Der Chirurg

, Volume 84, Issue 2, pp 117–124

Therapie von Pankreaspseudozysten

Endoskopie vs. Chirurgie

Authors

    • Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Klinik und Poliklinik für ChirurgieUniversitätsmedizin Greifswald
  • S. Maier
    • Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Klinik und Poliklinik für ChirurgieUniversitätsmedizin Greifswald
  • A. Busemann
    • Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Klinik und Poliklinik für ChirurgieUniversitätsmedizin Greifswald
  • A. Glitsch
    • Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Klinik und Poliklinik für ChirurgieUniversitätsmedizin Greifswald
  • C.D. Heidecke
    • Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Klinik und Poliklinik für ChirurgieUniversitätsmedizin Greifswald
Leitthema

DOI: 10.1007/s00104-012-2376-9

Cite this article as:
Patrzyk, M., Maier, S., Busemann, A. et al. Chirurg (2013) 84: 117. doi:10.1007/s00104-012-2376-9

Zusammenfassung

Pankreaspseudozysten gehören zu der häufigen Komplikation nach akuter und chronischer Pankreatitis sowie nach abdominellen Traumata. Der Ursprung der Pseudozyste bezieht sich auf enzymatische und nekrotisierende Veränderungen des Pankreas und die Auswirkung entzündlicher Prozesse nach einer Pankreasgangläsion. Symptomatische, progrediente Pseudozysten von über 5 cm Größe nach mehr als 6 Wochen sowie komplizierte Zysten erfordern eine therapeutische Intervention. Eine zystische Neoplasie muss vor jeder Intervention ausgeschlossen werden. Die endoskopischen Methoden gehören zu der primären und am weitesten verbreiteten Behandlung bei Pseudozysten und sollten in der Regel bei allen Patienten angestrebt werden. Ist dies nicht durchführbar, stehen chirurgische Techniken mit vergleichbaren Ergebnissen zur Verfügung. Zusammenfassend erfordert die Pseudozystentherapie eine genaue Diagnostik und ein professionelles multidisziplinäres Management von Gastroenterologen und Chirurgen.

Schlüsselwörter

PseudozysteDrainageEndoskopieChirurgie

Therapy of pancreatic pseudocysts

Endoscopy versus surgery

Abstract

Pancreatic pseudocysts are frequent complications following acute and chronic pancreatitis as well as abdominal trauma. They originate from enzymatic and/or necrotizing processes within the organ involving the surrounding tissues through inflammatory processes following pancreatic ductal lesion(s). Pseudocysts require definitive treatment if they become symptomatic, progressive, larger than 5 cm after a period of more than 6 weeks and/or have complications. Cystic neoplasms must be excluded before treatment. Endoscopic interventions are commonly accepted first line approaches. Should these fail or not be feasible surgical procedures have been well established and show comparable results. In summary, pancreatic pseudocysts require a reliable diagnostic approach with a multidisciplinary professional management involving gastroenterologists and surgeons.

Keywords

PseudocystDrainageEndoscopySurgery

Pankreaspseudozysten gehören zu den häufigen Komplikationen einer Pankreatitis oder seltener eines abdominellen Traumas. Wann und bei welchem Patienten sich eine Indikation zur operativen oder endoskopischen Intervention ergibt, ist nach wie vor nicht eindeutig geklärt. Ein direkter Vergleich interventioneller endoskopischer Verfahren mit operativen Verfahren in randomisierten Studien fehlt. Es steht zurzeit nur eine Metaanalyse nichtrandomisierter Studien zur Verfügung [1, 2]. Neben den Kenntnissen zur Pathogenese und des klinischen Verlaufs der Pankreaspseudozysten spielt die Erfahrung des behandelnden Zentrums bei der Wahl der Behandlungsstrategie eine wichtige Rolle. Eine zielorientierte Diagnostik (Computertomographie [CT], Endoskopie, Endosonographie) sowie eine interdisziplinäre Zusammenarbeit sind essenziell für die stadiengerechte Therapie.

Verlauf und Pathogenese

Pankreaspseudozysten stellen eine typische und häufige Komplikation der akuten und chronischen Pankreatitis dar, seltener treten sie nach einem Trauma auf.

Der Ursprung der Pseudozyste besteht in enzymatischen oder nekrotisierenden Veränderungen des Organs und der Auswirkung entzündlicher Prozesse in der unmittelbaren Umgebung mit typischen morphologischen Merkmalen. Eine Läsion des Hauptpankreasganges oder der Nebengänge führt zu einer persistierenden, lokalisierten Flüssigkeitsansammlung. Die anschließende resorptive Entzündung und Abgrenzung durch junges Granulationsgewebe und später durch Einsäumung mittels Fasergewebe bildet die tatsächliche Pseudozyste. Diese Entwicklung, die schließlich zu der Ausbildung einer dicken Zystenkapsel führen kann, kann 4 bis 6 Wochen in Anspruch nehmen [3]. Diese Kapsel ist gekennzeichnet durch starke Adhärenz mit angrenzenden Strukturen, wie z. B. Magen oder Zwölffingerdarm. Das Fehlen der epithelialen Auskleidung ist das wichtigste Merkmal. Der Zysteninhalt enthält entweder seröse, niedrig visköse oder hämorrhagische Flüssigkeit, oft mit Detritus vermischt. Die Elektrolytwerte sind vergleichbar mit Plasmawerten. Im Gegensatz zu den echten Zysten beinhaltet das Sekret hohe Amylase/Lipase/Enterokinase (wie z. B. Trypsin) -Werte. Diese hohen Konzentrationen sind Folge der Pankreasgangläsionen und peripankreatischer exokriner Sekretion. Die Enzymkonzentrationen können im Verlauf jedoch abnehmen [4].

Ohne Läsion der Pankreasgänge mit Austritt von Pankreasenzymen sowie Andauung des perifokalen Gewebes kommt es nicht zur Ausbildung einer Pseudozyste.

Man nimmt an, dass Pankreaspseudozysten zu 70–78% auf der Grundlage einer alkoholischen chronischen Pankreatitis entstehen [5]. Die zweithäufigste Ursache ist die idiopathische chronische Pankreatitis (6–16%) oder biliäre Pankreatitis (6–16%; [6]). Die traumatische Genese ist selten und liegt unter 10% [7]. Nach akuter Pankreatitis kommt es in bis zu ca. 20% der Fälle zur Entwicklung einer Pseudozyste, bei chronischer Pankreatitis sogar in bis zu 40% der Fälle [8, 9, 10]. Bei akuten Pseudozysten besteht mit bis zu 70% eine hohe Rate an Spontanremissionen. Im Gegensatz dazu sind Remissionen bei chronischen Pseudozysten selten [11].

Diagnostik

Die Erstdiagnostik einer pankreatischen Pseudozyste erfolgt meistens mit dem transabdominellen Ultraschall. Dieser kann durch die topographische Lage der Pseudozysten und die Nachbarschaft zu Hohlorganen negativ beeinflusst werden und ist darüber hinaus untersucherabhängig (Sensitivität von 75–90%; [12]). Die CT-Bildgebung (Sensitivität 82–100% und Spezifität 98%; [13]) hat den Vorteil der Gewinnung zusätzlicher Informationen über lokale Komplikationen und weitere pathologische Befunde. Die Endosonographie (EUS) mit einer sehr guten lokalen Auflösung und der höchsten Sensitivität (93–100%) und Spezifität (92–98%) kann die zystischen Läsionen gut differenzieren und den Anteil an solidem Material in der Zyste zeigen [14].

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ermöglicht die direkte Darstellung des Pankreasganges sowie dessen mögliche Verbindung zur Pseudozyste und bietet die Möglichkeit der therapeutischen Intervention. Die Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) ist eine nichtinvasive Alternative zur ERCP. So kann man unerwünschte Komplikationen der ERCP wie die Post-ERCP-Pankreatitis oder eine Superinfektion der Pseudozyste umgehen.

Pseudozyste oder zystische maligne Pankreasneoplasie?

Die Differenzierung von Pankreaspseudozysten gegen potenziell maligne zystische Neoplasien wie die muzinöse zystische Neoplasie und intraduktal papillär muzinöse Neoplasie (IPMN) ist unbedingt notwendig, aber nicht immer einfach. Im Gegensatz zu Pankreaspseudozysten können zystische Malignome häufiger multilokulär und überwiegend in Pankreaskorpus und Kauda auftreten. Diese Zysten haben nur sehr selten eine verkalkte Wand, dafür jedoch häufiger eine Wanddicke über 1 cm und noduläre Anteile. Endosonographie (Sensitivität 93%; CT: Sensitivität nur 36%) und kontrastmittelverstärkter Ultraschall (CEUS) sichern zusätzlich die Diagnose. In der kontrastverstärkten Sonographie können Nekrosen von soliden (vaskularisierten) Tumoranteilen und Septierungen in Zysten differenziert werden. Die sonographisch gesteurte Punktion der Zystenflüssigkeit kann sehr hilfreich sein. Ein erhöhter CEA („carcinoembryonic antigen“) -Wert ist ein wichtiger Hinweis für Malignität.

Der Nachweis von Debris in der Zystenflüssigkeit mittels MRT ist hoch spezifisch für eine Pseudozyste [15]. In 93% aller Fälle von Pseudozysten wurden Debris in der MRT (T2-Wichtung) nachgewiesen. Dagegen ist der Nachweis von Debris innerhalb einer zystischen pankreatischen Neoplasie eher selten (4%). Die Differenzialdiagnose zwischen einer benignen Pankreaspseudozyste und einem zystischen Malignom ist und bleibt häufig schwierig. Es zeigt sich immer wieder, dass sich einige bildgebende Kriterien für diese Läsionen überschneiden können und dadurch die Diagnosestellung erschweren.

Indikationen

Nicht alle Patienten mit Nachweis einer Pseudozyste benötigen eine Intervention. Mehr als 50% aller pankreatischen Pseudozysten bilden sich spontan zurück und viele Patienten bleiben im Verlauf klinisch unauffällig. Ein regelmäßiges Follow-up zeigt in mehr als 60% dieser Patienten eine komplette Ausheilung der Zysten. Die übrigen sind größenrückläufig oder bleiben stabil. Das trifft besonders die Pseudozysten, die kleiner als 4 cm sind [16].

Die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Rückbildung ist signifikant vermindert, wenn der Durchmesser der Zyste mehr als 5 cm beträgt und nach 6 Wochen immer noch nachweisbar bleibt [9]. Weitere Faktoren, die eine Spontanremission unwahrscheinlich machen, sind das Auftreten multipler Zysten [17], die Lage im Pankreasschwanz [18], eine Wanddicke von mehr als 1 cm [19], eine nicht nachweisbare Verbindung mit dem Pankreasgang [20] oder eine Progredienz in der Verlaufskontrolle. Die chronische Pankreatitis mit Pankreasganganomalien oder Pankreasgangsteinen kann ebenso Pseudozysten unterhalten. Die Rate an spontanen Rückbildungen auch bei kleinen Zysten durch den dauernden Entzündungsreiz liegt zwischen 10% und 26% [21].

Mögliche Komplikationen der Pseudozysten sind vor allem dem raumfordernden Aspekt der Pseudozyste geschuldet. Daraus resultieren abdominelle Schmerzen, frühes Sättigungsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Passagestörung oder Ikterus. Die infizierte Pseudozyste kann zum akuten Abdomen, Sepsis oder Blutung führen. Die Arrosionsblutung kann zur Einblutung der Zyste führen oder bei der Ruptur zur hämodynamisch aktiven Blutung.

Die Komplikationsrate steigt mit zunehmender Größe und Alter der Pseudozyste an [21]. Die Gesamtwahrscheinlichkeit für alle Patienten mit Pseudozysten des Pankreas, relevante Komplikationen zu entwickeln, beträgt etwa 10% [16]. Bei Verdacht auf eine zystische Neoplasie und gegebene Resektabilität des Befundes soll immer ein resezierendes Verfahren angestrebt werden. Die Operationsstrategie richtet sich nach der Lage des Befundes. Eine Zusammenfassung der Indikationen für eine Intervention bei Pankreaspseudozysten zeigt Infobox 1.

Infobox 1 Indikationen für Interventionen bei Pankreaspseudozysten [9]

Komplizierte Pankreaspseudozysten (ein Kriterium ist ausreichend)
  • Gefäßkompression durch die Pseudozyste

  • Kompression von Magen oder Duodenum mit Störung der Passage

  • Einengung der externen Gallenwege mit Behinderung des Galleabflusses

  • Infizierte Pankreaspseudozyste oder eingeblutete Pankreaspseudozyste

  • Pankreatikopleurale Fistel

Symptomatische Pseudozyste
  • Frühes Sättigungsgefühl

  • Übelkeit und Erbrechen

  • Schmerzen

  • Obere gastrointestinale Blutung (10–20%)

Asymptomatische Pankreaspseudozyste
  • Pseudozystendurchmesser > 5 cm und unverändert in Form und Größe für > 6 Wochen

  • Pseudozystengröße > 4 cm, Zustand nach extrapankreatischen Komplikationen bei alkoholischer Pankreatitis [22]

Verdacht auf zystische Neoplasie (5-Jahres-Überlebensrate nach der Resektion, 56% [23])

Endoskopische Interventionen

Für die interventionelle endoskopische Therapie stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung (Infobox 2).

Infobox 2 Endoskopische interventionelle Therapiemöglichkeiten bei Pankreaspseudozysten

  • Transpapilläre endoskopische Drainage

  • Endosonographisch gestützte endoskopische Drainage mittels Pigtail
    • Transgastral

    • Transduodenal

  • Endoskopische Pseudozystogastrostomie bzw. Jejunostomie mittels selbstexpandierendem vollgecovertem Metallstent

Die Behandlungsverfahren richten sich nach der Lage, Form, Wandstärke, Alter der Pseudozyste und vor allem deren Inhalt. Die Entscheidung zur Wahl des Therapieverfahrens einer symptomatischen Pankreaspseudozyste sollte immer im interdisziplinären Konsens getroffen werden (Infobox 3).

Infobox 3 Vor der endoskopischen Behandlung einer Pankreaspseudozyste sollten folgende Fragen beantwortet werden

  1. 1.

    Hat der Patient Beschwerden aufgrund seiner Pseudozyste? (symptomatische Pseudozyste)

     
  2. 2.

    Besteht eine ausreichende Wandbildung (> 3 mm < 10 mm)?

     
  3. 3.
    Gibt es Kontraindikationen gegen eine endoskopische Therapie?
    1. a)

      Fehlendes transgastrales oder transduodenales Schallfenster

       
    2. b)

      Überwiegend solides Material wie bei Pankreasnekrose und fehlender Nachweis einer Infektion

       
    3. c)

      Pseudoaneurysma oder Einblutung durch Arrosionen benachbarter Gefäße in die Zyste (primär Coiling)

       
    4. d)

      Existieren andere, erfolgversprechendere interdisziplinäre Therapieoptionen?

       
     
  4. 4.

    Hat die Pseudozyste einen Ganganschluss?

     
  5. 5.

    Welcher Art ist der Inhalt der Pankreaspseudozyste?

     

Ziel der endoskopischen Therapie ist es, eine Ableitung des Inhaltes der Pseudozyste bzw. des offenen Pankreasganges nach intraluminal zu schaffen.

Transpapillärer Zugang

Bei bildgebendem Nachweis einer Verbindung des Pankreasgangs zur Pseudozyste kann eine endoskopische transpapilläre Gangdrainage mittels ERCP erwogen werden. Vor einer Pankreasgangdarstellung muss immer eine antibiotische Prophylaxe durchgeführt werden, um eine Infektion der Pseudozyste zu verhindern [16].

Beim transpapillären Zugang handelt sich um das am wenigsten traumatische Verfahren. Die Morbidität des Verfahrens liegt bei 1,8% vs. 15,4% für eine transgastrische Drainage [21]. Der Erfolg ist häufig limitiert durch die Pseudozystengröße. In den vorliegenden Studien war der Erfolg limitiert auf Zysten mit einem Durchmesser kleiner als 5 cm. Besonders Pseudozysten, die neben dem Ganganschluss noch zusätzlich Stenosen im Pankreasgangbereich besitzen, sollten im Rahmen der ERCP mittels Ballondilatation und Stenteinlage behandelt werden. Nach den Leitlinien der ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) sollte ein 10-Fr-Stent verwendet werden [24]. Da dies aber selten gelingt, wird meist eine 7-F-Plastikprothese ggfs. eine 5-F-Plastikprothese bis vor den Gangabbruch oder in die Pseudozyste gelegt. Die Erfolgsrate bei isolierter Anwendung dieses Verfahrens wird mit 69–77% angegeben [25, 26, 27]. Bei akuten Pseudozysten nach der Atlanta-Klassifikation von 1992 sollte eine transpapilläre Drainage nur in Kombination mit einer transgastrischen/transduodenalen Drainage erfolgen, da die Zyste obligat durch das Verfahren kontaminiert wird.

Endosonographisch gestützte endoskopische Pseudozystendrainage

Hierbei erfolgt die mithilfe eines Endosonographiegerätes die Einstellung der Pseudozyste, das Ausmessen der Wanddicke und der Ausschluss von Gefäßen im Punktionsweg. Anschließend wird die Pseudozyste mit einer 19- bis 21-Gauge-Kanüle punktiert. Alternativ kann das Zystgastrotom nach Giovanini verwendet werden. Bei der Gewinnung von Punktat aus der Zyste wird entschieden, welche Drainagenstärke, wie viele Drainagen oder ob ein großlumiger Zugang mittels selbstexpandierendem vollgecovertem Metallstent indiziert ist (Abb. 1). Bei mehr als zwei Drittel solidem Material in der Zyste sollte eine selbstexpandierende Prothese gewählt werden, da nur dann ein effektiver Abfluss des Inhaltes der Pseudozysten gewährleistet werden kann. Ein Wechsel der eingelegten Pigtail-Drainagen sollte alle 6 bis 8 Wochen erfolgen [28, 29, 30].

Der Vorteil des selbstexpandierenden Metallstents ist, dass abgestorbenes Gewebe in der Pseudozyste aktiv mittels Endoskop durch den Stent aus der Pseudozyste entfernt werden kann (Abb. 2, Abb. 3). Bei infiziertem Inhalt ist die vorübergehende Anlage einer nasozystischen Sonde zur Spülung der Pseudozyste bei gesichertem Abfluss in Erwägung zu ziehen [27].

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00104-012-2376-9/MediaObjects/104_2012_2376_Fig1_HTML.jpg
Abb. 1

Selbstexpandierender vollgecoverter Metallstent

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00104-012-2376-9/MediaObjects/104_2012_2376_Fig2_HTML.jpg
Abb. 2

CT-Bild mit einliegendem Metallstent

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00104-012-2376-9/MediaObjects/104_2012_2376_Fig3_HTML.jpg
Abb. 3

Intervention durch den Stent in die Pseudozyste

Die primäre technische Erfolgsrate des Verfahren liegt bei 82,1%, die komplette Remission der Zyste wird in 88,2% erreicht, die Rezidivrate liegt bei 8,5% und die Komplikationsrate bei 14,4% (Tab. 1).

Tab. 1

Endoskopische Therapie der Pankreaspseudozyste. (Aus [21])

Autor

Patienten

Erfolgsrate

Komplette Zystendrainage

Rezidivrate

Komplikationen

(n)

Kozarek et al. 1985

4

2 (50%)

2 (50%)

0 (0%)

1 (25% tot)

Cremer et al. 1989

33

28 (85%)

30 (91%)

4 (12%)

3 (9%)

Sahel et al. 1991

37

31 (86%)

36 (97%)

2 (5%)

5 (14%)

Kozarek et al. 1991

14

11 (79%)

n.a.

2 (14%)

3 (21%)

Bejamin et al. 1993

26

19 (73%)

n.a.

4 (15%)

4 (15%)

Funnel et al. 1994

5

5 (100%)

5 (100%)

0 (0%)

0%

Deviere et al. 1995

12

10 (87%)

10 (87%)

0 (0%)

2 (13%)

Vitale et al. 1999

36

31 (86%)

31 (86%)

5 (14%)

1 (3%)

White et al. 2000

20

20 (100%)

20 (100%)

0 (0%)

2 (10%)

Giovannnini et al. 2001

15

15 (100%)

15 (100%)

0 (0%)

1 (6,6%)

Libera et al. 2000

25

21 (84%)

20 (80%)

1 (4%)

6 (28%)

Norton et al. 2001

17

14 (82,4%)

13 (76,5%)

1 (7,1%)

3 (17,6%)

Sharma et al. 2002

38

37 (97%)

37 (97%)

7 (16%)

5 (13%)

Binmöller et al. [26]

53

43 (81%)

47 (89%)

11 (23%)

6 (11%)

Smits et al. [25]

37

24 (65%)

24 (65%)

3 (12,5%)

6 (16%)

Barthet et al. 1995

30

23 (77%)

26 (87%)

3 (11,5%)

4 (13%)

Barthet et al. 1995

64

52 (81%)

59 (92%)

7 (12%)

11 (17%)

Catalano et al. 1995

21

16 (76%)

17 (81%)

1 (6%)

1 (5%)

Antillon et al. 2006

33

31 (94%)

24 (82%)

1 (3%)

2 (6%)

Hookey et al. 2006

116

102 (87,9%)

108 (93,1%)

19 (16,4%)

13 (11%)

6 (5,2%) tot

Krüger et al. 2006

35

33 (94%)

30 (88%)

4 (12%)

0 (0%)

Weckman et al. 2006

165

142 (86,1%)

146 (86,1%)

8 (5,3%)

16 (10%)

Kahaleh et al. 2006

99

93 (94%)

n.a.

n.a.

19 (19%)

Cahen et al. 2005

92

89 (97%)

79 (86%)

4 (5%)

31 (35%)

1 (1%) tot

Varadarajul et al. [28]

154

154 (100%)

144 (93,5%)

1 (1,5%)

8 (5,2%)

Will et al. 2012

32

31 (97%)

n.a.

5 (15,4%)

3 (9,6%)

Gesamt

1312

1077 (82,1%)

779 (88,2%)

86 (8,5%)

155 (14,4%)

n.a. nicht angegeben.

Chirurgische Therapie

Die erste Drainageoperation einer Pankreaspseudozyste wurde von Bozeman im Jahre 1882 [46] beschrieben. Die chirurgische Pseudozystentherapie beruht auf dem Prinzip einer Drainageoperation oder seltener der Entfernung der Zysten im Rahmen resezierender Verfahren. Bei der Drainageoperation sollte neben dem Débridement und der partiellen Resektion der Zystenwand immer die histologische Aufarbeitung zum Ausschluss einer Neoplasie angestrebt werden. Um eine effektive Drainage zu sichern, soll die Zyste nach Möglichkeit am tiefsten Punkt anastomosiert werden. Eine unzureichende Drainage mit Sekretretention kann zu Komplikationen und erneutem Interventionsbedarf führen.

Die komplette Zystendrainage ist ein zentrales Wirkungsprinzip aller Verfahren

Die wichtigste Voraussetzung für chirurgische Verfahren ist die „reife“ Pseudozystenwand, welche ein stabiles Widerlager für die Naht garantiert. Die Lage und die Größe der Pseudozyste (Pankreaskopf, Pankreaskörper, Pankreasschwanz) und die angrenzenden Darmabschnitte (Magen, Duodenum, Jejunum) entscheiden über die technische Ausführung der Drainageoperation. Die häufigste Operation bei der Lokalisation im Pankreaskorpus- und Pankreasschwanzbereich ist die Pseudozystojejunostomie. Eine ausgeschaltete Jejunalschlinge wird hierbei transmesokolisch in Seit-zu-Seit-Technik am tiefsten Punkt an die Zyste anastomosiert. Die aborale Rekonstruktion der Kontinuität des Gastrointestinaltrakts erfolgt nach Roux-Y-Technik. Hat die Pseudozyste direkten Kontakt zur Magenhinterwand ist die Pseudozystogastrostomie als relativ einfache Operation möglich.

Der Zugangsweg zur Pseudozyste führt via vordere Gastrostomie. Die Zyste wird durch Inzision der Magenhinterwand eröffnet und ausgeräumt. Die Pseudozystogastrostomie wird mittels fortlaufenden oder mit Einzelknopfnähten hergestellt. Anschließend erfolgt der Verschluss der Magenvorderwand. Falls die Pseudozyste in unmittelbarer Nähe des Duodenums liegt, kann eine Pseudozystoduodenostomie analog zur Pseudozystogastrostomie erwogen werden. Besonders zu beachten ist bei dieser Operation die Nachbarschaft zum Gallengang, zum Pankreasgang und der Vater-Papille. Das präoperative Einlegen von Stents kann die intraoperative Identifikation der Gangstrikturen erleichtern und das Verletzungsrisiko minimieren. Der Einsatz der intraoperativen Sonographie als Navigationsinstrument erleichtert die Lokalisation der Pseudozysten und kann bei der Suche nach der optimalen Stelle für die Anastomosierung hilfreich sein. Die einfache Punktion und Aspiration bei unübersichtlichen anatomischen Verhältnissen kann auch sehr hilfreich beim Aufsuchen der Zysten sein. Aufgrund der geringen Mortalitätsrate und einer Rezidivrate < 5% ist die chirurgische Drainageoperation bei Pseudozysten ein anerkannter Standard [31, 32, 33, 34].

Laparoskopische Drainageoperation

Der Stellenwert der laparoskopischen Techniken in Bezug auf die offenen Operationen ist schwer zu beurteilen, da systematische Vergleiche zu offenen Techniken oder zu den endoskopischen Verfahren nicht vorliegen. Die vorliegende Datenlage spricht für eine geringe Morbidität und Mortalität der laparoskopischen Pseudozystojejunostomie oder Pseudozystogastrostomie (Tab. 2).

Tab. 2

Laparoskopische Therapie von Pseudozysten. (Nach [21])a

Anzahl der Patienten

Erfolgsrate

Komplette Zystendrainage

Rezidivrate

Komplikationen

Mori et al. 2002

17

14 (82%)

17 (100%)

1 (6%)

3 (18%)

Park und Heniford et al. [36]

28

27 (96%)

28 (100%)

0

2 (7%)

Zhou et al. 2003

13

12 (92%)

13 (100%)

1 (8%)

0

Davila-Cervantes et al. [37]

10

10 (100%)

9 (90%)

0

2 (20%)

Hauters et al. [38]

17

16 (94%)

15 (88%)

0

2 (12%)

Hindmarsh et al. [39]

15

12 (80%)

14 (93%)

2 (13%)

2 (13%)

Palanivelu et al. 2007

108

98 (91%)

107 (99%)

1 (1%)

9 (8%)

Melman et al. 2009

16

14 (87%)

15 (94%)

1 (6%)

4 (25%)

Hamza et al. [40]

30

29 (97%)

29 (97%)

2 (7%)

1 (3%)

Oida et al. 2011

28

28 (100%)

28 (100%)

1 (5,6%)

0

Gesamt

282

260 (92%)

275 (97%)

9 (3%)

25 (9%)

aPublikationen mit  ≥ 10 Patienten in den letzten 10 Jahren.

Die laparoskopische Pseudozystogastrostomie mit anteriorem oder posteriorem Zugang gehört zu den meistbeschriebenen minimal-invasiven Techniken. Beim posterioren Zugang erreicht man die Pseudozyste nach der Eröffnung der Bursa omentalis durch Fensterung des Lig. gastrocolicum. Die Voraussetzung für die erfolgreiche Anastomosierung ist der Kontakt zwischen der Magenhinterwand und der korrespondierenden Pseudozystenwand. Nach der Gastrotomie und der Zystotomie kann auch ein Klammernahtgerät eingebracht werden. Nach Auslösen der Anastomose wird die verbleibende Öffnung durch Einzelknopfnähte oder fortlaufende Naht verschlossen. Die Ausführung der Pseudozystogastrostomie kann auch durch laparoskopische Handnaht erfolgen [35, 36].

Die anteriore Pseudozystojejunostomie erfordert die Gastrotomie der Magenvorderwand. Die Pseudozyste wird an der Magenhinterwand lokalisiert. Hier können die Palpation mit Instrumenten, intraoperative Punktion oder intraoperative Endosonographie hilfreich sein. Nach der Eröffnung der Pseudozyste via Magenhinterwand werden der Inhalt abgesaugt und Nekrosen ausgeräumt. Die Anastomosierung erfolgt analog zur posterioren Pseudozystogastrostomie. Die vordere Gastrotomie wird dann mit einem Stapler oder mit Nähten geschlossen [37].

Eine Variante ist die kombinierte laparoendoskopische intragastrische Pseudozystogastrostomie. Bei diesem Rendezvous-Verfahren werden sowohl unter laparoskopischer als auch endoskopischer Sicht die Trokare via Magenvorderwand platziert. So wird die Zyste für die Drainage an der Magenhinterwand zugänglich gemacht [38, 39, 40].

Selten wurde die laparoskopische Pseudozystojejunostomie beschrieben. Bei dieser Technik werden 4 bis 5 Trokare benutzt. Die Zyste kann auf zwei Wegen erreicht werden: entweder nach der Durchtrennung des Lig. gastrocolicum und Eröffnung des Bursa omentalis oder transmesokolisch links der V. colica media, oberhalb des Lig. Treitz. Die intraoperative Sonographie ermöglicht die Lokalisation der Zyste und hilft bei der Suche nach der optimalen Stelle für die Anastomosierung. Eine Roux-Schlinge wird durch Durchtrennung des Jejunums mindestens 40 cm hinter dem Treitz-Band hergerstellt. Die Jejunojejunostomie wird ca. 50 cm distal Seit-zu-Seit mit einem zusätzlichen Stapler angefertigt. Die Roux-Schlinge wird mit der Pseudozyste Seit-zu-Seit auf einer Länge von 3–4 cm anastomosiert. Das geschieht mit einer fortlaufenden Naht oder mithilfe von Staplern in Kombination mit verschließender Naht [37, 41].

NOTES könnte i. V. zur endoskopischen Standarddrainage eine größere Verbindung zur Zyste ermöglichen

Die Erfahrungen mit NOTES („natural orifice transluminal endoscopic surgery“)-Techniken in der Therapie der Pseudozysten mit Adhärenz zur Magenhinterwand basieren auf Einzelfallberichten und kleinen Serien [42, 43]. Diese Techniken befinden sich noch in einem frühen Stadium und sind schwierig durchzuführen. Auch wenn die NOTES-Operationen bis heute keinen festen Platz in der Standardchirurgie gefunden haben, erscheint die Idee des endoskopischen transgastralen Zugangs vielversprechend. Der offensichtlichste Vorteil dieser Technik gegenüber endoskopischer Standarddrainage scheint die Möglichkeit, eine größere Verbindung zur Zyste zu schaffen. Es ist davon auszugehen, dass durch die technische Entwicklung des Instrumentariums die Grenzen zwischen interventioneller Endoskopie und minimal-invasiver Chirurgie weiter verschmelzen werden.

Die Single-Port-Technik wurde bis jetzt nur als Einzelfallbericht von Lutfi et al. [44] publiziert.

Weitere chirurgische Verfahren

Die chirurgische externe Ableitung des Pseudozysteninhalts ist in ersten Linie den Patienten im Rahmen der Spüldrainage bei infizierten Pankreaspseudozysten vorbehalten. Diese Prozedur ist lediglich bei schwer erkrankten Patienten indiziert und dementsprechend mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden. Ähnlich wie die perkutane Drainage (CT-gestützte Punktion) ist diese nur als transienter Notfalleingriff anzusehen.

Bei kleineren, multiplen und symptomatischen Pseudozysten können resezierende Verfahren in Erwägung gezogen werden. Ob eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion oder eine milzerhaltende Pankreaslinksresektion indiziert ist, hängt von der Lokalisation der Zysten ab [16].

Pseudozysten, die besondere Strategien erfordern

Pseudozysten im Pankreasschwanzbereich können durch die Beteiligung der Milz zusätzliche Komplikationen hervorrufen. Die Pankreasenzyme im Milzhilusbereich können gedeckte Rupturen des Organs verursachen oder zu massiven, lebensbedrohlichen Blutungen führen, was ggf. eine notfallmäßige Pankreaslinksresektion mit Splenektomie erforderlich macht (Abb. 4). Falls es möglich ist, die Operation elektiv zu planen, kann die präoperative Milzembolisation helfen, intraoperativ Blutverluste zu verringern.

Durch enzymatische Arrosion von Blutgefäßen in der Pseudozystenwand kann es zur Ausbildung von Pseudoaneurysmen kommen. Der Nachweis des zuführenden Gefäßes mit Farbdoppler oder digitaler Subtraktionsangiographie sichert die Diagnose. Das blutende Pseudoaneurysma erfordert eine dringliche Intervention. Die angiographische Embolisation ist in diesem Fall das Verfahren der 1. Wahl [45].

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Abb. 4

Pankreaspseudozyste mit Milzbeteiligung

Sehr große Pseudozysten können retroperitoneal bis in den Beckenbereich oder das Mediastinum reichen. Diese erfordern eine besonders effiziente Drainage, um die Wahrscheinlichkeit nicht drainierter Zystenanteile zu verringern (Abb. 5). Am besten geeignet für die Behandlung solcher Zysten ist die Roux-Y-Pseudozystojejunostomie, wobei die Anastomose am tiefsten Punkt angelegt werden muss.

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Abb. 5

Große Pseudozysten erfordern eine effiziente Drainage

Endoskopie oder Chirurgie

Die Kombination von chirurgischer und endoskopischer Drainagetechnik ist in vielen Fällen sinnvoll. Die mittels ERCP nachweisbare Leckage des Ductus wirsungianus kann transpapillär mit einen Stent geschient werden. Danach ist die Versorgung der Zyste je nach Lokalisation und Größe endoskopisch oder chirurgisch sinnvoll und die Rückbildung der Zyste wahrscheinlicher. Ein analoges Problem entsteht bei einem proximalen Abflusshindernis (z. B. Stenose, Stein). Die endoskopische Beseitigung des Hindernisses vor endoskopischer oder chirurgischer Pseudozystendrainage ist in diesen Fällen wesentlicher Bestandteil des therapeutischen Konzepts.

Bisher gibt es keinen einheitlichen prospektiv untersuchten Behandlungsalgorithmus der Pankreaspseudozyste. Die Erfahrung und Beherrschung der verschiedenen Interventionstechniken einzelner Institutionen kann ebenso die Behandlungspfade beeinflussen. Der in Abb. 6 vorgeschlagene Algorithmus ist aus der Analyse der Literatur und den Erfahrungen unserer Institution entstanden.

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Abb. 6

Algorithmus: Therapie der Pseudozyste

Diskussion

Die Behandlungsstrategien für Pankreaspseudozysten sind oft uneinheitlich und die Frage nach der effektivsten Behandlung bleibt häufig offen.

Die Mehrheit der bis dato vorliegenden Studien entsprach im besten Fall dem Evidenzlevel III [2]. Die Studien beinhalten häufig auch Patienten mit heterogenen Diagnosen. Aufgrund eines Mangels an einheitlichen Definitionen und unvollständiger Pankreasgangevaluierung sind die Ergebnisse aus Metaanalyse oft von geringer Aussagequalität.

Die genaue Beschreibung der lokalen Komplikationen, einschließlich des Vorhandenseins von Flüssigkeit oder Nekrose in oder um die Bauchspeicheldrüse, eine Beteiligung des Pankreasganges, die Zeit und der Verlauf der Progression und die Anwesenheit oder Abwesenheit einer Infektion ist nicht nur für die adäquate klinische Versorgung der Patienten von Bedeutung, sondern auch für die klinische Forschung.

Fazit

Folgende Kernaussagen zur Behandlung von Pankreaspseudozysten können getroffen werden:
  • Etwa 50% der Pankreaspseudozysten zeigen spontane Rückbildungstendenz und bedürfen keiner Behandlung.

  • Vor der Therapieentscheidung wesentlich ist die Abgrenzung zu zystischen Neoplasien, und bei Verdacht auf ein zystisches Malignom muss ein resezierendes chirurgisches Verfahren gewählt werden.

  • Symptomatische, sehr große oder eindeutig progrediente sowie komplizierte Zysten erfordern eine therapeutische Intervention.

  • Pseudozysten von über 5 cm Größe, welche sich über 6 Wochen nicht zurückbilden, sollen therapiert werden.

  • Die perkutane Drainage sollte nur als temporäre Lösung bei Kontraindikationen für eine chirurgische oder endoskopische Drainagetherapie angewendet werden und wird vor allem zur Therapie infizierter Pankreaspseudozysten als Notfalleingriff eingesetzt.

  • Die endoskopischen Methoden gehören zu der primären und am weitesten verbreiteten Behandlung von Pseudozysten und sollten in der Regel bei allen Patienten angestrebt werden.

  • Die offenen chirurgischen, laparoskopischen und endoskopischen Therapieverfahren liefern nach aktueller Datenlage vergleichbare Ergebnisse, allerdings steht die Evaluation in prospektiven Studien noch aus.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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