Der Internist

, Volume 47, Issue 5, pp 509–522

Hyperurikämie und Gicht

Diagnostik und Therapie

Authors

  • A. K. Tausche
    • Bereich RheumatologieMedizinische Klinik und Poliklinik III am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden
  • S. Unger
    • Bereich RheumatologieMedizinische Klinik und Poliklinik III am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden
  • K. Richter
    • Bereich RheumatologieMedizinische Klinik und Poliklinik III am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden
  • C. Wunderlich
    • Bereich RheumatologieMedizinische Klinik und Poliklinik III am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden
  • J. Grässler
    • Bereich RheumatologieMedizinische Klinik und Poliklinik III am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden
  • B. Roch
    • Bereich RheumatologieMedizinische Klinik und Poliklinik III am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden
    • Bereich RheumatologieMedizinische Klinik und Poliklinik III am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden
    • Medizinische Klinik und Poliklinik IIIUniversitätsklinikum Carl Gustav Carus
CME Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s00108-006-1578-y

Cite this article as:
Tausche, A.K., Unger, S., Richter, K. et al. Internist (2006) 47: 509. doi:10.1007/s00108-006-1578-y

Zusammenfassung

Die Hyperurikämie gehört in unserer Wohlstandsgesellschaft zu einer der häufigsten Stoffwechselstörungen. So ist derzeit jeder 4. Mann und jede 10. Frau von einer asymptomatischen oder symptomatischen Hyperurikämie betroffen, wobei letztere als Gicht bezeichnet wird. Zumeist führen Über- und Fehlernährung sowie andere sekundäre Faktoren bei einer genetisch determinierten renalen Ausscheidungsstörung für Harnsäure zum Anstieg der Serumharnsäure. Durch Ablagerung von Harnsäurekristallen in Geweben mit schubweise immunologisch vermittelter Aktivierung von Entzündungszellen kommt es zur Manifestation einer Gicht. Das klinische Bild der Gicht ist stark variabel. Es kann sich als akute oder chronische Gelenkentzündung, als Tophi an Haut, Unterhautgewebe und Skelettsystem sowie als Uratnephropathie manifestieren. Um die Folgen der Hyperurikämie langfristig beheben zu können, bedarf es neben der ausführlichen Anamnese zu Ernährungsgewohnheiten einer allgemeinen Untersuchung von Stoffwechselparametern zum Ausschluss einer sekundär bedingten Hyperurikämie. Da die Gicht jedoch häufig primär durch eine renale Ausscheidungsstörung von Harnsäure bedingt ist, sollte ggf. eine spezielle Diagnostik erfolgen. Unter Einbeziehung von Literatur und Expertenmeinungen stellt dieser Artikel die therapeutischen Optionen bei der Behandlung von Hyperurikämie und Gicht mit den zu beachtenden Nebenwirkungen und Kontraindikationen anhand von Tabellen dar.

Schlüsselwörter

HyperurikämieGichtAllopurinolUratnephropathiePurinstoffwechselstörung

Hyperuricemia and gout: diagnosis and therapy

Abstract

In our modern society hyperuricemia is one of the most frequent metabolism disturbances. So far, every fourth man and every tenth woman suffer from an asymptomatic or a symptomatic hyperuricemia named gout. Mostly, over nutrition and malnutrition as well as other secondary factors with a genetically determined renal secretion disturbance of uric acid lead to an increase of serum uric acid. By deposition of uric acid crystals in tissues with intermittent immunologic activation of inflammation cells a manifestation of gout can be seen. The clinical image of gout varies widely. It may manifest as acute or chronic arthritis, tophi on the skin, subcutaneous tissue and the skeletal system as well as urate nephropathy. To eliminate the consequences of hyperuricemia in the long term, apart from a thorough anamnesis of nutritional habits a general examination of metabolic parameters is necessary to exclude a metabolic syndrome and other causes for a secondarily caused hyperuricemia. As gout is very often primarily caused by a renal secretion disturbance of uric acid special diagnostics should be done. Basing on literature research and inclusion of experts opinions this article represents the therapeutically options in treatment of hyperuricemia and gout with their resulting side effects and contraindications.

Keywords

HyperuricemiaGoutAllopurinolUrate nephropathyPurine metabolism

Lernziel

Die Hyperurikämie ist ein häufiger Befund in unserer Wohlstandsgesellschaft. Sie kann dabei in Assoziation mit anderen alimentär bedingten Stoffwechselstörungen (metabolisches Syndrom) auftreten. Zumeist führt bei einer bestehenden genetischen Prädisposition erst das Überangebot von Purinen oder die Beeinflussung der Harnsäureausscheidung zur Krankheitsmanifestation im Sinne einer Gicht. Erste Symptome sind meist akute Gichtanfälle besonders im Großzehengrundgelenk. Bei Chronifizierung kann die Anreicherung von Urat zu Gelenkdestruktionen und irreversiblen Nierenschädigungen (Uratnephropathie) führen. Um dem entgegenzuwirken, ist neben einer gesundheitsbewussten Lebensführung die ärztliche Betreuung mit rationaler Diagnostik und Therapie essenziell. Nach Lektüre dieses Beitrags wird der Leser in der Lage sein, die wesentlichen diagnostischen und therapeutischen Schritte bei Patienten mit Hyperurikämie und Gicht einzuleiten.

Historisches

Die Existenz der Gicht ist bereits weit vor unserer Zeitrechnung dokumentiert. So setzte Hippokrates 600 v. Chr. beim Gichtanfall Colchizin ein. Der Leibarzt des Kaisers Marc Aurel Galeanus (130–201) meinte, dass die Gicht auf eine vom Blut ausgehende Säurebildung im Gelenk zurückzuführen sei. Paracelsus (1493–1541) bezeichnete mit den sog. „tatarischen Krankheiten“ stoffwechselbedingte Erkrankungen, zu welchen er – als durch Ablagerungen verursacht – die Gicht zählte.
Die Gicht ist bereits weit vor unserer Zeitrechnung dokumentiert
Der Begriff „Gicht“ findet seinen Ursprung in der Volksmedizin des 12. Jahrhunderts und leitet sich vom altangelsächsischen Begriff „ghida“ (Körperschmerz oder „Zipperlein“) her. Vom „englischen Hippokrates“ Thomas Sydenham (1624–1689), der selbst an Gicht litt, stammt eine Abhandlung über die Erkrankung. Auch in der literarischen und bildschaffenden Kunst finden sich frühe Zeugnisse, die die Gicht schon damals als eine Erkrankung eher wohlhabender und sich opulent Ernährender darstellen. Dokumentarisch ist belegt, dass u. a. Alexander der Große, Wallenstein, Goethe, Ludwig XIV. und Friedrich der Große an Gicht litten ([6]; Abb. 1).
Abb. 1

„The Gout“, kolorierter Kupferstich von James Gillray, London 1799

Nomenklatur

Unter Hyperurikämie wird die wiederholt gemessene Erhöhung des Serumharnsäurespiegels über 390 μmol/l (6,5 mg/dl) angesehen. Im Krankheitsverlauf werden 4 Stadien unterschieden. Stadium I stellt die noch asymptomatische Hyperurikämie dar. Die asymptomatische Hyperurikämie ist als Laborbefund und nicht als Krankheit zu werten. Dieser Zustand kann lebenslang ohne klinische Relevanz bleiben.
Die asymptomatische Hyperurikämie ist als Laborbefund und nicht als Krankheit zu werten
Erst bei der symptomatischen Form wird die laborchemisch nachgewiesene Störung zur manifesten Diagnose einer Gicht. Ihr Verlauf wird in die Stadien II–IV unterteilt:
II

akute Gicht (Gichtanfall; Sonderform: Tumorlysesyndrom),

III

interkritische Phase (Übergang von akuter zur chronischen Gicht),

IV

chronische Gicht (destruierende Knochen- bzw. Gelenkgicht, tophöse Gicht, Uratnephropathie).

In Entsprechung zum metabolischen Syndrom (engl. Syndrom X), wird bei primär bestehender Gicht in Assoziation mit anderen metabolischen Entgleisungen im Fett- und Kohlehydratstoffwechsel vom Gicht-Syndrom gesprochen [10]. Bedeutsam ist die Erfassung dieser Störungen, um das Auftreten entsprechender kardiovaskulärer Komplikationen (Atherosklerose, Myokardinfarkt, Apoplex) zu verhindern.

Epidemiologie

Im Laufe der letzten Jahrzehnte ist bei den Bewohnern der meisten hoch industrialisierten Länder ein deutlicher Anstieg der Serumharnsäure zu beobachten. So wird bei etwa 25% der Männer und etwa 10% der Frauen eine Überschreitung des kritischen Wertes von 420 μmol/l (7 mg/dl) gemessen. Bei konstanten Serumharnsäurespiegeln über 480 µmol/l (8,0 mg/dl) kann sich im Laufe der Zeit in 25% der Fälle und bei über 535 µmol/l (9,0 mg/dl) in 90% eine Gicht entwickeln [10].
Bei Bewohnern hoch industrialisierter Länder ist ein deutlicher Anstieg der Serumharnsäure zu beobachten

Interessant sind beobachtete regionale Unterschiede. Für den internationalen Vergleich liefert die Framingham-Studie (Beobachtung von 5127 Personen über einen Zeitraum von 12 Jahren, Durchschnittsalter 44 Jahre) Prävalenzdaten für die Hyperurikämie von 9,2% für Männer und 0,4% für Frauen, davon litten 19% an einer Gicht [2]. Während sich die Daten in Europa und Nordamerika entsprechen, variieren weltweit die Prävalenzen für Hyperurikämie und Gicht in verschiedenen Populationen deutlich. Dies weist auf die ausschlaggebende Rolle genetischer Faktoren hin.

In Deutschland ist bei der erwachsenen männlichen Bevölkerung gegenwärtig in etwa 2–4% mit dem Auftreten eines Gichtanfalls zu rechnen. Bei Frauen kommt es meist erst nach der Menopause durch Fehlen der urikosurischen Östrogenwirkung zum Auftreten von Gichtanfällen [4].
Bei 2–4% der männlichen Bevölkerung in Deutschland ist mit dem Auftreten eines Gichtanfalls zu rechnen

Die chronische Gicht umfasst verschiedene Manifestationen einer längerfristig bestehenden Hyperurikämie, welche heutzutage aufgrund verbesserter Diagnostik und Therapie seltener auftreten. Im Rahmen rezidivierender Gichtanfälle kann es zum destruierenden mono- oder polyartikulären Befall, zur chronischen Bursitis/Tendovaginitis und in 10% der Fälle zur Entwicklung einer tophösen Gicht sowie zur Uratnephropathie kommen [10, 12]. Nephrogene Manifestationen treten bei unbehandelter Hyperurikämie als Urolithiasis (Kalziumoxalatsteine, Harnsäuresteine) auf.

Ätiologie und Klassifikation

Harnsäure entsteht als Endprodukt des Purinstoffwechsels vorwiegend in der Leber und der Dünndarmmukosa. Da bei Menschen und hominoiden Affen aufgrund zweier Nonsensemutationen in den Codons 33 und 187 des Uratoxidasegens ein biologisch inaktives Uratoxidaseprotein exprimiert wird, ist das Endprodukt des Purinabbaus bei diesen Spezies die Harnsäure [14]. Durch deren schlechte Wasserlöslichkeit bereitet ihre Elimination Probleme. Die Ausscheidung der Harnsäure erfolgt zu 20–30% über den Darm (bakterielle Urikolyse). Der Hauptanteil wird über die Nieren ausgeschieden. Über 90% der glomerulär filtrierten Harnsäure werden im proximalen Tubulus reabsorbiert. Sowohl Reabsorption als auch tubuläre Sekretion erfolgen im proximalen Tubulus mittels aktiver Transportmechanismen [8].
Harnsäure entsteht als Endprodukt des Purinstoffwechsels
Es ist sinnvoll, die Hyperurikämie abhängig davon, ob es sich um eine angeborene oder eine erworbene Erkrankung handelt, in eine primäre und eine sekundäre Form zu unterteilen (Tab. 1; [5]). Bei der seltenen, durch eine Harnsäureüberproduktion charakterisierten primären Hyperurikämie (1%) findet sich bei intakter Ausscheidung und Urin-pH-Regulation unter Umständen vermehrt Harnsäure im Urin. Hierbei liegen eine Reihe genetisch lokalisierter Enzymdefekte zugrunde, die über eine Erhöhung der Konzentration von Phosphoribosylpyrophosphat (PRPP) zur Hyperurikämie führen [18]. Störungen wie u. a. das Lesh-Nyhan-Syndrom, das Kelley-Seegmiller-Syndrom und die Überaktivität der PRPP-Synthetase stellen Raritäten dar ([11]; NCBI-Gendatenbank).
Tab. 1

Ätiologische Klassifikation der Hyperurikämien. (Nach [5])

Familiäre (primäre) Hyperurikämie

Störung der tubulären Harnsäuresekretion (>90% aller Patienten)

Vermehrte endogene Harnsäuresynthese infolge von Enzymdefekten des Purinstoffwechsels (ca. 1% aller Patienten)

Sekundäre Hyperurikämie

Vermehrte Harnsäurebildung (z. B. maligne und myeloproliferative Erkrankungen, erhöhte Purinzufuhr mit der Nahrung)

Verminderte renale Harnsäureausscheidung (z. B. Niereninsuffizienz, Medikamente)

Vermehrte Bildung und verminderte renale Ausscheidung von Harnsäure (z. B. Fasten, Alkoholexzess, Glykogenspeicherkrankheit Typ I)

Selten ist eine primäre Hyperurikämie durch eine Harnsäureüberproduktion bedingt

Am häufigsten (>90%) resultiert die primäre Hyperurikämie jedoch aus einer gestörten renalen Harnsäureexkretion [24]. Hier liegen spezifische, bisher noch nicht vollständig geklärte Defekte des Harnsäuretransports in der Niere vor. Dies spiegelt sich in einer erniedrigten Harnsäureclearance wider.

Sekundäre Hyperurikämien entstehen durch exogene Faktoren, die die Harnsäureproduktion steigern (z. B. Zellzerfall) oder deren Ausscheidung hemmen (Tab. 1; [4]). Eine Klassifizierung der Hyperurikämie nach der zu Grunde liegenden Pathophysiologie ist auch in der ärztlichen Routinepraxis möglich. Hierbei unterscheidet man, ob es sich um eine gesteigerte Produktion, eine verminderte Ausscheidung oder eine Kombination aus beidem handelt (Tab. 2). Diese Einteilung hat den Vorteil, dass sich Konsequenzen für die jeweils rationale Therapie ableiten lassen.
Tab. 2

Pathophysiologische Klassifikation der Hyperurikämie

A) Uratüberproduktion

Purinreiche Kost, Alkohol

Lymphoproliferatives Syndrom

Primär idiopathisch

Adipositas

Myeloproliferatives Syndrom

HPRT-Mangel

Körperliche Anstrengung

Polycythaemia vera

PRPP-Synthetase-Überaktivität

Hämolytische Prozesse

Rhabdomyolyse

Glykogenosen

Psoriasis

Morbus Paget

B) Verminderte Harnsäureexkretion

Primär idiopathisch

Azidose

Sarkoidose

Niereninsuffizienz

Laktazidose

Schwangerschaftstoxikose

Medikamente (s. Tab. 3)

Diabetische Ketoazidose

Bleiintoxikation

Hypertonie

Hungerketose

Berylliose

Polyzystische Nierenerkrankung

Hypothyreose

Bartter-Syndrom

Diabetes insipidus

Hyperparathyreoidismus

Trisomie 21

C) Kombinierte Mechanismena

Glukose-6-Phosphatase-Mangel

Fruktose-1-phosphat-Aldolase-Mangel

Alkohol, Schock

a Zusätzlich zu möglichen Kombinationen durch Störungen aus A) und B). HPRT: Hypoxanthinphosphoribosyltransferase; PRPP: Phosphoribosylpyrophosphat.

Pathogenese

Unter physiologischen Bedingungen (Blut-pH-Wert 7,4; Körpertemperatur 37°C) liegt die Harnsäure im Blut bis zu einer Konzentration von 390 µmol/l (6,5 mg/dl) in gelöster Form vor [10]. Bei darüber liegenden Konzentrationen besteht eine gesättigte Lösung mit Neigung zur Ausfällung von Harnsäurekristallen. Bei niedrigeren Temperaturen und/oder niedrigem pH-Wert ist die Löslichkeitsgrenze herabgesetzt. Das erklärt die bevorzugte Ablagerung von Uratkristallen in weniger durchbluteten, kühlen Akren und azidotischen Geweben, wie sie in entzündeten Gelenken vorliegen [1].

Im akuten Gichtanfall bewirken die Kristalle eine immunologische Aktivierung des Leukozyten-Makrophagen-Systems sowie die Freisetzung von proinflammatorisch wirksamen Zytokinen (Interleukin 8, Tumornekrosefaktor α) aus Synovialzellen [7].
Die Kristalle bewirken eine immunologische Aktivierung des Leukozyten-Makrophagen-Systems

Eine Sonderstellung der akuten Hyperurikämie nimmt pathogenetisch das Tumorlysesyndrom (TLS) ein, bei dem es durch Zellzerfall besonders zellreicher Tumore (Lymphome, Leukämien) neben Hyperkaliämie und Hyperphosphatämie, Hypokalzämie und Azidose zur massiven Freisetzung von Harnsäure kommt. Risikofaktoren für ein sich entwickelndes TLS sind ein großes Tumorvolumen, erhöhte Leukozytenzahlen (>25.000/μl), hohe LDH- (>600 IU/ml) und hohe Harnsäurewerte. Ätiologisch liegt eine renale Ausfällung von Harnsäure (Uratnephropathie) und/oder Kalziumphosphat (interstitielle Entzündung, Nephrokalzinose) zugrunde. Weitere Risikofaktoren sind neben ungenügender Flüssigkeitszufuhr Infektionen und die Einnahme von nephrotoxischen Medikamenten [3].

Die chronische Gicht ist durch Zunahme des Harnsäurepools mit Ausbildung von Tophi gekennzeichnet. Diese wachsen als Weichteiltophi an Gelenken, Bursen oder auch im Bereich der Ohrhelix, bzw. als Knochentophi durch Einbau kristalliner Urate in Knochenstrukturen mit reaktiv-entzündlichen Gelenkdestruktionen.
Die chronische Gicht ist durch Ausbildung von Tophi gekennzeichnet
Kommt es zu auffälligen Urinbefunden (Proteinurie, Leukozyturie, Hämaturie, Kristallurie) oder zur Bildung von Uratsteinen, spricht man von einer Uratnephropathie. Relativ frühzeitig führt die tubuläre Schädigung zum Verlust der Urin-pH-Regulation. Über die Absenkung des pH-Werts kommt es wiederum durch die schlechtere Harnsäurelöslichkeit zur Ausfällung von Harnsäurekristallen. Irritativ-entzündliche Veränderungen bewirken eine morphologische Schädigung mit Funktionseinschränkung oder -verlust. Nierenbioptisch nachgewiesene Veränderungen der Uratnephropathie sind vielgestaltig und uneinheitlich. Uratniederschläge und Uratgranulome sind jedoch spezifisch für die Gichtniere [12]. Ausdruck der morphologischen Schädigung könnte die deutlich erhöhte Hypertonierate (40–70%) im Vergleich zur Normalbevölkerung (15–20%) sein [2].
Im Vergleich zur Normalbevölkerung zeigt sich eine deutlich erhöhte Hypertonierate (40–70%)

Klinik und Differenzialdiagnosen

Akuter Gichtanfall

Der Gichtanfall äußert sich als sehr schmerzhaft imponierende Rötung, Überwärmung und Schwellung des Gelenks. Hierbei sind in etwa 60–80% der Fälle das Großzehengrundgelenk (Podagra), seltener Sprunggelenke und Handgelenke (Chiagra) betroffen. Bei Erstmanifestation ist der asymmetrische meist monoarthritische Befall pathognomonisch (90%; Abb. 2). Klassisch beginnt der Anfall zumeist nachts mit extremer Berührungs- und Druckempfindlichkeit. Auch bei einer akuten, sehr schmerzhaften Entzündung im Bereich der Ohrhelix („Gichtperle“), einer Bursitis oder Tendovaginitis muss an eine akute Gicht gedacht werden. Gichtanfälle können wenige Stunden, in schweren Fällen, von Allgemeinsymptomen begleitet, bis 14 Tage andauern [9].
Abb. 2

Podagra: Befall des Großzehengrundgelenks

Differenzialdiagnosen der akuten Gicht

  • Infektiöse (septische), bzw. reaktive Arthritiden mit monoartikulärem Befallsmuster,

  • andere Kristallarthropathien: Chondrokalzinosis, Apatitkristallarthropathie,

  • nicht gelenkassoziierte Erkrankungen: Erysipel, Phlegmone, Thrombophlebitis.

Tumorlysesyndrom

Sehr selten führt der rasche Zerfall von Tumoren mit sekundärer Hyperurikämie zur akuten Niereninsuffizienz mit Dialysepflicht. Meist tritt das Tumorlysesyndrom therapieassoziiert während der Durchführung einer Chemotherapie oder Radiatio von hochmalignen Lymphomen oder einer akuten lymphatischen Leukämie auf [3].
Das Tumorlysesyndrom tritt meist therapieassoziiert bei Chemotherapie oder Radiatio auf
Leitsymptome sind Störungen der Vigilanz mit Desorientiertheit, Apathie und Somnolenz bis zu zerebralen Krämpfen. Elektrolytverschiebungen können zu malignen Herzrhythmusstörungen, Muskelkrämpfen, Tetanie und im Rahmen der Niereninsuffizienz zu Oligo- und Anurie führen. In diesem Zusammenhang sind plötzliche Todesfälle am ehesten kardial bedingt.
Leitsymptome sind Störungen der Vigilanz bis zu zerebralen Krämpfen

Chronisch destruierende Knochen- und Gelenkgicht

An den Gelenken führen schleichende arthritische Destruktionen zu einem Bild, das einer Arthrose ähneln kann. Im Spätstadium resultieren groteske Deformierungen mit Funktionsverlust (Abb. 3). Ablagerungen von Konglomeraten aus Urat im Subkutangewebe imponieren als Gichttophi, die oft über den Gelenken zu finden sind. Diese können im Rahmen von Anfällen schmerzhaft werden, ulzerieren und sich sekundär infizieren.
Abb. 3

Chronische Gicht: klinisches Bild mit Röntgenbefund

Typisch sind radiologische Veränderungen wie Stanzlochdefekte, Usuren und tophöse Destruktionen (Abb. 3). Gegebenenfalls kann ein Computertomogramm zum Nachweis von Tophi in der Synovialis hilfreich sein.

Differenzialdiagnosen der chronischen Gicht

  • Chronische Knochen- und Gelenkgicht: Rheumatoidarthritis; Arthritis psoriatica,

  • Gichttophi: Rheumaknoten, Calcinosis cutis, Xanthome, Heberden-, Bouchard-Knoten, „Knuckle-pads“ (Fingerknöchelpolster); an der Ohrhelix Chondrodermatitis helices chronica.

Uratnephropathie

Erste subtile Zeichen der Uratnephropathie können eine intermittierende Mikroalbuminurie, Störungen der Urin-pH-Regulation sowie Erythro- und Leukozyturien sein. In späteren Stadien lassen sich bereits renale Funktionseinschränkungen, bzw. -verluste nachweisen.
Erste Zeichen sind intermittierende Mikroalbuminurie, Störungen der Urin-pH-Regulation sowie Erythro- und Leukozyturien

Differenzialdiagnosen der Uratnephropathie sind die familiäre juvenile Gicht mit Nephropathie, Niereninsuffizienz bei HGPRTase-Mangel, chronische Bleinephropathie, chronische Glomerulonephritis und die hypertoniebedingte Nierenfunktionsstörung.

Diagnostik

Hyperurikämie

Besteht der Verdacht auf eine relevante Hyperurikämie sollte zunächst die Basisdiagnostik durchgeführt werden (Abb. 4). Wichtig bei der Bewertung der Serumharnsäure ist die Erfassung von Arzneimitteln, die den Harnsäurespiegel beeinflussen (Tab. 3; [5]).
Abb. 4

Basisdiagnostik bei Hyperurikämie

Tab. 3

Auswahl gebräuchlicher Arzneimittel, die den Serumharnsäurespiegel beeinflussen

Senkung der Serumharnsäure

Erhöhung der Serumharnsäure

Salizylate (>3 g/Tag)

Salizylate (<3 g/Tag)

Cumarine

Diuretika

Kortikoide

Zytostatika

Phenylbutazon/Oxyphenbutazon in höherer Dosis

Phenylbutazon/Oxyphenylbutazon in niedriger Dosis

Losartan

Probenecid in niedriger Dosis

Ciclosporin A

Levodopa

Pyrazinamid

Ethambutol

Wichtig ist die Erfassung von Arzneimitteln, die den Harnsäurespiegel beeinflussen

Vor Beginn einer medikamentösen Therapie sollte eine erweiterte Diagnostik erfolgen. Neben der Untersuchung des Urinsediments auf Kristalle sollte die Bestimmung der Kreatinin- und Harnsäureclearance erfolgen. Mittels Teststreifen kann der Urin-pH-Wert bestimmt werden. Zur Überprüfung des Therapieregimes ist es erforderlich, diese Messungen zu wiederholen. Der Therapieerfolg sollte längerfristig am Spiegel der Serumharnsäure sowie der Harnsäureexkretion, d. h. der Clearance überprüft werden.

Gichtanfall

Neben der in der Regel typischen Klinik lassen sich oft ein vorausgegangener „Nahrungsexzess“ mit purinreicher Kost, Genuss von Alkohol oder eine Fastenkur eruieren. Infekte, Traumata (z. B. „Gaspedalgicht“ nach langer Autofahrt), Bestrahlungen, Medikamenteneinnahmen oder körperliche Belastungen sollten erfragt werden. Laborchemisch ist die Harnsäure im Serum in der Regel erhöht. Es besteht eine entzündliche Laborkonstellation (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, Akute-Phase-Proteine) mit zum Teil erheblicher Leukozytose. Beweisend ist der polarisationsoptische Nachweis von durch Granulozyten phagozytierten nadelförmigen Harnsäurekristallen (Länge 10–20 µm) in der Synovialis. Wichtig ist, dass das Punktionsmaterial hierfür nativ ausgestrichen wird. Uratkristalle werden durch Formalin aufgelöst, dies führt zu falsch negativen Ergebnissen.
Beweisend ist der Nachweis von phagozytierten Harnsäurekristallen in der Synovialis
Gelingt eine Synovialdiagnostik nicht, so sind für die Verdachtsdiagnose folgende Kriterien verwertbar:
  • monoartikulärer Befall,

  • extreme Druck- und Spontandolenz,

  • Rötung, Schwellung,

  • Hyperurikämie,

  • Blutleukozytose,

  • promptes Ansprechen auf nichtsteroidale Antiphlogistika und/oder Colchizin.

Tumorlysesyndrom

Risikofaktoren für die Entstehung eines Tumorlysesyndroms sollten vor Therapiebeginn erfasst werden:
  • hohe Tumorlast,

  • zellreiche Tumoren,

  • erhöhte Harnsäure,

  • vorbestehende Niereninsuffizienz.

Neben dem Monitoring (EKG, Bilanz) sind besonders während der Einleitung einer Tumortherapie stündliche Laborkontrollen von LDH, Harnsäure, Elektrolyten, Retentionswerten, Blutbild und Gerinnung wichtig.

Uratnephropathie

Im Gegensatz zu röntgenpositiven Oxalatsteinen sind Uratsteine röntgennegativ und nur indirekt nachzuweisen. Differenzialdiagnostisch sind Xanthin- oder 2,8-Dihydroxyadeninsteine abzugrenzen. Ohne Nebenwirkungen ist orientierend die Sonographie (direkt: Steinnachweis, indirekt: Nierentextur und Nierenbeckenkelchsystems) und im Einzelfall die Magnetresonanztomographie einsetzbar.
Uratsteine sind röntgennegativ und nur indirekt nachzuweisen

Oft gelingt polarisationsoptisch der Nachweis von Uratkristallen im Urin. Die Diagnose kann in Ausnahmefällen mittels Nierenbiopsie gesichert werden (kein Routineverfahren!).

Therapie

Asymptomatische Gicht

Die ausschließlich medikamentöse Therapie ist grundsätzlich als „Laborkosmetik“ abzulehnen. Sie setzt auch im Hinblick auf weitere metabolische Erkrankungen die Einhaltung von allgemeinen Therapiemaßnahmen voraus [4, 5, 13]. Konstante Erhöhungen der Serumharnsäure über 480 µmol/l (8,0 mg/dl) sind auf jeden Fall behandlungsbedürftig, da es in Abhängigkeit von einem Mengen-Zeit-Faktor zu Gelenk- und renalen Manifestationen kommt [10]. Wird eine Hyperurikämie bereits unterhalb dieser Grenze symptomatisch, sollte eine medikamentöse Therapie begonnen werden.
Erhöhungen der Serumharnsäure sind erst ab >480 µmol/l (8,0 mg/dl) behandlungsbedürftig

Dauertherapie

Nichtmedikamentöse Therapie

Grundvoraussetzung ist vor allem die Umstellung der Ernährungsgewohnheiten. Auf Nahrungsmittel mit sehr hohem Puringehalt ist möglichst ganz zu verzichten: Innereien, Fleischextrakte, fettreiche Fischsorten. Lebensmittel mit hohem Puringehalt, wie beispielsweise Hülsenfrüchte, Spinat, Spargel und Pilze, sollten sparsam verwendet werden. Der Gehalt von Purinen in Lebensmitteln kann gut aus allgemein zugänglichen Tabellen entnommen werden [5]. Zusätzlich wird eine Beschränkung der Zufuhr an gesättigten Fettsäuren empfohlen.

Der Alkoholkonsum sollte auf ein Minimum beschränkt werden, da Alkohol, vor allem Bier, über verstärkte Laktatbildung eine Verminderung der renalen Harnsäureelimination bewirkt. Außerdem entspricht der Puringehalt von 2 Flaschen Bier (1 l) etwa der Hälfte der erlaubten täglichen Purinzufuhr.

Wichtig im Rahmen der Diät ist die Reduktion des Körpergewichts auf einen Body-Mass-Index (BMI) von <25. Übergewichtige haben nachweislich eine höhere Serumharnsäure. Aufgrund ihrer Ernährungsgewohnheiten nehmen sie mehr Purine mit der Nahrung auf und überschreiten damit die Ausscheidungskapazität der Nieren für Harnsäure [10]. Strenge Fastenkuren können über eine Ketonämie die renale Elimination der Harnsäure ungünstig beeinflussen, deshalb wird die langsame, kontinuierliche Reduktion des Körpergewichts (1 kg pro Monat) empfohlen.
Empfohlen wird eine langsame, kontinuierliche Reduktion des Körpergewichts (1 kg pro Monat)

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr von etwa 2–3 l ist wichtig, um die Ausscheidungsbedingungen für die Harnsäure zu optimieren [12]. Die Harnsäureregulation kann durch regelmäßiges leichtes körperliches Training stabilisiert werden [13]. Da Patienten häufig verschiedene Medikamente einnehmen, sollte man prüfen, ob diese den Serumharnsäurespiegel beeinflussen (Tab. 3).

Medikamentöse Therapie

Die Therapie der Hyperurikämie und Gicht hat sich aufgrund jahrzehntelanger Erfahrungen von Praktikern (Empirie) bewährt und basiert nicht auf randomisierten, placebokontrollierten Studien [17].

Die medikamentöse Therapie der Hyperurikämie beginnt in der Regel im Stadium der Frühmanifestation der Gicht nach dem ersten als Arthritis urica erkannten Anfall. Übersteigt die Serumharnsäure bei wiederholten Kontrollen über mehrere Monate trotz eingehaltener Diätvorschriften die Grenze von 480 µmol/l (8,0 mg/dl), so erscheint auch im asymptomatischen Stadium der Beginn einer medikamentösen Therapie ratsam. Ziel der medikamentösen Therapie ist die dauerhafte Senkung des Serumharnsäurespiegels auf unter 390 µmol/l (6,5 mg/dl; [5]). Damit soll eine Verminderung des Harnsäurepools im Körper angestrebt, die Anzahl von Gichtanfällen reduziert und das Auftreten einer Urolithiasis verhindert werden.
Therapieziel ist die dauerhafte Senkung des Serumharnsäurespiegels auf unter 390 µmol/l (6,5 mg/dl)
Nach heutigen Erkenntnissen ist es sinnvoll, die Pharmakotherapie der chronischen Gicht individuell an die zugrundeliegende Purinstoffwechselstörung anzupassen [13]. So kann mit den geringsten Dosen eine optimale Wirkung erzielt und die Nebenwirkungsrate minimiert werden.
Die Pharmakotherapie ist individuell an die zugrundeliegende Purinstoffwechselstörung anzupassen
Die medikamentöse Therapie stützt sich empirisch auf folgende Therapieprinzipien ([5]; Tab. 4):
Tab. 4

Bei chronischer Hyperurikämie indizierte Medikamente. (Nach [23])

Urikostatika (Wirkstoff: Allopurinol)

Kompetitive Hemmung der Xanthinoxidase als Isomer des Hypoxanthin

Hemmung der De-novo-Purin- und -Pyrimidinsynthese

Indikation

Patienten mit Harnsäureüberproduktion und Harnsäure- und Oxalatnephrolithiasis

Dosierung

Therapeutische Dosis 100–300 mg, nur in Ausnahmefällen ggf. Steigerung bis 600 mg möglich

Einschleichender Therapiebeginn mit 100 mg/Tag wegen der Gefahr eines Gichtanfalls

UW

Häufigkeit 1–2%: gastrointestinale und hämatologische Störungen, Müdigkeit, Cholestase, Überempfindlichkeitsreaktionen, Vaskulitis

Cave: bei Urin-pH >7,5 mögliche Xanthinnephropathie

Besonderheiten

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz [20]

Bei Azathioprin- oder 6-Mercaptopuringabe nur 1/4 der Dosis

Ggf. Bestimmung der Oxypurinolkonzentration (therapeutischer Bereich <100 μmol/l)

Verstärkung der antikoagulatorischen Wirkung von Cumarinderivaten

Urikosurika (Wirkstoffe: Benzbromaron, Probenecid)

Hemmung des tubulären Harnsäurerücktransports in der Niere führt zu vermehrter renaler Harnsäureausscheidung bis zur Einstellung eines neuen Gleichgewichts

Indikation

Patienten mit Harnsäureexkretionsstörung

Fraktionelle Harnsäureexkretion <8%

Besonderheiten

Einschleichende Dosierung, da Gefahr der tubulären Ausfällung als Uratkristalle mit nachfolgender Urolithiasis, deshalb immer mit ausreichend Flüssigkeit

Ggf. Kombination mit pH-Urin-Modulatoren

Kontraindiziert bei Harnsäureüberproduktion (HPRTase-Mangel)

Benzbromaron

Dosierung

20–100 mg als tägliche Einmaldosis

Bei Kreatininclearance von bis zu 30 ml/min keine Dosisanpassung notwendig

UW

Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, allergische Reaktionen, selten schwere Leberschädigungen

Besonderheiten

Nach Nierentransplantation bzw. bei Therapie mit Ciclosporin A besonders geeignet [21]

Probenecid (Ausweichpräparat bei Benzbromaronunverträglichkeit)

Dosierung

2–3 g als 3 Einzeldosen [23]

UW

Sehr selten: gastrointestinale Beschwerden, allergische Reaktionen, Kopfschmerzen

Besonderheiten

Hemmt u. a. die renale Elimination von Sulfonylharnstoffen (Cave: Hypoglykämie)

Urin-pH-Modulatoren (Wirkstoff: Natriumcitrat-Citronensäure-Gemisch)

Alkalisierung des Urin (Ziel-pH-Wert: 6,8–7,4)

Indikation

Patienten mit erniedrigtem Urin-pH

Patienten mit manifester Uratnephropathie u./o. Uratnephrolithiasis u./o. Kalziumoxalatsteinen

Dosierung

In Abhängigkeit vom Urin-pH 3-mal 1–2 Brausetabletten

UW

Sehr selten: gastrointestinale Beschwerden

UW: unerwünschte Wirkungen.

  • Urikostatika (Wirkstoff: Allopurinol),

  • Urikosurika (Wirkstoffe: Benzbromaron, Probenecid),

  • Urin-pH-Modulatoren (Wirkstoff: Natriumcitrat-Citronensäure-Gemische).

Urikostatika und -urika sind auch in Form von Kombinationspräparaten erhältlich, z. B. Allopurinol 100 mg und Benzbromaron 20 mg. Bei ihrem Einsatz ist das erhöhte Risiko nicht dosisabhängiger Nebenwirkungen durch 2 verschiedene Substanzen zu beachten.

Neben diesen bewährten Medikamenten könnte der Einsatz von Urikolytika (rekombinante Uratoxidase Rasburicase), welches bereits zur Behandlung des Tumorlysesyndroms zugelassen ist, einen Ausblick für die Behandlung schwerer therapierefraktärer Gicht darstellen. Die Wirksamkeit der in ihrer PEGylierten Form besser verträglichen Uratoxidase wird derzeit in Studien geprüft [15].

Beim möglichen Auftreten eines Tumorlysesyndroms ist bei zellreichen Tumoren bereits vor Beginn der zytostatischen Therapie eine Prophylaxe mit einer ausreichenden Flüssigkeitssubstitution (2,5 l/Tag) und der Gabe von Allopurinol (Dosis 300–600 mg/Tag) empfehlenswert. Kann der Patient eine ausreichende Urinmenge produzieren, erscheint die Therapie mit der rekombinanten Uratoxidase (Rasburicase, Fasturtec®) sinnvoll (Tab. 5; [3]).
Tab. 5

Indikationen, Dosierungen, unerwünschte Wirkungen (UW) von Rasburicase (Fasturtec®)

Rekombinante Uratoxidase → Abbau der Harnsäure zu Allantoin

Indikation

Behandlung/Prophylaxe der Hyperurikämie bei (therapiebedingter) Tumorlyse mit akutem Nierenversagen

Dosierung

0,20 mg/kgKG i.v. als Einmaldosis pro Tag über 5–7 Tage

Besonderheiten

Flüssigkeitssubstitution 2–3 l/Tag

UW

Überempfindlichkeitsreaktionen, gastrointestinale Störungen, Kopfschmerzen

Vor zytostatischer Therapie ist eine Prophylaxe mit Flüssigkeitssubstitution und Allopurinol empfehlenswert

Therapie der akuten Gicht

Zur Therapie der akuten Gicht müssen konservative Maßnahmen und eine adäquate analgetische Medikation kombiniert werden. Es empfiehlt sich die konsequente Ruhigstellung und Kühlung des betroffenen Gelenks. Zur Behandlung der Schmerzen haben sich nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und Colchizin bewährt. In schweren Fällen, bzw. bei Gichtarthritiden mit hoher entzündlicher Aktivität werden kurzzeitig Glukokortikoide empfohlen, ebenso bei Unverträglichkeit von Colchizin und/oder NSAR sowie fortgeschrittener Niereninsuffizienz [16]. Die wichtigsten Medikamente sind in Tab. 6 detailliert aufgeführt. Bei therapierefraktären Arthritiden mit polyartikulärem und häufig rezidivierendem Befall kann neben Opioiden als ultima ratio der Einsatz von TNF-α-Blockern erwogen werden [7, 22].
Tab. 6

Medikamentöse Therapie des Gichtanfalls

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

Hemmung der Cyclooxigenase → analgetische und antiphlogistische Wirkung

Indikation

Erste Wahl bei diagnostisch gesicherten, rezidivierenden Gichtanfällen

Dosierung

Diclofenac 1- bis 3-mal 50 mg, Tageshöchstdosis 150 mg

Indometacin 2- bis 3-mal 50 mg bzw. 1- bis 2-mal 100 mg rektal

Acemetacin 1- bis 3-mal 60 mg

Ibuprofen 2- bis 3-mal 400 mg

Etoricoxib 120 mg bei gastrointestinalen Kontraindikationen von nichtselektiven NSAR

UW

Gastrointestinale Störungen (Ulzerationen/Entzündungen der Schleimhäute)

Nierenschädigung

Besonderheiten

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz!

Kortikosteroide

Hemmung der Phospholipase → antiphlogistische und analgetische Wirkung, Immunmodulation

Indikation

Therapieversagen von NSAR und Colchizin

Patienten mit Niereninsuffizienz (Cave: Akkumulation von Colchizin, Gefahr der Verschlechterung der Nierenfunktion nach NSAR-Einnahme)

Dosierung

Start 20 mg Prednisolonäquivalent; bei schweren Anfällen 40 mg (30–50 mg; [5, 16])

Tägliche Dosisreduktion um 10 mg

Colchizin

Mitosehemmstoff aus dem Gift der Herbstzeitlosen

Indikation

Anfälle bei Gicht und anderen Kristallarthropathien

Dosierung

Initial 0,5–1,0 mg/h bis zur Besserung (Tageshöchstdosis 6–8 mg)

Folgetage, bzw. nach eindeutiger Besserung 3×0,5 mg/Tag

Low-dose-Prophylaxe bei schwerer rekurrierender Gicht: 2×0,5 mg für 6 Monate im Einzelfall mit Beginn der antihyperurikämischen Therapie [16]

UW

Gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö) → Dosisreduktion/Therapieende

Selten Myopathie und Myelosuppression

Besonderheiten

Konzeptionsschutz bis 6 Monate nach Therapieende (Männer und Frauen)

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz!

Cave: bei Komedikation mit Erythromycin, Simvastatin und Cyclosporin verringerte Elimination von Colchizin [16]

Kontraindikation

Lebererkrankungen

UW: unerwünschte Wirkungen.

Beim Vorliegen einer Uratnephropathie ist neben ausreichend Flüssigkeit die Gabe von Urin-pH-Modulatoren essenziell, da durch Alkalisierung des Urins die Harnsäurelöslichkeit verbessert wird. Letztlich ist hier die dauerhafte Senkung der Serumharnsäure von besonderer Wichtigkeit (Tab. 7).
Tab. 7

Stufenschema für rationale harnsäuresenkende Therapie

1.

Als Grundschritt kann bei allen Formen der symptomatischen Hyperurikämie = Gicht ohne weitere Differenzierung Allopurinol (100–300 mg/Tag; höhere Dosen vermeiden) empfohlen werden

Besteht weiterhin eine Hyperurikämie/Gicht liegt wahrscheinlich zusätzlich eine Harnsäureexkretionsstörung vor, dann:

Überprüfung der Harn-pH-Regulation (Teststreifen)

2a

Bei normaler Harn-pH-Regulation (pH 6–7) kann ohne weitere Differenzierung Allopurinol (100–300 mg) und Benzbromaron (20–100 mg) kombiniert eingesetzt werden

2b

Bei Störungen der Urin-pH-Regulation (sog. „Säurestarre“) ist zusätzlich mit Citronensäure-Zitrat-Gemischen zu kombinieren

Alle Therapieschritte sollen mit der niedrigsten Dosierung begonnen werden, da es sonst durch zu rasche Mobilisierung von Uraten aus speichernden Geweben zu Gichtanfällen, bzw. zur akuten Harnsäurelithiasis kommen kann.

Bei Uratnephropathie ist neben ausreichend Flüssigkeit die Gabe von Urin-pH-Modulatoren essenziell

Internet-Links

Arzneimitteldosierungen: http://www.dosing.de

Deutsche Rheuma-Liga e. V.: http://www.rheuma-liga.de

Deutsche Gesellschaft für Ernährung e. V.: http://www.dge.de

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: http://www.bzga.de

Informationen zur Gicht: http://www.gicht-info-dienst.de

The Dutch College of General Practitioners – Guidelines for the management of gout: http://http://nhg.artsennet.nl

NCBI Datenbank für genspezifische Informationen: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=gene

Patientenratgeber

Zöllner N (2003) Gicht und erhöhte Harnsäure. Gesundheit in Wort und Bild – Ärztlicher Ratgeber. Wort & Bild, Baierbrunn

Fragen zur Zertifizierung

Wie hoch ist der prozentuale Anteil der durch verminderte renale Ausscheidung verursachten familiären/primären Hyperurikämie?

  • 1%

  • 5%

  • 15%

  • 50%

  • Über 90%

Welche der folgenden Laboruntersuchungen zur Diagnostik der Hyperurikämie sind wichtig?

  • Harnsäure und Harnstoff im Serum und Urin, Parathormon, Schilddrüsenparameter.

  • Harnsäure und Kreatinin im Serum, Kreatininclearance, Natrium im Urin.

  • Harnsäure und Kreatinin im Serum, Harnsäure- und Kreatininclearance, Adenosinphosphoribosyltransferase.

  • Harnsäure und Kreatinin im Urin, Harnsäure- und Kreatininclearance, Kalziumoxalat im Urin.

  • Harnsäure und Kreatinin im Serum und Urin, Harnsäure- und Kreatininclearance, Urin-pH-Wert.

Welche Aussage zum akuten Gichtanfall trifft nichtzu?

  • Bei männlichen Erwachsenen ist abhängig von der Ausprägung der Hyperurikämie in etwa 2–4% mit dem Auftreten eines akuten Gichtanfalls zu rechnen.

  • Frauen sind durch Östrogene vor Gichtanfällen geschützt, es kommt in der Regel erst nach der Menopause zum Auftreten von Gichtanfällen.

  • Proinflammatorisch wirksame Zytokine spielen im akuten Gichtanfall keine Rolle.

  • Bei Harnsäurekonzentrationen über 390 μmol/l (6,5 mg/dl) besteht eine gesättigte Lösung mit Neigung zur Ausfällung von Harnsäurekristallen.

  • Es kommt besonders in azidotischen Geweben, wie z. B. in entzündeten Gelenken zur Ablagerung von Uratkristallen.

Welches Kriterium spricht nichtfür die Verdachtsdiagnose eines akuten Gichtanfalls?

  • Rötung

  • Hyperurikämie

  • Schmerzbesserung durch Bewegung

  • Monoartikulärer Befall

  • Exzessive Druck- und Spontandolenz

Welche Erkrankung gehört nichtzu den Differenzialdiagnosen des akuten Gichtanfalls?

  • Chondrokalzinosis

  • Erysipel

  • Phlegmone

  • Sprunggelenksluxation

  • Borrelien assoziierte Mon(o)arthritis

Welche Aussage zur Therapie der Hyperurikämie trifft zu?

  • Die ausschließlich medikamentöse Therapie der Gicht ist grundsätzlich als „Laborkosmetik“ abzulehnen; sie sollte immer auch im Hinblick auf weitere metabolische Begleiterkrankungen mit nichtmedikamentösen, allgemeinen Therapiemaßnahmen verbunden sein.

  • In jedem Falle stellt die mehrfach gemessene Erhöhung der Harnsäure im Serum und Urin eine behandlungspflichtige Erkrankung dar. Sie verlangt den Einsatz von Medikamenten nach einem differenzierten Stufenschema.

  • Die medikamentöse Therapie der Hyperurikämie basiert auf randomisierten, placebokontrollierten Studien.

  • Zur Basisbehandlung der chronisch asymptomatischen Hyperurikämie gehört nicht die Umstellung der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten.

  • In jedem Fall einer gesicherten symptomatischen Hyperurikämie ist der Einsatz eines Kombinationspräparats bestehend aus Allopurinol und Benzbromaron berechtigt und medizinisch indiziert.

Welche Aussage zur nichtmedikamentösen Therapie der Hyperurikämie trifft zu?

  • Diät mit purinarmer, kohlehydrat- und fettreicher Kost (hoher Anteil gesättigter Fettsäuren), langsame Reduktion des Körpergewichts (BMI <25), ausreichende Flüssigkeitszufuhr 2–3 l, regelmäßiges, leichtes körperliches Training.

  • Diät mit purinarmer Kost, Meiden von Alkohol, langsame Reduktion des Körpergewichtes (BMI <25) ausreichende Flüssigkeitszufuhr 2–3 l, regelmäßiges, leichtes körperliches Training.

  • Diät mit purinfreier Kost, Meiden von Alkohol, rasche Reduktion des Körpergewichts (BMI <25) ausreichende Flüssigkeitszufuhr 2–3 l, regelmäßiges, leichtes körperliches Training.

  • Diät mit purinarmer Kost, langsame Reduktion des Körpergewichtes (BMI <25), ausreichende Flüssigkeitszufuhr 2–3 l, intensives Krafttraining.

  • Diät mit purinfreier Kost, Meiden von Alkohol, langsame Reduktion des Körpergewichts (BMI <25), ausreichende Trinkmenge 2–3 l (besonders isotonische, energiereiche Getränke), regelmäßiges, leichtes körperliches Training.

Welcher Wirkstoff führt zur Hemmung der tubulären Harnsäurerückresorption?

  • Allopurinol

  • Benzbromaron

  • Hydrochlorothiazid

  • Acetylsalicylsäure (low-dose)

  • Rasburicase

Welche Aussage zum Tumorlysesyndrom (TLS) trifft nichtzu?

  • Das TLS stellt eine akute Manifestation der sekundären Hyperurikämie dar und ist durch eine akute Niereninsuffizienz gekennzeichnet.

  • Das TLS ist zumeist durch den akuten Tumorzerfall unter Chemotherapie oder Radiatio bedingt, kann aber auch selten spontan bei zellreichen soliden Tumoren beobachtet werden.

  • Risikofaktoren für ein sich entwickelndes tumorlyseinduziertes Nierenversagen sind ein großes Tumorvolumen, erniedrigte Leukozytenzahlen (<8000/μl), hohe LDH (>600 IU/ml) und Harnsäurewerte.

  • Leitsymptome des TLS sind Störungen der Vigilanz mit Desorientiertheit, Apathie und Somnolenz bis zu zerebralen Krämpfen. Die Elektrolytverschiebungen führen zu Herzrhythmusstörungen, Muskelkrämpfen und im Rahmen der Niereninsuffizienz zu Oligo- und Anurie.

  • Ätiologisch liegt dem TLS die renale Ausfällung von Harnsäure (Uratnephropathie) und/oder Kalziumphosphat (interstitielle Nephritis, Nephrokalzinose) zugrunde.

Ein 55-jähriger, schlanker, bisher gesunder Mann stellt sich erstmals mit rezidivierenden polyartikulären Gelenkschmerzen vor, die anfallsartig wie Gichtanfälle imponieren. Familiär besteht kein Anhalt für eine Hyperurikämie, die Anfälle bestehen unabhängig von Nahrungsaufnahmen.

Welche Maßnahmen sind indiziert?

  • Vorerst keine, Beobachtung des Beschwerdebilds.

  • Ausschließlich Einsatz von Schmerzmitteln, z. B. niedrig-dosierte Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika.

  • Intensive physiotherapeutische Maßnahmen, eventuell im Rahmen einer rehabilitativen Maßnahme.

  • Laborchemische Untersuchung der Stoffwechselparameter (inklusive Harnsäure) und der Nierenfunktion, Ausschluss eines entzündlich-rheumatischen Geschehens und okkulten Neoplasmas.

  • Ausschließlich bildgebende Verfahren zur Gelenkdarstellung und Gelenkpunktion.

Interessenkonflikt

Es besteht kein Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral.

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