankungen

Tab. 1

Therapieziele bei Diabetes mellitus Typ 2 (Nationale Versorgungsleitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft)

Kriterium

Zielwert

HbA1c

≤6,5%

Blutzucker nüchtern und präprandial

80–120 mg/dl (4,4–6,7 mmol/l)

Gesamtcholesterin

<180 mg/dl (<4,7 mmol/l)

LDL-Cholesterin

<100 mg/dl (<2,6 mmol/l)

HDL-Cholesterin

>45 mg/dl (>1,2 mmol/l)

Triglyceride

<150 mg/dl (<1,7 mmol/l)

Blutdruck

<130/80 mmHg; bei Proteinurie >1 g/Tag Ziel-RR <125/75 mmHg

Albuminurie

<20 mg/l

Gewicht

Reduktion um 5–10% im 1. Jahr

Nikotin

Verzicht

Neben der gestörten Glukosetoleranz besteht bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 in der Regel zusätzlich ein individuelles Risikoprofil für die Entstehung von vaskulären Folgeerkrankungen, gekennzeichnet durch Dyslipoproteinämie, arterielle Hypertonie, Übergewicht, endotheliale Dysfunktion, Albuminurie, gestörte Fibrinolyse, gesteigerte Thromboseneigung (metabolisches Syndrom ). Entsprechend dieser Komplexität müssen die in Tab. 1 aufgeführten Therapieziele für die diabetische Stoffwechsellage und die Begleitfaktoren des metabolischen Syndroms angestrebt werden, um das Risiko insbesondere für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen gering zu halten.

Stufenplan für die Therapie des Typ-2-Diabetikers

Zur Erreichung der Therapieziele wurden von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft aktuelle Leitlinien bzw. ein Stufenplan (Abb. 2) erarbeitet [7, 8], gemäß derer nach Diagnosestellung zunächst eine Basistherapie (Veränderung des Lebensstils) erfolgt, die lebenslang beibehalten werden muss. Die Basistherapie beinhaltet die Teilnahme an einer strukturierten Schulung, Erhöhung der körperlichen Aktivität und eine diabetesgerechte Ernährung (ballaststoffreiche Kost, ggf. Reduktionskost, Limitierung der Fettzufuhr). Wird durch diese Maßnahmen innerhalb von 3 Monaten keine deutliche Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage (HbA1c>7%) erreicht, ist der Beginn einer Therapie mit oralen Antidiabetika indiziert. Klassischerweise wird mit einer Monotherapie begonnen. Bei weiter fehlendem Therapieerfolg (HbA1c nach 3 Monaten >7%) erfolgt eine Kombinationstherapie mit einem zweiten oralen Antidiabetikum. Eine Kombination von 3 oralen Antidiabetika sollte nur in Sonderfällen erfolgen.
Die Basistherapie beinhaltet die Teilnahme an einer strukturierten Schulung, Erhöhung der körperlichen Aktivität und eine diabetesgerechte Ernährung
Abb. 2

Stufenplan der medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes. (In Anlehnung an [7]; Evidenzgrade der einzelnen Therapieformen siehe dort)

Die Auswahl der oralen Antidiabetika und ihrer Kombinationen erfolgt unter Berücksichtigung verschiedener Kriterien wie Zulassung und Studienlage, zu erwartende Nebenwirkungen und Kontraindikationen sowie bisherige Diabetesdauer. Das Körpergewicht des Typ-2-Diabetikers stellt ein wesentliches Kriterium für die Auswahl der antidiabetischen Medikation dar. Übergewichtige Patienten mit einem BMI >25 kg/m2 sollten, wenn möglich, keine insulinotropen Substanzen als initiales orales Antidiabetikum erhalten. Sie profitieren besonders von nicht insulinotropen Substanzen (insbesondere Metformin, [9]), welche u. a. zu einer Verbesserung der Insulinsensitivität in den Zielorganen führen und gewichtsneutral sind bzw. eine Gewichtsabnahme fördern.
Das Körpergewicht des Typ-2-Diabetikers stellt ein wesentliches Kriterium für die Auswahl der antidiabetischen Medikation dar
Bei unzureichender glykämischer Kontrolle nach 3 Monaten (HbA1c weiterhin >7%) erfolgt eine weitere Therapieintensivierung. In der Regel besteht diese in der Einführung einer Insulintherapie], die mit oralen Antidiabetika kombiniert werden kann. Der Beginn einer Insulintherapie ist jedoch prinzipiell auf jeder Stufe möglich und teilweise auch notwendig. Patienten mit ernsten Begleit- und Folgeerkrankungen, schweren Blutzuckerentgleisungen oder Ketonurie (außer Hungerketonurie) werden in jedem Fall primär mit einer Insulintherapie behandelt. Gleiches gilt während operativer Eingriffe, bei Schwangerschaft sowie bei Kontraindikationen gegen orale Antidiabetika.
Der Beginn einer Insulintherapie ist auf jeder Stufe möglich und teilweise auch notwendig

Orale Antidiabetika

Orale Antidiabetika werden in β-zytotrope (insulinotrope) Substanzen (Sulfonylharnstoffe und Sulfonylharnstoffanaloga), welche die Insulinsekretion des endokrinen Pankreas stimulieren, und nicht β-zytotrope (nicht insulinotrope) Substanzen (Tab. 2) unterschieden. Nicht β-zytotrope Substanzen, zu denen Biguanide (Metformin), α-Glukosidase-Hemmer (Acarbose) und PPAR-γ-Liganden (Thiazolidindione, Glitazone) zählen, haben v. a. extrapankreatische Angriffspunkte.

Tab. 2

Insulinotrope und nicht insulinotrope Wirkungen

Insulinotrop

Nicht insulinotrop

Wirkung an der β-Zelle

„Periphere“ Wirkung

Behandlung des Sekretionsdefizits

Behandlung der Insulinresistenz

Wirkung auch in späteren Erkrankungsstadien

Wirkung vor allem in früheren Erkrankungsstadien

Hyoglykämiegefahr

Keine Hypoglykämiegefahr

Gefahr der Gewichtszunahme

Für adipöse Patienten geeignet

β-zytotrope/insulinotrope Substanzen

Sulfonylharnstoffe wirken durch Stimulation der endogenen Insulinsekretion über eine Hemmung ATP-abhängiger Kaliumkanäle (Sulfonylharnstoffrezeptor, SUR) mit konsekutiver β-Zell-Depolarisation und Öffnung spannungsabhängiger Kalziumkanäle. Sulfonylharnstoff-Analoga (Glinide) wirken ebenfalls am SUR der β-Zelle, jedoch mit deutlich schnellerer und kürzer dauernder Pharmakokinetik.
Sulfonylharnstoffe wirken durch Stimulation der endogenen Insulinsekretion

Der β-zytotrope Effekt tritt bei beiden Substanzklassen dosisabhängig auf, sowohl bei Hyper- als auch bei Normo- und Hypoglykämie.

Sulfonylharnstoffe

Von klinisch-therapeutischer Bedeutung sind heute im Wesentlichen die Sulfonylharnstoffe der 2. (Glibenclamid ) und 3. Generation (Glimepirid ). In der Monotherapie werden Sulfonylharnstoffe primär bei schlanken Patienten (BMI <25 kg/m2) oder übergewichtigen Patienten mit Kontraindikationen für Metformin eingesetzt. In der Kombinationstherapie mit α-Glukosidase-Hemmern, Thiazolidindionen und Insulin besteht ebenfalls eine nachweisbar gute additiv-antihyperglykämische Wirksamkeit. Auch in Kombination mit Metformin kommt es zu einer verbesserten Stoffwechseleinstellung.
In der Monotherapie werden Sulfonylharnstoffe primär bei schlanken oder übergewichtigen Patienten mit Kontraindikationen für Metformin eingesetzt

Prospektive Langzeitdaten sowohl in Mono- als auch in Kombinationstherapie liegen aus der UKPD-Studie [6] vor und zeigen keinen signifikanten Effekt der Sulfonylharnstoffe auf die Verhinderung diabetesbezogener mikro- und makrovaskulärer Endpunkte. Wenngleich in mehreren Studien für Sulfonylharnstoffe in der Mono- und Kombinationstherapie mit Metformin [9, 10] wechselnde Hinweise für eine erhöhte Mortalität beobachtet wurden, so werden diese Medikamente derzeit dennoch breit eingesetzt. Daten aus der UKPDS legen jedoch unter dem Aspekt der erhöhten Mortalität nahe, dass besonders die Kombination von Sulfonylharnstoffen mit Metformin zurückhaltend eingesetzt werden sollte [9].

Vorteile der Sulfonylharnstoffe sind die nachgewiesene gute antihyperglykämische Wirkung, die umfangreichen therapeutischen Erfahrungen, die gute Kombinierbarkeit sowie der niedrige Preis. Vorteile der Sulfonylharnstoffe der 3. Generation sind das weniger häufige Auftreten von Hypoglykämien und die adaptierte Pharmakokinetik, welche häufig eine Einmalgabe ermöglicht. Tab. 3 gibt einen Überblick über die aktuell verfügbaren Sulfonylharnstoffpräparate.
Vorteile der Sulfonylharnstoffe sind gute antihyperglykämische Wirkung, umfangreiche therapeutische Erfahrungen, gute Kombinierbarkeit und niedriger Preis
Tab. 3

Häufig eingesetzte Sulfonylharnstoffe und Sulfonylharnstoffanaloga

Substanz

Anfangsdosis

Tägliche maximale Dosis

Tablettenstärke

Besonderheit

Glibenclamid

(z. B. Euglucon N®)

1,75–3,5 mg

10,5 mg

1,75/3,5 mg

Keine Kombination mit Metformin, lange HWZ, häufig Hypoglykämien

Glimepirid

(z. B. Amaryl®)

1 mg

6 mg

1/ 2/3 mg

Niedriges Hypoglykämierisiko, häufig Einmalgabe ausreichend

Gliquidon

(z. B. Glurenorm®)

15 mg

120 mg

30 mg

Hepatische Elimination, Gabe bei eingeschränkter Nierenfunktion möglich

Gliclazid

(z. B. Diamicron®Uno)

30 mg

120 mg

30mg

Gefahr der Leukopenie und Thrombopenie

Nateglinide

(Starlix®)

3-mal 60 mg

3-mal 180 mg

60/120 mg

Nur in Kombination mit Metformin zugelassen

Repaglinide

(Novonorm®)

500 mg

16 mg

0,5/1/2 mg

Stärkere HbA1c- und Nüchtern-BZ-Senkung als Nateglinide

Kontraindikationen

  • Diabetes mellitus Typ 1,

  • Sekundärversagen nach Therapie mit Sulfonylharnstoffen oder SH-Analoga (insbesondere bei azidotischer Stoffwechseldekompensation),

  • Präkoma oder Koma,

  • Niereninsuffizienz (ab einer GFR <30 ml/min 50% der Höchstdosis geben; Ausnahme: Gliquidon, wird hepatisch eliminiert),

  • Leberinsuffizienz,

  • Pankreasresektion,

  • Überempfindlichkeit gegen Sulfonylharnstoffe sowie gegen Sulfonamidchemotherapeutika/-diuretika und Probenecid (Kreuzreaktion),

  • größere Operationen,

  • Infekte/Sepsis,

  • geplante oder bestehende Schwangerschaft bzw. Stillzeit.

Nebenwirkungen

  • Erhöhte Hypoglykämiegefahr (kann durch Alkohol noch verstärkt werden),

  • Gewichtszunahme,

  • Völlegefühl mit Übelkeit,

  • allergische Reaktionen

  • Blutbildungsstörungen.

Sulfonylharnstoffanaloga

Sulfonylharnstoffanaloga (Glinide, so genannte prandiale Glukoseregulatoren) zeichnen sich durch eine vorwiegend prandiale Glukoseregulation und somit deutliche Absenkung des postprandialen Blutzuckerwertes aus. Dies beinhaltet im Vergleich zur Therapie mit konventionellen Sulfonylharnstoffen eine größere Flexibilität hinsichtlich der Nahrungsaufnahme für die Patienten. Die Einnahme erfolgt kurz vor jeder großen Mahlzeit; werden Mahlzeiten ausgelassen, erfolgt auch keine Medikamenteneinnahme. Die Indikation ist wie bei den Sulfonylharnstoffen zu stellen, allerdings ist der Effekt auf die Nüchternblutzuckerwerte geringer. Vorzugsweise sollten diese Präparate bei Patienten mit noch wenig ausgeprägter diabetischer Stoffwechsellage (Nüchternblutzucker <150 mg/dl, postprandialer Blutzuckerwert <250 mg/dl) und starkem postprandialen Blutzuckeranstieg (um 60 mg/dl) eingesetzt werden.
Sulfonylharnstoffanaloga zeichnen sich durch vorwiegend prandiale Glukoseregulation und deutliche Absenkung des postprandialen Blutzuckerwertes aus

Repaglinide ist sowohl für die Monotherapie als auch für die Kombinationstherapie mit Metformin zugelassen, Nateglinide dagegen nur in der Kombinationstherapie mit Metformin. Im unmittelbaren Studienvergleich zeigte Repaglinide eine stärkere Wirkung auf die Senkung des HbA1c und den Nüchternblutglukosespiegel als Nateglinide [11]. Bislang existieren für diese Substanzen noch keine Endpunktstudien.

Kontraindikationen

Kontraindiziert sind Sulfonylharnstoffanaloga unter den gleichen Bedingungen wie sie für Sulfonylharnstoffe gelten, außerdem bei gleichzeitiger Therapie mit diesen. Aufgrund der unkalkulierbaren Halbwertszeit darf Repaglinide nicht mit CYP3A4-hemmenden oder -induzierenden Substanzen kombiniert werden, insbesondere nicht mit Gemfibrozil.

Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen von Sulfonylharnstoffanaloga sind die gleichen wie bei Sulfonylharnstoffen: Es kann zur Hypoglykämie kommen, in der Regel ist die Gewichtszunahme aber geringer als bei Sulfonylharnstoffen.

Nicht β-zytotrope/nicht insulinotrope Substanzen

Biguanide

Metformin (z. B. Glucophage®, Diabesin®, Diabetase®, Siofor®, Mescorit®; Generika) ist seit Ende der 70er-Jahre noch als einziges Biguanid auf dem Markt. Der genaue Wirkmechanismus ist bislang nicht vollständig verstanden. Primär wirkt Metformin an der Leber über eine Hemmung der Glukoneogenese. Zusätzlich erfolgt im Skelettmuskel und Fettgewebe eine geringe Steigerung der Glukoseaufnahme. Weiterhin führt Metformin im Fettgewebe zu einer Hemmung der Lipolyse und dadurch zu einer verminderten Freisetzung freier Fettsäuren. Metformin ist bei adipösen Patienten (BMI >25 mg/m2) Mittel der ersten Wahl [9, 12]. Unter Metformin ist eine Gewichtsabnahme möglich.
Metformin ist bei adipösen Patienten (BMI >25 mg/m2) Mittel der ersten Wahl
In der Monotherapie sind die Effekte auf den HbA1c-Wert (Senkung um ca. 1,2%) und den Nüchternglukosewert (Senkung um ca. 30–40 mg/dl) ähnlich denen der Sulfonylharnstoffe [13, 14]. Ein weiterer Vorteil von Metformin ist die in der UKPDS nachgewiesene Reduktion der mikrovaskulären und vor allem auch makrovaskulären Endpunkte und somit der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität [6, 9].
Ein Vorteil von Metformin ist die Reduktion der mikrovaskulären und makrovaskulären Endpunkte und somit der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität
Die Wirkung von Metformin auf die Senkung des Blutzuckers nimmt mit steigender Dosis zu. Die Therapie wird mit 2-mal 500 bis 850 mg/Tag begonnen und sollte bis maximal 2.000 mg/Tag gesteigert werden. Um gastrointestinale Nebenwirkungen zu vermeiden, sollte zu Beginn der Therapie innerhalb einer Woche die Dosis langsam gesteigert werden. Eine Erhöhung der Dosis auf 3.000 mg/Tag bringt nur eine weitere Absenkung der Nüchternglukose um 5% mit jedoch enormer Zunahme vor allem der gastrointestinalen Nebenwirkungen [12]. Auch in Kombination mit anderen oralen Antidiabetika senkt Metformin effektiv den Blutzucker.
Um gastrointestinale Nebenwirkungen zu vermeiden, sollte zu Therapiebeginn die Dosis innerhalb einer Woche langsam gesteigert werden

Kontraindikationen

  • eingeschränkte Nierenfunktion mit einem Serumkreatinin >1,2 mg/dl (GFR <50 ml/min),

  • schwere Lebererkrankungen,

  • Pankreatitis,

  • Alkoholismus,

  • konsumierende Erkrankungen,

  • hypoxische Zustände (respiratorsiche Insuffizienz, Herzinsuffizienz, Kreislaufschock),

  • hohes Lebensalter (>75 Jahre),

  • Reduktionskost (<1.000 kcal/Tag),

  • Zustand 2 Tage vor und am Tag einer Operation (bis zur Nahrungsaufnahme) und 24 h vor bis 24 h nach einer Untersuchung mit jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln (wegen vorübergehender Reduktion der GFR durch Kontrastmittel).

Nebenwirkungen

Es können gastrointestinale Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Blähungen, metallischer Geschmack in bis zu 20% der Fälle) auftreten. Außerdem besteht die Gefahr einer Laktatazidose bei Nichtbeachtung der Kontraindikationen, insbesondere im Falle einer bestehenden Nieren- und Herzinsuffizienz. Neuere Metaanalysen zeigen jedoch, dass die Gefahr einer Laktatazidose unter Metformintherapie unter Berücksichtigung der Kontraindikationen verschwindend gering ist [15].
Bei Nichtbeachtung der Kontraindikationen besteht die Gefahr einer Laktatazidose

α-Glukosidase-Hemmer

Die α-Glukosidase-Hemmer Acarbose (Glucobay®) und Miglitol (Diastabol®) wirken über Hemmung der intestinalen α-Glukosidasen und damit Hemmung der Spaltung komplexer Kohlenhydrate (Di- und Oligosaccharide) aus der Nahrung. Durch diesen Mechanismus kommt es zu einer verzögerten Resorption der Monosaccharide und Senkung vor allem der postprandialen Blutzuckerspiegel um maximal 50 bis 60 mg/dl (nur bei Einnahme einer kohlenhydrathaltigen Mahlzeit mit >50 g KH). Erst einige Wochen nach Therapiebeginn sinkt auch der Nüchternblutzuckerspiegel um maximal 20 bis 40 mg/dl. Der HbA1c-Wert kann im Mittel um knapp 1% gesenkt werden. α-Glukosidase-Hemmer sind gewichtsneutral.
Aufgrund der Hemmung der Spaltung komplexer Kohlenhydrate durch α-Glukosidase-Hemmer kommt es zur Senkung vor allem der postprandialen Blutzuckerspiegel
Sowohl Acarbose als auch Miglitol sind als Monotherapie bei übergewichtigen, insulinresistenten Patienten zugelassen. Acarbose darf mit jedem weiteren oralen Antidiabetikum und Insulin kombiniert werden [16]. Miglitol ist nur in Kombination mit Sulfonylharnstoffen zugelassen.
Acarbose darf mit oralen Antidiabetika und Insulin kombiniert werden

In der STOP-NIDDM-Studie [17, 18] wurde bei Patienten mit einer gestörten Glukosetoleranz nicht nur eine Verzögerung der Progression zum manifesten Diabetes beobachtet, sondern auch eine signifikante Absenkung der kardiovaskulären Ereignisse (v. a. der akuten Herzinfarkte). Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass weitere Risikofaktoren (Bluthochdruck) für kardiovaskuläre Erkrankungen signifikant gesenkt wurden. Weiterhin sieht man unter Acarbose eine Verbesserung der Nüchtern- und postprandialen Hypertriglyzeridämie.

Kontraindikationen

  • Schwangerschaft,

  • Alter <18 Jahren,

  • schwerer Niereninsuffizienz (GFR <25 ml/min),

  • chronischen Darmerkrankungen.

Nebenwirkungen

Als Nebenwirkungen können Blähungen und Bauchschmerzen auftreten, bedingt durch Kohlenhydratmaldigestion im Darm und Vergärung der Kohlenhydrate im Dickdarm. Im Laufe der Behandlung gehen diese Symptome zurück, da der Darm sich adaptiert. Durch eine einschleichende Dosierung (Beginn mit 1-mal 50 mg/Tag, dann Steigerung bis zu 3-mal 100 mg/Tag; häufigste Erhaltungsdosis 3-mal 50 mg/Tag) und Einnahme der Medikamente „mit dem ersten Biss der Mahlzeit“ lassen sich die Symptome verringern. Bei Auftreten von Durchfällen ist eine Dosisreduktion nötig.

PPAR-γ-Liganden (Thiazolidindione, Glitazone)

Rosiglitazon (Avandia®) und Pioglitazon (Actos®) reduzieren die Insulinresistenz in den peripheren Organen (v. a. Leber, Skelettmuskel und Fettgewebe) und werden deshalb als Insulinsensitizer bezeichnet. Sie wirken über Bindung an den Zellkernrezeptor PPAR-γ („peroxisome proliferator activating receptor gamma“). Aktivierung durch Glitazone führt zu einer Regulation der Transkription verschiedener insulinempfindlicher Gene und somit zur Erhöhung der Insulinsensitivität. So wird z. B. die Expression der Glukosetransporter 1 und 4 (GLUT 1 und 4), die für die Glukoseaufnahme in die Zelle verantwortlich sind, gesteigert. Weiterhin führen Glitazone zu einer vermehrten Sekretion von Adiponektin, einer hormonaktiven Substanz aus dem Fettgewebe (Adipozytokin), welche die Insulinsensitivität erhöht. In der Leber wird die Glukoseaufnahme gesteigert und gleichzeitig die Glukoseproduktion gehemmt. Im Fettgewebe erfolgt eine verstärkte Differenzierung in reife Adipozyten, was in einer vermehrten Aufnahme von freien Fettsäuren in die Zellen mit nachfolgender Absenkung der Plasmaspiegel (Antilipolyse) resultiert. Insgesamt verbessern Glitazone die Insulinresistenz und bewirken eine Einsparung von endogenem und exogenem Insulin. Glitazone sind in der Monotherapie bei Patienten, die durch Diät und Bewegung unzureichend eingestellt sind, indiziert, wenn Metformin aufgrund von Unverträglichkeit oder Kontraindikationen nicht eingesetzt werden kann. In der oralen Kombinationstherapie sind sie mit Metformin oder Sulfonylharnstoffen zugelassen. In den aktuellen Disease-Management-Programmen (DMP) für Diabetes mellitus Typ 2 sind Glitazone allerdings wohl aufgrund des hohen Preises nicht adäquat berücksichtigt. Eine Kombination mit Insulin ist z. B. in der Schweiz und den USA möglich, in der Europäischen Union jedoch noch nicht.
Rosiglitazon und Pioglitazon reduzieren die Insulinresistenz in den peripheren Organen
Glitazone verbessern die Insulinresistenz und bewirken eine Einsparung von endogenem und exogenem Insulin
Derzeit ist Pioglitazon neben Metformin das einzige orale Antidiabetikum, für das die Verhinderung von kardiovaskulären Endpunkten in einer prospektiven Studie nachgewiesen wurde [19]. In der PROactive-Studie wurde an über 5.000 Diabetikern mit vorausgegangenem kardiovaskulären Ereignis in der Sekundärprävention im Vergleich zu Placebo eine signifikante Senkung kardiovaskulärer Endpunkte (Mortalität, Myokardinfarkt, Schlaganfall) im sekundären Endpunkt erreicht [20]. Glitazone zeigen zusätzlich positive Effekte auf andere Parameter des metabolischen Symdroms (Dyslipoproteinämie, Hypertonie, Hyperkoagulabilität), wobei die Effekte auf die Lipidparameter für Pioglitazon ausgeprägter sind als für Rosiglitazon [21].
Derzeit ist Pioglitazon neben Metformin das einzige orale Antidiabetikum, für das die Verhinderung von kardiovaskulären Endpunkten in einer prospektiven Studie nachgewiesen wurde

Pioglitazon (Actos®) wird in einer Dosierung von 30 mg/Tag begonnen und kann nach wenigen Wochen auf 45 mg/Tag gesteigert werden. Eine Dosisanpassung bei älteren Menschen oder eingeschränkter Nierenfunktion ist nicht nötig. Rosiglitazon (Avandia®) wird in einer Dosierung von 4 mg/Tag begonnen und kann dann auf 8 mg/Tag gesteigert werden. Für einen maximalen Effekt sollte die Einnahme 2-mal täglich erfolgen. Rosiglitazon ist als Kombinationspräparat mit Metformin (Avandamet®) bereits erhältlich, eine Kombination von Pioglitazon und Metformin (Competact®) wird ebenfalls folgen.

Kontraindikationen

  • Leberfunktionsstörungen,

  • Herzinsuffizienz (im NYHA-Stadium I–IV),

  • schwerer Niereninsuffizienz (GFR <30 ml/min),

  • Insulintherapie,

  • Schwangerschaft bzw. während der Stillzeit.

Nebenwirkungen

  • Gewichtszunahme,

  • Flüssigkeitsretention und Ödeme mit der Möglichkeit der kardialen Dekompensation (Überwachung von Herzpatienten),

  • Cephalgien (selten),

  • Flatulenz,

  • Transaminasenerhöhungen (GPT-Erhöhung auf mehr als das 3-Fache der oberen Normgrenze in 0,2% der Fälle).

Insulin

Heute werden ausschließlich Humaninsuline und Insulinanaloga eingesetzt (Abb. 3 u. Abb. 4). Humaninsuline werden vorzugsweise gentechnisch hergestellt. Es stehen schnell wirkende (Normalinsulin/Altinsulin), mittellang wirkende (NPH-Insuline, Zinkinsuline), langsam wirkende Insuline (Zinkinsuline) und Mischinsuline zur Verfügung. Insulinanaloga sind gentechnisch hergestellte Insuline, die in ihrer Aminosäuresequenz derart verändert wurden, dass sie entweder besonders schnell oder langsam wirken.

Abb. 3

Insulin Wirkprofile (schematische Darstellung)

Abb. 4

Insulintypen

Mahlzeiteninsuline

Normalinsulin (Altinsulin)

Wirkeintritt von Normalinsulin ist etwa 15 bis 30 min nach s.c.-Injektion, die maximale Wirkung ist nach 2 h erreicht. In Abhängigkeit der Dosis beträgt die Wirkdauer 4 bis 6 h. Aufgrund des verzögerten Wirkeintrittes ist die Einhaltung eines Spritz-Ess-Abstandes (20–30 min vor Mahlzeit Insulin spritzen) nötig, was eine eingeschränkte Flexibilität für die Patienten bedeutet.

Schnell wirksame Insulinanaloga

Bei den schnell wirksamen Insulinanaloga tritt die Wirkung innerhalb von 0 bis 15 min nach s.c.-Injektion ein, das Wirkmaximum ist nach 1 h erreicht. Die absolute Wirkdauer beträgt nur 2 bis 4 h. Die Wirkprofile der Insulinanaloga imitieren deutlich besser die physiologische prandiale Insulinsekretion. Es muss kein Spritz-Ess-Abstand eingehalten werden. Die postprandialen Blutzuckerwerte sind besser kontrolliert, und die Anzahl an postprandialen Hypoglykämien wird verringert.

Verzögerungsinsuline (Basalinsuline)

Durch Verbindung des Insulins mit den Substanzen Protamin oder Zink wird die Resorptionsgeschwindigkeit verzögert. Dies kann auch durch Veränderung der Primärstruktur geschehen (lang wirksame Insulinanaloga). Verzögerungsinsuline müssen immer s.c. gegeben werden.
Durch Verbindung des Insulins mit Protamin oder Zink wird die Resorptionsgeschwindigkeit verzögert

NPH-Insuline (Neutrales Protamin Hagedorn)

Verbindung des Insulins mit Protamin führt zu einem Wirkeintritt erst 45 bis 60 min nach s.c.-Gabe, das Wirkmaximum tritt nach 4 bis 6 h ein und die Wirkdauer beträgt 8 bis 14 h. NHP-Insuline sind Standardinsuline zur Abdeckung des nahrungsunabhängigen Basalbedarfs.

Zinkinsuline

Zinkinsuline entstehen durch eine stabilisierende Verbindung aus Zinkionen mit Insulinmolekülen. Hierdurch wird eine Wirkdauer von 12 bis 36 h nach s.c.-Injektion erreicht. Zinkinsuline wurden früher oft als Basalinsuline eingesetzt. Aufgrund der unvorhersehbaren Freisetzungskinetik und häufiger auftretenden Hypoglykämien werden sie heute nur noch begrenzt verwendet.

Lang wirksame Insulinanaloga

Bei lang wirksamen Insulinanaloga tritt etwa nach 1 h eine nahezu gleichmäßige, bis zu 24-stündige Wirkung ein, weshalb häufig nur eine 1-malige tägliche Gabe nötig ist. Im Vergleich zu anderen Basalinsulinen konnte für das Insulin Glargin (Lantus®) gezeigt werden, dass weniger Hypoglykämien (besonders nachts) auftreten und die Absenkung des HbA1c-Wertes stärker ausgeprägt ist. Detemir (Levemir®) hat eine etwas kürzere Wirkdauer als Insulin Glargin, scheint aber gewichtsneutraler zu wirken.

Mischinsuline

Mischinsuline sind fertige Mischungen aus einem schnell wirkenden Insulin (Normalinsulin oder Insulinanalogon) und einem NPH-Verzögerungsinsulin in einem festen Verhältnis. Der Anteil des schnell wirkenden Insulins beträgt zwischen 10 und 50%. Anwendung finden diese Insuline v. a. in der konventionellen Insulintherapie mit 2–3-mal täglichen s.c.-Injektionen.

Formen der Insulintherapie

Zur optimalen Stoffwechselkontrolle mit Risikoreduktion für makro- und mikrovaskuläre Folgekomplikationen sollte die Indikation (trotz maximaler konservativer Maßnahmen und Gabe von oralen Antidiabetika in Kombination, HbA1c >7% und Nüchternblutzucker >110 mg/dl) zum Beginn einer Insulintherapie beim Typ-2-Diabetiker früh gestellt werden, da bereits im Stadium der gestörten Glukosetoleranz ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität besteht. Weiterere positive Effekte von Insulin sind die Verbesserung der Insulinresistenz und die Steigerung der endogenen Insulinsekretion durch die β-Zellen sowie positive Wirkungen auf die Blutfette und das Gerinnungssystem.

Es gibt mehrere Möglichkeiten, beim Typ-2-Diabetiker eine Insulintherapie Abb. 5 zu initiieren und durchzuführen. Sie werden im Folgenden kurz erläutert.

Abb. 5

Insulintherapieformen

Kombination von Insulin und oralen Antidiabetika

Für die Kombination mit Insulin sind Sulfonylharnstoffe, Metformin, α-Glukosidase-Hemmer und Glinide zugelassen. Die Kombination mit Sulfonylharnstoffen wird seit langem empfohlen. Es existiert eine Reihe von Publikationen über deren Wirksamkeit in Bezug auf HbA1c-Senkung (effektiver als Insulin allein), Nüchterblutzuckersenkung und insulinsparendem Effekt [22]. Die Gabe von Metformin zur Nacht (Suppression der nächtlichen Glukoneogenese) in Kombination mit Insulin ist v. a. für adipöse Patienten mit ausgeprägter Insulinresistenz geeignet [23], da sich in dieser Kombination neben einem positiven Effekt auf die Stoffwechseleinstellung Insulin einsparen lässt und der Gewichtsverlauf positiv beeinflusst wird [24]. Auch die Kombination mit α-Glukosidase-Hemmern erscheint für adipöse Typ-2-Diabetiker mit ausgeprägter Insulinresistenz sinnvoll.
Für die Kombination mit Insulin sind Sulfonylharnstoffe, Metformin, α-Glukosidase-Hemmer und Glinide zugelassen

Patienten, die erhöhte Nüchternblutzuckerwerte durch eine unzureichende Kontrolle der nächtlichen Glukoneogenese der Leber aufweisen, profitieren von der zusätzlichen Gabe eines Verzögerungsinsulins zur Nacht („Bed-time-Insulin“ ) unter Beibehaltung der oralen Medikation. Zusätzlich wurde der Begriff der BOT (basal unterstütze orale Therapie) eingeführt. Es handelt sich hierbei um die Gabe von Insulin Glargin 1-mal täglich, entweder morgens oder abends, unter Beibehaltung der oralen Therapie. Begonnen wird mit 10 bis 18 I.E. Basalinsulin. Es erfolgt eine Dosisanpassung nach 2 bis 5 Tagen in Abhängigkeit vom erreichten Nüchterblutzucker gemäß des Schemas in Tab. 4. Es erfolgt somit eine Titration auf eine Ziel-Nüchternblutglukose von <100 mg/dl. Bei der Anwendung von Glargin statt NPH-Insulin ist eine geringere Rate an nächtlichen Hypoglykämien bei gleicher Stoffwechselkontrolle (HbA1c-Senkung) zu beobachten. Vorteil ist die einfache Durchführbarkeit, die auch durch Dritte gesteuert werden kann. Ein Nachteil der Bed-Time-Insulin-Therapie ist die schlechte Kontrolle der postprandialen Blutzuckerwerte.

Bei Patienten, die v. a. erhöhte postprandiale Blutzuckerwerte haben, ist von einer Insulinsekretionsstörung auszugehen. Für diese Patienten ist die zusätzliche Gabe eines kurz wirksamen Insulins zum oralen Antidiabetikum zu den Mahlzeiten sinnvoll (s. Abschnitt „Prandiale Insulintherapie“).

Tab. 4

Titrationsschema BOT

Nüchternblutzucker

Dosisanpassung

>180 mg/dl

(>10,0 mmol/l)

+8 I.E.

>160 mg/dl

(>8,9 mmol/l)

+6 I.E.

>140 mg/dl

(>7,8 mmol/l)

+4 I.E.

>120 mg/dl

(>6,7 mmol/l)

+2 I.E.

Konventionelle Insulintherapie (CT)

Bei der konventionellen Insulintherapie erfolgt in der Regel 2–3-mal täglich (morgens und abends vor den Mahlzeiten) die Injektion einer festgelegten Mischinsulindosis. Zwei Drittel der Dosis werden morgens und ein Drittel abends verabreicht. Je nach Verhalten des Blutzuckers wird das Mischungsverhältnis angepasst. Meist wird mit einem Anteil von 25 bis 35% Normalinsulin begonnen. Die Morgendosis (Beginn mit niedriger Dosis; 8–10 I.E.) richtet sich nach den postprandialen Werten und den Werten während des Tages, die Abenddosis nach den Werten während der Nacht. Insofern sind während der Einstellungsphase nächtliche Blutzuckerkontrollen nötig. Sollte Mischinsulin mit Normalinsulin als schnell wirkendes Insulin verwendet werden, muss ein Spritz-Ess-Abstand eingehalten werden.
Bei der konventionellen Insulintherapie erfolgt 2–3-mal täglich die Injektion einer festgelegten Mischinsulindosis
Für diese Therapieform sind ein geregelter Tagesablauf, festgelegte Spritzzeiten und eine strikte Diät erforderlich. Sie eignet sich für Typ-2-Diabetiker mit Compliance-Problemen in Bezug auf zuverlässiges Spritzen der Insulindosen (Mahlzeiteninsulin bzw. Basalinsulin) und Berechnung der richtigen Insulindosis. Die konventionelle Insulintherapie ist insbesondere für ältere oder intellektuell eingeschränkte Personen bzw. bei Betreuung der Therapie durch Dritte die Therapie der Wahl, da sie durch die starre Dosis eine sehr einfache Therapieform ist. Nachteilig ist die deutlich eingeschränkte Flexibilität in der Lebensführung. Eine normnahe Einstellung gelingt meist nicht. Primäres Ziel der konventionellen Insulintherapie ist deshalb nicht die gute Stoffwechselkontrolle, sondern eher eine Reduktion der Hyperglykämiesymptome. Mahlzeiten können bei dieser Therapieform nicht ausgelassen werden. Es müssen vielmehr zur Vermeidung von Hypoglykämien Zwischenmahlzeiten eingenommen werden, was in Anbetracht der häufig bestehenden Gewichtsprobleme ungünstig ist.
Nachteil der konventionellen Insulintherapie ist die deutlich eingeschränkte Flexibilität in der Lebensführung

Prandiale Insulintherapie

Für Typ-2-Diabetiker, die vor allem postprandial starke Blutzuckeranstiege aufweisen bei noch ausreichend kontrolliertem Nüchternglukosewert, eignet sich die prandiale Insulintherapie. Häufig wird sie als Einstieg in eine intensivierte Insulintherapie genutzt.

Zu den Mahlzeiten wird ein schnell wirksames Insulin gespritzt. Wird Normalinsulin verwendet, so muss ein Spritz-Ess-Abstand eingehalten werden und 2 h später eine Zwischenmahlzeit zur Vermeidung von Hypoglykämien eingenommen werden. Bei Insulinanaloga entfällt dies; zudem werden durch Analoga die postprandialen Blutglukosespitzen besser kontrolliert. Die Dosis des Insulins ist variabel und abhängig von der Tageszeit, der geplanten Nahrungsaufnahme und des präprandialen Blutzuckerwertes. Die Insulinsensitivität unterliegt diurnalen Schwankungen mit hoher Insulinresistenz am Morgen und in der Regel hoher Insulinsensitivität mittags. Aus diesem Grunde sind für die gleiche biologische Wirkung zur Blutzuckersenkung am Morgen mehr Einheiten Insulin pro Kohlenhydrateinheit (Broteinheit, BE) notwendig als am Mittag bzw. Abend. Deshalb werden die für die jeweilige Mahlzeit errechneten Insulindosen in einem BE-Faktorenverhältnis von etwa 3:1:2 über den Tag verteilt. Diese werden im Verlauf angepasst, bzw. individuelle BE- und Korrekturfaktoren (1 I.E. Insulin zusätzlich senkt den Blutzucker um ca. 20–60 mg/dl; 1 BE zusätzlich hebt den Blutzucker um ca. 20–60 mg/dl) werden ermittelt. Die vorhandene orale Medikation wird beibehalten.

Vorteil dieser Therapieform ist die enorme Flexibilität bezüglich Art und Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme mit schneller Blutzuckernormalisierung und niedrigen postprandialen Blutzuckerwerten. Die prandiale Insulintherapie ist für Patienten mit hohen Nüchternblutglukosewerten nicht geeignet.
Die prandiale Insulintherapie ist für Patienten mit hohen Nüchternblutglukosewerten nicht geeignet

Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT)

Bei unzureichender Stoffwechselkontrolle unter einer prandialen Insulintherapie oder Kombinationstherapie erfolgt zusätzlich die Gabe eines Basalinsulins gemäß dem Basis-Bolus-Prinzip]. Als Basalinsulin werden hier NPH-Insuline oder lang wirksame Insulinanaloga eingesetzt. Vorzugsweise erfolgt die Basalinsulingabe abends, um den Nüchternblutzucker am morgen zu kontrollieren; sie kann aber auch morgens erfolgen. Teilweise ist eine 2-malige Gabe von NPH-Insulin nötig, um tagsüber eine ausreichende basale Substitution zu haben. Als Mahlzeiteninsuline werden Normalinsulin oder schnell wirksame Insulinanaloga verwendet, wie im Abschnitt „Prandiale Insulintherapie“ beschrieben. Die Dosis des Basalinsulins beträgt 30 bis 40% der Gesamtdosis. Auch bei dieser Therapieform kann die orale Blutzuckermedikation (insbesondere Metformin) zur besseren Kontrolle der Stoffwechselsituation und Insulinresistenz beibehalten werden. Der Vorteil der lang wirksamen Insulinanaloga gegenüber NPH-Insulinen besteht darin, dass meist nur eine 1-malige Gabe nötig und die Gefahr von insbesondere nächtlichen Hypoglykämien geringer ist. Auch diese Therapieform zeichnet sich durch eine sehr hohe Flexibiltät aus. Allerdings ist sie sehr aufwendig und nur für den motivierten und gut geschulten Patienten geeignet.
Die Basalinsulindosis beträgt 30–40% der Gesamtdosis

Fragen zur Zertifizierung

Was ist das Therapieziel für den HbA1c bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 gemäß der nationalen Versorgungsleitlinie?

<6,0%.

<6,5%.

<7,0%.

<7,5%.

<8,0%.

Welches orale Antidiabetikum wird bei adipösen Typ-2-Diabetikern bei fehlenden Kontraindikationen vorzugsweise eingesetzt?

Insulin.

Sulfonylharnstoffe.

Metformin.

Sulfonylharnstoffanaloga.

Glitazone.

Zu den Basistherapiemaßnahmen bei Diabetes mellitus Typ 2 zählt nicht...

Ernährungsumstellung.

Sportliche Aktivität.

Medikamentöse Therapie.

Patientenschulung.

Ernährungsberatung.

Welche Aussage bezüglich der Wirkungsweise insulinotroper Substanzen ist falsch?

Keine Hypoglykämiegefahr.

Möglichkeit der Gewichtszunahme.

Steigerung der endogenen Insulinsekretion.

Mit Insulin kombinierbar.

Wirkung auch in späteren Erkrankungsstadien.

Welche Aussage trifft für die basal unterstützte orale Therapie (BOT) zu?

Die Dosisanpassung erfolgt anhand der postprandialen Blutzuckerwerte.

Sie muss durch Dritte gesteuert werden.

Der Nüchternzielblutzucker sollte bei ca. 100 mg/dl liegen.

Wenig Flexibilität.

Die orale Medikation wird abgesetzt.

Für die Insulintherapie bei Typ-2-Diabetikern trifft zu:

Der Beginn soll möglichst lange hinausgezögert werden.

Alle Patienten über 70 Jahre profitieren am meisten von einer Therapie mit Mischinsulinen (konventionelle Therapie, CT).

Beim Einsatz von kurz wirksamen Insulinanaloga muss ein Spritz-Ess-Abstand eingehalten werden.

Kurz wirksame Analoga verbessern vorwiegend die postprandialen Blutzuckerspiegel.

Insulinanaloga sind nicht für die Kombination mit oralen Antidiabetika zugelassen.

Welche Aussage zur Verhinderung kardiovaskulärer Komplikationen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes ist durch Studien belegt?

Eine normnahe Blutzuckereinstellung hat keinen Einfluss auf die kardiovaskuläre Morbidität.

Durch prospektive Endpunktstudien ist belegt, dass Insulin die kardiovaskuläre Mortalität bei Typ-2-Diabetikern senkt.

Alle oralen Antidiabetika senken die Prävalenz kardiovaskulärer Komplikationen.

Sulfonylharnstoffe senken das Risiko für das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen.

In prospektiven Endpunktstudien fanden sich Hinweise, dass Metformin und Pioglitazon die kardiovaskuläre Morbidität bei Typ-2-Diabetikern senken.

Ein 44-jähriger Patient mit frisch diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2, einem HbA1c von 8,3% und einem BMI von 30,6 kg/m2 ohne wesentliche Begleiterkrankungen hat einen Serumkreatininwert von 0,8 mg/dl. Welche Therapie ist gemäß der Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft sinnvoll, sofern eine Basistherapie nach 3 Monaten keinen ausreichenden Erfolg zeigt?

Das Mittel der Wahl für diesen Patienten ist Acarbose.

Für die Behandlung des Patienten kommen nur Sulfonylharnstoffpräparate in Frage.

Sämtliche oralen Antidiabetika können hier nicht eingesetzt werden, und es muss deshalb eine Insulintherapie begonnen werden.

Das Mittel der Wahl für diesen Patienten ist Metformin.

Der HbA1c sollte lediglich im Abstand von weiteren 3 Monaten kontrolliert werden, weitere Maßnahmen sind nicht notwendig.

Welcher der folgenden therapeutischen Zielwerte wird bei der Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 nicht dezidiert gefordert?

Blutdruck <130/80 mmHg.

Blutzucker nüchtern 80–120 mg/dl.

LDL-Cholesterin <100 mg/dl.

Albumin im Spontanurin <20 mg/l.

Harnsäure <5 mg/dl.

Eine 68-jährige Patientin mit einem seit 14 Jahren bekannten Diabetes mellitus Typ 2, einem HbA1c von 9,3% und einem BMI von 24,6 kg/m2 mit einer bekannten koronaren Herzerkrankung und Herzinsuffizienz (NYHA II) hat einen Serumkreatininwert von 1,9 mg/dl. Sie wird mit Metformin 2-mal 1.000 mg/Tag und Glimepirid 1-mal 3 mg/Tag behandelt. Welche Aussage zur Therapie ist richtig?

Die zusätzliche Behandlung mit einem Glitazon (Triple-Therapie) ist hier indiziert.

Es bestehen keine Bedenken, die Behandlung mit Metformin fortzuführen.

Die Dosis des Sulfonylharnstoffpräparates sollte schrittweise erhöht werden.

Metformin sollte bei dieser Patientin abgesetzt und eine Insulintherapie begonnen werden.

Der Beginn einer Insulintherapie ist bei erhöhtem Serumkreatininwert kontraindiziert.

Interessenkonflikt

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