HNO

, Volume 57, Issue 1, pp 37–43

Frühkindliche Hörstörungen

Epidemiologie und therapeutische Relevanz

Authors

    • Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-HeilkundeMedizinische Hochschule Hannover
  • C. Krauth
    • Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und GesundheitssystemforschungMedizinische Hochschule Hannover
  • T. Lenarz
    • Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-HeilkundeMedizinische Hochschule Hannover
Leitthema

DOI: 10.1007/s00106-008-1883-y

Cite this article as:
Reuter, G., Krauth, C. & Lenarz, T. HNO (2009) 57: 37. doi:10.1007/s00106-008-1883-y

Zusammenfassung

Endlich – das Neugeborenen-Hörscreening (NHS) ist da! Das Hörscreening kommt verpflichtend zum 01.01.2009. Ist das ein Grund nur zur Freude, oder kommt es in den einzelnen Regionen, die noch keine optimale Grundstruktur für das Screening und ein Tracking durch Eigeninitiative haben einrichten können, flächendeckend zu einer ungeordneten Implementierung des NHS? In Modellprogrammen zur Verbesserung der Früherfassung von Hörstörungen im Kindesalter wurden Wege und Kosten aufgezeigt. Diese wurden von interdisziplinären Arbeitsgruppen aktualisiert und in ihren Fragestellungen erweitert. Schon zu Beginn einzelner Screening-Aktivitäten wurde offensichtlich, dass die Früherkennung von hörauffälligen Kindern nur dann effektiv ist, wenn sie mit den vorhandenen Einrichtungen für Diagnostik und Behandlung kindlicher Hörstörungen in einem durchgängigen Versorgungspfad vernetzt wird. Zurzeit werden Tracking-Maßnahmen nur in einzelnen Bundesländern unterstützt, in den meisten jedoch ist die Verantwortlichkeit und v. a. die Finanzierung nicht geregelt. Einige wenige Kostenanalysen sollen die gröbsten Irrwege vermeiden helfen.

Schlüsselwörter

Neugeborenen-HörscreeningEpidemiologieGesundheitsökonomieEvaluationKosten

Newborn hearing impairment

Epidemiology and therapeutic relevance

Abstract

At last, newborn hearing screening has arrived. Hearing screening is now obligatory in Germany from 01.01.2009. Is this a reason for happiness only or will it become in those regions which do not have a setup achieved by their own initiatives for an optimal basic structure for screening and tracking, a patchwork of unorganized implementation of newborn hearing screening? By using programming models for the improvement of early detection of hearing impairment for children, the profits and debts have been identified. Multidisciplinary working groups have updated and augmented the relevant questions. At the initial start of the first screening activities it became clear that early recognition of hearing impairment in children will only be effective when this has been done in an integrated network of appropriate facilities for diagnostics and therapeutics for treatment of hearing malfunctions in children. At present tracking measures are supported in only a few federal states, while in most others both responsibilities and funding have not been organized. Some relevant cost analyses might help to avoid the coarser meanders.

Keywords

Newborn hearing screeningEpidemiologyHealth economicsEvaluationCosts

Tatsache ist, dass zu spät erkannte Hörstörungen häufig zu lebenslang versorgungsbedürftigen Behinderungen und Benachteiligung des Kindes in sozialem Leben, Schule und Beruf führen. Rechtzeitiges Erkennen und erfolgreiches Behandeln kann für viele Kinder ein Leben ohne größere Hördefizite ermöglichen [30, 19]. Angeborene oder frühkindlich erworbene Schwerhörigkeit – ein Umstand, der zu frühen therapeutischen Bemühungen zwingt, – zählt zu den häufigsten gesundheitlichen Beeinträchtigungen im frühen Kindesalter [1]. Die Inzidenz einer Hörstörung liegt bei gesunden Babys bei 1/1000, bei den sog. Risikokindern bei 1/100.

Warum ist das Neugeborenen-Hörscreening so wichtig?

Die Fähigkeit zu hören, die Funktion des Innenohres des Neugeborenen muss intakt sein, sie ist die wichtigste Voraussetzung für unseren hauptsächlichen Kommunikationsweg, die Lautsprache. Obwohl das Innenohr des Menschen schon intrauterin ausreift, gilt dies für die zentralen Bahnen nur bis zum Hirnstamm. Die weiteren afferenten Verbindungen bilden sich erst später, die meisten bis zum 5. Lebensmonat. Funktionell ist das zentrale Hörsystem erst zur Pubertät voll ausgereift. In der Entwicklungsphase sind die ersten beiden Lebensjahre besonders wichtig: Ab dem 7. Lebensmonat bis zum Ende des 2. Lebensjahres, also während der Zeit der ersten Sprechübungen, ist die Zahl der neuronalen Verknüpfungen maximal [12, 17]. Damit werden die zentralnervösen Voraussetzungen für Sprachanalyse und Sprachproduktion geschaffen. Dieser Lebensabschnitt ist somit der Wichtigste für eine spätere optimale Sprachkompetenz.

Die ersten beiden Lebensjahre sind besonders wichtig

Das erklärt die Wichtigkeit der Früherkennung kongenitaler Hörstörungen. Bei zu später Diagnose und Therapie ist sekundär auch die kognitive, intellektuelle, emotionale und psychosoziale Entwicklung des Kindes gefährdet. Die heutigen Screening-Methoden sind zzt. jedoch nur in der Lage, im 1- bis 4%-Bereich sichere Unterscheidungen in hörgesund und nicht hörgesund zu treffen. Hörstörungen werden in Deutschland selbst bei schweren Fällen oft erst zwischen dem 18. und 30. Lebensmonat diagnostiziert [11]. Bei leichter und mittelschwerer Schwerhörigkeit liegen die Diagnosezeitpunkte noch erheblich später. Nur flächendeckendes Neugeborenen-Hörscreening (NHS), nun ab 01.01.209 gesetzlich verankert, bietet die Möglichkeit, eine zu behandelnde Schwerhörigkeit kurz nach der Geburt durch Screening-Tests mittels transitorisch evozierter otoakustischer Emissionen (TEOAE) oder akustisch evozierter Hirnstammpotenziale (BERA) zu ermitteln [1, 4, 19].

Wirksamkeitsvergleich

Systematisches vs. opportunistisches Hörscreening

Im Hinblick auf die Zielsetzung, die betroffenen Kinder möglichst vor Ende des 3. Lebensmonats als schwerhörig zu identifizieren und spätestens nach dem 6. Lebensmonat einer geeigneten Therapie zuzuführen, stellt sich die Frage, in welchem Alter bei den Kindern in Hannover bzw. in München eine Verdachtsstellung oder eine Diagnosesicherung nach apparativ durchgeführter Hörmessung erfolgt ist und eine Therapie begonnen wurde (Abb. 1). Die Abb. 1 veranschaulicht das mittlere Lebensalter der Kinder bei Verdachtsstellung in den beiden Regionen. Der Unterschied zwischen den Regionen hinsichtlich des Lebensalters bei Erstentdeckung ist hochsignifikant (Log-rank-Test p<0,001).

In der statistischen Übersicht der Verteilung der unterschiedlichen Lebensalter bei Verdachtsstellung fällt auf, dass deutliche Differenzen in dem mittleren Entdeckungsalter (Median) bestehen (3. bzw. 96. Lebenstag). Auch hinsichtlich der Diagnosestellung und des Therapiebeginns unterscheiden sich die beiden Regionen signifikant [19]. Es zeigte sich jedoch, dass entscheidend für die Diagnosesicherung und den Therapiebeginn eine gute Organisation des Screenings wichtig ist. Denn war erst mal ein Kind in München entdeckt, war die Zeitspanne bis zur endgültigen Hörgeräteversorgung kürzer, jedoch im Mittel nicht früher als in der Region Hannover [19].

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Abb. 1

Verteilung des Alters des Kindes bei Verdachtsstellung mittels OAE (Kaplan-Meier-Kurve)

Kosten des Hörscreenings

Das „Modellprogramm Verbesserung der Früherfassung von Hörstörungen im Kindesalter“, unterstützt vom Bundessozialministerium und den Krankenkassen, begleitete die Einführung eines universellen Hörscreenings in der Region Hannover. Das NHS erfolgte in sämtlichen Geburtskliniken („well babies“) und Neonatalabteilungen bzw. Kinderkliniken (Risikokinder, die nach der Geburt aus den Geburtskliniken überwiesen wurden) der Region. Bei ambulanten Geburten und Hausgeburten wurde das Screening von einer begrenzten Anzahl niedergelassener HNO-Ärzte übernommen. Die Screening-Messungen erfolgten mittels TEOAE. Von 07/2000 bis 12/2002 wurden insgesamt 21.900 Neugeborene in das Screening-Programm einbezogen. Im Modellprojekt Hannover wurden die Programmkosten inklusive Programmimplementierung detailliert erhoben [15]. Insgesamt wurden Kosten des Screening-Programms von etwa 23 EUR pro gescreentem Kind (ohne Abklärungskosten) kalkuliert (Tab. 1)

Tab. 1

Gesamtkosten des Screenings (ohne Abklärungsdiagnostik)

Kostenkomponente

Kosten pro Kind ( EUR)

Anzahl der gescreenten Kinder

Gesamtkosten ( EUR)

I. Einführungs- und Implementationskosten

8,28

19.703

163.140,00

II. Monitoring-Kosten

3,22

19.703

63.444,00

III. Kosten der Initialmessung

- Geburtskliniken

10,27

16.251

166.898,00

- Kinderkliniken

10,27

1.669

17.140,00

- Praxen

23,10

1.783

41.187,00

Kosten des Screenings

Kosten des Screenings pro Kind

451.809,00

22,93

In der aktuellen Kalkulation machen die Implementierungskosten etwa 36% der Gesamtkosten aus. Es ist zu erwarten, dass sich mittel- bis langfristig noch erhebliche lernbedingte Kosteneinsparpotenziale bei der Implementierung erschließen lassen. Eine Rekalkulation ergab Kosten (inklusive Kosten der Abklärungsdiagnostik) von etwa 16 EUR je gescreentem Kind. Die (durchschnittlichen) Kosten je entdeckten Fall liegen bei etwa 15.500 EUR. Die deutschen Kosten liegen innerhalb der Bandbreite der internationalen Screening-Kosten (14–25 EUR je gescreentem Kind [3, 18] und 5000–31.000 EUR) je entdecktem Fall [5, 6, 16].

Kosten-Effektivitäts-Analyse

Keren et al. [15] verglichen ein universelles NHS, ein Hörscreening bei Risikokindern und den Versorgungskontext ohne Hörscreening. Auch bei Nichtscreening werden einige, insbesondere resthörige und taube Kinder in den ersten 6 Lebensmonaten erkannt, und dann entstehen ebenfalls Kosten der Identifikation und Abklärung.

Auch bei Nichtscreening entstehen Kosten der Identifikation und Abklärung

In der Modellanalyse von Keren et al. werden bei universellem Hörscreening 116 Fälle in den ersten 6 Lebensmonaten identifiziert, bei Risikokinder-Screening werden 62 Fälle und bei Nichtscreening immerhin noch 30 Fälle frühzeitig erkannt. Die durchschnittlichen Kosten pro entdecktem Fall betragen in der Modellanalyse bei Nichtscreening 2300 EUR, bei Risiko-Screening 10.100 EUR und bei universellem Hörscrenning 21.700 EUR [15].

Die inkrementelle Kosteneffektivität wurde für das Risiko-Screening gegenüber Nichtscreening und für das universelle Hörscreening im Vergleich mit dem Risiko-Screening bestimmt. Die inkrementellen Kosten betragen für das Risiko-Screening gegenüber Nichtscreening 16.600 EUR je zusätzlich entdecktem Fall und für das universelle Hörscreening gegenüber Risiko-Screening 45.000 EUR je zusätzlich entdecktem Fall. Diese Untersuchung zeigt, dass die inkrementellen Kosten gegenüber den durchschnittlichen Kosten ansteigen (45.000 EUR gegenüber 21.700 EUR bei dem universellen Hörscreening und 16.600 EUR gegenüber 10.100 EUR bei dem Risiko-Screening).

Analyse von Teilnahmerate und Kosten unterschiedlicher Zugangswege

Basierend auf den empirischen Ergebnissen des Modellprojekts Hannover wurden Modellanalysen des NHS für Deutschland im Jahr 2001 durchgeführt. Es sollten alternative Zugangswege – Screening in Geburtskliniken (Modell 1) vs. Screening durch niedergelassene Kinderärzte (Modell 2) – bezüglich Teilnahmeraten und Programmkosten verglichen werden.

Modell 1

Das NHS erfolgt gemäß Modell 1 in den Geburtskliniken („well babies“) und den Neonatalabteilungen bzw. Kinderkliniken (Risikokinder, die nach der Geburt aus den Geburtskliniken überwiesen werden). Bei ambulanten Geburten und Hausgeburten übernehmen niedergelassene HNO-Ärzte das Screening (begrenzte Anzahl zertifizierter HNO-Ärzte). Diese Struktur entspricht weitgehend dem Vorgehen im Modellprojekt.

Modell 2

Das NHS erfolgt gemäß Modell 2 durch die niedergelassenen Kinderärzte, die das Screening während der Untersuchung U3 durchführen („well babies“), und die Neonatalabteilungen bzw. Kinderkliniken (Risikokinder).

Die Annahmen der Modellanalyse sind in Tab. 2 zusammengefasst. Die Prävalenzraten und Güteeigenschaften des Screening-Tests (Sensitivität und Spezifität) basieren auf den empirischen Ergebnissen des Modellprojekts Hannover, ebenso die Verteilung der Kinder auf die Screening-Einrichtungen in Modell 1 (Geburtsklinik, Neonatalabteilung und Praxen) sowie die Screening-Raten in den 3 Einrichtungen (Anteil der gescreenten Kinder an allen Kindern der jeweiligen Einrichtung).

Tab. 2

Parameter der Modellanalyse

Allemeine Angaben

Geburten

735.000

Prävalenz

- „well babies“

0,65/1000

- Risikokinder

4,47/1000

Screenning-Test

- Sensitivität

95%

- Spezifität

90% (Klinik)

80% (Praxis)

Modell 1

Anteil Geburten (%)

Screening-Raten (%)

Geburtsklinik

82

93,5

Neonatalabteilung

12

92,7

HNO-Arzt

6

90,5

Modell 2

Anteil Geburten (%)

Screening-Raten (%)

Kinderarzt

88

98,0

Neonatalabteilung

12

92,7

Unterschiede zwischen Modell 1 und 2 liegen hauptsächlich bei der Spezifität des Screening-Tests und der Screening-Raten. Im Modellprojekt hatten sich Unterschiede in der Spezifität zwischen Klinik und Praxis gezeigt (etwa 90% in den Kliniken und 80% in den Praxen). Die geringere Spezifität in den Praxen wird mit schlechteren Screening-Bedingungen begründet. Umgekehrt ist die geschätzte Screening-Rate in den Kinderarztpraxen (98%) des Modells 2 deutlich höher als in den Geburtskliniken (93,5%) des Modells 1. Die unterstellte Screening-Rate in den Kinderarztpraxen entspricht der bundesweiten Teilnahmerate an der Untersuchung U3.

Von den 735.000 Neugeborenen eines Jahres werden in Modell 1 („stationäres“ NHS) etwa 50.000 Kinder durch das Screening nicht erfasst. Die Anzahl der entdeckten Fälle liegt bei 710, und 93 schwerhörige Kinder werden nicht entdeckt. Insgesamt müssen etwa 73.000 falsch-positive Fälle diagnostisch abgeklärt werden.

In Modell 2 („ambulantes“ NHS) werden etwa 16.000 Kinder nicht gescreent. Die Anzahl der entdeckten Fälle liegt bei 741, und 62 schwerhörige Kinder werden nicht entdeckt. Insgesamt müssen etwa 136.000 falsch-positive Fälle diagnostisch abgeklärt werden. In Modell 2 werden – wegen der höheren Screening-Rate – 31 schwerhörige Kinder mehr entdeckt als in Modell 1. Es sind aber deutlich mehr testauffällige Kinder (63.000 Kinder mehr) diagnostisch abzuklären.

Kostenunterschiede zwischen den Modellen 1 und 2 sind begründet in
  • dem größeren Investitionsbedarf (Geräteausstattung) und Monitoring-Aufwand bei dem ambulanten Screening, da es deutlich mehr Kinderarztpraxen als Geburtskliniken gibt,

  • dem größeren Abklärungsaufwand bei dem ambulanten Screening wegen der deutlich größeren Anzahl an falsch-positiven Fällen,

  • der größeren Anzahl an gescreenten Kindern des ambulanten Screening-Modells 2.

Die gesamten Screening-Kosten (für Implementierung, Monitoring, Initialmessung und Abklärung) werden im stationären Modell 1 – hochgerechnet auf Deutschland – auf 11,0 Mio. EUR geschätzt. Die Kosten pro gescreentem Kind betragen 16,10 EUR und die durchschnittlichen Kosten pro entdecktem Fall etwa 15.500 EUR.

Im ambulanten Modell 2 belaufen sich die gesamten Screening-Kosten – hochgerechnet auf Deutschland – auf 24,2 Mio EUR. Die Kosten pro gescreentem Kind betragen 33,8 EUR, und die durchschnittlichen Kosten pro entdeckten Fall etwa 32.700 EUR. Damit liegen die Programmkosten bei Screening-Modell 2 um etwa 13,2 Mio. EUR über denen des Screening-Modells 1. Gleichzeitig werden bei dem ambulanten Screening-Modell 31 Fälle mehr entdeckt als bei dem stationären Screening-Modell. Die inkrementelle Kosteneffektivät – das sind die zusätzlichen Kosten je zusätzlich entdeckten Fall von Modell 2 gegenüber Modell 1 – beträgt dann 426.000 EUR (24,3 Mio. EUR/31 Fälle; [18]). Ob sich die Zusatzkosten des ambulanten Screening-Modells lohnen, müssen die Entscheidungsträger (z. B. Gemeinsamer Bundesausschuss) bestimmen. Bei der Entscheidungsfindung müssen auch die langfristigen Outcomes berücksichtigt werden.

Tracking durch regionale Screening-Zentren

Die Früherkennung ist nur dann effektiv, wenn sie mit den vorhandenen Einrichtungen für Diagnostik und Behandlung kindlicher Hörstörungen in einem durchgängigen Versorgungspfad vernetzt wird. Es hat sich gezeigt, dass in Einzelfällen trotz auffälliger Befunde bei Screening, Kontroll-Screening und Konfirmationsdiagnostik unangemessen viel Zeit bis zum Beginn einer adäquaten Therapie vergeht. Deshalb soll mit Hilfe eines Leitsystems (Trackings) dafür Sorge getragen werden, dass möglichst innerhalb der ersten 3 Lebensmonate, spätestens jedoch bis zum Ende des 1. Lebenshalbjahres eine angemessene Therapie einer angeborenen kindlichen Hörstörung begonnen wird [26].

Die Früherkennung ist nur dann effektiv, wenn sie in einem durchgängigen Versorgungspfad vernetzt wird

Die Abb. 2 zeigt, wie bei zeitnahem Tracking in allen Kliniken deutlich über 95,5% der untersuchten Kinder erfasst werden und später nur bei etwa 60% der Neugeborenen einigermaßen verlässlich dokumentiert wurde, ein Follow-up erfolgte nicht (Abb. 2).

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Abb. 2

Erfassung von Neugeborenen durch OAE-Screening-Untersuchungen in den Geburtskliniken mit und ohne Tracking

Im Abschlussbericht „Früherkennung von Hörstörungen bei Neugeborenen“ des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zum NHS wird die gleichzeitige Implementierung geeigneter begleitender Qualitätssicherungsmaßnahmen empfohlen [13]. Ein institutionalisiertes Tracking können und wollen die Krankenkassen weder bezahlen, noch können es die Krankenhäuser leisten [29]. Eine Dokumentation des Hörstatus nur im gelben Heft reicht nicht aus! Der die U3 durchführende Arzt muss sich über die Dokumentation vergewissern. Fehlt sie, muss er das Screening veranlassen und seine Durchführung sowie sein Ergebnis dokumentieren. Dasselbe gilt für die U4 und U5 durchführenden Ärzte [23]. Jedoch selbst wenn alle U-untersuchenden Ärzte sich zur Hörprüfung in ihren Praxen einbringen sollen, zumal für Kontrolluntersuchungen Hirnstammaudiometrien gefordert sind, würden sich deutlich höhere Kosten ergeben, wie sie im Modell 2 nur für die Screening-Aktivitäten untersucht wurden! Eine übergeordnete Organisation müsste zudem eingerichtet werden.

Voraussetzung hierfür wie auch für die effektive Durchführung des NHS ist ein landesweites Screening-System, organisiert durch eine Screening-Zentrale, die Eltern bzw. Erziehungsberechtigte an geeignete Einrichtungen weiterleitet [26], die Zugriff auf personenbezogene Daten hat und darüber Tracking (Nachverfolgung auffälliger und entdeckter Fälle) sowie Surveillance (Überwachung der gesamten Prozesskette) bewältigen kann. Diese landesweite Screening-Zentrale ist ebenfalls verantwortlich für den Aufbau des Screenings im Neugeborenenalter. Im Vordergrund steht hierbei die Vernetzung mit bereits existierenden Angeboten der Pädaudiologie und der auf diesem Gebiet tätigen Hals-Nasen-Ohren-Kliniken mit den eingebundenen Hörgeräteakustikern, mit den Einrichtungen der Frühförderung für Hörgeschädigte, den Landesbildungszentren für Hörgeschädigte, Kindergärten und Schulen.

Technische Voraussetzungen und finanzielle Ausstattung

Der Erfolg des NHS ist abhängig von der zeitnahen Durchführung einer umfassenden audiologischen Nachfolgediagnostik bei auffälligen Befunden und der Therapieeinleitung. Um zu gewährleisten, dass das NHS allen Neugeborenen zur Verfügung steht und alle im Rahmen der Früherkennungsuntersuchung auffällig getesteten Neugeborenen die Konfirmationsdiagnostik in Anspruch nehmen, muss ein Tracking-System installiert werden.

Eine langfristige Finanzierung ist bisher in keinem Bundesland gesichert, in den meisten Bundesländern werden Nachfragen zur Finanzierung höchstens mit „Good-will-Erklärungen“ bekundet. In den letzten 2 Jahren hat sich unter der Leitung von Prof. Nawka eine „Tracking-Gruppe“, bestehend aus den potenziellen Leitern der regionalen Screening-Zentren der jeweiligen Bundesländer, getroffen und ein Konzept der Qualitätssicherung für das universelle NHS (UNHS) erstellt und eine Vereinheitlichung des Vorgehens abgesprochen. Ein Standard wurde durch die Tracking-Gruppe bereits gesetzt: die Screening-ID. Sie muss bundesweit Verbreitung finden.

Die langfristige Finanzierung des Trackings ist bisher in keinem Bundesland gesichert

Es gibt in Deutschland 3 eigens entwickelte professionelle Software-Systeme, die zur Erfassung des UNHS eingesetzt werden und die umrissenen Aufgaben erfüllen. Diese Software-Lösungen können weitgehend automatisiert Daten dezentral und zentral über eine Leitstelle übernehmen. Screening-Geräte können über Schnittstellen mit der zentralen Datenbank verbunden werden. Ein bundesweites Nachverfolgen von migrierenden Kindern ist möglich.

Es gibt ein Software-System, das mittlerweile vielfach erprobt und im Einsatz ist und das in den meisten Bundesländern favorisiert wird. Das Institut für Qualitätssicherung in Mainz für Rheinland-Pfalz geht eigene Wege. In 2 weiteren Bundesländern sind mit wenigen Änderungen vergleichende Datenwege durch Erweiterung der Kennziffern nachvollziehbar.

Außer in Hessen, Hamburg, Saarland und Schleswig-Holstein gibt es in Deutschland kein flächendeckendes NHS. Ein NHS existiert seit mehreren Jahren in Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen und dem Saarland (webbasiert; [25]); ein Tracking-System scheint dort aber noch optimierbar zu sein. Letzteres bedarf einer längerfristigen finanziellen Perspektive dort ebenso wie in den weiteren Bundesländern, in denen fast alle Geburtstationen ein Screening-Gerät besitzen, regelmäßig screenen, jedoch die Qualität der Messung und das Outcome der Messungen und Bemühungen nicht qualitätsgesichert sind.

Es gibt seit 2003 nun inzwischen in 2 Regionen Bayerns ein universelles NHS; dabei werden beim NHS die logistischen Strukturen des metabolischen Screenings genutzt [22], ebenso wie in Sachsen-Anhalt. In Sachsen wird im Rahmen eines Forschungsprojekts derzeit die Umsetzung des generellen flächendeckenden NHS unter dem Aspekt eines effizienten Trackings in den 3 Regierungsbezirken untersucht. In Nordrhein-Westfalen haben sich die universitären phoniatrisch-pädaudiologischen Einrichtungen das Ziel gesetzt, in einer zunächst 2-jährigen Pilotphase ein universelles NHS und ein geregeltes Tracking auf den Weg zu bringen. In Nordrhein wird durch die ABCD-Initiative (Aachen, Bonn, C(K)öln, Düsseldorf) das in Hessen etablierte 2-Stufen-Screening durchgeführt. Im Gegensatz dazu führt Westfalen-Lippe durch die Universität Münster mit ihren Partnern ein reines BERA-Screening ein.

Langfristige Outcomes der Frühversorgung

Die meisten gesundheitsökonomischen Studien untersuchen die Kosten pro entdecktem Fall (und damit eine kurzfristige Fragestellung; [18]). Grundsätzlich sollten Untersuchungen aber über einen so langen Zeitraum erfolgen, dass sämtliche für den Alternativenvergleich relevanten – auch langfristigen – Kosten und Effekte berücksichtigt werden. Bei Intervention zu Hörstörungen ist grundsätzlich ein lebenslanger Zeithorizont erforderlich. Bei den Kosten sind Versorgungskosten, Bildungskosten und Verlust an Humankapital (durch niedrige schulische und berufliche Ausbildung) zu berücksichtigen. Die geringe Anzahl langfristiger gesundheitsökonomischer Studien ist in der geringen Anzahl an Studien zu langfristigen Outcomes von Früherkennung und Frühversorgung begründet.

Es konnten nur 2 Studien zu den langfristigen Outcomes von Hörscreening-Programmen bei Neugeborenen identifiziert werden Etwas häufiger sind Untersuchungen, wie die Outcomes von dem Entdeckungsalter der Schwerhörigkeit respektive dem Versorgungsalter (Frühförderung, Hörgerät, Kochleaimplantat) abhängen. Die meisten Studien untersuchen die (rezeptive und expressive) Sprachentwicklung, nur wenige Studien analysieren die schulische und berufliche Entwicklung wegen des längeren erforderlichen Beobachtungszeitraums von mindestens 6 bzw. 16 Jahren. Zudem beziehen sich die meisten Studien auf die Versorgung mit Kochleaimplantaten bei resthörigen und tauben Kindern. Der größte Zeitgewinn (und damit Nutzen der Früherkennung) durch das Hörscreening wird jedoch bei den mittelgradig schwerhörigen Fällen erwartet [8, 14, 20, 21, 28, 29, 30].

Der größte Zeitgewinn durch das Hörscreening wird bei den mittelgradig schwerhörigen Fällen erwartet

Aus den Studien lassen sich einige Ergebnisse übergreifend zusammenfassen. Das universelle NHS zeigt einen signifikant positiven Einfluss auf die rezeptive Sprachentwicklung der schwerhörigen Kinder [21, 30], bei der expressiven Sprachentwicklung wird nur ein tendenzieller Vorteil des Hörscreenings ausgewiesen [21]. Analoge Ergebnisse werden für die frühere gegenüber der späteren Diagnose und Versorgung nachgewiesen [24].

Für die Subgruppe der resthörigen und tauben Kinder zeigt sich eine bessere allgemeine Sprachentwicklung bei Versorgung mit Kochleaimplantat gegenüber Hörgeräteversorgung, dies gilt insbesondere wenn die Implantation vor dem 4. Lebensjahr erfolgt [27]. Der Spracherwerb ist umso besser, je früher das Kochleaimplantat eingesetzt wird [20]. Studien zur schulischen (und beruflichen) Entwicklung liegen nur für taube Kinder vor, die mit Kochleaimplantat versorgt wurden. Es zeigen sich analoge Ergebnisse zum Spracherwerb: Je früher die Implantation erfolgt, desto eher besuchen die Kinder eine Regeleinrichtung (Regelschule bzw. Regelkindergarten; [7, 8, 9]).

Problematisch ist, dass in den meisten Studien konfundierende Einflussgrößen (wie z. B. Bildung und Einkommen der Eltern sowie familiäre Unterstützung) nicht kontrolliert und zumeist auch nicht berücksichtigt werden. Insgesamt ist die Studienlage zu den langfristigen Outcomes nicht hinreichend, um die (langfristige) Kosteneffektivität des NHS in Modellanalysen nachzuweisen.

Diskussion und Ausblick

In dem vorliegenden Beitrag sind die Implikationen des NHS untersucht worden. Die methodischen Standards der Studien zum NHS sind, gemessen an den geforderten Standards der gesundheitsökonomischen Evaluation, gering. Es lassen sich in der empirischen Umsetzung allerdings auch nicht alle Forderungen erfüllen. Eine randomisierte Studie zu einem universellen Hörscreening ist realistisch nicht durchführbar. Man würde etwa 100 Studienregionen mit einer Population von mindestens 1 Mio. Einwohnern benötigen, um signifikante Ergebnisse zu erhalten. Kontrollregionen für eine kontrollierte Studie zu gewinnen, ist ebenso schwierig wegen meist geringer Bereitschaft in den Kontrollregionen. Zudem wurden in den meisten Regionen bereits unsystematische Hörscreenings durchgeführt, sodass sich der Zusatzeffekt von Screening gegenüber Nichtscreening nicht abbilden lässt. Dennoch besteht Bedarf an kontrollierten Studien, die sicherlich teilweise (aber nicht ausschließlich) auch Modellierungen einsetzen müssen.

Für die Umsetzung der Richtlinien zum Neugeborenen-Hörscreening fühlt sich niemand richtig verantwortlich

Bei der Implementierung des flächendeckenden NHS bleibt noch viel zu tun, mehr noch beim Aufbau von Screening-Zentren, weil bis jetzt eine verantwortliche Stelle nicht existiert und v. a. deren dauerhafte Finanzierung zumeist ungelöst ist. Für die Umsetzung oben erwähnter Richtlinien zum NHS fühlt sich niemand so richtig verantwortlich. „Die Umsetzung von Richtlinien des G-BA ist nicht Sache des Sozialministeriums, sondern der Vertragspartner im Gesundheitswesen. Insoweit kommt das Sozialministerium grundsätzlich erst (als Aufsichtsbehörde) ins Spiel, wenn die Umsetzung aufgrund rechtswidrigen Verhaltens nicht gelingt und die Versorgung der Versicherten gefährdet ist.

Fazit für die Praxis

Es besteht ein erheblicher Bedarf, das Wissen über die langfristigen Ergebnisse von Hörscreening, Früherkennung und Frühförderung deutlich zu verbessern. Entsprechende Studien sind vordringlich durchzuführen. Zu betonen ist, dass die Ergebnisse von Früherkennungsprogrammen abhängig sind von der Struktur des Programms, der Prozesssteuerung, den etablierten Kontrollroutinen und nicht zuletzt von den verfügbaren Kapazitäten für Screening und Abklärung. Unabdingbar ist somit das Tracking des Neugeborenen-Hörscreenings in regionalen Screening-Zentralen.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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