HNO

, Volume 56, Issue 6, pp 614–622

Zum chirurgischen Behandlungskonzept bei invertierten Papillomen der Nase und Nasennebenhöhlen

Authors

    • Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, plastische Operationen, Phoniatrie und PädaudiologieStädtische Kliniken Neuss, Lukaskrankenhaus GmbH
  • H.-J. Schultz-Coulon
    • Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, plastische Operationen, Phoniatrie und PädaudiologieStädtische Kliniken Neuss, Lukaskrankenhaus GmbH
Originalien

DOI: 10.1007/s00106-007-1607-8

Cite this article as:
Stange, T. & Schultz-Coulon, H. HNO (2008) 56: 614. doi:10.1007/s00106-007-1607-8

Zusammenfassung

Einleitung

Die hohe Rezidivrate invertierter Papillome, ihr lokal expansives Wachstum und die Gefahr der Malignisierung erfordern eine radikale Resektion. Diese erfolgt seit etwa Ende der 1980er-Jahre überwiegend endonasal mit Endoskop und/oder Mikroskop. Den extranasalen Zugangsweg wählt man nur noch bei ungewöhnlicher Lokalisation oder Ausdehnung. Ziel der vorliegenden Studie war, dieses geänderte Behandlungskonzept am eigenen Krankengut, insbesondere hinsichtlich der Rezidivrate, zu überprüfen.

Patienten und Methoden

Seit 1989 wurden 80 Patienten an einem invertierten Papillom operiert und anschließend in regelmäßigen Abständen endoskopisch nachuntersucht. Im Falle eines Rezidivpapilloms erfolgte bei Lokalisation im Bereich der vorderen oder laterokaudalen Kieferhöhle bzw. in der Stirnhöhle der Revisionseingriff über einen extranasalen Zugang; alle anderen Rezidivlokalisationen wurden endonasal nachoperiert. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 43 Monate (15 Monate – 16 Jahre).

Ergebnisse

Von 80 Patienten wurden 64 (80%) primär endonasal operiert, 16 (20%) über einen extranasalen Zugang. Bei 2 Patienten (2,6%) fand sich neben dem invertierten Papillom ein Plattenepithelkarzinom. Diese beiden therapeutischen Sonderfälle wurden in der Rezidivauswertung nicht berücksichtigt. 14-mal beobachteten wir Rezidive (17,9% bei n=78), davon 11-mal (17,5% bei n=63) nach endonasalem und 3-mal (20% bei n=15) nach extranasalem Vorgehen. Überwiegend entstanden die Rezidive bei T3-Tumoren.

Fazit

Die beobachteten Rezidivraten sind mit den Rezidivquoten extranasal operierter Patientenkollektive vergleichbar. Daraus ergibt sich, dass der primäre endonasale Zugang keine prognostischen Nachteile bringt. Er sollte daher im Hinblick auf die für den Patienten geringeren Begleiterscheinungen den extranasalen Zugangswegen soweit wie möglich vorgezogen werden.

Schlüsselwörter

Invertierte PapillomeBehandlungskonzeptRezidivrateExtranasaler ZugangEndonasaler Zugang

Surgical management of inverted papillomas of the nose and paranasal sinuses

Abstract

Introduction

Inverted papillomas require radical resection because of their high recurrence rate and expansive growth and the risk of malignant degeneration. Since the late 1980s surgical resection has been performed predominantly as an endoscopy-/microscopy-aided procedure through an endonasal approach. The extranasal approach is only used in the case of papillomas in unusual locations or ones that have expanded to an exceptional degree. The goal of the present study was a comparative evaluation of the results of this relatively new treatment strategy and of external sinus surgery in our own patients, with particular reference to the recurrence rate.

Patients and methods

Since 1989 a total of 80 patients have undergone surgery for inverted papilloma and have been followed up at regular intervals by means of endoscopic examinations. In any patients with a recurrence the revision operation was carried out through an extranasal approach when the papilloma was in the anterior or laterocaudal maxillary sinus or in the frontal sinus; in all other cases an endonasal approach was used for the revision surgery. The mean period of follow-up was 43 months (range 15 months to 16years).

Results

In most patients (n=64, 80%) the endonasal surgical approach was used for the primary surgical treatment, while in 16 patients (20%) an extranasal approach was used initially. In 2 patients (2.6%) a squamous cell carcinoma was discovered adjacent to the papilloma. These two therapeutic special cases were not considered evaluable in the analysis of recurrences. Recurrences were seen in 14 patients (17.9%, n=78), in 11 patients after endonasal surgery (17.5%, n=11) and in 3 (20%, n=15) after extranasal resection. The majority of recurrences developed in patients with T3 papillomas.

Conclusions

The recurrence rates observed after endonasal resection are comparable to those after extranasal surgery. Thus, a primary endonasal approach does not mean any prognostic disadvantage. This approach should therefore be given preference over extranasal approaches whenever possible, because there are fewer side-effects and recovery is faster than after extranasal surgery.

Keywords

Inverted papillomaSurgical managementRate of recurrenceExtranasal approachEndonasal approach

Invertierte Papillome der Nase und Nasennebenhöhlen treten mit einer jährlichen Inzidenz von etwa 0,6/100.000 auf [6]. Sie gehören neben den evertierten (exophytisch wachsenden) Papillomen zu den Transitionalzellpapillomen. Diese gutartigen epithelialen Tumoren werden im angelsächsischen Sprachraum auch als Papillome vom „Schneider-Typ“ bezeichnet. Invertierte Papillome weisen jedoch im Gegensatz zu den evertierten Papillomen, welche in der Regel vom Nasenseptum ausgehen, andere klinische Besonderheiten auf: die hohe Rezidivrate, das lokal expansive Wachstum und die Gefahr der Malignisierung. Deshalb erfordern sie grundsätzlich eine radikale operative Resektion, die bis in die 1980er-Jahre fast ausschließlich über einen extranasalen Zugang (meist über eine laterale Rhinotomie) vorgenommen wurde [4, 9, 14, 24, 28, 30].

Die bekannten Nachteile des extranasalen Vorgehens wie Ausbildung einer Gesichtsnarbe, ausgeprägte Resektion gesunder Schleimhaut- und Knochenstrukturen mit länger anhaltenden postoperativen Verkrustungen und insbesondere die bei etwa 1/4 der Patienten sich postoperativ entwickelnden neuralgiformen Kopf- und Gesichtsschmerzen machten einen alternativen minimal-invasiven Zugang erstrebenswert. Diesem Wunsch kam die Entwicklung der endonasalen endoskopischen und mikroskopischen Operationstechniken entgegen, da damit eine endonasale Radikalentfernung invertierter Papillome möglich geworden war. Außerdem dürfte die rasche Entwicklung der Computertomographie sehr zur Verbreitung des endonasalen Zugangsweges beigetragen haben.

Über eine endonasale Resektion invertierter Papillome wurde bereits in den 1970er-Jahren berichtet [4, 24]. Doch erst die Vergleichsstudien von Waitz u. Wigand [27] bzw. Stankiewicz u. Girgis [23] konnten erstmals wahrscheinlich machen, dass der schonende endonasale Zugang auch bei ausgedehnteren invertierten Papillomen gegenüber dem extranasalen Vorgehen keinen Nachteil bezüglich der Rezidivhäufigkeit bringt. Seitdem erfreut sich die endonasale Resektion invertierter Papillome zunehmender Beliebtheit [1, 3, 5, 11, 12, 13, 16, 18, 29, 32]. Die Mehrzahl der Autoren hält gegenwärtig den extranasalen Zugang nur noch bei Lokalisation der Papillome im lateralen und kaudalen Kieferhöhlenbereich bzw. in der Stirnhöhle für erforderlich. Die Rezidivquoten unterscheiden sich bei den verschiedenen Autoren allerdings recht erheblich, besonders bezüglich des Unterschieds zwischen endonasalem und extranasalem Vorgehen.

Da auch an unserer Klinik seit Ende der 1980er-Jahre invertierte Papillome überwiegend auf endonasalem Wege entfernt werden, interessierten uns die Langzeitergebnisse bei unserem eigenen Krankengut, speziell unter dem Gesichtspunkt der differierenden Literaturdaten. Insbesondere hofften wir, anhand einer solchen Nachuntersuchung die Frage beantworten zu können, ob das geänderte Behandlungskonzept trotz der klinischen Besonderheiten invertierter Papillome weiterhin gerechtfertigt erscheint.

Patienten und Methoden

Zwischen 1989 und 2005 wurden insgesamt 80 Patienten wegen eines invertierten Papilloms der Nase und/oder Nasennebenhöhlen operiert. Die Auswertung von 35 Fällen erfolgte retrospektiv anhand der Krankenblätter, wobei 12 Patienten zusätzlich nachuntersucht wurden. Die anderen 43 Patienten wurden prospektiv in diese Studie aufgenommen und in regelmäßigen Intervallen nachuntersucht. Die Patienten wurden 15–192 Monate nachkontrolliert, wobei die mittlere Nachbeobachtungszeit bei 43 Monaten lag.

Die Klassifikation der invertierten Papillome erfolgte nach der Einteilung von Krouse [15], die in den letzten Jahren zunehmend in der Literatur verwendet wird. Dadurch lassen sich zumindest die neueren Studien besser miteinander vergleichen. Bei unseren Patienten erfolgte die Klassifikation anhand der präoperativen computertomographischen Befunde (Original-CT) – sowie insbesondere durch den intraoperativen mikroendoskopischen Befund. Bei der Auswertung der retrospektiven Fälle ermöglichten die ausführlichen Op.-Berichte und die histologischen Untersuchungen eine sichere topographische Zuordnung der Papillome zu den einzelnen Nasennebenhöhlen.

Entsprechend der Klassifikation von Krouse [15] werden dem T1-Stadium alle Papillome zugeordnet, die sich auf die Nasenhaupthöhle beschränken. T2-Tumoren sind im Bereich des Infundibulum ethmoidale, des Siebbeins und/oder der medialen Kieferhöhlenwand lokalisiert. Tumoren in den übrigen Kieferhöhlenregionen, in Keilbein- und in Stirnhöhle werden als T3-Papillome klassifiziert. Alle Tumoren, die sich außerhalb der Nasen- oder Nasennebenhöhlen ausbreiten bzw. die gleichzeitig mit einem Malignom auftreten, werden dem Stadium T4 zugeordnet (ausführlich in [15]).

Zwei Patienten mit einem synchron diagnostiziertem Malignom (T4) wurden bei der altersstrukturellen Aufteilung (Abb. 1), Aufschlüsselung der Tumorursprungslokalisationen (Abb. 2) sowie in der Malignomauswertung mit berücksichtigt (Tab. 4). In die weitere Auswertung, insbesondere bei der Rezidivstatistik und Darstellung der operativen Zugangswege (Abb. 3, Abb. 4; Tab. 1, Tab. 2, Tab. 3, Tab. 5), bezogen wir jedoch diese beiden Fälle nicht mit ein, da es sich um therapeutische Sonderfälle handelte.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00106-007-1607-8/MediaObjects/106_2007_1607_Fig1_HTML.gif
Abb. 1

Altersstrukturelle Aufteilung des Patientenkollektivs

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00106-007-1607-8/MediaObjects/106_2007_1607_Fig2_HTML.gif
Abb. 2

Anzahl der verschiedenen Tumorursprungslokalisationen (Häufigkeit in Prozent)

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00106-007-1607-8/MediaObjects/106_2007_1607_Fig3_HTML.gif
Abb. 3

Operative Zugangswege im Hinblick auf die Tumorlokalisation

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00106-007-1607-8/MediaObjects/106_2007_1607_Fig4_HTML.gif
Abb. 4

Zeitliche Verteilung der operativen Zugangswege

Tab. 1

Tumorstadien nach der Klassifikation von Krouse [15] und Rezidivhäufigkeit

Tumorstadium

Anzahl

Endonasal

Extranasal 

Gesamtrezidive

n (%)

nendo

nrez endo (%)

nextra

nrez extra (%)

nrez ges (% von Tx)

T1

10 (12,5)

10

0

0

0

0

T2

36 (45,0)

30

2 (6,7)

6

2 (33,3)

4 (11,1)

T3

32 (40,0)

23

9 (39,1)

9

1 (11,1)

10 (31,2)

T4

2 (2,5)

Gesamt

80

63

11 (17,5)

15

3 (20)

14 (17,9)

Tab. 2

Rezidive nach primär endonasaler Operation und deren nachfolgende Behandlung

1. Operation

Rezidiv

2. Operation

Rezidiv

3. Operation

Rezidiv

Endonasal

(63 von 78)

17,5%

(11 von 63)

Endonasal

(2 von 11)

50%

(1 von 2)

Extranasal

(1 von 1)

0

Extranasal

(9 von 11)

0

Tab. 3

Rezidive nach primär extranasaler Operation und deren nachfolgende Behandlung

1. Operation

Rezidiv

2. Operation

Rezidiv

3. Operation

Rezidiv

Extranasal

(15 von 78)

20%

(3 von 15)

Endonasal

(2 von 3)

50%

(1 von 2)

Endonasal

(1 von 1)

0

Extranasal

(1 von 3)

0

Tab. 4

Malignisierungsrate invertierter Papillome (Fallzahl n) im Literaturvergleich

Malignisierung

Malignisierung

Malignisierung

n

Gesamt

% von n

Synchron

% von n

Metachron

% von n

Bertrand [1] (2000)

85

3

3,5

3

3,5

0

0

Bielamowicz [2] (1993)

61

10

16,4

5

8,2

5

8,2

Delank [6] (2000)

90

7

7,8

6

6,7

1

1,1

Eggers [7] (2005)

93

12

12,9

8

8,6

4

4,3

Häußler [8] (2003)

150

12

8

9

6

3

2

Hayms [9] (1971)

149

19

12,7

19

12,7

0

0

Jardine [10] (2000)

89

2

2,2

2

2,2

0

0

Kristensen [14] (1985)

83

7

8,4

4

4,8

3

3,6

Lawson [16] (2003)

160

11

6,9

7

4,4

4

2,5

Lesperanze [17] (1995)

51

14

27,4

6

11,8

8

15,7

Outzen [19] (1996)

96

1

1,0

1

1,0

0

0

Pasquini [20] (2004)

86

8

9,3

8

9,3

0

0

Sanderson [22] (1999)

78

3

3,8

3

3,8

0

0

Suh [24] (1977)

57

4

7,0

1

1,8

3

5,3

Thorp [25] (2001)

53

5

9,4

2

3,8

3

5,7

Vrabec [26] (1994)

101

8

7,9

6

5,9

2

2

Waitz [27] (1990)

51

2

3,9

2

3,9

0

0

Weissler [28] (1986)

223

11

4,9

8

3,6

3

1,3

Woodson [30] (1985)

90

4

4,4

1

1,1

3

3,3

Yoon [31] (2002)

96

11

11,5

9

9,4

2

2,1

Zumegen [33] (2000)

54

2

3,7

2

3,7

0

0

Gesamt

1996

156

7,8

112

5,6

44

2,2

Eigene Studie

80

2

2,5%

2

2,5

0

0

Tab. 5

Literaturübersicht: Rezidivraten nach endonasalem und extranasalem Zugang

Gesamt

Endonasal

Extranasal

Mittlerer Nachbeobachtungszeitraum (Monate)

(n)

nrez (%)

nendo

nrez endo (%)

nextra

nrez extra (%)]

Bertrand [1] (2000)

85

15 (17,6)

85

15 (17,6)

0

42

Delank [6] (2000)

90

17 (18,9)

18

9 (50)

66

8 (12,1)

27

Jardine [10] (2000)

89

41 (46,1)

59

30 (50,8)

30

11 (36,6)

26

Kamel [11] (2005)

70

3 (4,3)

70

3 (4,3)

0

78

Kaza [12] (2003)

51

7 (13,7)

51

7 (13,7)

0

30

Klimek [13] (2000)

55

10 (18,2)

33

6 (18,2)

22

4 (18,2)

 

Lawson [16] (2003)

160

23 (14,4)

41

5 (12,2)

121

18 (14,9)

64

Minovi [18] (2006)

64

6 (9,4)

64

6 (9,4)

0

78

Pasquini [20] (2004)

86

13 (15,1)

54

7 (13)

32

6 (18,7)

78

Raveh [21] (1996)

53

20 (37,7)

14

6 (42,8)

39

14 (35,9)

26

Thorp [25] (2001)

53

14 (26,4)

2

0

51

14 (27,4)

32

Vrabec [26] (1994)

101

2 (2)

0

101

2 (2)

107

Waitz [27] (1990)

51

9 (17,6)

35

6 (17,1)

16

3 (18,7)

46

Winter [29] (2000)

104

21 (20,2)

67

15 (22,4)

37

6 (16,2)

93

Zheng [32] (2005)

222

56 (25,2)

122

18 (14,8)

100

38 (38)

42

Zumegen [33] (2000)

54

19 (35,2)

25

12 (48)

29

7 (24,1)

55

Gesamt

1388

276 (19,9)

740

145 (19,6)

644

131 (20,3)

Ø 56

Eigene Studie

78

14 (17,9)

63

11 (17,5)

15

3 (20)

43

Chirurgisch folgten wir grundsätzlich dem Prinzip, den Tumor so weit wie möglich durch Eröffnen und Ausräumen des ihn umgebenden Nasennebenhöhlensystems zu isolieren und dann vollständig zu entfernen. Das erforderte sehr oft eine endonasale radikale Pansinektomie mit kompletter Siebbeinausräumung und vollständiger Darstellung der Schädelbasis. Je nach Tumorlokalisation erfolgten eine komplette Ethmoidektomie und Keilbeinhöhlenausräumung, die breite Freilegung des Stirnhöhleneingangs sowie eine totale bzw. subtotale Entfernung der lateralen Nasenwand mit mittlerer und unterer Nasenmuschel. Damit wurden weite Zugänge zu allen Nasennebenhöhlen geschaffen, die erstens für eine radikale Tumorentfernung erforderlich waren und zweitens eine effektive endoskopische Nachsorge mit frühzeitiger Rezidiverkennung ermöglichten. Nur bei sicher lokalisiertem Ursprungsort des Tumors im Bereich der vorderen oder laterokaudalen Kieferhöhle resezierten wir extranasal-transvestibulär und bei Ursprung im peripheren Stirnhöhlenbereich über einen extern-transethmoidalen Zugang (Abb. 5).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00106-007-1607-8/MediaObjects/106_2007_1607_Fig5_HTML.jpg
Abb. 5

Typischer Befund eines invertierten Papilloms: a koronares CT, b endoskopisches Bild

Rezidivtumoren wurden ebenfalls überwiegend auf endonasalem Wege angegangen. Nur bei unübersichtlichen Rezidiven im Bereich der ventralen oder laterokaudalen Kieferhöhle erfolgte neben dem endonasalen Zugang ein zusätzliches transvestibuläres Vorgehen über die faziale Kieferhöhlenwand. Bei Lokalisation in der Stirnhöhle und im vorderen Siebbein wählten wir einen externen transethmoidalen Zugang. Diese Zugänge werden als „extranasales“ Vorgehen zusammengefasst (Abb. 5).

Die Nachuntersuchungen erfolgten in den ersten 2 Jahren nach der Operation in vierteljährlichem Abstand, danach hielten wir einen halbjährlichen Abstand für ausreichend. Die Kontrollen wurden endoskopisch mit 30°- und 70°-Optiken durchgeführt, bei auffälligen Schleimhautbefunden entnahmen wir Biopsien. Ein Nasennebenhöhlen-CT wurde nur bei histologisch gesichertem Rezidivpapillom angefertigt.

Die Untersuchungen erfolgten unter Beachtung der ethischen Standards der Deklaration von Helsinki 1964. Nach Aufklärung gaben die untersuchten Patienten für die Auswertung der Ergebnisse ihre Zustimmung.

Ergebnisse

Bei den 80 an einem invertierten Papillom operierten Patienten handelte es sich um 56 Männer (70%) und 24 Frauen (30%), wobei das durchschnittliche Alter bei Erstdiagnose bei 56 (13–86) Jahren lag. Der Altersgipfel der Erkrankung lag bei Männern in der 6. und bei Frauen in der 7. Lebensdekade (Abb. 1).

Entsprechend der Klassifikation nach Krouse [15] behandelten wir am häufigsten T2- (n=36/45,0%) und T3-Papillome (n=32/40,0%; Tab. 1). Dreiviertel aller Tumoren waren in den Kieferhöhlen (n=35/43,8%) oder in den Siebbeinzellen (n=26/32,5%) lokalisiert. Danach folgten in absteigender Häufigkeit die mittlere Nasenmuschel (n=10/12,5%), untere Nasenmuschel und Nasenseptum (jeweils n=4/5,0%) sowie die Stirnhöhle (n=1/1,2%; Abb. 2). Die invertierten Papillome traten dabei stets nur auf einer Seite auf. Bei 2 Patienten (2,5%) fand sich neben einem invertierten Papillom auch ein mäßig differenziertes Plattenepithelkarzinom, sodass wir in diesen beiden Fällen von einem synchronen Auftreten dieser Tumoren ausgehen. Eine metachrone Malignisierung, d. h. eine Malignisierung nach vorangegangener Operation eines invertierten Papilloms haben wir nicht beobachtet (Tab. 4).

Hinsichtlich der Diagnosestellung unterschieden wir die Patienten in 3 Gruppen:

Die 1. Gruppe bestand aus 34 Patienten, bei denen aufgrund des rhinoskopischen Befunds einer streng einseitigen Polyposis nasi und einer einseitigen röntgenologischen Verschattung der Nasennebenhöhlen der Verdacht auf ein invertiertes Papillom bestand, sodass präoperativ eine Biopsie entnommen und der Verdacht histologisch gesichert wurde (Abb. 5). 23 Patienten dieser 1. Gruppe wurden endonasal operiert, bei 11 Patienten erfolgte die Papillomentfernung auf extranasalem Wege. Die 2. Gruppe mit 36 Patienten wurde unter der präoperativen Diagnose einer beidseitigen chronisch polypösen Pansinusitis endonasal operiert (Abb. 6), wobei wir in 22 Fällen intraoperativ aufgrund des operationsmikroskopischen Befunds den Verdacht auf ein invertiertes Papillom hatten, der sich in der daraufhin veranlassten histologischen Schnellschnittuntersuchung bestätigte. In diesen 22 Fällen führten wir eine radikale endonasale Pansinektomie der ensprechenden Seite durch. Bei den übrigen 14 Patienten dieser 2. Gruppe erfuhren wir die Diagnose erst aus der postoperativen histologischen Untersuchung. Diese Patienten wurden erst bei gesichertem Rezidiv- bzw. Residualtumor nachoperiert. Die 3. Gruppe bestand aus 8 Patienten, die auswärts voroperiert waren und mit einer bekannten histologischen Diagnose zu uns kamen. Vier dieser Patienten operierten wir über einen extranasalen Zugang, die 4 anderen endonasal.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00106-007-1607-8/MediaObjects/106_2007_1607_Fig6_HTML.jpg
Abb. 6

Koronares CT mit beidseitiger Verschattung der Nasennebenhöhlen. Intraoperativ histologisch gesichertes invertiertes Papillom links

Insgesamt mussten wir in 14 Fällen ein Rezidiv feststellen, und zwar regelmäßig im Bereich der ursprünglichen Ausgangslokalisation. Damit ergibt sich eine Gesamtrezidivquote von 17,9% (Tab. 5). In denen von uns hinsichtlich der Diagnosestellung unterschiedenen 3 Gruppen waren die Rezidive unterschiedlich verteilt: In der 1. Gruppe mit bekannter präoperativer Histologie beobachteten wir 4 Rezidive, 2 nach endonasalem und 2 nach extranasalem Zugangsweg. In der 2. Gruppe, die unter der präoperativen Diagnose einer beidseitigen chronisch polypösen Pansinusitis operiert wurde, entwickelten sich 8 Rezidive. Vier Rezidive rekrutierten sich aus der Gruppe der im intraoperativen Schnellschnitt diagnostizierten Papillome und 4 Rezidive aus der Gruppe mit unbekannter prä- und intraoperativer Histologie. Diese zuletzt genannten 4 Patienten waren natürlich nicht radikal operiert worden. Wenn man diese 4 Fälle für die Rezidivstatistik nicht berücksichtigt, würde sich eine Gesamtrezidivquote von nur 13,5% (10 Rezidive bei 74 Papillomen) ergeben. In der 3. Gruppe (Primäreingriff alio loco) stellten wir sowohl nach extranasalem als auch nach endonasalem Vorgehen je ein Rezidiv fest.

Insgesamt beobachteten wir 12 Rezidive (17,1%) nach Primäroperation an unserer Klinik (Gruppe 1 und 2) und 2 Rezidive (25%) nach Primäroperation alio loco und anschließender Nachoperation.

Am häufigsten entwickelten sich bei T3-Tumoren Rezidive (nrez ges=10 / 31,2% von T3), wobei hier 9 Rezidive (39,1% der 23 endonasal operierten T3-Tumoren) nach endonasaler Resektion auffallen. Die restlichen 4 Rezidive beobachteten wir bei T2-Tumoren (11,1% von T2; Tab. 1).

Die durchschnittliche Latenzzeit der Rezidiventwicklung nach Primäroperation betrug 21 Monate, wobei die Rezidivlatenzzeiten von 3 Monaten bis zu 7 Jahren erheblich variierten.

Bei 63 Patienten (80,8%) operierten wir primär endonasal, bei 15 Patienten (19,2%) primär extranasal. Nach den endonasalen Operationen mussten wir in 11 Fällen (17,5%) und nach extranasalem Vorgehen in 3 Fällen (20%) ein Rezidivpapillom feststellen. Würde man wieder die 4 Patienten unberücksichtigt lassen, die mit unbekannter prä- und intraoperativer Histologie (nicht radikal) operiert wurden (s. oben), dann würde sich eine Rezidivquote von nur 11,9% (7 Rezidive nach 59 endonasalen Operationen) ergeben.

Rezidivtumoren wurden 4-mal endonasal und 10-mal extranasal entfernt. Erneute Rezidive traten nur nach endonasalen Revisionsoperationen auf, und zwar in 2 Fällen. Eine der daraufhin notwendigen Drittoperationen wurde endonasal, die andere extranasal durchgeführt (Tab. 2, Tab. 3).

Diskussion

Möchte man die Behandlungsresultate der bisher publizierten Studien über invertierte Papillome miteinander vergleichen, steht man vor 2 Problemen. Die Mehrzahl dieser Untersuchungen weist aufgrund der relativ niedrigen Inzidenz der invertierten Papillome erstens eine geringe Fallzahl und zweitens ein inhomogenes Patientenkollektiv auf [5]. Unser Patientengut entsprach zwar hinsichtlich Altersstruktur und Geschlechtsverteilung im Wesentlichen den schon von Waitz u. Wigand [27] oder Lawson et al. [16] publizierten Daten, im Vergleich zu neueren Veröffentlichungen jedoch, in denen die Klassifikation der invertierten Papillome ebenfalls nach Krouse [15] vorgenommen wurde – z. B. von Minovi et al. [18] und Pasquini et al. [20] – haben wir in unserem Krankengut deutlich mehr T3-Tumoren, dafür aber weniger T1- und T4-Papillome (Tab. 1). Synchrone oder metachrone Malignome wurden in größeren Studien, d. h. mit Kollektiven von mindestens 50 Patienten, in 1–27,4% der Fälle (durchschnittlich 7,8%) gesehen (Tab. 4). Wir beobachteten bei nur 2 Patienten (= 2,6%) neben einem invertierten Papillom ein Plattenepithelkarzinom. Eine metachrone Malignisierung, die in den genannten Studien (Tab. 4) mit 0–15,7% (im Mittel 2,2%) angegeben wird, kam bei unserem Patientengut nicht vor. Diese Zahlen müssen als Indiz für die Inhomogenität und der dadurch erschwerten Vergleichbarkeit der bisher untersuchten Patientenkollektive – einschließlich des eigenen Patientenguts – gewertet werden.

Um die Vergleichbarkeit der Behandlungsresultate bisher publizierter Untersuchungen einigermaßen zu gewährleisten, verweisen wir deshalb nur auf Studien, die erstens eine Fallzahl von mindestens 50 Patienten aufweisen und bei denen zweitens die Rezidivquoten nach endo- und extransalem Vorgehen exakt nachvollziehbar waren. Unter der Annahme, dass erst etwa ab Ende der 1980er-Jahre die endonasalen mikroskopischen und endoskopischen Techniken mit entsprechender Erfahrung etabliert waren, erfolgte drittens der Vergleich der Rezidivquoten nur mit Studien, die ab 1990 veröffentlicht wurden (Tab. 5).

Bis Ende der 1980er-Jahre wurde entsprechend den großen Studien von Hyams [9] oder Weissler et al. [28] überwiegend die Meinung vertreten, dass invertierte Papillome nur über übersichtliche externe Zugänge ausreichend radikal entfernt werden können. Nachdem erstmals die Vergleichsstudien 1990 von Waitz u. Wigand [27] bzw. 1993 von Stankiewicz u. Girgis [23] zeigten, dass auch über einen funktionell schonenden endonasalen Zugang eine radikale Entfernung invertierter Papillome ohne prognostische Nachteile möglich ist, gab es noch bis vor etwa 5 Jahren kontroverse Ansichten in der Literatur über den geeigneten Zugangsweg [4, 6, 9, 10, 14, 21, 23, 24, 25, 26, 28, 30, 33]. In den einschlägigen Publikationen der letzten 5 Jahre fällt allerdings auf, dass es inzwischen bei der Wahl des Zugangs mehrheitlich keine wesentlichen Differenzen mehr gibt: meist wird zumindest bei den Primäroperationen endonasal reseziert. Nur wenn sich der Ursprung des invertierten Papilloms im peripheren Stirnhöhlenbereich oder in den anterioren bzw. laterokaudalen Regionen der Kieferhöhle lokalisieren lässt, hält die Mehrzahl der Autoren zusätzlich einen extranasal-transfazialen bzw. transoralen Zugang für erforderlich. Insbesondere durch Lawson et al. [16], Minovi et al. [18] sowie in der vor kurzem publizierten umfangreichen Metaanalyse von Busquets u. Hwang [3] wurde an großen Fallzahlen belegt, dass nach endonasaler Resektion invertierter Papillome keine höheren Rezidivraten als nach den traditionellen extranasalen Operationen beobachtet werden ([1, 11, 12, 13, 29, 32]; s. auch Tab. 5).

Auch wir änderten während des Untersuchungszeitraums von 1989 bis 2005 unser Behandlungskonzept. Mit zunehmender Erfahrung erweiterten wir unsere Indikationsrichtlinien zum endonasalen Operieren insbesondere bei den Primäroperationen, sodass wir in den letzten Jahren invertierte Papillome beim Ersteingriff in der Regel endonasal operiert haben (Abb. 4). Unsere Gesamtrezidivrate liegt mit 17,9% etwas unter dem Mittelwert der Vergleichsstudien mit 19,9% (Tab. 5), deren Schwankungsbreite jedoch von 2% (Vrabec [26]) bis 46,1% (Jardine et al. [10]) erheblich variiert. Ähnlich stellt sich unsere Rezidivrate nach endonasaler Operation mit 17,5% vor dem Hintergrund der differierenden Daten in den Vergleichsstudien von 4,3–50,8% (im Mittel 19,6%) dar.

Nach extranasaler Operation sind die Rezidivquoten unserer Patienten mit 20% zwar fast identisch mit dem Mittelwert der Vergleichsstudien von 20,3%, aber auch hier weisen die Daten in der Literatur mit 2–38% eine erhebliche Varianz auf. Diese breite Streuung der Rezidivquoten ist neben den schon besprochenen inhomogenen Patientenkollektiven auf die differierenden Nachbeobachtungszeiträume zurückzuführen, die in den aktuellen Vergleichsstudien (Tab. 5) zwischen 26 und 107 Monaten (im Mittel 56 Monate) betragen. Da sowohl in unserem Patientengut als auch z. B. bei Minovi et al. [18] Spätrezidive nach über 7 Jahren beobachtet wurden, muss man davon ausgehen, dass die Rezidivraten einiger publizierter Studien bei längerer Nachbeobachtung höher gelegen hätten.

Bisher finden sich nur bei Minovi et al. [18] sowie Pasquini et al. [20] eine Zuordnung der Rezidive zu den T-Stadien nach Krouse [15], wobei von beiden Autorenteams ein langer durchschnittlicher Nachbeobachtungszeitraum von 78 Monaten angegeben wird. Minovi et al. [18] operierten alle Patienten endonasal und gaben bei T2-Tumoren 8,1% und bei T3-Tumoren 21,4% Rezidive an. Pasquini et al. [20] hatten eine Rezidivrate von 20% bei T2- und 11,8% bei T3-Papillomen, wobei in dieser Studie etwa die Hälfte der T2- und 2/3 der T3-Papillome über einen extranasalen Zugang operiert wurden. Ebenso wie unsere Arbeitsgruppe beobachteten beide Autoren bei T1-Tumoren keine Rezidive, T4-Stadien wurden aufgrund der dadurch zugeordneten Malignität beim Rezidivvergleich nicht berücksichtigt.

In unserer Untersuchung diagnostizierten wir 11,1% Rezidive bei T2- und 31,2% bei T3-Tumoren (Tab. 1). Der hohe Rezidivanteil bei T3-Papillomen, die bei unseren Patienten fast ausschließlich in der Kieferhöhle lokalisiert waren, ist nicht verwunderlich, da man diesen Tumoren aufgrund ihrer Lokalisation eine ungünstigere Prognose zuordnen muss. Bei unseren T3-Tumorrezidiven fällt jedoch der hohe Anteil von 39,1% nach endonasaler Operation im Vergleich zu 11,1% nach extranasaler Operation auf. Wahrscheinlich besteht die Ursache darin, dass es oft nicht gelingt, den exakten Papillomursprung in der Kieferhöhle aufgrund der entzündlichen Schleimhautumgebung sicher zu identifizieren, wie auch Erfahrungen von Delank [5] zeigen. Ist der Ursprung des Papilloms dann tatsächlich im anterioren oder laterokaudalen Kieferhöhlenbereich lokalisiert, lässt sich die Resektion nicht ausreichend radikal von endonasal aus durchführen – infolge der eingeschränkten Sicht- und Manipulationsmöglichkeiten. Gestützt wird diese Annahme durch die Beobachtung, dass Rezidivtumoren erstens regelmäßig im Bereich der ursprünglichen Ausgangslokalisation auftraten und wir zweitens nach extranasaler Revisionsoperation kein erneutes Rezidiv diagnostizieren mussten (Tab. 2, Tab. 3).

Andererseits muss man bei unseren 14 Rezidiven und einer Gesamtrezidivquote von 17,9% berücksichtigen, dass 4 dieser Rezidive bei Patienten auftraten, die wir mit unbekannter prä- und intraoperativer Histologie funktionell schonend unter der Verdachtsdiagnose einer beidseitigen chronisch polypösen Pansinusitis operierten. Diese Patienten wurden, wie bereits erwähnt, primär nicht ausreichend radikal operiert. Wenn man diese 4 Fälle unberücksichtigt lässt, dann ergibt sich bei dann 10 Rezidiven von 74 invertierten Papillomen eine Gesamtrezidivquote von 13,5%. Mit anderen Worten: Bei präoperativ oder intraoperativ bekannter Diagnose und damit planbarer chirurgischer Radikalität darf mit niedrigeren Rezidivquoten gerechnet werden!

Insgesamt entsprechen unsere Langzeitergebnisse den Erfahrungen der Autoren, die invertierte Papillome nur noch dann extranasal entfernen, wenn die Tumoren im anterioren oder laterokaudalen Kieferhöhlenbereich bzw. in der Stirnhöhle lokalisiert sind [1, 3, 11, 12, 13, 16, 18, 29, 32].

In jedem Fall müssen weite Zugänge zu den Nasennebenhöhlen angelegt werden, um erstens intraoperativ mit optimaler Übersicht ausreichend radikal resezieren und zweitens das Nasennebenhöhlensystem postoperativ gut endoskopisch kontrollieren zu können (Abb. 7). Dann sind nach unseren Beobachtungen keine weiteren bildgebenden Verfahren zur Rezidivdiagnostik erforderlich. Besteht postoperativ keine ausreichende endoskopische Übersicht – eine Situation, die oft bei zufällig in der Histologie diagnostizierten invertierten Papillomen vorhanden ist – sollten in regelmäßigen Abständen (zunächst halbjährlich) MRT-Kontrollen erfolgen.

Wenn unter diesen Voraussetzungen eine engmaschige Nachkontrolle – möglichst durch den Operateur – durchgeführt wird, dann ergibt sich bei Rezidivpapillomen oft der Vorteil, dass diese in einem frühen Stadium diagnostiziert werden und damit der genaue Tumorursprung häufig identifizierbar ist. Dadurch kann bei der Revisionsoperation meist gezielt ein externer Zugang indiziert werden, um insbesondere in der Kieferhöhle den vorderen und laterokaudalen Bereich unter direkter mikroskopischer Sicht sicher ausräumen und ggf. mit Diamantbohrer „ausschleifen“ zu können. Da alle Patienten mit extranasal durchgeführten Revisionsoperationen rezidivfrei blieben (Tab. 2, Tab. 3), scheint eine weniger strenge Indikationsstellung zum extranasalen Operieren bei Papillomrezidiven erlaubt.

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Abb. 7

Endoskopisches Bild nach radikaler endonasaler Pansinektomie: a 30°-Optik, b 70°-Optik mit Einsicht in die Kieferhöhle (Stern), Choane (Kreis)

Fazit für die Praxis

Bei invertierten Papillomen der Nase und Nasennebenhöhlen bringt der primäre endonasale Zugang für den Patienten keine prognostischen Nachteile. Daher sollte der endonasale Zugang wegen der deutlich geringeren Begleiterscheinungen den extranasalen Zugangswegen bei der Erstoperation wann immer möglich vorgezogen werden. Prognostisch günstig erscheint die gezielte chirurgische Radikalität bei prä- oder intraoperativ gesicherter Diagnose. Papillomrezidive in der anterioren oder laterokaudalen Kieferhöhlenregion bzw. lateralen Stirnhöhle sollten im Hinblick auf die günstigere Prognose extranasal angegangen werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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