Der Chirurg

, Volume 80, Issue 8, pp 711–718

Fast Track in der Gefäßchirurgie

Authors

    • Abt. für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie mit GefäßCentrum HamburgAsklepios Klinik Harburg
  • P. Kruska
    • Abt. für Anästhesiologie und operative IntensivmedizinAsklepios Klinik Harburg
  • A. Ivoghli
    • Abt. für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie mit GefäßCentrum HamburgAsklepios Klinik Harburg
  • J. Castan
    • Abt. für Anästhesiologie und operative IntensivmedizinAsklepios Klinik Harburg
  • T. Kerner
    • Abt. für Anästhesiologie und operative IntensivmedizinAsklepios Klinik Harburg
Leitthema

DOI: 10.1007/s00104-009-1679-y

Cite this article as:
Debus, E., Kruska, P., Ivoghli, A. et al. Chirurg (2009) 80: 711. doi:10.1007/s00104-009-1679-y

Zusammenfassung

Die perioperative Morbidität ist im gefäßmedizinischen Krankengut aufgrund der hohen vaskulären Komorbidität besonders hoch. Nachdem gezeigt werden konnte, dass sich die periprozedurale Komplikationsinzidenz durch Einführung des Fast-Track-Konzeptes in der Viszeralchirurgie senken lässt, lag die Übertragung dieser Therapiestrategie auf die operative Gefäßmedizin nahe. In der eigenen Klinik haben wir das Fast-Track-Konzept zum 01.05.2008 unter besonderer Berücksichtigung des vaskulären Erkrankungsmusters konsequent eingeführt. Die Autoren beschreiben im Folgenden die Entwicklung und Implementierung eines klinischen Leitfadens, der sich in der gefäßchirurgischen Praxis bewährt hat.

Schlüsselwörter

Fast-Track-KonzeptGefäßchirurgieMinimal-invasive Gefäßchirurgie

Fast track in vascular surgery

Abstract

Vascular comorbidities are common in vascular surgery, being associated with perioperative complications. Since it was demonstrated that the postoperative course could be optimized by introduction of the fast track concept in general surgery, application to vascular surgery may also be of benefit. The fast track concept was introduced in our institution on May 1st 2008 with special adjustments for vascular surgery. The authors describe the development and implementation of a clinical pathway, which proved to be of value in vascular surgery.

Keywords

Fast track conceptVascular surgeryMinimally invasive vascular surgery

Das Fast-Track-Konzept wurde von dem dänischen Chirurgen Henrik Kehlet ursprünglich für die Viszeralchirurgie eingeführt und erprobt. Im Vergleich zum konventionellen Management konnte er im Hinblick auf die Optimierung des medizinischen und ökonomischen Outcomes einen Benefit für die so behandelten Patienten erreichen. Es liegt daher auf der Hand, dieses Konzept auch auf andere Bereiche der operativen Medizin zu übertragen und bedarfsadaptiert zu modifizieren. Für die Gefäßchirurgie stellt das Fast-Track-Konzept Neuland dar und ist hier noch nicht etabliert. Dabei könnten sich gerade für das multimorbide Krankengut der Gefäßmedizin Vorteile ergeben.

Unter Fast-Track-Chirurgie verstehen wir ein interdisziplinäres und interprofessionelles Behandlungskonzept, welches aufgrund eines multimodalen Behandlungsansatzes eine Stressreduktion für den Patienten in der perioperativen Phase erreicht und damit die Rehabilitationszeit verkürzt. Ziel der Fast-Track-Rehabilitation ist es, bei erhaltenem Patientenkomfort die Komplikationsrate zu reduzieren und den Aufenthalt auf der Intensivstation sowie im Krankenhaus insgesamt zu verkürzen. Zentraler Aspekt der Fast-Track-Chirurgie ist die Minimierung stressauslösender Faktoren. Durch Kombination der in Abb. 1 veranschaulichten interdisziplinären Behandlungsansätze kann die Stressreaktion des Körpers und die dadurch bedingten Organfunktionsstörungen reduziert werden.

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Abb. 1

Einzelaspekte des Fast-Track-Konzeptes [1, 2]

Zahlreiche Studien in verschiedenen chirurgischen Disziplinen konnten bislang zeigen, dass durch Implementierung von Fast-Track-Behandlungspfaden die postoperative Komplikationsrate im beobachteten Patientenkollektiv verringert und der Krankenhausaufenthalt verkürzt werden konnte [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9], woraus schlussendlich auch betriebswirtschaftliche Vorteile für die Kliniken resultierten [10].

Auch im Bereich der Gefäß- und Aortenchirurgie wurde das Fast-Track-Konzept schon erfolgreich angewendet [11, 12, 13]. So konnten Brustia et al. [11] sowie Mühling et al. [12, 13]. zeigen, dass durch Anwendung dieses interdisziplinären Ansatzes in der Aortenchirurgie die postoperative Morbidität gesenkt werden kann und sich der stationäre Aufenthalt signifikant verkürzt.

Eigenes Vorgehen

Im Gefäßzentrum der Asklepios Klinik Harburg werden zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) und aneurysmatischen Gefäßerkrankungen neben den klassischen Operationsmethoden und den interventionellen endovaskulären Techniken auch laparoskopisch-assistierte Eingriffe am Gefäßsystem durchgeführt. Bei elektiven Operationen am arteriellen Gefäßsystem, insbesondere an der Aortenstrombahn, orientieren sich die beteiligten Fachdisziplinen seit dem 1. Mai 2008 an den Aspekten des Fast-Track-Konzeptes, modifiziert nach Schwenk et al. [14]. Vorausgegangen waren mehrere externe und interne Schulungen sowie Fortbildungen unter Beteiligung von Gefäßchirurgie, Anästhesiologie und Intensivmedizin, Pflege, Physiotherapie und Schmerzdienst.

Chirurgische Aspekte und Behandlungsstandards

Nach der Einweisung wird der Patient zunächst in der interdisziplinären Tagesklinik vorstellig, wo die vorstationäre Diagnostik durchgeführt wird und eine Risikoabklärung erfolgt. Dies beinhaltet im Einzelnen:
  • Anamnese und körperliche Untersuchung,

  • Laborentnahme (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin),

  • EKG,

  • dopplersonographischer Gefäßstatus,

  • duplexsonographischer Gefäßstatus,

  • Thoraxröntgenaufnahme, ggf. Thorax-/Abdomen-CT

  • ggf. Angiographie (DSA, MR-DSA).

Nach Abschluss der Voruntersuchungen wird in einer interdisziplinären Indikationskonferenz unter Beteiligung von Gefäßchirurgie, Radiologie und Angiologie anhand der Befunde das auf den Patienten zugeschnittene Therapiekonzept festgelegt.

Wird die Indikation zur Operation gestellt, folgt die chirurgische Aufklärung des Patienten sowie die Information über das Fast-Track-Konzept in Form eines Aufklärungsbogens, der dem Patienten erklärt und mitgegeben wird.

Nur Patienten, die Verständnis und Einsicht in dieses Behandlungskonzept aufbringen können, werden für das Fast-Track-Programm vorgesehen.

Um den stationären Aufenthalt so kurz wie möglich zu halten, erfolgt die Aufnahme des Patienten am Operationstag oder einen Tag vor dem vereinbarten Operationstermin. Am Abend vor dem Eingriff wird auf der peripheren Station auf eine ausreichende Trinkmenge (≥1500 ml/24 h) geachtet, zusätzlich zu einer leichten Abendkost werden dem Patienten hochkalorische, kohlenhydratreiche Trinklösungen (Clinutren®, Nestlé, Deutschland) gereicht. Am Tag der Operation erfolgt die standardisierte Vorbereitung auf den Eingriff (Körperpflege, Anlegen von Kompressionsstrümpfen falls keine PAVK, Rasur). Auf die Einnahme fester Nahrung wird 6 h vor dem Eingriff verzichtet, das Trinken von bis zu 500 ml klarer Trinklösungen bis 2 h vor Narkoseeinleitung ist im Hinblick auf das subjektive Wohlbefinden des Patienten [15] sowie zur Vermeidung einer Dehydratation erwünscht. Insbesondere kohlenhydratreiche Trinklösungen (preOp®, Nutricia, Niederlande) haben sich als vorteilhaft erwiesen. Orale Langzeitmedikation, insbesondere β1-Rezeptoren-Blocker und Statinmedikation werden dem Patienten gemäß dem üblichen Therapieschema per os verabreicht.

Das Konzept zur verbesserten postoperativen Rehabilitation sieht eine besondere Berücksichtigung des operativen Zugangsweges vor. Die Operation stellt die zentrale Behandlung der Erkrankung dar, daher ist es von Bedeutung das Operationstrauma möglichst gering zu halten. Analog zur Allgemeinchirurgie erfolgt auch in der Gefäßchirurgie der Einsatz minimal-invasiver Operationstechniken zur Minimierung des Operationstraumas. Im Bereich der aortoiliakalen Strombahn bietet sich dieses Verfahren für Gefäßverschlüsse und Aneurysmen an, wenn die infrarenale Aorta klemmbar ist und Verkalkungen in der Gefäßwand keinen Klemmschaden erwarten lassen. Sollte eine Laparoskopie nicht möglich sein, kann alternativ ein laparoskopisch-assistierter Eingriff oder eine Laparotomie notwendig werden. Hier sind quer verlaufende Zugangswege gegenüber den medianen oder paramedianen Zugangswegen in der Diskussion, da sie postoperativ mit einer niedrigeren Komplikationsrate, Narbenhernieninzidenz und einem geringeren Schmerzmittelbedarf einhergehen sollen [16, 17, 18].

In der peripheren Gefäßchirurgie erfolgt die Bypassvenenentnahme bevorzugt in endoskopischer Technik. Hilfsinzisionen stellen ein Risiko für die Entstehung von Wundheilungsstörungen dar, die auf diese Weise vermieden werden können [19, 20]. Auch spezielle, wenig traumatisierende Zugangswege zum Bypassempfängergefäß sollten aus diesem Grunde zum Einsatz kommen, wie z. B. der dorsolaterale Zugangsweg zur A. fibularis [21]. Allerdings darf der Einsatz dieser Techniken nicht mit einer wesentlichen Verlängerung der Operationszeit verbunden sein, da sich hierdurch eigene Komplikationen ergeben können [22, 23]. Unter Beachtung dieser Kautelen können respiratorische Funktionsstörungen, Schmerzsymptomatik, die allgemeine chirurgische Komplikationsrate, die postoperative gastrointestinale Atoniedauer sowie der Aufenthalt auf der Intensivstation und im Krankenhaus insgesamt deutlich reduziert werden [16, 17].

Auf Wunddrainagen wird i.d.R. verzichtet

Um die postoperative Beeinträchtigung des Patienten gering zu halten, wird dem Konzept der Fast-Track-Chirurgie folgend auf die regelhafte Einlage von intraperitonealen Drainagen und Wunddrainagen verzichtet, lediglich Blutungsdrainagen werden in der peripheren Gefäßchirurgie im Anastomosenbereich appliziert und spätestens 48 h postoperativ entfernt. Eine intraoperativ eingeführte Magensonde wird vor Extubation wieder entfernt, da sie den oralen Kostaufbau verzögert und die pulmonologische Komplikationsrate erhöht [24].

Zur postoperativen Überwachung werden die Patienten auf der Intermediate-Care-Station oder der operativen Intensivstation interdisziplinär anästhesiologisch und chirurgisch betreut. Bereits am OP-Tag wird mit dem oralen Kostaufbau begonnen, wobei dem Patienten je nach Appetit klare Flüssigkeiten, hochkalorische Trinklösungen oder Joghurt angeboten werden. In Zusammenarbeit mit der Physiotherapie gehören die angeleitete Mobilisation und die Atemgymnastik mit Beginn bereits am Operationstag (auch nach peripheren Rekonstruktionen) zum Konzept. Soweit der klinische Zustand des Patienten es erlaubt, wird 6 h postoperativ mit der Mobilisation des Patienten durch einen Physiotherapeuten begonnen (Atemgymnastik, Sitzen im Stuhl, Gang auf Stationsebene). Nach peripheren Bypassoperationen hat sich die frühzeitige manuelle Lymphdrainage zur Beseitigung / Verhinderung des postoperativen Hyperperfusionsödems als vorteilhaft erwiesen.

Sobald der Patient seinen Flüssigkeitsbedarf ausreichend über die orale Zufuhr abdecken kann, wird die adjuvante Infusionstherapie eingestellt und die Venenzugänge umgehend entfernt. Bei postoperativem Auftreten von Übelkeit und Erbrechen werden Antiemetika (4–8 mg Ondansetron i.v.) verabreicht [25, 26].

Sowohl der Kostaufbau als auch das physiotherapeutische Mobilisierungsschema werden auf den einzelnen Patienten individuell angepasst und nach dessen Befindlichkeit gesteigert.

Am 1. postoperativen Tag erfolgt die Verlegung auf die periphere Station, wo der Patient weiterhin täglich durch den Akutschmerzdienst visitiert und betreut wird. Zudem wird das physiotherapeutische Konzept bis zur vollständigen Eigenmobilisation fortgesetzt.

Eine tabellarische Zusammenfassung des chirurgischen Behandlungspfades zeigt Tab. 1.

Tab. 1

Chirurgischer Behandlungspfad und Therapiestandards

Prästationärer Untersuchungstermin

Einweisung des Patienten in die interdisziplinäre Tagesklinik

Vorstationäre Diagnostik

Chirurgische Patientenaufklärung mit Erläuterung des Fast-Track-Konzeptes und Planung des Operationstermins

Präoperativ

Nüchternheitsgebot: Feste Nahrung bis 6 h, klare Flüssigkeiten bis 2 h präoperativ

Operationstag

Standardisierte OP-Vorbereitung des Patienten durch Pflegepersonal

Kohlenhydratreiche Trinklösung bis 2 h präoperativ

Operation als offene Laparotomie oder laparoskopisch-assistiert, Verzicht auf Wunddrainagen

Kostaufbau (Tee, Joghurt, kohlenhydratreiche Trinklösungen, max. 500 ml Flüssigkeit intravenös)

Erste Mobilisierung durch Physiotherapeuten 6 h postoperativ (Atemgymnastik, Sitzen im Stuhl, Gang auf Stationsebene)

1. postoperativer Tag

Ausschließlich orale Kostaufnahme (Trinkmenge ≥1500 ml), keine Infusionstherapie

Intensivierung des Mobilisierungsschemas (8 h „Out-of-bed-Mobilisierung“), ggf. Beginn manuelle Lymphdrainage

Entfernung des transurethralen Blasenkatheters

Entfernung des zentralen Venenkatheters

Entfernung der intraarteriellen Verweilkanüle

Verlegung auf periphere Station

2. postoperativer Tag

Voller Kostaufbau (Krankenhausbasiskost, Trinkmenge ≥1500 ml)

Entfernung des Periduralkatheters, Fortführung der Analgesie mit Nichtopioiden per os oder i.v

Möglichst vollständige Mobilisation

Anästhesiologische Aspekte

Zur exakten Einschätzung der OP-Fähigkeit und Minimierung kalkulierbarer Komplikationen erfolgt eine eingehende Risikobewertung mit dem Ziel der präoperativen Therapieoptimierung. Besonderes Gewicht wird bei vaskulären Patienten auf die Identifizierung der klassischen Begleiterkrankungen (arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, Diabetes mellitus) gelegt [27, 28]. Bei eingeschränkter Belastbarkeit des Patienten erfolgt zur Beantwortung spezieller Fragestellungen eine kardiologische Konsilaruntersuchung, ggf. mit weitergehender kardiologischer Diagnostik (Ergometrie, transthorakale Echokardiographie, Koronarangiographie). Bei Vorliegen pulmonaler Vorerkrankungen wird eine Lungenfunktionsprüfung ggf. kombiniert mit einer Spiroergometrie durchgeführt.

Jeder Patient wird hinsichtlich seines PONV-Risikos bewertet

Die Auswahl des Narkoseverfahrens erfolgt nach ausführlicher Anamnese und anhand der vorliegenden klinischen Untersuchungsbefunde. Zusätzlich wird jeder Patient durch den aufklärenden Anästhesisten anhand der Klassifikation nach Apfel [25, 26] entsprechend seines Risikos für das Auftreten von postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) eingeteilt. Anschließend erfolgt die ausführliche Information des Patienten zu den anästhesiologischen Aspekten des Fast-Track-Konzeptes im gesamten Behandlungsablauf. Hierbei wird die Kombination von allgemein- und regionalanästhesiologischen Methoden bevorzugt, um eine frühzeitige postoperative Mobilisation zu ermöglichen. Wenn möglich, erfolgt vor aortoiliakalen Eingriffen die Anlage eines thorakalen Periduralkatheters zur intraoperativen Analgesie und postoperativen patientenkontrollierten Schmerztherapie (PCEA), wobei gerinnungsphysiologische Kontraindikationen besonders zu beachten sind (d. h. Thrombozytenaggregationshemmung, Heparinisierung). Im Anschluss an den Eingriff erfolgt die Steuerung der Analgesie durch den Patienten mittels PCEA-Pumpe. Bei Vorliegen von Kontraindikationen oder Ablehnung der Periduralanästhesie durch den Patienten erfolgt eine patientenkontrollierte intravenöse Analgesie mit Piritramid über eine PCA-Pumpe.

Etwa eine Stunde vor Operationsbeginn erfolgt die Prämedikation mit Midazolam per os. Wegen der anxiolytischen Wirkung und der geringen Atem- und Kreislaufdepression kommen Benzodiazepine zum Einsatz [27].

Im Operationstrakt erfolgt die Anlage eines thorakalen Periduralkatheters (Th6–10). Nach ausbleibender Reaktion auf eine Testdosis (2 ml Bupivacain 0,5% hyperbar) wird dieser fraktioniert mit 6–8 ml eines Ropivacain-Sufentanil-Gemisches (Ropivacain 0,2% plus Sufenta epidural® (1 µg/ml) gefüllt. Im Anschluss erfolgt nach Präoxygenierung die Narkoseeinleitung intravenös durch Thiopental (3–5 mg/kg KG) in Kombination mit Alfentanil 10–15 µg/kg KG) und Atracurium (0,5 mg/kg KG). Die Aufrechterhaltung der Narkose erfolgt inhalativ mit Isofluran bei einer FiO2 von ca. 0,4.

Patienten mit mäßigem PONV-Risiko erhalten 4 mg Dexamethason nach der Einleitung, bei hohem PONV-Risiko wird zusätzlich Propofol zur Narkoseeinleitung (2 mg/kg KG) und Aufrechterhaltung (4–8 mg/kg KG/h) anstelle von Thiopental und volatilen Anästhetika verwendet [25, 26]. Nach Intubation wird der Mageninhalt über eine nasal eingeführte Magensonde abgesaugt, um eine bessere Übersicht im Operationsgebiet zu schaffen. Perioperativ wird 15–30 min vor dem Hautschnitt bei allen Implantationen von alloplastischen Materialien (Kunststoffprothesen) und allen Rezidiveingriffen gewichtsadaptiert Cefuroxim (1,5–3 g i.v.) verabreicht.

Das intraoperative Monitoring setzt sich zusammen aus einer Kombination von nichtinvasiven und invasiven Überwachungstechniken (Tab. 2).

Tab. 2

Arterielle Gefäßrekonstruktionen erfordern ein intensiviertes intraoperatives Management mittels nichtinvasivem und invasivem Monitoring

Invasive Blutdruckmessung mittels intraarterieller Verweilkanüle (Ziel: MAP 70 – 100 mmHg)

Überwachung der Herzfunktion durch 3-Kanal-EKG-Ableitung

Kontinuierliche Pulsoxymetrie

Steuerung der Ventilation durch endtidale CO2-Messung und arterielle Blutgasanalysen (Ziel: Normoventilation paCO2 40±5 mmHg)

Beurteilung des Volumenstatus durch klinische Zeichen, zentralvenöse Druckmessungen und Diurese (Ziel: Normbereich 5–10 mmHg)

Überwachung der Diurese über eine transurethrale Urinableitung (Ziel: 1 ml/kg KG/h [29])

Temperaturmessung durch eine ösophageale Temperatursonde oder über den Blasenkatheter (Ziel: Kerntemperatur ≥ 36 C)

Nach endgültiger Lagerung wird der Patient in Warmluftdecken („warm touch“) eingehüllt, die eine kontinuierliche konvektive Wärmezufuhr ermöglichen.

Das intraoperative Volumenmanagement erfolgt anhand klinischer Zeichen, des zentralen Venendruckes, arteriellen Mitteldruckes und der Diurese. Infundiert werden angewärmte kristalloide (Ringer-Lactat, B. Braun, Deutschland) und kolloidale Infusionslösungen (Venofundin®6%, B. Braun, Deutschland). Die Kombination von kristalloiden Lösungen mit kolloidalen Infusionslösungen ist insbesondere bei Anwendung des Fast-Track-Konzeptes von Bedeutung, da kolloidale Lösungen durch ihre längere Verweildauer im Gefäßsystem orthostatischen Dysregulationen bei der frühen Mobilisation entgegenwirken [30].

Um die Gabe von Erythrozytenkonzentraten auf ein Minimum reduzieren zu können, wird bei Operationen an der Aortenstrombahn die maschinelle Autotransfusion verwendet, sodass das gesammelte Eigenblut am Ende der Operation retransfundiert werden kann.

Vor Extubation wird der Periduralkatheter nach ggf. erneuter Bolusgabe von 6–8 ml des Ropivacain-Sufentanil-Gemisches mit einer PCEA-Pumpe zur kontinuierlichen Applikation verbunden. Standardisiert wird dabei eine Basalrate von 4 ml Ropivacain 0,2%/h eingestellt. Patientenkontrolliert wird eine Bolusmenge von 3 ml mit einer Sperrzeit von 40 min appliziert.

Unterstützend zur epiduralen Analgesie wird bereits intraoperativ eine Basisanalgesie mit einem Nichtopioid begonnen. Bei fehlenden Kontraindikationen wird hierfür 1 g Metamizol als Kurzinfusion vor Extubation verabreicht, als Alternative steht 1 g Paracetamol intravenös zur Verfügung. Die Magensonde wird vor der Extubation wieder entfernt.

In der Regel werden die Patienten vor Verlegung auf die operative Intensivstation extubiert, bei Auftreten von Shivering wird in der Ausleitungsphase Clonidin 75–150 µg oder ggf. Pethidin 25–50 mg i.v. verabreicht [1].

Die unmittelbare postoperative Schmerztherapie wird mit der bereits intraoperativ begonnenen patientenkontrollierten epiduralen Anästhesie (ggf. in Kombination mit Metamizol bzw. Paracetamol 4-mal 1 g/Tag) weitergeführt. Am Tag der Operation und am 1. postoperativen Tag erfolgt eine notwendige Komedikation intravenös, danach wird auf orale Medikation umgestellt.

Angestrebt wird eine subjektive Schmerzempfindung ≤3, gemessen anhand einer visuellen Analogskala (VAS 1–10), die 2-mal täglich während der Visiten abgefragt wird. Zusätzlich wird der Patient 2-mal täglich durch Mitarbeiter des Akutschmerzdienstes visitiert, sodass frühzeitig Änderungen des Therapieregimes vorgenommen werden können. Auf Opiate wird dabei bewusst verzichtet, da diese durch Sedierung, Übelkeit und Obstipation das subjektive Befinden des Patienten verschlechtern und somit dem raschen Kostaufbau sowie der Mobilisation entgegenwirken können. Nach einem Auslassversuch wird die Entfernung des Periduralkatheters am 2. postoperativen Tag angestrebt und die Analgesie mit Nichtopioiden fortgeführt.

Eine tabellarische Zusammenfassung des anästhesiologischen Behandlungspfades zeigt Tab. 3.

Tab. 3

Anästhesiologischer Behandlungspfad und Therapiestandards

Prästationärer Untersuchungstermin

Vorstationäre Diagnostik mit anästhesiologischer Konsilaruntersuchung

Ggf. kardiologisches Konsil mit Ergometrie, transthorakaler Echokardiographie ggf. Lungenfunktionsprüfung

Präoperativ

Vorstellung in der Anästhesiesprechstunde mit anästhesiologischer Patientenaufklärung

Nüchternheitsgebot: Feste Nahrung bis 6 h, klare Flüssigkeiten bis 2 h präoperativ

Operationstag

Prämedikation mit Midazolam (0,1 mg/kg KG per os) ca. 45–60 min präoperativ

Anlage eines thorakalen Periduralkatheters: Initialdosis fraktioniert 6–8 ml eines Ropivacain-Sufentanil-Gemisches (8 ml Ropivacain 0,2% + Sufenta epidural® [1 µg/ml])

Narkoseeinleitung intravenös mit Thiopental (3–5 mg/kg KG), Alfentanil (10–15 µg/kg KG), Atracurium (0,5 mg/kg KG), Narkoseaufrechterhaltung inhalativ mit Isofluran

Kontinuierliche PDA mit Ropivacain 0,2% oder Sufentanil

Intraoperative Normothermie durch konvektive Wärmezufuhr

Standardisierte, zielgerichtete Volumentherapie

Narkoseausleitung und Extubation im Operationssaal, Verlegung auf die Intermediate-Care-Station oder operative Intensivstation

Schmerztherapie: PCEA ggf. in Kombination mit Nichtopioiden intravenös, Visite durch Akutschmerzdienst

1. postoperativer Tag

Fortführung der patientenkontrollierten Epiduralanästhesie ggf. in Kombination mit Nichtopioiden per os gemäß dem Akutschmerzdienstkonzept,Visite durch Akutschmerzdienst 2-mal täglich

2. postoperativer Tag

Entfernung des Periduralkatheters bei VAS ≤3, Fortführung der Analgesie mit Nichtopioiden per os, Visite durch Akutschmerzdienst 2-mal täglich

PCEA patientenkontrollierte Epiduralanästhesie, PDA Periduralanästhesie, VAS visuelle Analogskala.

Wertung und Umsetzung des Fast-Track-Konzeptes

In der eigenen Klinik (GefäßCentrum Hamburg) wurde das Fast-Track-Konzept am 01.05.2008 in die Gefäßchirurgie eingeführt, nachdem dieses perioperative Management zuvor bereits über 2 Jahre für das allgemein- und viszeralchirurgische Krankengut der Abteilung eingeführt und erfolgreich umgesetzt wurde. Zur Ausbildung der beteiligten Disziplinen erfolgten seit Februar 2008 regelmäßige Schulungen und externe Fortbildungen. Jede Disziplin wurde separat auf die Inhalte des neuen Konzeptes trainiert, wobei die Erfahrungen aus der Allgemein- und Viszeralchirurgie genutzt werden konnten. Abgeschlossen wurde diese Schulungsphase durch eine externe Fortbildungsveranstaltung.

Das Fast-Track-Konzept optimierte den postoperativen Verlauf

Die ersten Erfahrungen mit dem Fast-Track-Konzept in der Gefäßchirurgie wurden an 50 Patienten mit aortoiliakalen Eingriffen wegen infrarenaler Aneurysmaerkrankung ausgewertet (01.05. bis 31.10.2008). Es kamen ausschließlich elektive Operationen an symptomfreien Patienten zur Auswertung. Symptomatische Patienten (n=8), Notfallpatienten mit Ruptur (n=6) sowie laparoskopisch und laparoskopisch-assistiert operierte Patienten (n=9) wurden aus der Auswertung ausgeschlossen. Das Studienkollektiv wurde mit den letzten 50 konventionell operierten Patienten aus der Zeit vor Einführung des Fast-Track-Konzeptes (12/07 bis 4/08) verglichen. Intensivstationärer Aufenthalt, Mobilisationsbeginn, Nahrungsaufnahme, Zeitpunkt des ersten Stuhlganges, Zeitpunkt der Entlassung und Anteil der Patienten mit anschließendem Rehabilitationsbedarf waren die Zielparameter, die zur Auswertung kamen. Die Alters- und Geschlechtsverteilung der beiden Kollektive waren vergleichbar (69±15 Jahre vs. 71±13 Jahre in der Fast-Track-Gruppe; 5 vs. 8 ♀ in der Fast-Track-Gruppe). Jeweils 25 Patienten wurden in der Kontrollgruppe mit einer Rohr- bzw. biiliakalen Prothese versorgt, in der Fast-Track-Gruppe wurden 30 Rohrprothesen implantiert. 87% der Kontrollpatienten wurden als ASA II eingestuft, wogegen 85% der Fast-Track-Patienten ein ASA-II-Stadium aufwiesen. Die Ergebnisse sind in Tab. 4 zusammengefasst. Eine statistische Auswertung der Daten erfolgte nicht, da die Angaben Teil einer größeren, noch andauernden Sammelauswertung sind.

Tab. 4

Auswertung des Fast-Track-Konzeptes in der Gefäßchirurgie am Beispiel des GefäßCentrums Hamburg

Kontrollgruppe (12/07 bis 4/08)a

Fast-Track-Gruppe (5/08 bis 10/08)a

IST-Aufenthalt (Tage)

2,5

1,5

Erste Mobilisation (Tage)

4

2

Erste feste Nahrungsaufnahme (Tage)

5

2

Einsetzen der Stuhlfunktion (Tage)

5

3

Entlassung (Tage)

12

8

Rehabilitationsbedarf (%)

75

52

aDie Angaben stellen Mittelwerte dar. ITS Intensivstation.

Die hier abgebildeten Daten geben Hinweise darauf, dass die Anwendung von Fast-Track-Prinzipien in der aortoiliakalen Gefäßchirurgie im Vergleich zu einem adjustierten Vergleichskollektiv zu einer Optimierung des postoperativen Verlaufes führt. Die erhobenen Parameter suggerieren einen zügigeren, komplikationsärmeren postoperativen Verlauf, sodass die Patienten nicht nur frühzeitiger, sondern auch in einem besseren Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden können. Inwieweit dieser Vorteil auch von den Patienten selbst empfunden wird, sollte anhand von systematischen Befindlichkeits-, Schmerz- und Lebensqualitätsuntersuchungen geprüft werden. Diese Daten sind Teil einer andauernden Studie und werden nach vollständiger Datenakquise statistisch ausgewertet.

Diskussion

Zahlreiche Studien in verschiedenen Teildisziplinen der Chirurgie konnten bislang zeigen, dass durch die kombinierte Anwendung von Einzelaspekten des Fast-Track-Konzeptes gute Erfolge im Hinblick auf eine Reduktion der Komplikationsrate und eine Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes im Vergleich zu konventionellen Behandlungsstandards erzielt werden können [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Die einzelnen Behandlungsansätze des Fast-Track-Konzeptes und deren positive Effekte auf die postoperative Rekonvaleszenz sind bislang durch zahlreiche vergleichende Studien evaluiert worden [31, 32]. Erstaunlicherweise liegen speziell für die Gefäßmedizin bislang nur rudimentäre Erfahrungen aus der Literatur vor [12, 13]. Die hohe Komorbidität und die Neigung zur Ausbildung postoperativer Komplikationen mögen Gründe für die zurückhaltende Beschäftigung mit dem Fast-Track-Konzept in der Gefäßmedizin sein. Andererseits könnte der potenzielle Benefit dieses modernen interdisziplinären und interprofessionellen Managements gerade für dieses Krankengut besonders groß sein. Kurze präoperative stationäre Verweildauer, reduziertes Nüchternheitsgebot, restriktives interaoperatives Flüssigkeitsmanagement und unmittelbare postoperative Mobilisierung stellen die Schlüsselbausteine neben dem (schon präoperativen) Erreichen der Schmerzfreiheit dar. Die ersten eigenen Ergebnisse nach Eingriffen an der aortoiliakaten Strombahn im historischen Kohortenvergleich zu dem bisherigen traditionellen perioperativen Management geben Hinweise auf den Vorteil des Fast-Track-Konzeptes auch für die Gefäßchirurgie. Weitere Auswertungen, auch nach peripheren Rekonstruktionen, sind jedoch zu fordern.

Die wesentliche Bedeutung hinsichtlich der Reduktion der Komplikationsrate wird der perioperativen Anwendung der thorakalen Periduralanästhesie zugesprochen.

Aufgrund der deutlichen Schmerzreduktion im Wundbereich und der dadurch bedingten schnelleren Mobilisation [33] ist anzunehmen, dass das Risiko von thrombembolischen Ereignissen deutlich gesenkt werden kann, ebenso wird durch die Möglichkeit der schmerzfreien Atembewegungen eine wirksame Pneumonieprophylaxe erreicht [34, 35, 36, 37]. Die häufig nach abdominalchirurgischen Eingriffen auftretende Darmatonie kann durch den Periduralkatheter vermieden werden [35, 36, 37], dadurch bedingt wird das Risiko von Übelkeit und Erbrechen reduziert. Wird der Periduralkatheter auch intraoperativ zur Analgesie verwendet, so kann die durch das operative Trauma ausgelöste Stressreaktion vermindert werden. Sowohl die intraoperative Ausschüttung von Stresshormonen als auch der perioperative, proinflammatorische Lymphozytenanstieg wird durch die Anwendung der Periduralanästhesie reduziert [38]. Zudem kann die postoperative Mortalität signifikant vermindert werden [39]. Demgegenüber muss erwähnt werden, dass die hier aufgeführten positiven Effekte einer Periduralanästhesie bei Anwendung einer intravenösen Opioidtherapie als alternatives Analgesieverfahren nicht beobachtet werden [40].

Eine der häufigsten postnarkotischen Komplikationen ist das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase, welches dem frühen enteralen Kostaufbau als einem zentralen Aspekt des Fast-Track-Konzeptes entgegensteht. Dieses Phänomen ist nicht auf abdominelle Eingriffe beschränkt, sondern wird ebenso bei peripher-vaskulären Rekonstruktionen beobachtet. Jeder Patient sollte daher entsprechend seines Risikos für das Auftreten postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) evaluiert werden [25, 26]. Nach derzeitig gültigen Empfehlungen sollten Patienten mit mäßigem PONV-Risiko Dexamethason nach der Einleitung erhalten, bei hohem PONV-Risiko wird zusätzlich Propofol zur Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose sowie ggf. die Gabe von Serotoninantagonisten empfohlen [25, 26].

Die im Rahmen des Fast-Track-Programms zum Einsatz kommenden veränderten perioperativen Nüchternheitszeiten können signifikant das Auftreten postoperativer Organfunktionsstörungen vermindern. Die Gabe kohlenhydratreicher Trinklösungen bis 2 h vor der Operation führt neben einer Verbesserung des Patientenkomforts [15] nachweislich zu einer deutlichen Reduktion der postoperativen Insulinresistenz [41]. Ebenso wird dadurch das Risiko von postoperativer Übelkeit und Erbrechen vermindert [42].

Ein weiterer wichtiger Therapieansatz der Fast-Track-Rehabilitation ist die perioperative Aufrechterhaltung der Normothermie. Durch die Ausschüttung von Stresshormonen [43] erhöht eine postoperative Hypothermie nachweislich das Risiko kardialer Komplikationen [44], wohingegen normotherme Patienten eine verkürzte postanästhesiologische Rekonvaleszenz zeigen [45] und seltener zu Wundinfektionen neigen [46].

Den Patienten wird daher Wärme konvektiv mittels Warmluftdecken (sog. „warm touch“) zugeführt. Die Verwendung von Warmluftdecken ist dabei der Anwendung anderer Wärmesysteme überlegen [47].

Exakte Angaben zu den verabreichten Flüssigkeitsmengen fehlen

Aufgrund der teilweise widersprüchlichen Studienlage bezüglich des perioperativen Volumenmanagements können für das Fast-Track-Konzept hierzu bisher keine abschließenden Empfehlungen gegeben werden. Zahlreiche Studien kamen zu dem Ergebnis, dass das postoperative Outcome durch eine zurückhaltende Volumengabe verbessert werden kann [48, 49, 50], wohingegen andere Arbeitsgruppen eine verbesserte Lungenfunktion und eine geringere PONV-Rate bei liberalem Volumenmanagement [51] zeigen konnten. Kritisch ist jedoch anzumerken, dass eine stringente, einheitliche Definition, welche Flüssigkeitsmenge als restriktiv bzw. als liberal zu bezeichnen ist, in dieser Diskussion noch aussteht [52]. Dass Heymann et al. [53] keinen Zusammenhang zwischen dem Volumen der Flüssigkeitstherapie und postoperativ auftretenden Komplikationen bei kolonchirurgischen Fast-Track-Eingriffen feststellen konnten, belegt den Klärungsbedarf in dieser Frage.

Gan et al. konnten zeigen, dass eine im Bezug zum maximalen Schlagvolumen abgestimmte Volumentherapie eine deutlich geringere Komplikationsrate bewirkt [54]; dementsprechend erfolgt die Volumentherapie in der eigenen Klinik standardisiert anhand vorher festgelegter Zielparameter (mittlerer arterieller Druck, zentraler Venendruck, Diurese). Der Zusammenhang zwischen perioperativ verabreichter Flüssigkeitsmenge und dem klinischen Ergebnis muss in weiteren klinischen Studien untersucht werden.

Fazit

Die Anwendung des Fast-Track-Konzeptes bei arteriellen Operationen, insbesondere an der aortoiliakalen Strombahn, stellt eine vielversprechende Alternative zu den bislang angewandten Behandlungsschemata dar. Generell könnte dieses perioperative multimodale Konzept eine Optimierung des Behandlungsverlaufes und eine Minimierung der postoperativen Komplikationen bei vaskulären Erkrankungen bedeuten. Ein wesentlicher Bestandteil des Fast-Track-Prinzips ist jedoch auch die Verringerung des chirurgischen Zugangstraumas. In der eigenen Klinik werden zunehmend laparoskopische Techniken bei Operationen an der aortoiliakalen Strombahn und traumareduzierende endoskopische Methoden zur Venenentnahme eingesetzt. Es ist anzunehmen, dass durch vermehrte Anwendung dieser Operationsmethoden im Rahmen des Fast-Track-Konzeptes die postoperative Rekonvaleszenz des Patienten weiter beschleunigt werden kann. Der dabei für den Patienten zu erwartende positive Effekt muss allerdings zukünftig in vergleichenden Therapiestudien näher untersucht werden.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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