Der Chirurg

, Volume 79, Issue 2, pp 157–163

Model for end-stage liver disease

Neue Grundlage der Allokation für die Lebertransplantation

Authors

    • Klinik für Allgemein-, Viszeral- und TransplanationschirurgieUniversität Heidelberg
  • J. Encke
    • Klinik für Allgemein-, Viszeral- und TransplanationschirurgieUniversität Heidelberg
  • J. Schmidt
    • Klinik für Allgemein-, Viszeral- und TransplanationschirurgieUniversität Heidelberg
  • A. Rahmel
    • Eurotransplant International Foundation
Leitthema

DOI: 10.1007/s00104-008-1463-4

Cite this article as:
Jung, G., Encke, J., Schmidt, J. et al. Chirurg (2008) 79: 157. doi:10.1007/s00104-008-1463-4

Zusammenfassung

Im Dezember 2006 wurden in Deutschland und anderen Eurotransplant (ET)-Ländern die Vermittlungsregeln für postmortale Spenderlebern weiterentwickelt. Das zuvor von ET angewandte Allokationssystem basierte auf der Child-Turcotte-Pugh (CTP)-Klassifikation, wobei darüber hinaus der Wartezeit eine besondere Bedeutung zukam. Aktuell wurde es durch ein primär dringlichkeitsorientiertes, auf dem „model for end-stage liver disease“ (MELD) basierenden Allokationssystem ersetzt. Die MELD-Klassifikation ist – wie erste Erfahrungen in den USA gezeigt haben – in der Lage, die Prognose der Mehrzahl der Indikationen zur Lebertransplantation gut abzubilden. Durch die MELD-basierte Allokation konnten in den USA die Wartezeit der transplantierten Patienten und die Mortalität auf der Warteliste reduziert werden. Die MELD-Klassifikation wird jedoch nicht allen Lebererkrankungen gerecht. Aus diesem Grund sind in dem durch ET eingeführten Allokationssystem Ausnahmeregelungen vorgesehen. Zudem wird angestrebt, im Sinne eines lernenden Systems, durch fortlaufende Analyse der Allokation, eine kontinuierliche Feinabstimmung der Verteilungsregeln zu erzielen, um eine gerechte und effiziente Verteilung der Spenderorgane zu gewährleisten.

Schlüsselwörter

AllokationModel for end-stage liver diseaseLebertransplantationEurotransplant

Abkürzungen

ACO

Approved combined organ

CTP

Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation

ELAC

Eurotransplant Liver Advisory Committee

ET

Eurotransplant

ELAS

Eurotransplant Liver Allocations System

HU

High urgency

INR

International standardized ratio

LTX

Lebertransplantation

MELD

Model for end-stage liver disease

SE

Standard exceptions

UNOS

United Network for Organ Sharing

Model for end-stage liver disease

New basis of allocation for liver transplantations

Abstract

In December 2006 the allocation of livers from deceased donors in Germany and several other Eurotransplant countries was reset. The previous allocation system relied on CTP score to assess the need of transplantation, but it also assigned to waiting time a prominent role in prioritization. That system was replaced by the primarily urgency-oriented model of end-stage liver disease (MELD) allocation system. First experience with this classification in the U.S.A. shows that MELD scores are able to identify the urgency of liver transplantation correctly in most types of liver disease. Due to the MELD-based allocation, the growing waiting time and waiting-list mortality could be counteracted. At the same time it became evident however that MELD scores do not reflect mortality on the waiting list or thus the urgency for all types of liver diseases. Therefore the new allocation system introduced in the Eurotransplant countries contains standardized and flexible exceptions for these diseases. In addition the new allocation rules were created as a learning system. Repeated “fine tuning” of the allocation process based on continuous monitoring of daily allocation practice and clinical studies aim at just and effective distribution of the precious and limited supply of donor organs.

Keywords

AllocationModel for end-stage liver diseaseLiver transplantEurotransplant

Die Lebertransplantation (LTX) hat sich 4 Jahrzehnte nach Ihrer Einführung einen beeindruckenden und ständig wachsenden Stellenwert in der Therapie einer ganzen Reihe schwerer Lebererkrankungen erarbeitet [14]. Infolge der Verfeinerung operativer Techniken, des perioperativen Managements und nicht zuletzt durch Fortschritte im Bereich der Immunsuppression, erreicht die Lebertransplantation mittlerweile exzellente Ein- und Fünfjahresüberlebensraten von 80–90% [11]. Damit entwickelte sie sich in den letzten Jahrzehnten zu einer ernst zu nehmenden Alternative zu bestehenden Therapien verschiedenster Lebererkrankungen [20]. In manchen Fällen, wie beispielsweise der dekompensierten Leberzirrhose, stellt die Transplantation darüber hinaus die einzige kurative Therapieform dar.

Mit der daraus folgenden immer größer werdenden Anzahl zu bedienender Indikationen wuchs die Anzahl der Wartelistenpatienten in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich an.

Den Jahresstatistiken von Eurotransplant (ET) ist zu entnehmen, dass es in seinem Zuständigkeitsbereich, allein in den Jahren 1991 bis 2006, mit einem Anstieg der auf der Warteliste zur Lebertransplantation gemeldeten Patienten von 229 auf 2319 zu einer Verzehnfachung der auf eine Lebertransplantation wartenden Patienten gekommen ist. Insbesondere seit dem Ende der 1990er Jahre war ein deutlicher Anstieg zu verzeichnen. Demgegenüber konnte die Menge der zur Verfügung stehenden Organe nur in deutlich geringerem Umfang gesteigert werden, was die Diskrepanz zwischen Wartelistenpatienten und zur Transplantation zur Verfügung stehenden Organe ständig größer werden ließ (Abb. 1).

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Abb. 1

Entwicklung der gelisteten Patienten, der durchgeführten Transplantationen sowie der wartelistenbezogenen Mortalität. Quelle: Jahresstatistiken Eurotransplant

Diese Situation führte zu intensiven medizinischen, politischen und ethischen Diskussionen der Vergaberegeln für die zur Verfügung stehenden postmortal gespendeten Organe. Im Dezember 2006 wurde die durch ET organisierte Allokation postmortal gespendeter Lebern in Deutschland auf eine neue Grundlage gestellt.

Leberallokation vor Einführung der MELD-basierten Allokation

Das in den am Eurotransplant-Verbund beteiligten Ländern angewandte Leberallokationssystem unterscheidet zunächst zwischen hochdringlich („high urgent“) und elektiv auf der Warteliste befindlichen Patienten. Bei Patienten in akut lebensbedrohlicher Situation („high urgency“, HU) droht ohne Transplantation der Tod in wenigen Tagen. Wesentliche Indikationen für eine Zuerkennung des HU-Status können ein akutes Leberversagen, ein akutes Transplantatversagen innerhalb von 14 Tagen nach Transplantation, eine akute Dekompensation bei Morbus Wilson und Budd-Chiari-Syndrom, ein lebensbedrohliches Lebertrauma sowie ein anhepatischer Zustand als Folge eines akuten Leberversagens mit toxischem Lebersyndrom sein. Patienten im Dringlichkeitsstatus HU erhalten internationale Priorität. Sie werden daher vorrangig vor allen anderen Patienten bei der Organzuteilung berücksichtigt. Innerhalb der HU-Patienten erfolgt die Organverteilung nach der Wartezeit innerhalb der Dringlichkeitsstufe HU.

Bei den HU-Patienten erfolgt die Organverteilung nach der Wartezeit innerhalb der Dringlichkeitsstufe HU

Bei den elektiven Patienten erfolgt die Leberallokation primär national. Nur wenn eine Allokation im Spenderland nicht erfolgreich ist, wird das Spenderorgan in den anderen Mitgliedsländern des Eurotransplant-Verbundes vermittelt. Bis zum Jahr 2006 wurden elektive Patienten auf der Warteliste in drei Dringlichkeitskategorien unterteilt:
T2

chronische Lebererkrankung mit akuter Dekompensation,

T3

chronische Lebererkrankung mit Komplikation,

T4

chronische Lebererkrankung ohne Komplikation.

Die Zuordnung der Patienten auf der Warteliste in eine der drei elektiven Dringlichkeitsstufen beruhte vor allem auf einer Einteilung der Schwere der Erkrankung mittels der Child-Turcotte-Pugh-Klassifikation (CTP). Bei der Allokation wurde neben der Dringlichkeitsstufe vor allem die Länge der Wartezeit auf eine Lebertransplantation berücksichtigt.

Die CTP-Klassifikation (1973) entspricht einer Modifikation der von Child und Turcotte 1964 erstmals beschriebenen Klassifikation und wurde ursprünglich zur Bewertung der Schwere von Lebererkrankungen und zur prognostischen Beurteilung einer chirurgischen Therapie bei Leberzirrhosepatienten mit Pfortaderhochdruck entwickelt [15]. Sie beruht auf einer Erhebung der objektivierbaren Parameter Serumbilirubin, Albumin, „international standardized ratio“ (INR) sowie der Einschätzung des Ausmaßes von Aszites (kein, wenig, viel) und Enzephalopathie (kein, I–II, III–IV) durch den betreuenden Transplantationsmediziner.

Durch die hohe Gewichtung der Wartezeit bestand ein deutlicher Anreiz, Patienten frühzeitig zur Transplantation anzumelden. Zudem versuchten die betreuenden Ärzte, ihre Patienten mit möglichst hoher Priorität auf der Warteliste zu platzieren. Diese Tendenz wurde in gewissem Maße durch subjektive Bewertungsmaßstäbe innerhalb des CTP-Scores ermöglicht. In der Folge nahm die Zahl der Patienten, die im Dringlichkeitsstatus T2 auf eine Transplantation warteten, kontinuierlich zu (Abb. 2). Dies ließ die Wartezeit als Kriterium zur Organallokation noch wichtiger werden. Im Zuge dieser Entwicklung kam es zu einem Ansteigen der Mortalität unter den zur LTX gelisteten Patienten. Die Situation schwer kranker Patienten konnte nicht mehr in ausreichendem Maße abgebildet werden. Laut den Statistiken von Eurotransplant stieg die Mortalität auf der Warteliste allein zwischen 1995 und 2006 von 167 auf 479 pro Jahr, also um mehr als das Doppelte. Auch die Einführung bzw. Weiterentwicklung von „organsparenden“ Transplantationsverfahren wie beispielsweise das Teilen („splitting“) von Spenderorganen, die Leberlebendspende [16] oder die Erweiterung der Spenderkriterien [9] konnten diesen Trend nicht stoppen.

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Abb. 2

Verteilung der elektiven Dringlichkeitsstufen der 2001–2006 lebertransplantierten Patienten im Eurotransplant-Verbund. T2 chronische Lebererkrankung mit akuter Dekompensation, T3 chronische Lebererkrankung mit Komplikation, T4 chronische Lebererkrankung ohne Komplikation

Model for end-stage liver disease

Das „model for end-stage liver disease“ (MELD) war ursprünglich im Jahre 2000 zur prognostischen Einschätzung bei der Durchführung elektiver transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunts (TIPS) beschrieben worden [12]. In dieser Studie zeigten sich Serumbilirubin, Serumkreatinin und die Prothrombinzeit (INR) als unabhängige Faktoren zur Bewertung des Kurzzeitüberlebens (3 Monate).

MELD berücksichtigt Serumbilirubin, Serumkreatinin und die Prothrombinzeit (INR)

Im Jahre 2001 konnte darüber hinaus erstmals die gute Aussagekraft dieses in seiner Durchführbarkeit relativ einfachen Tests bezüglich der Prognose einer ganzen Reihe von Ursachen für die hochgradige Leberzirrhose nachgewiesen werden [10, 19].

Ursprünglich wurde für die Berechnung des MELD-Scores die Untersuchung von 3 objektiven Laborparametern (Prothrombinzeit [INR], Bilirubin, Kreatinin) sowie die Art der Erkrankung verwendet. Eine Modifikation erfuhr dieses Modell noch im selben Jahr durch Anpassung der Berechnungsformel und Beseitigung der Zirrhoseursache aus der Klassifikation. Derzeit wird für die Berechnung des MELD-Scores die folgende Formel verwendet:
  • MELD-Score = 10 [0,957×ln (Kreatinin mg/dl)+0,378×ln (Bilirubin mg/dl)+1,120×ln (INR)+0,643]

Je höher der Wert, desto höher die Wahrscheinlichkeit, binnen 3 Monaten ohne Transplantation zu versterben (Tab. 1). Der prognostische Wert wurde mit Hilfe der C-Concordance-Statistik ermittelt und bei einem Wert >0,8 als exzellent eingeschätzt [10].

Tab. 1

Eckpunkte der MELD-Score-Äquivalente

MELD-Score

3-Monats-Mortalität

6

1%

10

2%

15

5%

20

11%

22

15%

24

21%

26

28%

27

32%

28

37%

29

43%

30

49%

31

55%

32

61%

33

68%

35

80%

36

85%

37

90%

38

93%

39

96%

40

98%

MELD vs. CTP-Klassifikation

Als in den Vereinigten Staaten im Jahre 2001 durch die dortige Vermittlungsorganisation UNOS (Untited Network for Organ Sharing) nach einem objektiven, Dringlichkeit und Erfolgsaussicht berücksichtigenden Klassifikationssystem für die Schwere von Lebererkrankungen gesucht wurde, standen neben dem MELD noch der CTP-Klassifikation und eine Reihe anderer Klassifikationen zur Diskussion, wobei aber lediglich die ersten beiden einen guten prognostischen Wert für die Mehrzahl der verschiedenen Lebererkrankungen in Studien bewiesen hatten.

Eine im Jahre 2001 durch Wiesner et al. veröffentlichte Studie untersuchte die Aussagekraft von MELD und CTP bezüglich des 3-Monats-Überlebens auf der Warteliste. Sie untersuchten 311 auf der UNOS-Warteliste platzierte Patienten, von denen 26 unter hoher Priorität (2A) und 285 unter mittlerer Priorität (2B) gelistet waren. Ein MELD-Score >18 war mit einer Mortalität innerhalb von 3 Monaten nach Listung von 29% im Vergleich zu 6% derer mit einem MELD-Score <18 assoziiert. Eine Auswertung mittels der C-Statistik ergab für MELD einen Wert von 0,82. Die C-Statistik für die CTP lag bei lediglich 0,73 [20]. Eine prospektive Studie der gleichen Gruppe aus dem Jahre 2003, 2 Jahre nach Einführung der MELD-basierten Allokation durch UNOS untersuchte 3437 (2A, 2B) gelistete Patienten bezüglich ihres 3-Monats-Überlebens auf der Warteliste. Auch hier konnte eine Assoziation eines erhöhten MELD-Scores mit einer erhöhten Mortalität aufgezeigt werden. Die C-Statistik für MELD ergab einen Wert von 0,83 im Vergleich zu 0,76 für CTP [21]. Im Jahre 2005 veröffentlichten Huo et al. eine Studie, welche den prognostischen Wert von MELD und CTP auch im Hinblick auf längere Zeiträume in den Fokus rückte [8]. Unter den lediglich 58 untersuchten Patienten zeigte sich eine deutlich niedrigere prognostische Aussagekraft beider Klassifikationen in Hinsicht auf die 6- und 12-Monats-Überlebensraten auf der Warteliste. Die C-Statistik für die 12-Monats-Überlebensrate war für MELD 0,74 die für CTP 0,52. Die MELD-Klassifikation war auch in dieser Studie überlegen.

Neben einer relativ einfachen Erhebbarkeit seiner Parameter verzichtet die MELD-Klassifikation im Vergleich zur bis zu diesem Zeitpunkt für Allokationsverfahren bei Lebertransplantation verwendeten CTP-Klassifikation auf die subjektiven und deutlich von der medikamentösen Therapie abhängigen Faktoren Aszites und Enzephalopathie, was sie im Hinblick auf eine faire Verteilung der zur Verfügung stehenden Organreserven valider erschienen lässt. Eine mögliche Einflussnahme durch die behandelnden Ärzte ist durch sie weniger wahrscheinlich. Sie beinhaltet darüber hinaus mit dem Serumkreatininspiegel einen Wert für die Nierenfunktion, welche einen wichtigen prognostischen Faktor bei Lebererkrankungen darstellt.

Methodische Kritik am MELD

Es gibt jedoch auch kritische Stimmen bez. der Objektivität und prognostischen Wertigkeit der MELD-Klassifikation. Beispielweise sind die Werte für Serumkreatinin von verschiedenen Faktoren wie Alter, Geschlecht, ethnischer Herkunft und Muskelmasse abhängig, was zu einer Benachteiligung von weißen, weiblichen oder unterernährten Patienten führen kann [3, 4].

Serumkreatinin ist von Alter, Geschlecht, ethnischer Herkunft und Muskelmasse abhängig

Die Bestimmung der „international normalized ratio“ (INR) als vermeintlich standardisiertem Wert für die Gerinnung kann in unterschiedlichen Laboren verschiedene Werte ergeben wie Trotter et al. in 2 Studien nachweisen konnten. So erreichten 26 zur LTX gelistete Patienten in einem externen Labor signifikant höhere MELD-Werte als an demjenigen der Untersuchungsgruppe [17]. Trotter verschickte des Weiteren 5 Proben zur Bestimmung der INR an insgesamt 14 klinische Laboratorien. Die Differenz der Werte war zum Teil beträchtlich [18].

Auch der prognostische Vorteil der MELD-Klassifikation gegenüber der CTP ist nicht unumstritten. Beispielsweise untersuchten Heumann und Mihas zwischen Mai und November 2001 6958 zur LTX gelistete Patienten unter vergleichbaren Rahmenbedingungen wie Wiesner, schlossen allerdings im Gegensatz zu diesem neben Patienten der Dringlichkeitsstufen 2A und 2B auch solche im Dringlichkeitsstatus 3 in ihre Studie ein. Sowohl die CTP- als auch die MELD-Klassifikation verfehlten in dieser Untersuchung einen exzellenten prognostischen Wert. Die C-Statistik für die CTP-Klassifikation war 0,766 und damit der MELD-Klassifikation (0,759) sogar leicht überlegen [7].

Erste Erkenntnisse im Umgang mit dem MELD-System

Unter dem Druck der oben genannten Entwicklungen, steigenden Wartezeiten und Sterberaten auf den Wartelisten wurde im Jahre 2002 durch UNOS ein MELD-basiertes Vergabeverfahren eingeführt. Die dort gemachten Erfahrungen waren für alle Länder, die nachfolgend ebenfalls eine MELD-basierte Allokation von Spenderlebern einführten, richtungsweisend.

Wartezeit, Mortalität, Patienten- bzw. Organüberleben

Bereits im Jahr 2004 veröffentlichten Freeman et al. eine Studie zu diesem Thema. Sie verglichen die UNOS-Daten für alle Neuregistrierungen, die Mortalität auf der Warteliste sowie das frühe Patienten- und Organüberleben ein Jahr vor (Era1) und nach (Era2) Einführung des neuen Allokationssystems in den USA [5]. Sie konnten dabei einen Rückgang der Neuregistrierungen in Era2 um ca. 12% feststellen. Auch die Mortalität auf der Warteliste sank (−3,5%, Abb. 3). Dabei blieb das frühe Post-LTX-Patienten- und -Organüberleben gleich. Eine Untersuchung durch die gleiche Gruppe aus dem Jahr 2005 konnte erneut einen möglichen negativen Effekt des neuen Allokationssystems auf das Patienten- bzw. Organüberleben nach LTX ausschließen [6].

Im Jahr 2007 veröffentlichten Austin et al. eine Studie zu den Auswirkungen des MELD auf die Mortalität auf der Warteliste [1]. Sie untersuchten alle Patienten, die zwischen März 1999 und Juli 2004 aktiv auf der der Warteliste der UNOS gelistet waren. Sie registrierten einen initialen Anstieg der Mortalität um 2,2 Todesfälle pro 1000 Registrierten pro Monat (von ca. 11 auf 13 Todesfälle/1000 Registrierte) gefolgt von einer kontinuierlichen Abnahme der Mortalität um ca. 0,09 Todesfälle/1000 Registrierte pro Monat. Sie stellten weiterhin zwischen 2002 und 2004 eine sinkende Wartezeit von ca. 294 auf 250 Tage fest (Abb. 4).

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Abb. 3

Patientenüberleben nach LTX vor (Era1) und nach (Era2) Einführung des Allokationsplans in den USA. (Nach Freeman et al. [5])

MELD bei verschiedenen LTX-Indikationen

Die ersten Ergebnisse im Zusammenhang mit der Einführung der MELD-basierten Allokation in den USA sind ermutigend. Dennoch scheinen einige Krankheitsbilder überdurchschnittlich gut bzw. wenig von dem neuen Vergabesystem zu profitieren. Im Jahr 2006 untersuchten Biggins et al. verschiedene Indikationen zur LTX hinsichtlich Ihrer Abbildung durch die MELD-Klassifikation. Die Arbeitsgruppe kam dabei zu dem Schluss, dass 13% der Erkrankungen in dem neuen System nicht adäquat berücksichtigt werden [2]. Es gibt eine Reihe von Indikationen zur LTX, deren Prognose nicht primär mit einer Veränderung der Serumspiegel von Bilirubin, der Gerinnungsfaktoren oder des Kreatinins einhergehen. Daher wurde für diese Erkrankungen, wie beispielsweise das hepatozelluläre Karzinom, statt des auf Basis der Laborwerte berechneten MELD-Wertes ein so genannter „matchMELD“ (s. unten) zugewiesen und bei der Allokation berücksichtigt.

Einführung des MELD durch Eurotransplant

Vor dem Hintergrund des zuvor dargelegten Anstiegs der Wartezeit und der Mortalität auf der Warteliste wurde im Eurotransplant Liver Advisory Committee (ELAC) unter der Leitung von Prof. Dr. J. Lerut (Brüssel, Belgien) und parallel dazu in der Organkommission Leber der Deutschen Transplantationsgesellschaft nach Alternativen für die Vergabe von Spenderlebern gesucht. Diese Diskussion wurde zudem in Deutschland in die „Ständige Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer“ hineingetragen. Wichtig war es, ein objektives Zuteilungsverfahren zu entwickeln, das den Schweregrad der jeweiligen Lebererkrankung mit einer feinen Kategorisierung reflektierte, um denjenigen Patienten ein Organ anbieten zu können, die es am dringlichsten benötigten.

Verschiedene Alternativmodelle wurden diskutiert. Insbesondere das MELD als potenzielle Allokationsbasis rückte dabei in den Fokus der beteiligten Arbeitsgruppen. Das hohe Maß an Objektivität seiner Parameter und die relative Einfachheit seiner Evaluation machten es im Hinblick auf die medizinisch, politisch und ethisch heftig diskutierte und somit komplizierte Verteilungsfrage der Organreserven besonders attraktiv. MELD hatte seinen hohen prognostischen Wert für den Großteil schwerer Lebererkrankungen mehrfach unter Beweis gestellt. Darüber hinaus waren erste Untersuchungsergebnisse und Erfahrungsberichte mit dem MELD-basierten System im Zuständigkeitsbereich der UNOS ermutigend. Diese Umstände führten letztendlich zur Entwicklung einer neuen Leberallokationsrichtlinie, die der Vorstand der Bundesärztekammer in seiner Sitzung vom 25. August 2006 auf Empfehlung der „Ständigen Kommission Organtransplantation“ verabschiedete. Belgien, Luxemburg und die Niederlande entschieden sich ebenfalls für eine zentrale MELD-basierte Allokation, während in Österreich und Slovenien eine zentrumsgerichtete Allokation beibehalten wurde, allerdings mit zentrumsinterner Berücksichtigung des MELD-Scores. Am 16.12.2006 wurde dieses neue Alloaktionsverfahren durch Eurotransplant implementiert.

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Abb. 4

Entwicklung der durchschnittlichen Mortalität auf der Warteliste sowie der Wartezeit bis zur Transplantation vor und nach der Implementierung des Allokationsplans in den USA. (Nach Austin et al.[1])

Die MELD-Klassifikation wird zur Priorisierung von elektiven, transplantablen Patienten (T) verwendet und ersetzt somit die alten Dringlichkeitsstufen T2, T3 und T4. Hochdringliche Patienten (HU) und Patienten, die dringlich eine Kombinationstransplantation mit nichtrenalen Organen benötigen (sog. „approved combined organs“, ACO) behalten ihre internationale Priorität und werden nicht über den MELD-Score gematcht.

HU-Patienten werden nicht über den MELD-Score gematcht

Der MELD-Score wird nach der oben angegebenen Formel aus den Laborwerten von Serumkreatinin (in [mg/dl]), Serumbilirubin (in [mg/dl]) und Prothrombinzeit (INR) berechnet, wobei der errechnete Wert auf ganze Zahlen gerundet und auf maximal 40 begrenzt wird. Laborwerte, die niedriger als 1,0 liegen, werden zum Zweck der Berechnung auf 1,0 gesetzt. Ein Serumkreatininwert >4 wird als 4 gewertet. Bei dialysepflichtigen Patienten wird der Serumkreatininspiegel auf 4 mg/dl festgelegt.

Der kalkulierte MELD-Wert wird als labMELD bezeichnet. Dieser muss je nach Höhe des berechneten MELD-Scores in festgesetzten Intervallen aktualisiert werden (Tab. 2). Neben den genannten Pflichtterminen zur Reevaluation kann auf Wunsch der Patienten auch zu jedem Zeitpunkt (24 h pro Tag) eine neue Untersuchung erfolgen. Dies gibt dem Patienten die Möglichkeit bei schnell fortschreitender Verschlechterung eine bessere Platzierung auf der Warteliste zu erreichen.

Tab. 2

Aktualisierungen von Dringlichkeitsstufen und Laborwerten

MELD

Rezertifizierung

Laborwerte nicht älter als

Dringlichkeitsstufe HU

7 Tage

48 Stunden

MELD ≥25

7 Tage

48 Stunden

MELD ≤24, >18

30 Tage

7 Tage

MELD ≤18, ≥11

90 Tage

14 Tage

MELD ≤10

356 Tage

30 Tage

In Ausnahmefällen wird die Dringlichkeit der Transplantation durch den labMELD nicht adäquat ausgedrückt. Auf Antrag des Transplantationszentrums wird diesen Patienten ein MELD-Score zugewiesen, der so genannte matchMELD. Der matchMELD entspricht einem MELD-Score, wie er sich hinsichtlich Dringlichkeit und Erfolgsaussicht für vergleichbare Patienten mit anderen Lebererkrankungen berechnet.

Lebererkrankungen, die standardisierte Kriterien erfüllen, werden in der Gruppe der sog. Standardausnahmen („standard exceptions“, SE) zusammengefasst. Die Kriterien für diese SE weichen in Details in den verschiedenen Eurotransplant-Ländern voneinander ab. Die in Deutschland derzeit gültige Liste kann auf der Internetseite der Bundesärztekammer (www.Bundesaerztekammer.de) eingesehen werden. Wesentliche Erkrankungen sind das hepatozelluläre Karzinom, nicht metastasierte Hepatoblastome, polyzystische Lebererkrankungen, primäre Hyperoxalurie Typ I, das „small for size syndrome“ nach Lebertransplantation, Mukoviszidose, familiäre Amyloidpolyneuropathie, das hepatopulmonale Syndrom, Harnstoffzyklusdefekte sowie das cholangiozelluläre Karzinom. Ob ein Patient die Kriterien für eine Standardausnahme weiterhin erfüllt wird alle 90 Tage überprüft.

Auch Kindern unter 12 Jahren, die auf eine Lebertransplantation warten, wird ein MELD-Score zugewiesen, der einer erwarteten 3-Monats-Letalität von 15% entspricht. Dieser wird in 3-monatigen Intervallen erhöht. Auf diese Weise soll zum einen die besondere Situation der Kinder berücksichtigt werden, da diese durch das Warten auf ein geeignetes Transplantat in ihrer Entwicklung in besonderer Weise beeinträchtigt werden, zum anderen hat sich der berechnete MELD-Score aufgrund der physiologischen Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen mit zum Teil erheblich unterschiedlichen Normwerten bei den für die Berechnung des labMELDs herangezogenen Laborwerten als nicht hinreichend genau erwiesen.

Für Erkrankungen, deren Dringlichkeit zur Lebertransplantation durch den aus Laborparametern berechneten MELD-Score (labMELD) nicht adäquat repräsentiert wird und die keine der für eine Standardausnahme definierten Kriterien erfüllen, wurden Nichtstandardausnahmen („non-standard exceptions“) geschaffen. In diese Gruppe können derzeit z. B. cholestatische Lebererkrankungen oder andere Erkrankungen fallen, die insbesondere durch Enzephalopathie oder exzessiven Pruritus gekennzeichnet sind. Die Einführung von Nichtstandardausnahmen erfolgte in Belgien und in den Niederlanden bereits im Dezember 2006. Aufgrund der positiven Erfahrungen mit dieser Ausnahmeregelung in den genannten Ländern einerseits und der offensichtlich werdenden Notwendigkeit für eine solche Regelung andererseits erfolgte in Deutschland eine Anpassung der Richtlinien zur Organtransplantation durch die Bundessärztekammer (Oktober 2006).

Seit dem 1. Dezember 2007 können auch deutsche Transplantationszentren für ihre Patienten einen Antrag auf den Status dieser besonderen Ausnahmegruppe stellen.

Dazu begründet das Transplantationszentrum in einem Antrag an die Vermittlungsstelle, warum der labMELD die Dringlichkeit einer Transplantation bei diesem Patienten und seinem Krankheitsbild nicht adäquat widerspiegelt. Von der Vermittlungsstelle wird daraufhin ein Auditverfahren durchgeführt, um zu klären, ob ein vom labMELD abweichender matchMELD zuerkannt werden kann. Wird der Antrag akzeptiert, erhält der Patient einen initialen matchMELD zugewiesen, der einer erwarteten 3-Monats-Letalität von 15% entspricht und in 3-monatigen Intervallen erhöht.

Basierend auf den durch die Auditgruppe beurteilten Ausnahmefällen werden – wenn medizinisch sinnvoll und aufgrund der Datenlage möglich – neue Vorschläge für Standardkriterien erarbeitet, die der Ständigen Kommission Organtransplantation (zur Ergänzung der Richtlinie zur Leberallokation) vorgelegt werden.

Patienten mit dem höchsten Sterblichkeitsrisiko besitzen höchste Priorität

Für die Allokation wird aktuell der jeweils höchste MELD-Score (labMELD oder matchMELD) berücksichtigt. Die Allokation erfolgt nach dem MELD-Score in absteigender Reihenfolge, so dass Patienten mit dem höchsten Sterblichkeitsrisiko die höchste Priorität besitzen.

Die Wartezeit ist durch die neuen Allokationskriterien in ihrer Gewichtung deutlich reduziert worden, aber nicht gänzlich aus dem Allokationsverfahren verschwunden. Sie ist nur dann ausschlaggebend, wenn zum Zeitpunkt des Organangebotes zwischen zwei Patienten mit demselben MELD-Score und damit derselben Prognose entschieden werden muss. In Deutschland wird in diesem Fall zunächst der Patient priorisiert, der aus der gleichen DSO-Spenderregion kommt wie das Organ, da durch eine kurze Ischämiezeit die Ergebnisse der Transplantation günstig beeinflusst werden können. Danach fließen die Teilwartezeit auf der aktuellen MELD-Score-Liste und erst ganz zuletzt die Gesamtwartezeit in die Wertung ein.

Fazit für die Praxis

Das „model for end-stage liver disease“ ist ein relativ einfach zu handhabendes und im Vergleich zur CTP-Klassifikation objektiveres System zur Bestimmung der Prognose von Patienten mit schweren Lebererkrankungen. Dies machte es als Hauptkriterium für ein neues „gerechteres“ Allokationssystem auf der Ebene von Eurotransplant besonders attraktiv.

Im letzten Jahrzehnt kam es in Europa durch die ständig zunehmenden Indikationen zur LTX zu einem Anstieg der Wartezeit für die Patienten. Die ungenügende Berücksichtigung der Schwere der Lebererkrankung führte zu einer steigenden Mortalität auf der Warteliste (Abb. 5).

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Abb. 5

Anteil Verstorbener auf den Wartelisten der UNOS und von Eurotransplant (ET) im gleichen Zeitraum. Markierung des Zeitpunkts der Einführung des MELD-basierten Allokationssystems

Erste Untersuchungen vor allem aus den Vereinigten Staaten, wo ein MELD-basiertes System bereits seit 2002 die Verteilung von Organreserven zur Lebertransplantation regelt, sind ermutigend. Die Wartezeit auf der Wartliste konnte vermindert werden. Patienten werden vor allem aufgrund der Schwere Ihrer Erkrankung bewertet, was zu einer Abnahme der Mortalität auf der Warteliste geführt hat. Die Befürchtung, dadurch die Überlebenswahrscheinlichkeit nach Lebertransplantation zu vermindern, hat sich nicht bestätigt. Untersuchungen zum Langzeitüberleben nach LTX stehen allerdings noch aus.

Trotz seines hohen prognostischen Wertes kann MELD nicht alle Lebererkrankungen in gleicher Weise adäquat abbilden. Einer Reihe dieser Patienten wurde bereits durch die Einführung von Standardausnahmen die Chance zur gleichberechtigten Teilnahme am neuen Allokationssystem eröffnet. Anderen wird die in Deutschland neu eingeführte Gruppe der Nichtstandardausnahmen eine Möglichkeit zum gerechten „matching“ bieten.

Die Implementierung des MELD als Hauptkriterium im neuen Allokationssystem stellt somit in vielerlei Hinsicht einen Erfolg versprechenden Beginn dar. Dennoch kann es nicht als statisches Verfahren zur Organvergabe gesehen werden. Gründliche Untersuchungen in den folgenden Jahren müssen zu kontinuierlichen Feinabstimmungen führen, um eine sowohl effiziente als auch gerechte Vergabe der wenigen vorhandenen Spenderorgane zu gewährleisten.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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© Springer Medizin Verlag 2008