Der Chirurg

, Volume 85, Issue 7, pp 616–621

Karotisscreening vor chirurgischen Eingriffen

Wann ist eine präoperative Duplexsonographie sinnvoll?

Authors

  • S. Wipper
    • Klinik und Poliklinik für GefäßmedizinUniversitäres Herzzentrum Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  • K. Stoberok
    • Klinik und Poliklinik für GefäßmedizinUniversitäres Herzzentrum Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  • G. Atlihan
    • Klinik und Poliklinik für GefäßmedizinUniversitäres Herzzentrum Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  • A. Kieback
    • Klinik und Poliklinik für GefäßmedizinUniversitäres Herzzentrum Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  • C. Lohrenz
    • Klinik und Poliklinik für GefäßmedizinUniversitäres Herzzentrum Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  • H. Diener
    • Klinik und Poliklinik für GefäßmedizinUniversitäres Herzzentrum Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
    • Klinik und Poliklinik für GefäßmedizinUniversitäres Herzzentrum Hamburg, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Originalien

DOI: 10.1007/s00104-013-2658-x

Cite this article as:
Wipper, S., Stoberok, K., Atlihan, G. et al. Chirurg (2014) 85: 616. doi:10.1007/s00104-013-2658-x
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Zusammenfassung

Die Karotisstenose ist ein Marker für eine generalisierte Arteriosklerose und geht mit einer erhöhten zerebrovaskulären und kardiovaskulären Morbidität und Mortalität einher. Die Prävalenz steigt bei zunehmendem Alter und männlichem Geschlecht an. Die Karotisstenose ist ein Risikofaktor für perioperative neurologische Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen. Bezüglich eines Screenings für das Vorliegen einer asymptomatischen Karotisstenose vor operativen Eingriffen sind die Empfehlungen vor kardiochirurgischen Eingriffen am besten belegt. Sie lassen sich im weitesten Sinne jedoch auch auf allgemeinchirurgische Eingriffe übertragen. Ein generelles Screening wird nicht empfohlen. Dagegen sollte ein präoperatives Screening hinsichtlich einer asymptomatischen Karotisstenose bei Risikopatienten durchgeführt werden, bei denen auch eine therapeutische Konsequenz (Thrombozytenaggregationshemmung, operative Karotisdesobliteration oder Karotisstent) besteht. Dies betrifft alle Patienten mit klinischen Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und Patienten ab dem 65. Lebensjahr mit mindestens einem der Risikofaktoren koronare Herzkrankheit, Rauchen oder Hypercholesterinämie. Eine präoperative Duplexsonographie bei allen Patienten mit auskultatorisch nachgewiesenem Strömungsgeräusch über der Karotisbifurkation erscheint ebenfalls sinnvoll. Durch präoperatives Screening können neurologische Komplikationen aufgrund unerkannter Karotisstenosen reduziert werden.

Schlüsselwörter

KarotisstenoseRisikoevaluierungScreeningSchlaganfallPräoperativ

Screening of carotid arteries before surgery

When does preoperative duplex ultrasound make sense?

Abstract

Carotid artery stenosis is a marker for generalized atherosclerosis with high cerebrovascular and cardiovascular morbidity and mortality rates. There is an estimated increase in prevalence of moderate stenosis for older age and male sex. Asymptomatic carotid artery stenosis is a risk factor for perioperative neurological events during general surgery. Planning of effective preoperative screening of populations at risk for asymptomatic carotid artery stenosis is best evaluated for cardiac surgery. General screening is not recommended; however, preoperative screening for asymptomatic carotid artery stenosis should be performed in high-risk patients with options for surgical or interventional treatment. These are patients with clinical signs of peripheral arterial disease and patients over 65 years old with at least one of the risk factors coronary artery disease, smoking and hypercholesterinemia. Preoperative screening in patients with carotid bruits may also be useful. Preoperative carotid artery screening may be beneficial in detecting occult carotid artery stenosis and thereby reducing perioperative neurological events.

Keywords

Carotid artery stenosisRisk evaluationScreeningStrokePreoperative

Eine asymptomatische Karotisstenose bleibt häufig unerkannt und kann zu einem perioperativen Schlaganfall mit persistierendem neurologischem Defizit führen. Daher stellt sich die Frage nach der Indikation für Screeninguntersuchungen. Insbesondere im Rahmen der präoperativen Risikoevaluation vor elektiven chirurgischen Eingriffen ist zu überlegen, ob eine Untersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße zur Vorbeugung neurologischer Komplikationen einbezogen werden sollte. Vorliegender Beitrag gibt eine Literaturübersicht der aktuellen Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Karotisstenose unter besonderer Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien.

Ischämische Hirninfarkte werden in ca. 20 % der Fälle durch makroangiopathische Stenosen oder Verschlüsse extrakranieller hirnversorgender Gefäße, insbesondere der Arteria carotis interna (ACI) verursacht [8]. Damit stellt die extrakranielle Karotistenose (CS) mit bis zu 30.000 Schlaganfällen pro Jahr in Deutschland eine relevante Ursache der zerebralen Ischämie dar.

Über 90 % aller Stenosen und Verschlüsse der supraaortalen extrakraniellen Gefäße sind asymptomatisch und können daher nur durch ein systematisches Screening oder durch Zufall entdeckt werden. Im Rahmen operativer Eingriffe besteht ein spezifisches Risiko, einen Schlaganfall mit schlimmstenfalls irreversiblen neurologischen Schäden zu erleiden. Es stellt sich damit die Frage, ob und wann im Rahmen der präoperativen Risikoevaluierung vor chirurgischen Eingriffen eine Screeninguntersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße sinnvoll ist, um einer perioperativen neurologischen Komplikation bzw. einem ischämischen Hirninfarkt vorzubeugen.

Prävalenz und Epidemiologie

Eine CS entwickelt sich im Rahmen der obliterierenden Atherosklerose. Eine signifikante CS wird in der Regel ab einem Stenosegrad von 50 % festgelegt. Zur Bestimmung des Stenosegrades wurden nach dem „European Carotid Stenosis Trial“ der lokale Stenosegrad im Bereich der Engstelle (ECST-Kriterien) und nach dem „North American Symptomatic Carotid Atery Trial“ der distale Stenosegrad (NASCET-Kriterien) definiert. Mittlerweile besteht ein Konsens zur allgemeinen Verwendung des distalen Stenosegrades nach NASCET-Kriterien. Eine Umrechnung der ECST- und NASCET-Stenosegrade ist nach folgender Formel möglich:
  • ECST % − Stenose = 0,6*NASCET % − Stenose + 40 %.

Die Prävalenz einer signifikanten CS liegt in der Deutschen Bevölkerung bei 4,2 % (95 %-Konfidenzintervall[CI] 3,1–5,7 %). In einer Metaanalyse an 8764 Patienten wird die mittlere Prävalenz einer asymptomatischen signifikanten CS sogar mit 6,9 % beschrieben [7, 21]. Die Prävalenz hochgradiger ≥ 80 %iger CS liegt bei 1,7 % (95 %-KI 0,7–9 %; [21, 26]).

Die Prävalenzrate steigt bei zunehmendem Alter und bei männlichem Geschlecht an.

Alter und Geschlecht sind relevante Einflussgrößen, wobei Männer deutlich häufiger betroffen sind als Frauen. Bei Personen < 70 Jahre liegt die Prävalenz bei Männern bei 4,8 % (95 %-KI 3,1–7,3 %), bei Frauen bei 2,2 % (95 %-KI 0,9–4,9 %). Bei Personen ≥ 70 Jahre liegt die Prävalenz bei Männern sogar bei 12,5 % (95 %-KI 7,4–20,3 %), bei Frauen mit 6,9 % etwa halb so hoch (95 %-KI 4,0–11,5 %) [25].

Behandlung der asymptomatischen Karotisstenose

Zur Primärprävention eines Schlaganfalls bei asymptomatischer CS kommen konservative, operative und interventionelle Maßnahmen in Betracht.

Konservative Therapie

Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) sollte neben „gesundem Lebensstil“ mit sportlicher Aktivität mindestens 30 min dreimal wöchentlich und obst- und gemüsereicher Kost v. a. das kardiovaskuläre Risikoprofil optimal eingestellt und überwacht werden (Grad A; [10]). Dabei spielen Blutdruckeinstellung (Grad A), Nikotinverzicht (Grad B), optimale Diabetes-Einstellung (Grad B) und Gewichtreduktion (Grad C) eine Rolle. Zur Optimierung des LDL-Cholesterinwertes sollten ggf. Statine substituiert werden, da sie zu einer Plaquestabilisierung beitragen und damit das periprozedurale Schlaganfallrisiko senken [19]. Diabetiker sollen mit Diät, regelmäßiger Bewegung, Antidiabetika und bei Bedarf mit Insulin behandelt werden: Bei Diabetikern ist die Behandlung mit ACE-Hemmern oder Sartanen sowie mit Statinen bezüglich der Schlaganfallprävention von besonderer Bedeutung (B; [10]).

Die konservative Therapie der asymptomatischen Karotisstenose beinhaltet neben der Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren prinzipiell die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS; 75–325 mg/Tag).

Alle Patienten mit einer CS sollten unabhängig von einem operativen Eingriff lebenslang mit ASS versorgt werden, dessen Einnahme nicht unterbrochen werden sollte („level of evidence“ [LoE] 1; [19]). Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit von ASS oder vorliegender symptomatischer pAVK wird alternativ Clopidogrel empfohlen (Grad A; [10]).

Allerdings ist in der Primärprävention des Schlaganfalls die Einnahme von ASS bei Männern nicht wirksam (Grad A). In der Womens Health Study ergab sich dagegen ein Nutzen von ASS in der Primärprävention bei Frauen im Alter > 45 Jahre (relative Risikoreduktion [RRR] = 17 %; [17]). Bei > 45-jährigen Frauen mit vaskulären Risikofaktoren werden durch ASS Schlaganfälle, jedoch nicht Myokardanfälle verhindert (Grad B). Die Risikoreduktion ist gering und Nutzen und Risiko (Blutungen, gastrointestinale Unverträglichkeit) müssen sorgfältig gegeneinander abgewogen werden [10].

Operative und interventionelle Therapie

Die Indikation zur invasiven Behandlung einer CS sollte interdisziplinär unter Einbeziehung eines Gefäßchirurgen und in der Diagnostik und Behandlung erfahrenen Neurologen gestellt werden.

Zur Rekanalisation extrakranieller CS kommen die operative Therapie in Intubationsnarkose oder in Lokalanästhesie mittels Endarteriektomie und Patchplastik oder als Eversionsendarteriektomie in Betracht (CEA). In bestimmten Fällen kann die endovaskuläre Therapie mittels Ballondilatation und Stentimplantation durchgeführt werden (CAS).

Jedes Jahr werden in Deutschland mehr als 25.000 CEA und vermutlich weit über 80.000 CAS durchgeführt, wobei mehr als die Hälfte dieser Eingriffe bei asymptomatischen Patienten durchgeführt werden [2].

Das perioperative Schlaganfall- und Todesrisiko ist bei symptomatischer CS höher als bei asymptomatischer CS und sollte bei symptomatischen CS unter 5 % (LoE 1; [3]).

Die Operation einer asymptomatischen Karotisstenose mit einem Stenosegrad von > 60 % reduziert signifikant das Schlaganfallrisiko (LoE 1; [4][19]).

Dies gilt nur dann, wenn die kombinierte Mortalität und Morbidität des Eingriffs innerhalb von 30 Tagen unter 3 % liegen (A, LoE 1; [10, 19]). Der Nutzen einer operativen Therapie bei asymptomatischer CS besteht v. a. für Männer mit einer Lebenserwartung von mindestens 5 Jahren (LoE 1). Die nordamerikanische „Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study“ (ACAS) mit 1662 Patienten und der europäische „Asymptomatic Carotid Surgery Trial“ (ACST) mit 3120 Patienten konnten übereinstimmend einen geringen primärprophylaktischen Effekt der CEA nachweisen [6]. Die absolute Risikoreduktion (ARR) für Schlaganfall oder Tod beträgt über einen Zeitraum von 5 Jahren 5,4–5,9 %, was einer jährlichen Risikoreduktion von ca. 1 % entspricht („number needed to treat“ [NNT] = 100). Nach ACST profitieren Männer (ARR über 5 Jahre 8,2 %), Patienten < 65 Jahre (7,8 %), zwischen 65 und74 Jahren (7,5 %), mit 60–80 %igen CS (7,4 %) und stark erhöhtem Serumcholesterin > 250 mg/dl (11,4 %) besonders von einer CEA. Keine Unterschiede ergaben sich in der ACST dagegen für Blutdruck oder Ultraschallmorphologie der stenosierenden Plaques. Für Frauen konnte nur ein geringer Benefit festgestellt werden.

In den DGN-Leitlinien wird die Angioplastie mit oder ohne Stenting zur Behandlung asymptomatischer hochgradiger Stenosen hirnversorgender Arterien nicht empfohlen (C), da es gegenwärtig keine Evidenz für eine dauerhafte Reduktion des Schlaganfallrisikos gibt [10].

In den aktuellen S3-Leitlinien „Extrakranielle Karotisstenose“ wurde jedoch festgelegt, dass bei bestehender Behandlungsindikation bei asymptomatischer Stenose ein CAS alternativ erwogen werden kann, wenn erschwerte anatomisch-chirurgische Bedingungen vorliegen, ein erhöhtes Operationsrisiko vorliegt oder der Patient dies wünscht [2, 3]. Das behandelnde Zentrum sollte bez. CAS zur CEA analoge Qualitätskriterien mit einer Komplikationsrate von weniger als 3 % nachweislich einhalten (LoE 2b; [19]). Die Anzahl der aktuell vorliegenden Vergleichsstudien sei allerdings zu niedrig, um definitive Schlüsse zu ziehen [4].

Zur Evaluation der Sicherheit und des schlaganfallpräventiven Effekts von CAS wird daher empfohlen, asymptomatische Patienten bevorzugt innerhalb von Studien (SPACE 2) zu behandeln [10]. Bei der Indikationsstellung zur Therapie sollte je nach Lebensalter und Begleiterkrankungen die Möglichkeit extrazerebraler Komplikationen und eines begrenzten prophylaktischen Nutzens der Intervention berücksichtigt werden (LoE 2; [3]). Nach den Empfehlungen der Society of Vascular Surgery von 2011 wird die CEA analog zur deutschsprachigen S3-Leitlinie als überlegen eingeschätzt bei einem Lebensalter > 70 Jahre, langen Läsionen (> 15 mm), präokklusiven Stenosen oder lipidreichen Plaques, sofern der Patient nicht am Hals voroperiert ist (Grad 1, LoE A; [19]).

Karotisstenose und Schlaganfallrisiko

Das Risiko für das Auftreten eines ipsilateralen neurologischen Defizits nimmt mit dem Stenosegrad zu und liegt bei 50–80 %igen CS bei jährlich 2–5 %, bei CS > 80 % sogar bei 1,7–18 %. Beim überwiegenden Teil der Ereignisse handelt es sich um eine transitorisch ischämische Attacke (TIA) oder eine Amaurosis fugax. Jedoch beträgt das Risiko für das Auftreten eines manifesten Schlaganfalls bei einer 50–80 %igen CS 0,8–2,4 %, bei einer > 80 %igen CS sogar 1–5 % pro Jahr [20].

Das von der CS ausgehende Schlaganfallrisiko ist auch von der Plaquemorphologie abhängig, wobei ein bis zu 4,6-fach erhöhtes Risiko bei duplexsonographisch echoarmen im Vergleich zu echoreichen Plaques besteht [12]. Ferner zeigten magnetresonanztomographische (MRT-)Untersuchungen, dass lipidreiche und zentral nekrotische Plaques, dünne oder rupturierte fibrinöse Kappen, Plaquehämorrhagien sowie eine größere maximale Wanddicke mit einem erhöhten zerebrovaskulären Risiko assoziiert waren [1].

Die prospektive „Oxford Vascular Study“ mit 1153 Patienten mit TIA oder Schlaganfall identifizierte 101 Patienten mit einer moderaten (> 50 % lokaler Stenosegrad) asymptomatischen CS. Alle Patienten erhielten Thrombozytenaggregationshemmer und ein Statin sowie bei Bedarf eine antihypertensive und antidiabetische Behandlung. Die mittlere jährliche Rate an Ereignissen betrug 0,34 % (95 %-KI 0,01–1,87) für jeglichen ipsilateralen Schlaganfall, 0 % für einen behindernden ipsilateralen Schlaganfall und 1,78 % (95 %-KI 0,58–4,16 %) für eine ipsilaterale TIA [11].

Screeninguntersuchung bei Karotisströmungsgeräusch

Mehr als 10 % der über 50-jährigen haben ein Strömungsgeräusch (SG) über der Karotisbifurkation. Zur Detektion von CS durch Auskultation sind in den S3-Leitlinien folgende Stellungnahmen wiedergegeben: Patienten mit SG haben ein jährliches Risiko für das Auftreten eines vaskulären Ereignisses von 1–2 % im Vergleich zu 0,5 % ohne SG. Nur die Hälfte der Patienten mit SG haben eine > 50 %ige Stenose, im Gegensatz dazu weisen 24 % der Patienten mit hochgradiger Stenose kein SG auf. Ein SG spricht damit nicht unbedingt für eine höhergradige Stenose, und das Fehlen schließt eine solche nicht aus [21].

Das Vorhandensein eines SG ist jedoch für die neurologische Risikostratifizierung bedeutsam. Eine Metaanalyse von 28 Studien an 17.913 Patienten mit 67.708 Patientenjahren zeigte, dass das Vorliegen eines SG mit einem 4-fach erhöhten Risiko für eine TIA (Risk Ratio 4,00; 95 %-KI 1,8–9,0; p < 0,0005) sowie einem 2,5-fach erhöhten Schlaganfallrisiko (95 %-KI 1,8–3,5; p < 0,0005) einhergeht. Bei Berechnung des Risikos für das Auftreten eines zerebrovaskulären Ereignisses betrug die Wahrscheinlichkeit einer TIA bei Vorliegen eines SG 2,6 in 100 Patientenjahren (95 %-KI 2,0–3,2; p < 0,0005) vs. 0,9 in 100 Patientenjahren (95 %-KI 0,2–1,6; p = 0,02) bei fehlendem SG. Die entsprechende Schlaganfallrate betrug 1,6/100 Patientenjahre (95 %-KI 1,3–1,9; p < 0,0005) bzw. 1,3/100 Patientenjahre (95 %-KI 0,8–1,7; p < 0,0005; [15, 20]).

Das Vorliegen eines Karotisströmungsgeräusches kann helfen, kardiovaskuläre Risikopatienten zu identifizieren.

Eine Metaanalyse an 17.295 Patienten mit 62.413 Patientenjahren (22 Publikationen) untersuchte die kardiovaskuläre Morbidität von Patienten mit SG über der A. carotis. Es zeigte sich, dass das Vorliegen eines Karotisströmungsgeräusches dazu beitragen kann, kardiovaskuläre Risikopatienten zu identifizieren, die von einer intensivierten Diagnostik und ggf. Therapie profitieren. Patienten mit einem SG zeigten ein Myokardinfarktrisiko von 3,69/100 Patientenjahre (95 %-KI 2,97–5,40) vs. 1,8/100 Patientenjahre (0,24–3,48) bei fehlendem SG. Das jährliche kardiovaskuläre Todesfallrisiko betrug 2,85/100 Patientenjahre (2,16–3,54) vs. 1,11/100 Patientenjahre (0,45–1,76). Die Wahrscheinlichkeit eines Myokardinfarktes ist bei Vorliegen eines SG signifikant erhöht (Odds Ratio [OR] 2,15; 95 %-KI 1,67–2,78), ebenso das Risiko für einen kardiovaskulär verursachten Tod (OR 2,27; 95 %-KI 1,49–3,49; [14]).

Nach den aktuellen S3-Leitlinien ist die Auskultation der A. carotis zur Stenosedetektion nicht geeignet (LoE 2). Bei Verdacht auf CS sollte daher eine Dopplersonographie oder farbkodierte Duplexsonographie erfolgen (LoE 2; [20]). Nach den Leitlinien der „Society of Vascular Surgery“ von 2011 ist ein Screening bei Patienten mit SG ohne begleitende andere Risikofaktoren nicht zu empfehlen (Grad 1, LoE A). Allerdings steigert ein SG bei Risikopatienten die Wahrscheinlichkeit für eine höhergradige Stenose (Grad 1, LoE B; [10]). Risikopatienten sind Patienten mit klinisch signifikanter peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) unabhängig vom Alter und Patienten > 65 Jahre mit mindestens einem der Atheroskleroserisikofaktoren koronare Herzkrankheit (KHK), Nikotinabusus oder Hypercholesterinämie [17]. Somit sollte bei präoperativ auffälligem Auskultationsbefund bei Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil eine Screeninguntersuchung durchgeführt werden, sofern eine therapeutische Konsequenz besteht.

Screening bei Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil

Unterschiedliche Studien konnten zeigen, dass die Prävalenzraten einer CS bei Menschen mit vaskulären Risikofaktoren deutlich höher liegen als oben beschrieben. Bei Patienten mit Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, KHK, pAVK und Rauchen konnte eine Prävalenzrate zwischen 10 und 30 % für eine > 50 %ige CS gezeigt werden [9, 23].

Eine Karotisstenose ist ein Marker für eine generalisierte Arteriosklerose und geht mit einer erhöhten zerebrovaskulären und kardiovaskulären Mortalität einher.

Die meisten Patienten mit asymptomatischer CS sterben an kardiovaskulären Erkrankungen. Daher sollte bei Patienten mit detektierter arteriosklerotischer CS zusätzlich eine systematische Erfassung vaskulärer Risikofaktoren erfolgen und die Patienten gemäß der S3-Leitlinie „Periphere arterielle Verschlusskrankheit“ und der nationalen Versorgungsleitlinie „Koronare Herzkrankheit“ auf das Vorliegen weiterer Arteriosklerosefolgeerkrankungen (KHK, pAVK) untersucht werden [21]. Ein systematisches Screening dieser Population ist vor chirurgischen Eingriffen zu empfehlen. Diese Empfehlung betrifft nicht nur die periprozedurale Schlaganfallprophylaxe, sondern auch die Detektion eines insgesamt erhöhten perioperativen kardiovaskulären Risikoprofils.

Die Karotisstenose stellt unabhängig vom Stenosegrad eine Indikatorfunktion für ein allgemein erhöhtes Operationsrisiko dar.

Dies bedeutet, dass bei Erfassung einer hochgradigen CS, die eine operative oder interventionelle Versorgung vor dem geplanten chirurgischen Eingriff erforderlich macht, in der Regel eine Thrombozytenaggregationshemmung erforderlich ist. Es ist für den primär geplanten chirurgischen Eingriff eine individuelle Risikoabwägung zu dem operationsbedingten Blutungsrisiko unter Thrombozytenaggregationshemmung und dem Schlaganfallrisiko zu treffen, das durch temporäres Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmung entsteht. Generelle Übereinstimmung besteht jedoch darin, dass die antiaggregative Medikation bei Bagatelleingriffen nicht unterbrochen werden sollte [22]. Das Risiko für den Eintritt einer Blutungskomplikation während eines chirurgischen Eingriffes wird durch ASS um den Faktor 1,5 erhöht, ohne dass jedoch die Letalität ansteigt. Dementsprechend wird in der Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) empfohlen, die Gabe von ASS perioperativ grundsätzlich nicht zu pausieren. Eine Ausnahme wird lediglich bei intrakraniellen Eingriffen, Operationen am Spinalkanal und dem Augenhintergrund gemacht, da hier selbst quantitativ kleine Blutungen mit einer unverhältnismäßig hohen Morbidität verbunden sind [16]. Ist der ursprünglich geplante Eingriff notfallmäßig durchzuführen oder aus anderen Gründen nicht aufschiebbar, sollte auf ein Karotisscreening verzichtet werden, da keine therapeutische Konsequenz besteht.

Die Screeninguntersuchung bei Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren ist sinnvoll, wenn sich therapeutische Konsequenzen daraus ergeben.

Wegen der Risikoerhöhung bei Stenoseprogress sowie dem allgemein erhöhten Risikoprofil werden grundsätzlich bei allen Patienten mit CS regelmäßige Kontrolluntersuchungen empfohlen [21].

Karotisscreeninguntersuchungen bei Risikogruppen

Screeninguntersuchungen werden aus verschiedenen Gründen durchgeführt. Neben der präoperativen Screeninguntersuchung kann ein Screening bei Vorhandensein eines SG oder zur Abklärung einer kontralateralen asymptomatischen Stenose bei Vorliegen einer kontralateralen symptomatischen Stenose sinnvoll sein.

Bei Patienten mit asymptomatischer CS sollten zumindest eine klinisch-neurologische und eine gefäßmedizinische Umfelduntersuchung zum Ausschluss weiterer Manifestationen einer Arteriosklerose erfolgen. Neben der klassischen Manifestation im koronaren Stromgebiet könnte der Nachweis von Stenosen im aortoviszeralen Stromgebiet beispielsweise ein Indikator für ein erhöhtes Anastomoseninsuffizienzrisiko bei gastrointestinalen Eingriffen sein, wobei hierzu jedoch keine systematischen Untersuchungen vorliegen.

Eine kranielle Computertomographie(CCT)/MRT ist nicht in allen Fällen notwendig. Bei Verdacht auf CS sollte aber eine farbkodierte Duplexsonographie erfolgen (LoE 2; [20]).

Nach den aktuellen S3-Leitlinien für extrakranielle CS ist ein routinemäßiges Screening auf das Vorliegen einer Karotisstenose bei der Allgemeinbevölkerung nicht indiziert (LoE 1; [20]). Eine amerikanische Studie zeigte, dass die Reduktion des Schlaganfallrisikos der Allgemeinbevölkerung durch Screeninguntersuchungen nicht bestimmbar ist, da die bisherigen Studien an einem selektierten Patientengut durch selektierte Chirurgen erfolgte. Ferner ist die Kosten-Nutzen-Relation nicht vielversprechend [27]. In den Literaturdatenbanken sind bislang keine groß angelegten systematischen Screeningstudien publiziert, sodass eine fundierte Empfehlung diesbezüglich schwierig zu geben ist. Vielmehr sollte eruiert werden, bei welchem selektiven Patientengut ein Screening sinnvoll ist.

Karotisscreening vor operativer Myokardrevaskularisation

Bei Vorliegen einer KHK mit Hauptstammstenose, 3-Gefäß-Befall, ehemaligem Nikotinabusus und Diabetes mellitus ist die Wahrscheinlichkeit einer höhergradigen CS deutlich erhöht [20]. Daher ist die Indikation zur präoperativen Screeninguntersuchung bei Patienten vor operativer Myokardrevaskularisation („coronary artery bapass graft“, CABG) am besten belegt.

Die präoperative Risikoevaluation bezüglich des Vorhandenseins einer CS ist zu Koronarpatienten am besten belegt.

In den aktuellen Leitlinien der ESC wird die Koinzidenz von CS und KHK in mehreren Empfehlungen behandelt, wobei zwischen symptomatischer und asymptomatischer CS sowie nach dem Schweregrad der CS unterschieden wird [5]. Im Folgenden sind die Empfehlungen zusammengefasst:

Die Durchführung einer Duplexsonographie bei Patienten vor CABG wird bei bekannter zerebrovaskulärer Vorgeschichte, SG über der Karotisbifurkation, > 70 Jahren, koronarer Mehrgefäßerkrankung oder/und pAVK empfohlen (Class I, LoE B). Der Zeitpunkt der CEA und der Behandlung der KHK soll in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik, dem Grad der Dringlichkeit und dem Schweregrad der CS und der KHK erfolgen (Class I, LoE C). Ein Screening für CS bei alleinigem Vorliegen einer instabilen Angina pectoris mit der Notwendigkeit einer notfallmäßigen CABG und fehlenden Anzeichen einer kürzlichen zerebralen Ischämie wird nicht empfohlen (Class III, LoE B). Für Patienten mit einer karotisbedingten zerebralen Ischämie innerhalb der letzten 6 Monate wird eine CEA bei Vorliegen einer 70–99 %igen CS vor CABG empfohlen (Class I, LoE C). Bei Vorliegen einer 50–69 %igen CS kann eine CEA in Abhängigkeit von patientenspezifischen Faktoren und der klinischen Symptomatik erwogen werden (Class IIb, LoE C). Bei < 50 %iger Stenose dagegen ist eine CEA eindeutig nicht indiziert (Class III, LoE C). Bei Patienten mit asymptomatischer CS kann eine CEA bei Männern mit bilateralen 70–99 %igen CS oder einer 70–99 %igen CS und kontralateralem Karotisverschluss erwogen werden (Class IIb, LoE C). Ebenso kann bei Männern mit einer 70–99 %igen Stenose und einem klinisch stummen ipsilateralen Hirninfarkt eine Karotisrevaskularisierung vor CABG erwogen werden (Class IIb, LoE C; [20]).

Patienten mit symptomatischer CS profitieren von einer CEA vor oder simultan mit einem CABG [18]. Der Zeitpunkt der CEA hängt dabei nach heutigem Wissen von der klinischen Symptomatik und der institutionellen Erfahrung ab (Grad 1, LoE B). Bei Patienten mit einer hochgradigen bilateralen Stenose bzw. hochgradiger Stenose und kontralateralem Verschluss soll vor CABG oder simultan eine CEA erwogen werden (Grad2, LoE B; [24]).

Eine Metaanalyse zeigte, dass die Evidenzlage für eine prophylaktische CEA vor einer kardiochirurgischen Maßnahme nicht überzeugend ist [13]. Patienten mit symptomatischer oder hochgradiger beidseitiger CS und Patienten mit progredienter asymptomatischer CS profitieren jedoch möglicherweise von einer prophylaktischen CEA [13].

Präoperatives Screening vor chirurgischen Eingriffen

Es gibt nur wenige Empfehlungen bezüglich eines Screenings vor allgemeinchirurgischen, gefäßchirurgischen oder sonstigen operativen Eingriffen.

Daher werden die detaillierten Empfehlungen für Patienten vor operativer Myokardrevaskularisation im weitesten Sinne auf die allgemeinen präoperativen Screeningempfehlungen übertragen.

Ein Routinescreening bezüglich des Vorliegens einer CS für die Allgemeinbevölkerung wird nicht empfohlen (Grad 1, LoE A; [14, 18]). Ein präoperatives Screening sollte jedoch erwogen werden bei Risikopatienten, die für eine operative (CEA) oder interventionelle (CAS) Maßnahme geeignet wären. Dies betrifft nach den S3-Leitlinien alle Patienten mit klinischen Zeichen einer pAVK und Patienten ab dem 65. Lebensjahr mit mindestens einem der Risikofaktoren KHK, Rauchen oder Hypercholesterinämie (Grad 1, LoE B; [14, 18]). Vor Durchführung einer stentgestützten Angioplastie ist jedoch die Notwendigkeit einer mehrwöchigen dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit deutlich höherer Blutungsneigung zu bedenken.

Vor Ausschaltung eines abdominellen Aortenaneurysmas ist ein Screening demnach in den Fällen nicht erforderlich, wenn die Patienten nicht eine der zuvor genannten Risikokategorien aufweisen (Grad 2, LoE B; [10, 12]).

Ferner wird ein Screening nicht empfohlen für Patienten mit vorheriger Hals- oder Kopf-Radiatio, da bei gesteigerter Inzidenz für eine Karotisstenose und erhöhtem peripoprativen Risiko bei diesen Patienten nur ein zweifelhafter Nutzen einer Therapie bei asymptomatischen Patienten besteht (Grad 2, LoE B; [10, 12]).

Eine präoperative Duplexsonographie bei Patienten mit Strömungsgeräusch über der Karotisbifurkation erscheint dagegen sinnvoll. Allerdings wird ein präoperatives Screening vor chirurgischen Eingriffen nicht bei Notfalleingriffen, bei Eingriffen, die bei Aufschiebung mit einer Verschlechterung der Prognose einhergehen (z. B. schnell wachsende Tumoren), und nicht bei Patienten mit einer nur limitierten Lebenserwartung empfohlen. Den größten Nutzen einer operativen Therapie bei asymptomatischen Stenosen haben männliche Patienten mit einer Lebenserwartung von mindestens 5 Jahren.

Fazit

Die asymptomatische extrakranielle Karotistenose bleibt häufig unerkannt und ist mit einem perioperativen Risiko für eine zerebrale Ischämie behaftet. Die Prävalenzrate steigt bei zunehmendem Alter und bei männlichem Geschlecht an. Eine Karotisstenose ist ein Marker für eine generalisierte Arteriosklerose und geht mit einer erhöhten periprozeduralen zerebrovaskulären und kardiovaskulären Morbidität und Mortalität einher. Screeningempfehlungen sind für Patienten vor operativer Myokardrevaskularisation am detailliertesten belegt. Folgende generelle Empfehlungen lassen sich aus den Angaben der Literatur ableiten:
  • Ein präoperatives Screening vor chirurgischen Eingriffen ist nur bei entsprechender therapeutischer Konsequenz empfehlenswert.

  • Ein präoperatives Screening sollte erwogen werden bei Risikopatienten, die für eine operative (CEA) oder interventionelle (CAS) Maßnahme geeignet wären. Risikopatienten sind alle Patienten mit klinischen Zeichen einer pAVK und Patienten ab dem 65. Lebensjahr mit mindestens einem der Risikofaktoren KHK, Rauchen oder Hypercholesterinämie.

  • Ein Screening wird aufgrund des erhöhten periprozeduralen Risikos nicht für Patienten mit vorheriger Hals- oder Kopf-Radiatio empfohlen.

  • Eine präoperative Duplexsonographie bei Patienten mit Strömungsgeräusch über der Karotisbifurkation bei der klinischen Untersuchung erscheint sinnvoll.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. S. Wipper, K. Stoberok, G. Atlihan, A. Kieback, C. Lohrenz, H. Diener und E.S. Debus geben an, dass kein Interessenskonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014