Der Chirurg

, Volume 83, Issue 10, pp 892–896

Osteoporotische Frakturen des distalen Radius

Was ist neu?

Authors

  • J. Meiners
    • Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
    • Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
  • S. Mägerlein
    • Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
  • S. Wallstabe
    • Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
  • B. Kienast
    • Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
  • M. Faschingbauer
    • Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
Leitthema

DOI: 10.1007/s00104-012-2341-7

Cite this article as:
Meiners, J., Jürgens, C., Mägerlein, S. et al. Chirurg (2012) 83: 892. doi:10.1007/s00104-012-2341-7

Zusammenfassung

Die demographische Entwicklung führt dazu, dass bis zum Jahr 2030 eine Zunahme der distalen Radiusfrakturen um bis zu 30% zu verzeichnen sein wird. Es gibt diverse Therapienoptionen, aber was ist neu? Konservative Therapie: Die konservative Therapie ist den stabilen Frakturen vorbehalten. K-Draht-Osteosynthese: Bei älteren Patienten wurden aufgrund der geringen biomechanischen Stabilität teilweise schlechte funktionelle und radiologische Ergebnisse erzielt. Fixateur externe: Der Fixateur wird bei offenen und komplexen Frakturen eingesetzt und zeigt bessere Ausheilungsergebnisse als die K-Draht-Osteosynthese. Winkelstabile Plattenosteosynthese: Mit den winkelstabilen Platten können komplexe Frakturen mit sehr guten Ergebnis stabilisiert werden und sie sind derzeit Mittel der Wahl. Intramedulläre Osteosynthese: Nägel zeigen in ersten Studien einen schnelleren Funktionsaufbau als bei der winkelstabilen Platte. Die Versorgung von C3-Frakturen erscheint problematisch. Neu ist die erheblich häufigere Anwendung winkelstabiler, palmarer Plattenosteosynthesen auch bei osteoporotischen distalen Radiusfrakturen, die in Einzelstudien gute Ergebnisse zeigen.

Schlüsselwörter

Distale RadiusfrakturOsteoporoseKonservative TherapieWinkelstabile PlattenosteosyntheseVitamin D

Osteoporotic fractures of the distal radius

What is new?

Abstract

The demographic development will result in an increase of up to 30 % of distal radius fractures. There are various therapy options but what is new? Conservative therapy: conservative therapy is reserved for stable fractures only. Osteosynthesis by K-wires: due to low biomechanical stability in older patients, insufficient functional and radiological results were achieved. External fixator: external fixators are used in compound and complex fractures and show better results than K-wire osteosynthesis. Angular stable plate osteosynthesis: with angular stable plates it is possible to achieve good results with complex fractures and they are currently the method of choice. Intramedullary osteosynthesis: intramedullary nails result in a faster functional improvement than angular stable plates but have limitations. New is that 90% of osteoporotic distal radial fractures are treated with angular stable plates which have shown good results in single study groups.

Keywords

Distal radial fractureOsteoporosisConservative therapyAngular stable platesVitamin D

Angesichts der demographischen Entwicklung gewinnt die distale Radiusfraktur eine immer größer werdende Bedeutung in der Alterstraumatologie. Es ist mit einer Zunahme der distalen Radiusfrakturen um 30% bis 2030 zu rechnen [20]. Bei 80% aller Radiusfrakturen sind Frauen über dem 50. Lebensjahr betroffen. In den letzten Jahren zeigt die Studienlage eine Zunahme der Inzidenz ab dem 50. Lebensjahr, mit einer Erhöhung des Frakturrisikos um das 6-Fache für Frauen ab dem 60. Lebensjahr, während die Inzidenz bei den Männern im Alter weitestgehend unverändert ist [19]. Zusätzlich ist die Inzidenz abhängig von der Jahreszeit. Die Anzahl der Stürze nimmt bei schlechtem Wetter zu. Siebert berichtete 2005 über 10 bis 15 Radiusfrakturen täglich in einer Großstadt wie Hamburg, wobei hiervon in 80% postmenopausale Frauen mit Osteoporose betroffen sind [16]. Auffällig ist, dass einer Empfehlung der World Health Organization aus dem Jahre 2000, bei postmenopausaler distaler Radiusfraktur eine Knochendichtemessung durchzuführen, nur in ca. 3% nachgekommen wird.

Die Therapieoptionen für die Behandlung der osteoporotischen distalen Radiusfraktur reichen von konservativer Behandlung bis zu den verschiedensten operativen Möglichkeiten. Das Therapieverfahren richtet sich nach der Frakturklassifikation, dem Allgemeinzustand des Patienten, den Weichteilen und bislang der Knochenqualität. Zusätzlich ist die Art der Therapie abhängig von der Erfahrung des Behandlers, der Compliance des Patienten und den logistischen Möglichkeiten.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie ist unverschobenen und reponiblen, retinierbaren Frakturen vorbehalten. Somit ergibt sich die Möglichkeit der konservativen Therapie für die Frakturtypen A1, A2 nach AO. A3-Frakturen hingegen drohen aufgrund metaphysärer Trümmerzonen sekundär zu dislozieren [20]. Zusätzlich zeigte Petracic in einer Multicenterstudie, dass auch die Typen B1 und nicht dislozierte C1-Frakturen nach AO konservativ behandelt werden können. Röntgenkontrollen sollten am 4., 7. und 11. Tag durchgeführt werden [20]. Die Länge der Ruhigstellung ist abhängig von der Frakturform und dem Alter des Patienten. Klinisch hat sich eine Dauer von 4 bis 6 Wochen durchgesetzt.

Eine Empfehlung, welche Operationstechnik oder konservative Behandlung für osteoporotische Frakturen bei älteren Frauen die beste ist, kann in der von Handoll durchgeführten Metaanalyse nicht ausgesprochen werden. Vielmehr müssen hier kritische Betrachtungen der Begleitumstände angestellt werden, um rasch und bestmöglich den Gebrauch der Hände bei älteren Menschen wieder herzustellen [12]. Hier gilt, dass hohes Alter und Osteoporose an sich keine Ausschlusskriterien für die konservative oder operative Therapie darstellen [13].

K-Draht-Osteosynthese

Der Vorteil der K-Draht-Osteosynthese (KDO) besteht in der geringen Invasivität, der guten Verfügbarkeit, den geringen Materialkosten sowie der Durchführbarkeit in Bruchspaltanästhesie. Angewandt werden sollte die Variante bei den Frakturtypen A2, A3, B1 und C1 nach AO [20, 23]. Die Hauptindikation liegt im Bereich der kindlichen und adoleszenten Frakturen des distalen Radius. Auch können bei jüngeren Patienten mit guter Knochenqualität gute Ergebnisse erzielt werden, doch bei älteren Patienten mit komplexen Frakturen sind sowohl die funktionellen als auch radiologischen Ergebnisse erheblich schlechter. So konnten in einzelnen Studien Repositionsverluste von bis zu 93% nachgewiesen werden [25]. Insbesondere Radiusfrakturen mit Dorsalabkippung von > 20° und metaphysärer Trümmerzone weisen vermehrt sekundäre Dislokationen auf.

Ein weiterer Nachteil der KDO ist die geringere Primärsteifigkeit, welche eine zusätzliche Ruhigstellung erforderlich macht.

In der prospektiven Kohortenstudie von Smektala 2009 wurden in den Jahren 2002 bis 2003 1201 ältere Patienten mit distaler Radiusfraktur untersucht, die stationär behandelt wurden. Dabei kam bei den durchschnittlich 75 Jahre alten Patienten die KDO mit 56% aller Eingriffe zur Anwendung, während immerhin bei 44% die palmare Plattenosteosynthese durchgeführt wurde. Hier zeigt sich bereits der Wechsel von der KDO zur Plattenosteosynthese. Handoll zeigt in seiner Metaanalyse 2007 die Schwächen der KDO auf. Zwischen der konservativen Therapie und der KDO fand er keinen wesentlichen Unterschied.

Schraubenosteosynthese

Die Indikation zur Schraubenosteosynthese stellt sich bei den Frakturtypen A2, B1, B2 und C1 nach AO (Abb. 1) und ist mit ca. 7% aller Versorgungen relativ selten [30]. Nachteilig zeigt sich hierbei die meistens erforderliche Ruhigstellung ohne frühfunktionelle Beübung.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00104-012-2341-7/MediaObjects/104_2012_2341_Fig1_HTML.jpg
Abb. 1

Schraubenosteosynthese einer B1-Fraktur

Fixateur externe

Hauptindikationen des Fixateur externe sind offene Radiusfrakturen oder schwere begleitende Weichteilverletzungen. Zusätzlich findet er Anwendung bei massiven Weichteilschwellungen und komplexen Frakturen vom Typ C2 und C3 nach AO [20, 23]. Eine frühfunktionelle Beübung ist nicht möglich und die ständige Ligamentotaxis begünstigt die Entstehung eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS). Dynamische Fixateure mit der Möglichkeit der Beübung haben sich aufgrund fehlender Stabilität und einer hohen Komplikationsrate nicht durchgesetzt [26, 29]. In Metaanalysen konnte der Fixateur im Vergleich zum konservativen Vorgehen keine besseren funktionellen und klinischen Ergebnisse nachweisen, obwohl die anatomische Rekonstruktion überlegen war. Zu berücksichtigen ist dabei, dass es sich bei den Fixateur-externe-behandelten Frakturen um eine Negativauswahl handelt. Im Vergleich zur alleinigen K-Draht-Osteosynthese bei komplexen Frakturen konnte für den Fixateur externe in einzelnen Studien ein besseres Ausheilungsergebnis aufgezeigt werden, was nicht verwundert, da bei komplexen Frakturen durch eine KDO keine ausreichende Stabilität zu erreichen ist [8, 9].

Unidirektionale winkelstabile Plattenosteosynthese

In den letzten Jahren ist eine deutliche Indikationsverschiebung zur palmaren winkelstabilen Plattenosteosynthese zu verzeichnen [4, 7, 15]. Aktuell wird geschätzt, dass bis zu 90% der distalen Radiusfraktur mit einem palmaren winkelstabilen Implantat versorgt werden und es somit zur Therapie der Wahl propagiert wird. In Arbeiten mit unidirektionalen winkelstabilen Implantaten von Constantine und Sakhaii konnten hauptsächlich gute und sehr gute Ergebnisse erzielt werden. Jedoch wurden bei Versorgungen von C3-Frakturen mit diesen Implantaten erhöhte Komplikationsraten nachgewiesen [1]. Eine zwischen osteoporotischen Radiusfrakturen und Frakturen mit guter Knochenqualität vergleichende Studie mit modernen, anatomisch geformten unidirektional winkelstabilen Platten zeigte für klinische Kriterien wie Bewegungsausmaß, Handkraft und Funktions-Scores überraschenderweise keine signifikanten Unterschiede. Auch die radiologischen Ergebnisse hinsichtlich der Gelenkwinkel und verbliebener Gelenkstufen zeigten trotz unterschiedlicher Knochenqualität keine Unterschiede [28].

Die palmare winkelstabile Plattenosteosynthese ist die Therapie der Wahl

Zumindest lassen sich mit modernen, anatomisch geformten unidirektionalen winkelstabilen Plattensystemen Frakturen mit dorsaler Trümmerzone sicher von palmar stabilisieren und oftmals frühfunktionell nachbehandeln [14, 18, 27].

Multidirektionale winkelstabile Plattenosteosynthese

Die Weiterentwicklung zu multidirektional winkelstabilen Platten zeigt annähernd gleiche Ergebnisse wie bei den unidirektionalen Implantaten, aber aufgrund der multidirektionalen Platzierbarkeit der Schrauben ist eine optimale Platten- und Schraubenpositionierung möglich [5, 17].

Aufgrund der variablen Schraubenpositionierung sind auch kleine, distal gelegene Frakturfragmente sicher zu fixieren, zudem ist bei der Schraubenpositionierung kein Zielgerät erforderlich.

Komplexe Frakturen vom Typ C2 und C3 nach AO können mit gutem Erfolg und geringer Komplikationsrate stabilisiert werden [14]. Im Rahmen einer Multicenterstudie zeigte sich innerhalb eines Jahres nach operativer Stabilisierung eine deutliche Verbesserung der Funktionalität, während danach keine weitere Besserung nachweisbar war. Prinzipiell zu fordern wäre eine vergleichende Studie, die einen Vorteil der winkelstabilen Plattensysteme gegenüber den herkömmlichen Platten klinisch belegt. Zu dieser Fragestellung finden sich in der Literatur keine validen Daten [22].

Intramedulläre Osteosynthese

Über das neuartige Verfahren der intramedullären Schienung gibt es erst eine geringe Anzahl an Untersuchungen. In einer prospektiv randomisierten Studie mit winkel- und rotationsstabilen Nagelosteosynthesen wurde im Vergleich zur volaren Plattenosteosynthese bei möglicher frühfunktioneller Beübung ein signifikant schnellerer Funktionsaufbau und ein signifikant geringeres Schmerzniveau angegeben [6]. Jedoch sind hier C3-Frakturen nach AO als Limitierung anzusehen [6]. Ob die bei den Plattenosteosynthesen häufig auftretenden Sehnenirritationen vermieden werden können, bleibt abzuwarten.

Was ist neu?

Die Datenmenge über distale Radiusfrakturen ist immens (PubMed ca. 7000 Einträge). Trotz dieser zahlreichen Publikationen lassen sich konkrete Handlungsempfehlungen nur begrenzt ableiten [22]. Studien, die das Outcome nach Radiusfraktur anhand der Knochenqualität differenzieren, sind selten [4, 28]. Es fehlen klinische Studien, welche die biomechanisch nachgewiesenen Vorteile der Winkelstabilität bestätigen.

In Einzelstudien werden für die winkelstabile Plattenosteosynthese hauptsächlich „gute“ bis „sehr gute“ Ergebnisse, aber mit Komplikationsraten von 8–40% beschrieben. Es treten anteilig Hyp- bzw. Dysästhesien bei bis zu 28% der Komplikationen auf, gefolgt von Sehnenirritationen, Karpaltunnelsyndrom, CRPS, sekundären Dislokationen und intraartikulärer Schraubenlage [4, 27]. Es sind also die Probleme, die durch den Zugang und die Hardware verursacht werden, nicht zu vernachlässigen, wobei auch Komplikationen durch die Materialentfernung zu berücksichtigen sind.

Ob neue, anatomisch geformte, unidirektionale Plattensysteme, welche die sichere Fixation distal gelegener Fragmente erleichtern sollen, um einen funktionell bedeutsamen Radiusbasisverlust zu vermeiden und eine stufenlose Reposition zu erreichen, bessere Ergebnisse zeigen, ist abzuwarten.

Nicht zuletzt aufgrund der unterschiedlichen Implantate und fehlender aussagekräftiger Studien sind die intramedullären Osteosynthesen, insbesondere die C3-Frakturen betreffend, noch mit Vorsicht zu betrachten.

Betrachtet man die Literatur, so finden sich bei allen Therapieoptionen gute bis sehr gute Ergebnisse. Dies ist verwunderlich, da z. B. gerade die Fixateur-externe-Anlage Problemfällen vorbehalten ist und hier schlechtere Ergebnisse zu erwarten sind, was auch unseren eigenen Erfahrungen entspricht. Auch dass die KDO bei hochgradig osteoporotischem Knochen zu guten Ergebnissen führt, entspricht nicht unseren Erfahrungen. Nicht zuletzt haben diese schlechten Ergebnisse dazu geführt, dass die winkelstabilen Platten in den Vordergrund gerückt sind.

Zu bedenken ist auch, dass zwischen dem radiologischen Ergebnis und dem funktionellen Outcome in praxi nicht immer eine Korrelation besteht. Dennoch finden sich bei bis zu 90% bei distalen Radiusfrakturen, welche mit winkelstabilen palmaren Platten versorgt wurden, gute funktionelle und radiologische Ergebnissen, selbst bei komplexen Frakturen ([28], Abb. 2). Dies bestätigen auch unsere eigenen Erfahrungen bei 246 Patienten, die innerhalb von 3 Jahren mit einer winkelstabilen palmaren Platte versorgt wurden. Sowohl funktionell als auch radiologisch zeigten sich gute bis sehr gute Ergebnisse. Demgegenüber stand ein kleines Patientenkollektiv mit bei uns nur noch selten durchgeführter KDO. Hier fanden sich häufiger sekundäre Dislokationen und schlechte funktionelle Ergebnisse (Abb. 3).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00104-012-2341-7/MediaObjects/104_2012_2341_Fig2_HTML.jpg
Abb. 2

A3-Fraktur nach AO mit winkelstabiler Plattenosteosynthese

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00104-012-2341-7/MediaObjects/104_2012_2341_Fig3_HTML.jpg
Abb. 3

K-Draht-Osteosynthese mit Fehllage und Stellungsverlust

Bei Verdacht auf Vorliegen einer osteoporotischen Radiusfraktur besteht weiterhin die Empfehlung zur Osteoporosediagnostik. Diese wird jedoch nur selten während des stationären Aufenthaltes durchgeführt, so erhalten nur 7,3% aller betroffenen Patienten eine Basismedikation bei Entlassung. Neuere Arbeiten konnten einen direkten Zusammenhang zwischen Kalzium- und Vitamin-D-Substitution und Kallusbildung belegen [24].

Fazit für die Praxis

  • Auch wenn große vergleichende Studien noch ausstehen, gilt die palmare winkelstabile Plattenosteosynthese zurzeit als Mittel der Wahl zur Versorgung osteoporotischer distaler Radiusfrakturen. Vor allem komplexe Frakturen erzielen durch stufenlose Reposition mit Rekonstruktion der Gelenkwinkel und Kongruenz im distalen Radioulnargelenk in vielen Studien gute bis sehr gute radiologische und funktionelle Ergebnisse. Vorteilhaft erscheint die oftmals mögliche gipsfreie Nachbehandlung.

  • Die K-Draht-Osteosynthese wird zunehmend verdängt.

  • Ergänzend sollte eine Osteoporosediagnostik und ggf. -therapie eingeleitet werden, um die Heilung zu beschleunigen und die Inzidenz behandlungspflichtiger Zweitfrakturen zu senken.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012