Der Hautarzt

, Volume 65, Issue 1, pp 26–31

Bedeutung und Prävention postoperativer Wundkomplikationen

Authors

    • Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Abteilung für Unfall- und WiederherstellungschirurgieUniversitätsmedizin Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
  • D. Gümbel
    • Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Abteilung für Unfall- und WiederherstellungschirurgieUniversitätsmedizin Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
    • Unfallkrankenhaus Berlin
  • J. Lange
    • Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Abteilung für Unfall- und WiederherstellungschirurgieUniversitätsmedizin Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
  • P. Hinz
    • Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Abteilung für Unfall- und WiederherstellungschirurgieUniversitätsmedizin Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
  • G. Daeschlein
    • Klinik und Poliklinik für HautkrankheitenUniversitätsmedizin Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
  • A. Ekkernkamp
    • Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Abteilung für Unfall- und WiederherstellungschirurgieUniversitätsmedizin Greifswald, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
    • Unfallkrankenhaus Berlin
Leitthema

DOI: 10.1007/s00105-013-2633-y

Cite this article as:
Napp, M., Gümbel, D., Lange, J. et al. Hautarzt (2014) 65: 26. doi:10.1007/s00105-013-2633-y
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Zusammenfassung

Obwohl postoperative Wundinfektionen in der Dermatologie äußerst selten sind, müssen Ursachen und Risiken gut verstanden sein, um eine entsprechende Risikobewertung mit gezielter Infektprävention vornehmen zu können. Wundinfektionen verursachen häufig einen komplizierten, langwierigen und teuren Heilungsverlauf. Typische Erreger sind neben diversen multiresistenten Keimen Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, hämolysierende Streptokokken und die Gram-negativen Stäbchen Escherichia coli und Pseudomonas aeruginosa. Ein funktionierendes Hygieneregime im Rahmen eines adäquaten Qualitätsmanagements gerade auch in der dermatologischen Praxis sollte die kritischen Punkte der Infektiogenese abdecken: Vorbereitung des Operationsfeldes, präoperative Hautdesinfektion, Händehygiene, sichere chirurgische Technik und Barrieremaßnahmen zum Schutz vor Erregerverbreitung. Die Basisinfektionsrate nach dermatochirurgischen Eingriffen ist niedrig, kann jedoch von der Implementierung risikoadaptierter Präventionsmaßnahmen profitieren.

Schlüsselwörter

WundheilungInfektiogeneseInfektionspräventionWundmanagementHygiene

Significance and prevention of post-operative wound complications

Abstract

Although surgical site infections (SSI) in dermatologic operative procedures are extremely rare, it is important to understand risks and etiological factors to initiate risk assessment and specific preventive measures. SSI commonly are associated with a complicated, long-term and expensive outcome. Typical wound pathogens of these infections include a variety of multiresistant organisms along with Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, hemolytic streptococci and the gram-negative bacilli Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa. Effective hygienic measures as part of an adequate quality management system should consider the critical points in the development of SSI, particularly in the setting of an outpatient dermatologic unit, such as preparation of the operative area, preoperative skin antisepsis, hand hygiene, safe and skilled technique by surgeons, and barrier nursing to prevent spread of pathogens. The baseline infection incidence in dermatologic surgery inherently is low; nevertheless significant improvements can be achieved by implementation of risk-adapted infection control measures.

Keywords

Wound healingEtiology of infectionPrevention of infectionWound managementHygiene

Eine der wichtigen Funktionen der Haut ist die Bildung einer Barriere gegen die unzähligen Erreger, die die Umwelt und den Menschen selbst besiedeln. Dass Störungen der Hautintegrität, sei es durch Verletzung, Operation oder anderweitige Einflüsse, den Körper anfällig gegenüber Infektionen machen, ist anerkannter Stand der Wissenschaft. Das Wissen um den inneren Zusammenhang zwischen Hautbarriere und Infektiogenese ist in den letzten 150 Jahren in der ärztlichen Profession etabliert worden und führte u. a. zu Antiseptik und der Entwicklung aseptischer Operationstechniken.

Viele ärztliche Maßnahmen verletzen die Haut, sei es aus diagnostischen (Punktion, Biopsie), therapeutischen (Exzision, Rekonstruktion, Débridement, Operation) oder kosmetischen Gründen (Dermabrasion, Lasertherapie, Peeling etc.) und beinhalten damit a priori das Risiko einer postoperativen Wundkomplikation im Sinne einer Heilungsstörung oder Infektion. Insgesamt sind Infektionen nach dermatochirurgischen Eingriffen selten, da wenig oder gar kein Fremdmaterial eingebracht wird, im Gegensatz z. B. zu der Orthopädie/Unfallchirurgie. Ein vorhandener Fremdkörper (z. B. Implantat) bietet je nach Oberflächenmaterial eine optimale Anhaftungsfläche für mikrobielle Erreger und steigert damit die Empfindlichkeit für eine Infektion um ein Vielfaches. In einem Tierversuch konnte gezeigt werden, dass die minimale Infektionsdosis von Staphylococcus aureus, um einen kutanen Abszess zu verursachen, 100.000-mal niedriger ist, wenn ein subkutaner Fremdkörper einliegt [33]. Maragh et al. [19] fanden bei einer Serie von 1115 mikrografischen Exzisionen nach Mohs ohne Antibiotikaprophylaxe eine durchschnittliche Infektionsrate von 0,7 %. In einer 3 Jahre überblickenden Studie an 5091 dermatologischen Operationen (überwiegend Nicht-Melanom-Tumorexzisionen) ohne Antibiotikaprophylaxe zeigten Dixon et al. [4] Wundinfektionen in durchschnittlich 1,47 % der Fälle. In einer Subgruppenanalyse der Eingriffe zeigte sich eine Infektionsrate bei Rekonstruktionen mittels lokaler Lappenplastiken von 2,4% [19] bzw. 2,94 % [4], bei Hauttransplantaten sogar 8,7 % [4]. Bei der Untersuchung der Lokalisation bestand ein erhöhtes Infektrisiko (6,92 %) für Eingriffe unterhalb des Kniegelenks [4] und bei Exzisionen in der Leiste (10 %; [4]). Detaillierte und regelmäßig aktualisierte Hintergrunddaten zur Inzidenz von Wundinfektionen in Deutschland sind auf der Website des „Nationalen Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen“ hinterlegt [11]. Wegen der Alltäglichkeit von Eingriffen an der Haut sowohl in der Klinik als auch vor allem im ambulanten Sektor lässt sich abschätzen, dass den postoperativen Wundinfektionen trotz des eigentlich relativ geringen Risikos in der Dermatochirurgie eine erhebliche Bedeutung in ihrer absoluten Anzahl zukommt.

Die Basisinfektrate dermatochirurgischer Eingriffe liegt unter 2 %.

Nosokomiale Infektionen sind ein steigendes weltweites Problem, das zu erheblichen Kosten für die Patienten und die entsprechenden Gesundheitssysteme führt. Allein in den Vereinigten Staaten von Amerika werden die zusätzlichen Kosten durch Hospitalisierung auf mehr als 1,6 Mrd. $ jährlich geschätzt [32]. Laut der NIDEP-1-Studie, einer Prävalenzuntersuchung nosokomialer Infektionen in Deutschland, haben postoperative Wundinfektionen einen Anteil von 15,8 % an den im Krankenhaus erworbenen Infektionen und stehen damit an dritter Stelle der nosokomialen Infektionen [23]. Mangram et al. [18] berichten über eine noch größere Bedeutung in den USA (38 % aller nosokomialen Infektionen). Dabei waren in zwei Drittel der Fälle der Operationszugang betroffen und nur in einem Drittel tiefe Gewebe bzw. eröffnete Räume. Neben der beträchtlichen monetären Bedeutung resultieren postoperative Wundinfektionen in Schmerzen, verzögerter Heilung, schlechten kosmetischen Ergebnissen und nicht zuletzt in exzessiver Antibiotikatherapie, die wiederum die Entwicklung multiresistenter Problemkeime fördert. Daraus leitet sich die selbstverständliche Forderung ab, durch geeignete präventive Maßnahmen das Risiko postoperativer Wundinfektion effektiv zu senken.

Dies kann nur gelingen, wenn jedem operativ tätigen Arzt die Ätiologie der postoperativen Wundinfektion präsent ist. Eine umfangreiche Forschung vor allem aus dem Bereich der allgemeinen Chirurgie hat diverse Faktoren identifiziert, die die Entwicklung postoperativer Wundinfektionen beeinflussen können. Dabei werden patienteneigene Voraussetzungen, die nur gering manipuliert werden können, von klinischen Faktoren, die durch ein geeignetes Management einer Prävention gut zugänglich sind, grundsätzlich unterschieden. Eine Übersicht der Risikofaktoren gibt Tab. 1 [21]. Allerdings bleibt unklar, ob in der Dermatochirurgie die bisher bekannten intrinsischen Risikofaktoren das gleiche Gewicht haben wie z. B. in der Unfallchirurgie: Dixon et al. [4] konnten keinen Einfluss von Nikotinabusus, Diabetes mellitus oder gerinnungshemmender Medikation (ASS, Warfarin) auf Infektraten nachweisen.

Tab. 1

Risikofaktoren für postoperative Wundinfektionen. (Quelle: mod. nach [21])

Patienteneigene, nur bedingt beeinflussbare Risikofaktoren

Perioperative Risikofaktoren

Operationsspezifische Faktoren

Postoperative Risikofaktoren

– Vor-/Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes mellitus)

– Bestehende Infektionen an anderer Körperstelle

– (Nasale) Besiedlung mit Staphylococcus aureus

– Mangelernährung

– Adipositas

– Rauchen

– Maligne Grunderkrankung/Tumorstadium

– Zytostatikatherapie/Immunsuppression

– Anämie (prä- und postoperativ)

– Dauer des präoperativen Krankenhausaufenthalts

– Nicht sachgerechte präoperative Haarentfernung

– Nicht sachgerechte Hautreinigung/Hautdesinfektion (präoperative Antiseptik)

– Nicht sachgerechte perioperative Antibiotikaprophylaxe

– Abweichungen von der physiologischen Körpertemperatur des Patienten

– Hypoxie/Oxygenierung

– Dauer der Eingriffe

– Operationstechnik einschließlich Blutstillung

– Art des Eingriffes (z. B. Notfall- oder Elektiveingriff, Kontaminationsgrad)

– Implantate, Fremdkörper

– Kontakt mit Infektionserregern

– Drainage (Art und Dauer)

– Postoperative invasive Maßnahmen, die mit Bakteriämien einhergehen

– Nicht sachgerechte postoperative Wundversorgung

– Art der postoperativen Ernährung

Ätiologie postoperativer Wundinfektionen

Die Propädeutik von Wundinfektionen unterliegt folgender Beziehung: Art, Virulenz und Anzahl der inokulierten Erreger stehen im Wechselspiel mit der Immunkompetenz des Patienten. Wurde lange die Haut nur als passive Barriere für Infektionen angesehen, so wird ihr inzwischen durch Vorliegen eines angeborenen und eines adaptiven Immunüberwachungssystems eine komplexere Rolle beim Schutz gegen Infektionen zugewiesen [15]. Ein manifester Infekt ist insofern das Ergebnis dynamischer Interaktionen zwischen Wirt, potenziellem Erreger und der Umwelt. Überfordert das pathogene Agens die körpereigene Abwehrreaktion, entsteht die Infektion und führt zu schädlichen Veränderungen beim Wirt [18, 21]. Vereinfacht gesagt, hängt das Infektionsrisiko in besonderem Maße von der Anzahl der in das Operationsgebiet während der Operation eingetragenen Erregermenge und der Art des Keimes ab [12, 26].

Nicht jede Verunreinigung mit Mikroorganismen führt zur postoperativen Wundinfektion

Die gegenseitige Beeinflussung zwischen Erreger und Wirt führt nicht immer zur Erkrankung, daher wurden zusätzliche Begriffe wie Kontamination, Kolonisation und Invasion/Infektion notwendig (Tab. 2) und führten auch zu einer Klassifikation der Eingriffe in entsprechende Risikogruppen (Tab. 3). In der Dermatochirurgie gehören die meisten Eingriffe Kategorien mit niedrigem Risiko an (Klasse I und II): Die Exzision eines Basalzellkarzinoms ist z. B. der Klasse I zuzurechnen, die Abtragung von Feigwarzen am äußeren Genitale der Klasse II, das Débridement eines Ulcus cruris jedoch der Klasse IV.

Tab. 2

Formen der Interaktion von Erreger und Wirt

Kontamination

Vorübergehendes Auftreten von Mikroorganismen in Wunden. Fehlen geeignete nutritive und physikalische Bedingungen oder ist der Erreger nicht in der Lage, das Immunsystem erfolgreich zu umgehen, wird er sich weder vermehren noch andauernd vorhanden sein. Eine Beeinflussung der Wundheilung ist nicht zu erwarten

Kolonisation

Erfolgreiches Wachstum und Teilung von Mikroorganismen ohne Entstehung von Schaden beim Wirt. Eine Beeinflussung der Wundheilung ist nicht zu erwarten

Infektion

Mikrobielles Wachstum, Vermehrung und Invasion ins Wirtsgewebe bedeuten Zellschäden, manifeste immunologische Antwort und Störung der Wundheilung

Tab. 3

Klassifikation der Eingriffe nach Infektrisiko und Keimbelastung. (Quelle: mod. nach [31])

Klassifikation

Wundbeschreibung

Infektrisiko (%)

Beispiele

Klasse I – sauber

Entstehung in normaler Haut unter aseptischen Kautelen

2

Exzision eines Basalzellkarzinoms an der Stirn

Klasse II – sauber/kontaminiert

Entstehung in kontaminierter Haut oder Schleimhaut oder den intertriginösen Räumen

10

Behandlung von Hautläsionen am Geschlecht

Klasse III – kontaminiert

Entstehung in sichtbar verschmutzter Haut (z. B. traumatische Wunden)

20

Hautexzision in regelmäßig durch Faeces kontaminiertem Bereich

Klasse IV – infiziert

Entstehung in entzündeter Haut, ggf. mit Auftreten von Eiter, Vorliegen von Fremdkörpern, devitalisiertem Gewebe, nekrotischen Tumoren

40

Débridement eines infizierten Ulcus cruris

Erregerreservoir und Wege der Kontamination

Exogene Erregerquellen können einerseits der unbelebten Umgebung angehören wie z. B. kontaminierte Fomiten des Operationsequipments (z. B. Instrumente, Handschuhe, Lampengriffe) oder andererseits der belebten Umgebung (z. B. Körperflora des Operationsteams). Besondere Bedeutung hat dabei z. B. die in der Raumluft freigesetzte Nasopharyngealflora. Keimübertragungen treten trotz Mund-Nasen-Schutz auf, da viele Masken nur den Luftstrom umleiten und außerdem nicht tatsächlich oder ungenügend antimikrobiell filtern [22]. Eine strenge und in eigener Verantwortung ausgeübte Hygienedisziplin der Operateure, die unnötige Gespräche selbstverständlich vermeidet, ist nach Ansicht der Autoren von größerer Bedeutung als das Tragen aufwendiger Masken, die letzten Endes in den inzwischen weitgehend verlassenen Operationsanzügen der Endoprothesenimplantation nach Charnley mündete. (Bei diesen Anzügen soll eine Erregerübertragung durch quasi keimdichte Gesamtkörper-Operationsmäntel und kontinuierlichen internen Unterdruck erreicht werden; [3].)

Wichtiger als exogene sind die endogenen Erregerquellen: Die meisten postoperativen Wundinfektionen werden durch die residente Haut- und Nasenflora des Patienten verursacht [1, 7, 30]. Simultane Infektionen oder Besiedlungen mit Staphylococcus aureus an anderer Lokalisation [wobei die Erreger über direkten oder indirekten Kontakt (aerogen), aber auch vermutlich über Blut- und Lymphwege in den Operationssitus gelangen] oder nasale Besiedlung wurden als Quellen von Wundinfektionen identifiziert [28, 29].

Bakterien bleiben die bedeutendsten Pathogene als Erreger postoperativer Heilungsstörungen. In absteigender Häufigkeit wurden folgende Spezies identifiziert: Staphylococcus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken, Enterococcus spp., Escherichia coli und Pseudomonas aeruginosa [4]. Infektionen, die auch unter adäquater antibiotischer Therapie nicht heilen, sollten reevaluiert und weiteren diagnostischen Maßnahmen unterzogen werden: Untersuchung auf multiresistente Erreger mit ggf. klonaler Differenzierung (z. B. bei caMRSA), Biopsie, Gewebekultur, Pilzkultur, Untersuchungen auf säurefeste Stäbchen (eigene unveröffentlichte Ergebnisse). Virusinfektionen spielen de facto in der Wundheilung nach Dermatochirurgie keine Rolle, wenn auch z. B. mitunter latente Herpesinfektionen wieder aktiviert werden können.

Zum Erkennen einer Wundinfektion als ersten Schritt einer möglichen Behandlung hat sich die Einteilung nach Horan et al. [10] bewährt, die vom Center for Disease Control and Prevention (CDC) übernommen worden ist (Tab. 4). In der dermatologischen Praxis handelt es sich meist um oberflächliche Infektionen. Um so mehr sollte differenzialdiagnostisch an die Ausbreitung in tiefe Gewebeschichten (Fasziitis, Myositis, Osteitis) gedacht werden, da hier unter Umständen weitere chirurgische Disziplinen tätig werden müssen.

Tiefe postoperative Wundinfektionen müssen rasch erkannt werden, um gefährliche Verläufe abzuwenden

Prinzipiell gilt, dass bei nekrotisierenden Infektionen eine Heilung ohne Entfernung des abgestorbenen und infizierten Gewebes (z. B. chirurgisches Débridement) nicht möglich ist. Bei besonders aggressiven Erregern können mitunter auch Majoramputationen einen fatalen Verlauf nicht mehr verhindern [24].

Tab. 4

Center for Disease Control and Prevention (CDC)-Definition von oberflächlichen postoperativen Wundinfektionen („superficial surgical site infection“, SSSI). (Quelle: mod. nach [10])

Die Infektion tritt innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff auf

– Sie betrifft nur die Haut oder das subkutane Gewebe um den Schnitt herum

Und mindestens einen der folgenden Aspekte:

– Eitriges Sekret aus der oberflächlichen Inzisionswunde

– Aus einer aseptisch erhaltenen Kultur von Flüssigkeit oder Gewebe des oberflächlichen Schnittes isolierte Organismen

– Mindestens eines der folgenden Zeichen oder Symptome einer Infektion: Schmerzen oder Druckempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Wärme, Eröffnung der Wunde durch den Chirurgen

– Diagnose einer oberflächlichen postoperativen Infektion durch den Chirurgen oder behandelnden Arzt

Folgendes wird nicht als oberflächliche postoperative Wundinfektion berichtet:

1) Nahtabszess (minimale Entzündung und Sekret an den Nahteinstichstellen)

2) Infektion eines Dammschnittes oder der Region einer Zirkumzision von Neugeborenen

3) Infizierte Brandwunden

4) Inzisionswundinfektion, die sich in die Faszien und Muskelschichten ausbreitet (s. tiefe postoperative Wundinfektion)

Präventionsmaßnahmen

Das Hauptaugenmerk der Prävention ruht auf der Operation, da sich hier die „Problemzone der Infektiogenese“ mit der besten Einflussmöglichkeit befindet [7]. Konsequenterweise werden auf diesem Gebiet in der Bekämpfung von nosokomialen Infektionen große Anstrengungen unternommen, eine Keimverschleppung in das Operationsgebiet zu verhindern, das Operationsfeld frei von Krankheitskeimen zu halten und durch Barrieremaßnahmen wie sterile Abdeckung zu sichern [27].

Haarentfernung

Die Rolle von Körperbehaarung in der Entstehung postoperativer Wundinfektionen ist nicht sicher geklärt, sodass Empfehlungen zur Haarentfernung schwerfallen. Man sollte aber auch bedenken, dass starke Behaarung diffizile Arbeiten an der Haut technisch erschweren kann. Zur Auswahl stehen Enthaarungscremes, Rasierer und Clipper. Depilation mittels Creme führte am ehesten zu einer Reduktion des Infektionsrisikos, war aber mit Auftreten von Kontaktallergien verbunden. Eine präoperative scharfe Rasur scheint durch die Bildung minimaler Hautläsionen Eintrittspforten für Erreger zu schaffen und zeigt einen Anstieg der Infektionsraten. Aus Sicht der Autoren sollte unmittelbar präoperativ die Behaarung mit einem Clipper entfernt werden, da so die Vermeidung beider geschilderter Probleme gelingt [5]. Dabei handelt es sich im Prinzip um einen elektrischen Trockenrasierer, der die Haare ohne Hautverletzungen kürzen kann.

Antisepsis

Die konsequente Antisepsis gilt seit Joseph Lister als Meilenstein in der Prävention postoperativer Wundinfektionen. Die residente Hautflora widersteht jedoch teilweise selbst den wirksamsten Hautdesinfektionsmitteln (überwiegend) auf Alkoholbasis. Es darf daher nur von einer reduzierten Keimflora über einige Stunden ausgegangen werden.

Lang dauernde Keimfreiheit oder gar Sterilität ist grundsätzlich auf der Haut aus technischen Gründen unmöglich.

Nach wenigen Stunden keimt die residente Flora aus Reservoiren in den tiefen Haarfollikeln und Schweißdrüsen, die herkömmliche Antiseptika nicht erreichen, wieder auf (sog. Rekolonisation; [21]). Nach präoperativer Hautantiseptik mit 70 %v/v Propan-2-ol bei einer Einwirkungszeit von 1 min auf talgdrüsenarmer bzw. von 10 min auf talgdrüsenreicher Haut ergaben sich bei gesunden Probanden als Mediane für von der Hautoberfläche mittels Abstrich gewinnbare Kolonien auf talgdrüsenarmer Haut 1,3 log und auf talgdrüsenreicher Haut 3,4 log (je n = 140; eigene unveröffentlichte Ergebnisse). Erst mit vollständiger Abtrocknung entfaltet ein Antiseptikum seine maximale Wirkung. Wenn vor Trocknung mit der Operation begonnen wird, steigt das Infektionsrisiko.

Die Penetrationslücke moderner Antiseptika in die Follikel könnte durch die Anwendung von gewebetolerablem kaltem Plasma gelöst werden [16].

Erste vielversprechende Ergebnisse mit potenter antimikrobieller Wirkung auf Haut, Wunden und selbst im Follikel sind veröffentlicht worden [21]. An einem Kuheutermodell ergab Plasmabehandlung auf der Basis einer dielektrischen Behinderung eine signifikante Keimverminderung mit bis zu 2 Logstufen sowie Eradizierung von Problemkeimen wie MRSA bei sehr guter Hautverträglichkeit (eigene unveröffentlichte Ergebnisse).

Hautversiegelung/Abdeckung

Das Operationsfeld wird gewöhnlich durch das Abdecken/Abkleben der nicht desinfizierten Haut des Patienten mit sterilen Tüchern gesichert, die eine Kontamination oder Rekolonisation aus diesem Bereich verhindern sollen [27]. Im Setting der Hautarztpraxis konnte gezeigt werden, dass sterile Lochtücher gegenüber sterilisierten wiederverwendbaren Tüchern keinen Vorteil boten [17]. Weiterhin wurden Inzisionsfolien entwickelt, die keimbelastete Hautfollikel und tiefe Hautschichten abdichten sollen und sich gerade in Orthopädie und Unfallchirurgie durchgesetzt haben. Die Evidenz ihrer Anwendung ist jedoch noch nicht endgültig bewertet, da Flüssigkeit mit hoher Keimlast über Kriechwege in den Operationssitus gelangen kann [13]. Eine andere und für Operationen an der Haut interessante Strategie ist der Einsatz von Hautversiegelungen, die auf Cyanoacrylat-Klebern beruhen. Untersuchungen der Greifswalder Arbeitsgruppe haben eine Barrierefunktion bestätigt, der Effekt auf das Auftreten von Infektionen bleibt jedoch noch umstritten (eigene unveröffentlichte Ergebnisse).

Händehygiene

Neben vielen anderen Faktoren ist die chirurgische Händedesinfektion von herausragender Bedeutung für die Sicherung einer niedrigen Infektionsrate (Infobox 1). Die Besonderheit liegt darin, dass ohne Händedesinfektion Erreger, die selbst von Haut und Schleimhaut stammen, auf direktem Weg in die Wunde zur Vermehrung gelangen können. In erster Linie handelt es sich um Staphylokokken, in zweiter Linie um Hospitalkeime unter Einschluss auch Gram-negativer Vertreter wie Pseudomonas aeruginosa und Escherichia coli. Durch die Händedesinfektion werden transiente und residente Hautflora stark reduziert. Wegen des raschen Wirkeintritts, der guten antimikrobiellen Wirkung, der leichten Durchführung und akzeptabler dermatologischer Verträglichkeit werden Lösungen auf Alkoholbasis empfohlen [25]. Neben der hohen Risikobedeutung ist die Händehygiene auch gut beeinflussbar. Daher hat die Hautdesinfektion elementaren Charakter.

Infobox 1 Empfehlung des Robert Koch-Instituts zur Händehygiene

http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Haendehyg_Rili.pdf?__blob=publicationFile

Handschuhe/Kittel

Kontaminierte und ungenügend desinfizierte Hände des Operationsteams können als exogene Erregerquelle eine intraoperative Wundkontamination durch direkte Inokulation herbeiführen. Operationshandschuhe dienen als zusätzliche Barriere, um eine Transmission von Keimen von Arzt zu Patient, aber auch vice versa zu verhindern. Neben der Beeinflussung postoperativer Wundinfektionen kann ein Schutz vor blutübertragenen Krankheiten (Hepatitis, HIV) erzielt werden. Verschiedene Studien haben allerdings wiederholt bestätigt, dass eine absolute Barrierefunktion durch sterile Handschuhe und Operationskittel nicht erzielt werden kann. Neben den Handschuhperforationen, die intraoperativ entstehen und meist unbemerkt bleiben, sind auch bereits bei Lieferung bestehende Undichtigkeiten bekannt [9]. Die Möglichkeit der Inokulation von Erregern trotz Handschuhperforation kann durch eine optimale präoperative Händedesinfektion zumindest theoretisch minimiert werden.

Seit einigen Jahren sind Handschuhe mit „integrierter“ Virusfalle auf dem Markt, bei denen es im Moment der Handschuhperforation zur Freisetzung von Desinfektionsmittel kommt, das einen Großteil der gerade passierenden Viren inaktiviert. Es kann mit 80 % Inaktivierung gegenüber Hepatitisviren und HI-Viren gerechnet werden [14]. Die Greifswalder Arbeitsgruppe zeigte zusätzlich eine Reduktion bis zu 5 Logstufen gegenüber wichtigen Haut- und Wundbakterien (eigene unveröffentlichte Ergebnisse).

Die Arbeitsgruppe um Schmults [20] konnte zeigen, dass ein erhöhter Aufwand bezüglich aseptischer Kautelen (Händedesinfektion, sterile Handschuhe und Kittel, Verbot von Schmuck) zu einer Reduktion der Infektionsraten führt. In einer Folgearbeit setzten sie bei der Mohs-Exzision keimarme statt steriler Handschuhe ein (sterile Handschuhe nur bei Rekonstruktion), verzichteten bei der Rekonstruktion auf sterile Kittel und konnten trotzdem die Infektrate weiter senken [17]. Dies weist darauf hin, dass die Bedeutung von in der Allgemein- oder Unfallchirurgie etablierten aseptischen Techniken, insbesondere der Einsatz steriler Handschuhe und Kittel, Mundschutz und Hauben, für die Dermatochirurgie durchaus noch nicht endgültig evaluiert und entschieden ist [6]. Das eigene Konzept der „sterilen Kautelen“ sollte daher einer aktiven Infektions-Surveillance unterzogen und ggf. angepasst werden.

Antibiotikaprophylaxe

Besonders in der Implantat-assoziierten Chirurgie besteht Einigkeit darüber, dass durch eine an die zu erwartende Erregerflora angepasste perioperative Antibiotikaprophylaxe die Entwicklung eines Wundinfekts verhindert werden kann. Bei dermatologischen Eingriffen liegt keine Evidenz für die Verhinderung von Protheseninfekten oder Endokarditis vor, sodass die Leitlinien eher für Zurückhaltung plädieren.

Antibiotika dürfen nur indikationsgerecht eingesetzt werden.

Überzogene Indikationsstellung führt zur Selektion multiresistenter Erreger, ohne dass der Nutzen auf die ohnehin verschwindend niedrige Infektrate überwiegt. Tatsächlich zeigten Bae-Harboe et al. [2] jüngst, dass Dermatologen in den USA häufig ohne ausreichende Indikation eine perioperative Antibiotikagabe durchführen.

Fazit für die Praxis

  • Infektionen führen zu ungünstigen klinischen Ergebnissen, belastendem Heilungsverlauf und hohen Kosten. Die meist erforderliche Antibiotikatherapie kann die Entstehung und Ausbreitung multiresistenter Erreger fördern.

  • Sinnvolle Infektprävention beginnt schon vor dem Eingriff mit standardisierter Operationsfeldvorbereitung und sorgsamer Händehygiene.

  • Zum Präventionsgedanken gehört aber auch, jede Infektion zu erkennen, entsprechend zu behandeln und daraus Korrekturen des Hygieneprotokolls und/oder der entsprechenden praktischen Umsetzung abzuleiten.

Mehr Informationen zum Thema Prävention von postoperativen Wundinfektionen

  • Robert Koch-Institut (RKI)

  • Nordufer 20

  • 13353 Berlin

  • Tel.: 030/18754-0

  • Fax: 030/18754-2328

  • http://www.rki.de/

  • http://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/krankenhaushygiene_node.html

  • Nationales Referenzzentrum (NRZ) für Surveillance von nosokomialen Infektionen am Institut für Hygiene und Umweltmedizin

  • Charité-Universitätsmedizin Berlin, gemeinsame Einrichtung von Freier Universität Berlin und Humboldt-Universität Berlin

  • Hindenburgdamm 27

  • 12203 Berlin

  • Tel.: 030/8445-3680

  • Fax: 030/8445-3682

  • http://www.nrz-hygiene.de/

  • Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V. (DGHM)

  • c/o Medizinische Hochschule Hannover

  • Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene

  • Carl-Neuberg-Str. 1

  • 30625 Hannover

  • Tel.: 0511/532-4655

  • Fax: 0511/532-9465

  • http://www.dghm.org

  • Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V. (DGKH)

  • Joachimstaler Straße 10

  • 10719 Berlin

  • Tel.: 030/8855-1615

  • Fax: 030/8855-1616

  • http://www.krankenhaushygiene.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. M. Napp, D. Gümbel, J. Lange, P. Hinz, G. Daeschlein und A. Ekkernkamp geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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