Der Hautarzt

, Volume 63, Issue 3, pp 202–213

Komorbiditäten und Psoriasis

Konsequenzen für die Praxis

Authors

    • Psoriasis-Zentrum an der Klinik für Dermatologie, Venerologie und AllergologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
  • U. Mrowietz
    • Psoriasis-Zentrum an der Klinik für Dermatologie, Venerologie und AllergologieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Leitthema

DOI: 10.1007/s00105-011-2230-x

Cite this article as:
Gerdes, S. & Mrowietz, U. Hautarzt (2012) 63: 202. doi:10.1007/s00105-011-2230-x

Zusammenfassung

Psoriasis ist eine genetisch determinierte, chronisch entzündliche Systemerkrankung. Neben charakteristischen Hautmanifestationen treten insbesondere bei mittelschwer bis schwer betroffenen Patienten andere Erkrankungen gehäuft auf. Diese begleitend auftretenden Erkrankungen werden als Komorbiditäten bezeichnet. Metabolische Erkrankungen (wie z. B. Diabetes mellitus, Insulinresistenz, Fettstoffwechselstörungen, meist auf der Grundlage einer Adipositas) und kardiovaskuläre Erkrankungen (wie z. B. arterieller Hypertonus, koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt und Apoplex) sind dabei von besonderer Bedeutung, da sie auch die Mortalität der Patienten beeinflussen können. Aber auch psychiatrische Erkrankungen sind bei Psoriasispatienten häufig und beeinflussen das Therapiemanagement. Der Dermatologe ist in den meisten Fällen der erste Ansprechpartner von Psoriasispatienten und somit die Schlüsselfigur im Therapiemanagement. Er ist dabei auch für die Früherkennung und Therapiesteuerung von Komorbiditäten mitverantwortlich. Die von ihm durchgeführte antipsoriatische Therapie muss mit den vorliegenden Komorbiditäten und deren medikamentösen Therapien abgestimmt werden. Der folgende Beitrag stellt den aktuellen Wissensstand über die psoriatischen Komorbiditäten und ihre Konsequenzen für die Praxis dar.

Schlüsselwörter

PsoriasisKomorbiditätTherapiemanagementAdipositasKomedikation

Comorbidities and psoriasis

Impact on clinical practice

Abstract

Psoriasis is a genetically determined, chronic inflammatory systemic disease. Besides skin symptoms, patients with moderate to severe forms of psoriasis show an association with other diseases, referred to as comorbidities. Metabolic disorders (e.g. diabetes mellitus, insulin resistance, dyslipidemia mainly in obese patients) and cardiovascular diseases (e.g. arterial hypertension, coronary artery disease, myocardial infarction and stroke) are of importance as they can increase patients’ mortality. In addition, psychiatric diseases are more frequent in psoriasis patients and influence the therapeutic approach. The dermatologist in most cases is the primarily consulted physician for patients with psoriasis and therefore plays the role as a gatekeeper managing therapy. He is responsible for the early diagnosis of comorbidities and insuring their appropriate management. The anti-psoriatic treatment has to be adapted to existing comorbidities and their systemic treatments. The following article provides information on psoriatic comorbidities and their consequences for daily practice.

Keywords

PsoriasisComorbidityTherapyObesityCo-medication

Psoriasis ist eine der häufigsten chronisch entzündlichen Dermatosen im Praxisalltag von Dermatologen. Seit Längerem ist bekannt, dass Psoriasis mit anderen Erkrankungen vergesellschaftet ist, die als Komorbiditäten bezeichnet werden [8, 14, 21]. Der Begriff Komorbidität beschreibt in der Medizin zusätzlich auftretende Erkrankungen, die diagnostisch von einer bestehenden Grunderkrankung abgegrenzt werden können. Die Zusatzerkrankungen können kausal mit der Grunderkrankung zusammenhängen, aber auch unabhängig auftretende Zusatzerkrankungen werden als Komorbidität bezeichnet. Bei den im Folgenden diskutierten Komorbiditäten stellt die Psoriasis die Grunderkrankung dar.

Nach heutigem Verständnis wird die Psoriasis als eine genetisch determinierte, chronisch inflammatorische Systemerkrankung aufgefasst, die ca. 2–3% der Bevölkerung betrifft [31]. Zur Erstmanifestation einer Psoriasis kommt es in der Regel bereits vor dem 40. Lebensjahr, beide Geschlechter sind in etwa gleich häufig betroffen. Viele Patienten haben in diesem Alter noch keinen Hausarzt, suchen aber regelmäßig ihren Dermatologen auf, um die Therapie ihrer Psoriasis überwachen und/oder anpassen zu lassen. Damit nimmt der Dermatologe insbesondere bei der Betreuung von jüngeren Psoriasispatienten eine Schlüsselposition ein.

Mit einer Prävalenz von durchschnittlich 0,71% bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren ist die Psoriasis in Deutschland auch eine häufige Erkrankung in jüngeren Altersgruppen. Nicht nur die Psoriasis selbst ist in dieser Altersgruppe häufig, auch die bekannten Komorbiditäten treten bereits mit ähnlichen Prävalenzraten wie im Erwachsenenalter bei Kinder- und Jugendlichen in Erscheinung [4].

Der Dermatologe muss sich über seine besondere Bedeutung in der integrativen Versorgung von Patienten mit Psoriasis im Klaren sein und seine Patienten entweder selbst systematisch auf die bekannten Komorbiditäten untersuchen oder die behandelnden Hausärzte über die als notwendig erachteten Maßnahmen informieren.

Komorbiditäten von Psoriasis

Psoriasisarthritis

Die am längsten bekannte und wohl am besten etablierte Komorbidität bei Psoriasis ist die Psoriasisarthritis. Obwohl in allen gängigen Lehrbüchern der letzten Jahre/Jahrzehnte Prävalenzraten um die 10% angegeben werden, verwunderte eine deutsche epidemiologische Untersuchung von 2009 an 1511 Patienten mit einer Psoriasis vulgaris. In 48 dermatologischen Praxen bzw. Klinikambulanzen wurden Patienten, die über Gelenkbeschwerden klagten, zusätzlich einem Rheumatologen zur Mitbeurteilung vorgestellt. Hierbei ergab sich eine Prävalenz von 20,6% für das Vorliegen einer Psoriasisarthritis mit einem hohen Anteil von Erstdiagnosen. Bei 85% der Patienten mit Gelenkbeschwerden wurde die Diagnose einer Psoriasisarthritis neu gestellt [37].

Die Konsequenz aus diesen Untersuchungen ist die regelmäßige Befragung der Patienten mit einer Psoriasis auf das Vorliegen von Gelenkveränderungen.

Ist die Verdachtsdiagnose Psoriasisarthritis gestellt worden, sollte eine rheumatologische Vorstellung erfolgen.

Bei der Mehrzahl der Patienten treten die Hautveränderungen zuerst auf, die entzündlichen Gelenkveränderungen folgen häufig mit einer Verzögerung von mehreren Jahren. In einigen Fällen können aber auch Haut- und Gelenkveränderungen gleichzeitig auftreten, oder sie gehen den Hautveränderungen voran.

Die Psoriasisarthritis unterscheidet sich von der rheumatoiden Arthritis dadurch, dass primär der gelenknahe Knochen, besonders die Enthesen (Ansätze von Sehnen, Bändern oder Kapselapparat am Knochen) entzündlich verändert sind und erst zu einem späteren Zeitpunkt das Gelenk selbst betroffen ist. Typisch für Symptome einer Psoriasisarthritis ist ein asymmetrischer Gelenkbefall mit z. B. Schwellung aller Gelenke eines Fingers oder einer Zehe (Daktylitis) oder die Entzündung von gelenknahen Sehnenansätzen wie z. B. einer Schwellung der Achillessehne (Enthesitis). Die Enthesitis kann früh z. B. im hochauflösenden Ultraschall erkannt werden und ist heute ein wichtiges Kriterium der Diagnostik. Es kann aber auch zu Schwellungen anderer Gelenke kommen wie der distalen Interphalangealgelenke (DIP-Gelenke) der Finger oder Zehen, oder Schwellungen von einzelnen großen Gelenken können beobachtet werden. Bei ca. 40% der Patienten mit Psoriasisarthritis kann es auch zu einer Beteiligung des Achsenskelettes mit einer Spondylarthritis und/oder einer Sakroiliitis kommen. In jedem Fall handelt es sich bei den Gelenkbeschwerden um entzündliche Gelenkveränderungen mit ihrer besonderen Schmerzcharakteristik. Es kommt zu Ruheschmerzen oder nächtlichen Schmerzsymptomen. In vielen Fällen werden diese Symptome von einer morgendlichen Gelenksteifigkeit begleitet, die länger als 30 min andauert und sich durch Bewegung bessert. Dies hilft bei der Unterscheidung zu arthrotischen Gelenkbeschwerden, was eine häufige Differenzialdiagnose insbesondere bei älteren Patienten darstellt.

Da eine Psoriasisarthritis fast ausschließlich im Zusammenhang mit einer Psoriasis auftritt, wird sie von manchen Autoren nicht als Komorbidität, sondern als Teil der Grunderkrankung bzw. eine Komplikation einer Psoriasis beschrieben.

Der Gelenkstatus der Patienten ist von großer Bedeutung in der Versorgung, da nicht ausreichend therapierte Gelenkentzündungen zu irreversiblen Gelenkschäden führen können, was sich heutzutage durch eine rechtzeitig eingeleitete, stadiengerechte Therapie verhindern lässt. Hierbei ist eine Kooperation mit einem rheumatologischen Kollegen zur Diagnosesicherung, Therapieeinleitung und Therapieüberwachung wichtig.

Die meisten anderen Komorbiditäten der Psoriasis stammen hauptsächlich aus dem Bereich der metabolischen Erkrankungen, wie z. B. Fettstoffwechselstörungen und Diabetes mellitus, und aus dem Bereich der kardiovaskulären Erkrankungen, wie z. B. arterieller Hypertonus, koronare Herzkrankheit (KHK) und deren Folgeerkrankungen wie Myokardinfarkt und Apoplex. Als wichtigste Komorbidität der Psoriasis gilt die Adipositas, die zumindest für einen Teil des erhöhten kardiovaskulären Risikos verantwortlich ist. Aber auch psychische Erkrankungen, wie z. B. Depressionen und Angststörungen, sind mit Psoriasis vergesellschaftet. Des Weiteren sind ein erhöhter Alkohol- und Nikotinkonsum für diese Patientengruppe beschrieben. Obwohl prinzipiell Suchterkrankungen in den Bereich der psychischen Erkrankungen fallen, werden die Trink- und Rauchgewohnheiten der Patienten häufig nicht als eigene Krankheit. sondern als sog. „Lifestyle-Faktoren“ zusammengefasst. Tabakrauchen gilt als unabhängiger Risikofaktor für Psoriasis [30]. Im Folgenden sollen die verschiedenen Bereiche der Komorbiditäten und die daraus resultierenden Konsequenzen für die Praxis besprochen werden.

Adipositas

Verschiedene Definitionen von Adipositas sind gängig und basieren auf dem Body-Mass-Index (BMI) einerseits oder dem Bauchumfang als besseres Maß für die bauchbetonte, viszerale Adipositas andererseits. Der BMI berechnet sich aus dem Körpergewicht (kg) dividiert durch das Quadrat der Körpergröße (m2). Als Normalgewicht gilt ein BMI von 18,5–24,9, ein BMI von 25 bis 29,9 ist definiert als Übergewicht, und ein BMI von > 30 definiert eine Adipositas. Da der BMI nicht den Körperfettanteil berücksichtigt, können hohe BMI-Werte bei muskulösen Menschen irreführend sein. Das Messen des Bauchumfangs kann hilfreich sein, um das Vorliegen einer bauchbetonten Adipositas zu dokumentieren. Ein Bauchumfang > 102 cm bei Männern und > 88 cm bei Frauen spricht für das Vorliegen eines krankhaften Übergewichtes. Allerdings scheint in der allgemeinen Bevölkerung das Risiko für kardiovaskuläre Mortalität nicht vom Fettverteilungstyp abzuhängen. In einer kürzlich veröffentlichten Studie zeigten sich keine Unterschiede zwischen Bauchumfang und BMI [43].

Epidemiologische Studien konnten wiederholt eine hohe Rate von Adipositas bei Psoriasis aufzeigen [9]. Ein jüngstes Beispiel aus der Versorgungsrealität zeigt besorgniserregende Daten. Das PSOLAR-Register (Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry), das in Nordamerika und Europa insgesamt 12.000 Psoriasispatienten mit Systemtherapie (zwei Drittel auf Biologikatherapie) in der Routineversorgung beobachtet, hat auf der Jahrestagung der European Academy of Dermatology and Venerology 2011 in Lissabon Daten der bisher eingeschlossenen Patienten veröffentlicht. Hier zeigte sich, dass von bisher 9437 eingeschlossenen Patienten (davon > 80% aus den USA) 48,8% adipös (BMI > 30) und 31,8% übergewichtig (BMI 25– < 30) waren. Nur 18,8% der behandelten Patienten waren normalgewichtig. In diesem Register werden ausschließlich Patienten über 18 Jahre beobachtet. Adipositas ist aber bereits in der Gruppe der unter 18-Jährigen eine gehäuft auftretende Komorbidität [4]. Ferner waren in der Zulassungsstudie für Etanercept zur Therapie bei Kindern und Jugendlichen 37% der 211 eingeschlossenen Patienten bereits adipös [32].

In einer prospektiven Beobachtung über einen Zeitraum von 14 Jahren von 78.626 Krankenschwestern in den USA („Nurses Health Study II“), konnte Adipositas mit der Erstmanifestation einer Psoriasis in Zusammenhang gebracht werden. Ein erhöhter BMI sowie ein erhöhter Bauch- und Hüftumfang waren signifikant mit dem Neuauftreten einer Psoriasis korreliert [39]. Des Weiteren konnte eine chinesische Studie einen Zusammenhang zwischen der Erstmanifestation einer Psoriasis, einem erhöhten BMI und dem wichtigsten genetischen Suszeptibilitätslocus HLA-Cw6 zeigen [24].

Adipositas hat bei Patienten mit Psoriasis insofern eine besondere Bedeutung, als das Fettgewebe ein hochaktives endokrinologisches Organ ist. Fettzellen (Adipozyten) und das Fettgewebe von Übergewichtigen vermehrt infiltrierende Makrophagen sezernieren zahlreiche Adipokine (z. B. Adiponektin, Leptin und Resistin) sowie proinflammatorische Zytokine wie TNF (Tumornekrosefaktor)-α und Interleukin-6. Die Sekretion dieser Adipokine scheint bei Psoriasis und Adipositas ähnlich zu sein. Bei gleichzeitigem Vorliegen beider Erkrankungen könnten sich die proinflammatorischen Muster beider Erkrankungen potenzieren und eine pathophysiologische Erklärung bieten, warum Adipositas eine Psoriasis verschlimmern, ihre Therapie negativ beeinflussen oder auch das Risiko für die Erstmanifestation einer Psoriasis erhöhen kann [15].

Adipositas beeinflusst das Ansprechen auf medikamentöse Therapien

Dass Adipositas das Ansprechen auf medikamentöse Therapien beeinflusst, konnte aufgrund zahlreicher klinischer Studien insbesondere für die Biologikatherapien gezeigt werden [35]. Erste kleinere Studien und Fallbeschreibungen konnten einen positiven Zusammenhang zwischen einer Gewichtsreduktion und einem verbesserten Therapieergebnis einer Psoriasis zeigen. So wurde eine Verbesserung bis hin zur Abheilung einer vorbestehenden Psoriasis bei Patienten beschrieben, die sich einer bariatrischen Operation unterzogen haben [22].

Eine italienische Studie konnte zeigen, dass Patienten mit einer Ciclosporin-Therapie (3 mg/kg) von einer gleichzeitigen moderaten Gewichtsreduktion deutlich profitierten. Nach einer 6-monatigen Studienphase konnten 66,7% der Patienten mit moderater Gewichtsreduktion (− 7% des Ausgangsgewichtes; ±3,5%) gegenüber 29% der Patienten ohne Gewichtsreduktion (− 0,2% des Ausgangsgewichtes; ±0,9%) eine 75%ige Verbesserung der Schwere der Psoriasis erreichen [18].

Konsequenzen für die Praxis

  • Übergewicht und Adipositas müssen bei der Therapie von Psoriasispatienten berücksichtigt werden.

  • Patienten sollten über den Zusammenhang von Adipositas und Psoriasis aufgeklärt werden. Eine Gewichtsnormalisierung ist empfehlenswert.

Metabolisches Syndrom

Seit 2009 gibt es eine „harmonisierte“ Version der Definition für das metabolische Syndrom (MetS). Ein MetS liegt vor, wenn 3 der 5 folgenden Kriterien vorliegen:
  • Erhöhung des Bauchumfanges,

  • Erhöhung der Triglyzeride,

  • Erniedrigung von HDL-C,

  • Erhöhung des Blutdrucks und

  • Erhöhung des Nüchternblutzuckers [1].

Das Vorliegen einer bauchbetonten Adipositas ist nicht mehr Grundvoraussetzung für die Diagnose eines MetS.

Schon in einer der ersten epidemiologischen Studien über das Vorliegen von Komorbiditäten bei Psoriasis wurde für alle 5 Faktoren eine erhöhte Prävalenz bei Psoriasis gezeigt [21]. Mehrere Studien konnten in den letzten Jahren diese Ergebnisse reproduzieren. Hierbei wurde wiederholt eine erhöhte Prävalenz der einzelnen Symptome, als auch des MetS selbst, bestätigt [14]. Für den Diabetes mellitus Typ 2 konnte auch auf genetischer Ebene ein Zusammenhang zur Psoriasis dargestellt werden. Auf Chromosom 6p22 wurde ein Psoriasis-Suszeptibilitätslocus identifiziert, der ebenfalls mit dem Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 2 in Verbindung gebracht wird [42]. Untersuchungen zur Insulinresistenz zeigten ebenfalls einen direkten Zusammenhang zur Psoriasis. So ist der Schweregradparameter „Psoriasis Area and Severity Index“ (PASI) mit der Insulinsekretion sowie der Serumkonzentration von Resistin, einem Adipokin, das bei Vorliegen einer Insulinresistenz erhöht ist, korreliert [6].

Psoriasispatienten erfüllen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit die Kriterien für das MetS als die Durchschnittsbevölkerung

Von Bedeutung ist das MetS insbesondere aus internistischer Sicht. Patienten mit einem MetS haben ein erhöhtes Risiko für einen Diabetes mellitus Typ 2 und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Ob das MetS für die Risikoeinschätzung besser geeignet ist als seine Einzelkomponenten, wird derzeit diskutiert [11, 36]. Wichtig ist in jedem Fall die Erkenntnis, dass Psoriasispatienten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit die Kriterien für das MetS erfüllen als die Durchschnittsbevölkerung und somit auch seine einzelnen Komponenten gehäuft bei dieser Patientengruppe auftreten. Um langfristige Folgeschäden zu vermeiden und Therapien besser anpassen zu können, sollte dies in der Betreuung der Patienten berücksichtigt werden.

Konsequenzen für die Praxis

  • Das MetS und seine Einzelkomponenten (Adipositas, Insulinresistenz, Fettstoffwechselstörungen, arterieller Hypertonus) treten bei allen Altersgruppen von Psoriasispatienten gehäuft auf.

  • Es sollte eine Aufklärung der Patienten und ggf. der Hausärzte/Ärzte anderer Fachgruppen erfolgen.

  • Eigene Screening-Maßnahmen sollten etabliert werden, alternativ sollte bei Verdacht auf das Vorliegen von metabolischen Komorbiditäten eine Überweisung zum Fachkollegen erfolgen.

  • Metabolische Erkrankungen müssen einer entsprechenden Therapie zugeführt werden.

Kardiovaskuläre Komorbiditäten

Erkrankungen des Kreislaufsystems sind laut statistischem Bundesamt im Jahr 2010 mit 41,1% die häufigste Todesursache in Deutschland. Ein Zusammenhang zu kardiovaskulären Erkrankungen konnte in vielen Studien auch für Psoriasis belegt werden. Die meisten Studien sind auch in diesem Teilbereich der Komorbiditäten retrospektive Datenerhebungen oder Sekundärdatenanalysen von Krankenkassendaten oder Patientenregistern, was eine kritische Betrachtung notwendig macht. Bei der Diskussion ob ein Zusammenhang zwischen Psoriasis und kardiovaskulären Erkrankungen besteht, kommt erschwerend hinzu, dass viele der Patienten eine Reihe von klassischen Risikofaktoren für das Auftreten von vaskulären Erkrankungen aufweisen. So sind die Einzelkomponenten des MetS als auch ein erhöhter Nikotinkonsum, der bei Psoriasispatienten überzufällig häufig auftritt, zu berücksichtigen. Geeignete statistische Analysen müssen verwendet werden, um das Risiko der Psoriasis selbst auf kardiovaskuläre Veränderungen zu berechnen.

Die umfangreichsten Datenerhebungen, die bis heute vorliegen, stammen aus der „General Practice Research Database“ (GPRD). Dies ist die weltweit größte elektronische Datenbank zur longitudinalen Datenerfassung von hausärztlich versorgten Patienten in Großbritannien. Derzeit werden Daten von ca. 5 Mio. Patienten dort erfasst und stehen zur Auswertung in allen Teilbereichen der Medizin zur Verfügung. Dieser Datensatz konnte auch wiederholt genutzt werden, um das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen bei Psoriasis zu untersuchen. So konnten ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Myokardinfarkt, Apoplex sowie eine erhöhte Mortalitätsrate bei schwer betroffenen Patienten mit Psoriasis belegt werden. Gelfand et al. [13] zeigten 2006 anhand von Daten von 130.976 Patienten mit Psoriasis im Vergleich zu 556.995 Kontrollpersonen, dass das Myokardinfarktrisiko insbesondere bei jüngeren und schwer betroffenen Psoriasispatienten erhöht ist. Psoriasis konnte hierbei als eigenständiger Risikofaktor dargestellt werden.

Eine italienische Studie an 234 Patienten mit Psoriasis im Vergleich zu 234 Patienten mit anderen Hauterkrankungen hat die Kriterien des „Framingham Risk Scores“ genutzt, um das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen zu berechnen. Die Autoren konnten zeigen, dass Psoriasis unabhängig von anderen Faktoren mit einem höheren „Framingham Risk Score“ assoziiert ist. Das Risiko der Patienten für ein kardiovaskuläres Ereignis war, insbesondere für Patienten älter als 50 Jahre, erhöht. Psoriasispatienten hatten häufiger einen Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen und waren häufiger Raucher [19]. Mehta et al. [29] untersuchten das 10-Jahres-Risiko, ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis (Myokardinfarkt, Apoplex, kardiovaskuläre Mortalität) zu erleiden. Daten von 3603 systemisch behandelten Psoriasispatienten wurden mit 14.330 Kontrollpatienten ohne Psoriasis verglichen. Hierbei zeigte sich, dass Psoriasis das Risiko, ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden, um 6,2% erhöht. Dieselbe Arbeitsgruppe konnte anhand des identischen Datensatzes bereits 1 Jahr zuvor zeigen, dass auch die kardiovaskuläre Mortalität bei systemisch behandelten Patienten erhöht ist. Dies war die erste Studie, die eine erhöhte Mortalität auch unter Berücksichtigung von klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren aufzeigen konnte. Psoriasis war ein ebenso starker Risikofaktor für kardiovaskuläre Todesfälle wie Rauchen, Fettstoffwechselstörungen und arterieller Hypertonus [28].

Psoriasis wird von Kardiologen heute als eigenständiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse wahrgenommen.

Eine erhöhte Prävalenz von kardiovaskulären Risikofaktoren wurde Ende 2011 in einer Metaanalyse von 90 aus 2303 identifizierten Artikeln zum Thema kardiovaskuläre Komorbidität bei Psoriasis bestätigt. Die Autoren schlussfolgern, dass bei Patienten mit einer Psoriasis ein Screening auf kardiovaskuläre Komorbiditäten durchgeführt werden muss und vorhandene beeinflussbare kardiovaskuläre Risikofaktoren aggressiv behandelt werden müssen [33].

Als pathophysiologischer Zusammenhang zwischen Psoriasis und Atherosklerose, die den kardiovaskulären Erkrankungen zugrunde liegt, wird die systemische Entzündungsreaktion diskutiert. T-Helfer-Zellen (Th1- und Th17-Zellen) sowie eine gestörte antiinflammatorischen Aktivität von regulatorischen T-Zellen spielen bei beiden Erkrankungen eine Rolle [3]. Der „psoriatische Marsch“ ist eine pathophysiologische Hypothese der Frankfurter Arbeitsgruppe um Boehncke, der von einer systemischen Entzündungsreaktion als Ursache für die Entstehung der Komorbiditäten, insbesondere der vaskulären Komplikationen, ausgeht. Bedingt durch Psoriasis und, falls vorhanden, durch eine begleitende Adipositas, kommt es zu einer Systementzündung, die in einem ersten Schritt zu einer Insulinresistenz führt und im Verlauf zu einer Gefäßschädigung und Atherosklerose [7].

Der Zusammenhang zwischen einer chronisch entzündlichen Grunderkrankung und dem gehäuften Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen konnte auch bei anderen Erkrankungen, wie z. B. der rheumatoiden Arthritis, gezeigt werden. Hier wurde inzwischen nachgewiesen, dass eine antiinflammatorische Therapie das kardiovaskuläre Risiko der Patienten verbessern kann [10]. Vieles spricht dafür, dass dies auch bei Psoriasis der Fall ist. Prodanovich et al. [34] konnten 2005 zeigen, dass eine antiinflammatorische Systemtherapie mit Methotrexat sowohl bei rheumatoider Arthritis als auch bei Psoriasis das Risiko für vaskuläre Erkrankungen verringern kann.

Die sog. endotheliale (Dys)funktion wird als ein experimenteller Parameter für Atheroskleroserisiko und damit für kardiovaskuläre Mortalität angesehen. Dabei handelt es sich um die Eigenschaft von Arterien, auf biologische Reize zu reagieren, z. B. mit einer Dilatation auf Stickstoffmonoxid (NO). In einer Studie an Psoriasispatienten, die mit Fumarsäureestern (Fumaderm®) über 6 Monate behandelt wurden, konnte bei den Patienten, die unter Therapie eine Verbesserung der Hautsymptome gemessen am PASI aufwiesen, auch eine Verbesserung der endothelialen Funktion nachgewiesen werden. Parallel dazu verbesserten sich metabolische Parameter wie das C-reaktive Protein und Adiponektin [5].

Diese Daten weisen darauf hin, dass durch eine adäquate antiinflammatorische Therapie bei Psoriasispatienten das kardiovaskuläre Risiko beeinflusst werden kann. Ob auch das Auftreten von Komorbiditäten verringert wird, bleibt weiterhin eine der spannendsten Fragestellungen auf dem Gebiet der Psoriasisforschung. Gute und verlässliche Daten können dabei nur prospektive Untersuchungen liefern, die aus kontrollierten Studien oder aus Behandlungsregistern stammen. Registerdaten sind von besonderer Bedeutung, wenn die tatsächliche Versorgungssituation der „alltäglichen“ Patienten erfasst werden soll. Das deutsche Psoriasis-Register (PsoBest) hat bis heute bereits über 2000 Patienten unter antipsoriatischer Systemtherapie eingeschlossen, die Gesamtauswertung der insgesamt 3500 Patienten wird zukünftig wichtige Informationen für die Versorgungssituation unserer Patienten liefern.

Konsequenzen für die Praxis

  • Kardiovaskuläre Komorbiditäten erhöhen die Mortalität schwer betroffener Psoriasispatienten.

  • Aufklärung der Patienten und ggf. der Hausärzte/Ärzte anderer Fachgruppen.

  • Eigene Screening-Maßnahmen sollten etabliert werden, alternativ sollte bei Verdacht auf das Vorliegen von kardiovaskulären Komorbiditäten eine Überweisung zum Fachkollegen erfolgen.

  • Kardiovaskuläre Komorbiditäten müssen einer adäquaten und konsequenten Therapie zugeführt werden.

Alkohol und Nikotin

Nikotin ist ein Triggerfaktor für Psoriasis und ein weiterer wichtiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Epidemiologische Studien konnten einen Zusammenhang zwischen Nikotin und Psoriasis belegen [12]. In der bereits erwähnten „Nurses Health Study II“ konnte an einer prospektiven Untersuchung gezeigt werden, dass das Risiko für die Erstmanifestation einer Psoriasis durch Rauchen (relatives Risiko: 1,78; 95%-Konfidenzintervall: 1,46–2,16) auch in Abhängigkeit vom Nikotinkonsum ansteigt [40]. Das Risiko normalisierte sich erst ca. 20 Jahre nach Beendigung des Rauchens. In einer deutschen Untersuchung an 1203 stationär behandelten Patienten mit Psoriasis konnten wir einen deutlich vermehrten Nikotinkonsum bei beiden Geschlechtern feststellen (Odds Ratio: 2,08; 95%-Konfidenzintervall: 1,81–2,39; p < 0,0001). Die Schwere der Psoriasis war mit der Menge des Zigarettenverbrauchs korreliert [17]. Auch pathophysiologisch gibt es Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Zigarettenrauchen und Psoriasis. Rauchen induziert Signaltransduktionswege, die auch bei der Pathogenese der Psoriasis eine Rolle spielen. Es konnte gezeigt werden, dass Rauchen den JAK/STAT-Signalweg (Januskinase/“Signal Transducers and Activators of Transcription“), sowie MAP („mitogen-activated protein“)-Kinasen und den nukleären Transkriptionsfaktor NF-kappaB („nuclear factor ‚kappa-light-chain-enhancer‘ of activated B-cells“) aktiviert [2]. In einer chinesischen Arbeit konnte ein Zusammenhang zwischen Rauchen und dem genetischen Marker HLA-Cw6 gezeigt werden. HLA-Cw6-positive Patienten, die gleichzeitig Zigaretten rauchten, hatten ein um den Faktor 11 erhöhtes Risiko für Psoriasis [23].

Der Zusammenhang zwischen Alkohol und Psoriasis ist schwieriger zu untersuchen. Eine Arbeit aus dem Jahr 2008 konnte einen Zusammenhang zwischen dem wöchentlichen Alkoholkonsum und der Schwere von Psoriasis belegen [26]. In einer eigenen Untersuchung von 1203 stationär behandelten Patienten konnten wir ebenfalls zeigen, dass Alkoholkonsum bei schwer betroffenen Psoriasispatienten erhöht ist (Odds Ratio: 3,10; 95%-Konfidenzintervall: 2,53–3,80; p < 0,0001), ein Zusammenhang zur Schwere der Erkrankung ließ sich nur bei weiblichen Patienten zeigen [17]. Ein Problem bei der Erfassung von Alkohol und Nikotinkonsum ist die Verlässlichkeit der Aussagen der Patienten. In einer Studie an 135 Patienten mit Psoriasis in Irland wurde mithilfe eines Fragebogens (AUDIT; „The Alcohol Use Disorders Identification Test“) ein Screening zum Alkoholverhalten durchgeführt. Dabei zeigten 22–32% der Patienten Auffälligkeiten im Umgang mit Alkohol [27]. Das Wissen um den tatsächlichen Alkoholkonsum der Patienten ist auch aus therapeutischer Sicht von Bedeutung. Einige der zur Therapie der Psoriasis verwendeten Systemtherapeutika, wie z. B. Methotrexat, sind bei erhöhtem Alkoholkonsum relativ kontraindiziert.

Konsequenzen für die Praxis

  • Rauchen und Alkohol sind Triggerfaktoren für Psoriasis.

  • Systemtherapien müssen insbesondere auf den Alkoholkonsum angepasst werden.

  • Alkohol- und Nikotinkarenz ist anzustreben.

Psychische Erkrankungen

Die Evidenzlage zu psychischen Erkrankungen bei Psoriasis ist schlechter als bei anderen Komorbiditäten. Bei psychischen Erkrankungen handelt es sich in erster Linie um affektive Störungen (z. B. Depressionen), Angsterkrankungen (z. B. Phobien, Panikstörungen), somatoforme Störungen und Suchterkrankungen. Die vielfach erhobenen Daten zu Lebensqualitätseinschränkungen mit z. B. dem DLQI (Dermatology Life Quality Index) spiegeln den Einfluss der Psoriasis auf die Lebensqualität der Patienten wider. Sie sind aber kein Maß für das Vorliegen von psychischen Erkrankungen.

Eine der bislang größten Untersuchungen zum Vorliegen von psychiatrischen Erkrankungen ist eine retrospektive Datenanalyse von insgesamt 7971 mittelschwer bis schwer betroffenen Psoriasispatienten und 31.884 Kontrollpersonen in den USA. Psoriasispatienten hatten häufiger die Diagnose einer Angststörung (6,9 vs. 4,4%), einer Depression (9,2 vs. 5,3%) oder einer bipolaren Störung (1,1 vs. 0,5%). Die Psoriasispatienten erhielten deutlich mehr antidepressive Medikamente (6,1 vs. 0,9%), Anxiolytika (5,0 vs. 0,8%) oder Neuroleptika (5,9% vs. 0,9%; [20]). Andere Untersuchungen konnten zeigen, dass eine Korrelation zwischen der Schwere der Erkrankung und den depressiven Symptomen häufig schwierig ist. Patienten mit einer objektiv geringen Krankheitsschwere zeigen trotzdem eine deutliche subjektive Beeinflussung durch ihre Krankheit. In einer Studie mit 265 Psoriasispatienten lag bei 32% der Patienten eine Depression mit einer positiven Korrelation zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQL) vor. Hierbei zeigten schwerer betroffene Patienten eine geringere Häufigkeit von depressiven Symptomen [38].

Auch pathophysiologisch gibt es Zusammenhänge zwischen Depression und Psoriasis. Proinflammatorische Zytokine wie TNF-α und Interleukin-6 sind sowohl bei Psoriasis als auch bei Depression erhöht [41]. Ob eine antipsoriatische Therapie mit z. B. TNF-α-Antagonisten einen positiven Effekt auf eine begleitend vorliegende Depression haben könnte, ist derzeit in der Diskussion [25].

Konsequenzen für die Praxis

  • An psychische Komorbiditäten muss bei allen Psoriasispatienten gedacht werden.

  • Die Schwere der Psoriasis ist nicht mit der Häufigkeit von depressiven Symptomen korreliert.

  • Bei Vorliegen von depressiven Symptomen oder dem Verdacht auf andere psychische Erkrankungen sollte der Patient an einen Kollegen aus der entsprechenden Fachdisziplin überwiesen werden.

Komorbidität und Komedikation

Komorbiditäten von Psoriasispatienten bedürfen entsprechender Therapien. Viele Patienten nehmen bereits andere Medikamente ein, wenn sie bei einem Dermatologen vorstellig werden. In einer Untersuchung an 1203 schwer betroffenen, stationär behandelten Psoriasispatienten konnten wir zeigen, dass 60,1% der Patienten mindestens ein anderes Medikament einnahmen; 30% der Patienten nahmen 3 oder mehr andere Medikamente regelmäßig ein [16]. Dies ist von Bedeutung, wenn Patienten systemisch behandelt werden müssen. Einige der zur Verfügung stehenden antipsoriatischen Medikamente, wie z. B. Ciclosporin und Methotrexat, zeigen ein erhebliches Wechselwirkungsrisiko mit andern Medikamenten.

Medikamente mit Triggerpotenzial sollten vermieden werden

Des Weiteren stehen andere Medikamente, wie z. B. β-Blocker, Lithium oder Antimalariamittel, in der Diskussion, eine Psoriasis auslösen oder verschlechtern zu können. Wenn der Dermatologe seine Patienten auf das Vorliegen von Komorbiditäten untersucht oder zum Hausarzt oder Fachkollegen verweist, sollte auch daran gedacht werden, Medikamente mit einem Triggerpotenzial zu vermeiden. Diese Medikamente können in Rücksprache mit den behandelnden Kollegen dann um- oder abgesetzt werden, wenn der begründete Verdacht besteht, dass die Psoriasis durch das Medikament ausgelöst wurde oder verschlechtert wird. Jedoch muss betont werden, dass viele Patienten β-Blocker und andere Medikamente ohne negativen Einfluss auf die Psoriasis gut vertragen.

Schlussfolgerung

Da bis heute eine Vielzahl von Studiendaten vorliegt, die die erhöhte Prävalenz von Komorbiditäten bei Psoriasispatienten untermauern, sollte dieses Wissen sinnvoll im Rahmen der Betreuung von Patienten genutzt werden. Hierzu ist es notwendig, im täglichen Praxisalltag an die bekannten Komorbiditäten – insbesondere bei mittelschwer bis schwer betroffenen Psoriasispatienten – zu denken.

Dass viele der Komorbiditäten bei Psoriasis unterdiagnostiziert und nicht ausreichend behandelt sind, konnte anschaulich an Daten der klinischen Studien PHOENIX 1, PHOENIX 2 und ACCEPT mit Ustekinumab gezeigt werden. In einer Posterpräsentation der Amerikanischen Gesellschaft für Dermatologie 2010 wurden Studiendaten von 2899 Patienten ausgewertet (Kimball et al., Poster 3303). Anhand von Laborergebnissen und klinischen Untersuchungen wurde bei 2,3% der Patienten ein Diabetes mellitus, bei 9,3% ein arterieller Hypertonus und bei 5,5% eine Hyperlipidämie neu diagnostiziert. Patienten, die bei Studieneinschluss einen bekannten Diabetes mellitus aufwiesen, hatten zu 61,6% einen Langzeitblutzuckerwert (HbA1c) von > 7%, der Blutdruck lag bei 55,1% der Patienten mit einem bekannten arteriellen Hypertonus über 140/90 mmHg und der Nüchternwert für „Low Density Lipoprotein“ (LDL) lag bei 49,1% der Patienten mit einer bekannten Hyperlipidämie über dem Zielwert von 100 mg/dl.

Dies zeigt die Notwendigkeit, das Vorliegen von Komorbiditäten zu untersuchen, aber auch bei bekannten Komorbiditäten darauf zu achten, dass diese medikamentös richtig eingestellt sind.

Empfehlungen zum Screening auf Komorbiditäten existieren derzeit nur bedingt. Über die Seite von PsoNet (http://www.psonet.de) ist eine „Checkliste Ko-Morbidität bei Patienten mit Psoriasis“ erhältlich, die auf der Grundlage des „American Journal of Cardiology Editor’s Consensus“ und des „National Psoriasis Foundation clinical consensus“ basiert (Abb. 1).

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Abb. 1

Screening-Bogen von PsoNet, online erhältlich unter http://www.psonet.de. (Mit freundl. Genehmigung PsoNet)

Derzeit werden in verschiedenen Arbeitsgruppen weitere Empfehlungen zur Untersuchung auf Komorbiditäten erarbeitet. Hierbei sollte möglichst darauf geachtet werden, sinnvolle Maßnahmen zu entwickeln, die bei den immer knapper bemessenen Ressourcen im Gesundheitswesen auch realistisch umsetzbar sind. Der Aufbau von Kooperationen mit Hausärzten und anderen Fachdisziplinen, wie z. B. Rheumatologen, Diabetologen, Kardiologen, Psychiatern und anderen, ist erforderlich, da dem Dermatologen zwar die Früherkennung und Aufklärung der Patienten und ärztlichen Kollegen zukommt, das Management der Komorbiditäten aber in Absprache erfolgen sollte.

Aus der Diskussion um die sog „major adverse cardiovascular events“ (MACE) unter Therapie mit Biologika wie den IL-12/-23p40-Antagonisten wurde klar, dass ein Risiko für MACE besonders bei den Patienten mit Komorbiditäten vorhanden war, deren Hypertonus, Dyslipidämie oder Diabetes nicht ausreichend eingestellt war [44].

Die bereits erwähnten Zusammenhänge zwischen Ausmaß des Hautbefalls und dem Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall machen deutlich, wie wichtig eine effektive Therapie nicht nur für die Verbesserung des Hautzustandes, sondern wahrscheinlich auch für die Verminderung des kardiovaskulären Risikos ist. Erste Daten aus einem großen Versicherungsregister in den USA zeigen, dass die systemische Therapie mit TNF-Antagonisten tatsächlich die kardiovaskuläre Mortalität vermindern kann (Wu et al., unveröffentlicht). Damit kommt der Kontrolle einer ausreichend effektiven Behandlung eine große Bedeutung zu. Die kürzlich veröffentlichte Europäische Konsensusempfehlung zu Therapiezielen bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis hat dafür einen Algorithmus entwickelt, mit dem am Ende der Induktionstherapie und während der Erhaltungstherapie die Effektivität überprüft werden kann und der Maßnahmen zur Therapieanpassung/-umstellung vorgibt, wenn die Zielkriterien nicht oder nicht mehr erfüllt werden [45].

Fazit für die Praxis

  • Neben charakteristischen Hautmanifestationen treten insbesondere bei mittelschwer bis schwer betroffenen Patienten gehäuft Komorbiditäten auf.

  • Metabolische und kardiovaskuläre Erkrankungen sind von besonderer Bedeutung.

  • Psychiatrische Erkrankungen sind bei Psoriasispatienten häufig und beeinflussen das Therapiemanagement.

  • Die vom Dermatologen durchgeführte antipsoriatische Therapie muss mit den vorliegenden Komorbiditäten und deren medikamentösen Therapien abgestimmt werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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