Der Chirurg

, Volume 76, Issue 6, pp 615–628

Chirurgische Therapie von Infektionen der Hand

Teil I

Authors

    • Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieZentrum für Schwerstbrandverletzte der Medizinischen Hochschule Hannover
    • Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieZentrum für Schwerstbrandverletzte der Medizinischen Hochschule Hannover, Klinikum Oststadt
  • P. M. Vogt
    • Klinik für Plastische, Hand- und WiederherstellungschirurgieZentrum für Schwerstbrandverletzte der Medizinischen Hochschule Hannover
Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

DOI: 10.1007/s00104-005-1043-9

Cite this article as:
Kall, S. & Vogt, P.M. Chirurg (2005) 76: 615. doi:10.1007/s00104-005-1043-9

Zusammenfassung

Die Hand ist aufgrund ihrer anatomischen Besonderheiten und ihrer Funktion als Greiforgan besonders gefährdet, bei Verletzungen eine bakterielle Infektion zu erleiden. Die meisten Handinfektionen treten posttraumatisch auf. Keimisolate beinhalten dabei vornehmlich Staphylococcus aureus und ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Bei Bissverletzungen durch Hunde und Katzen finden sich Pasteurella canis oder multocida, bei Bissverletzungen durch den Menschen und Eikenella corrodens. Eine besondere Form infektionsgefährdeter Verletzungen besteht in der „Fight-bite-clenched-fist-Verletzung“ mit Penetration der metakarpophalangealen Gelenkkapsel und der Gefahr einer septischen Arthritis. Grundsätzlich stützt sich die Therapie der Handinfektionen auf drei Eckpfeiler: 1. die chirurgische Intervention, 2. die adäquate antibiotische Therapie und 3. die frühfunktionelle Physiotherapie. Lediglich einige wenige Ausnahmen (Erysipel, beginnende Paronychie) können primär konservativ behandelt werden. Die antibiotische Therapie muss erregerspezifisch sein und dem Resistenzmuster des Keimes entsprechen. Bei Bisswunden ist allgemein eine antibiotische Therapie mit einem ß-Laktam-Antibiotikum und einem ß-Laktamase-Hemmer sinnvoll. Staphylococcus-aureus- und Streptokokkeninfektionen können gut mit einem Cephalosporin der ersten oder zweiten Generation behandelt werden. Eine zunehmende Resistenzlage bei Staphylokokkeninfektionen ist zu beachten. Infektionen mit Anaerobiern und gasbildenden Keimen sind selten, treten aber bevorzugt bei Diabetikern und immunkompromittierten Patienten auf.

Schlüsselwörter

HandinfektionChirurgische InterventionAntibiotikatherapieFrühfunktionelle TherapieBissverletzungParonychiePanaritiumPhlegmoneErysipel

Surgical therapy for hand infections

Part I

Abstract

Due to its function, anatomy, and exposition to multiple pathogens, the hand is highly susceptible to infection. Most of these infections are post-traumatic. Isolates of pathogens from infected hands contain mainly Staphylococcus aureus and ß-hemolytic group A streptococci. We find Pasteurella canis and P. multocida from cat and dog bite wounds and Eikenella corrodens from human bite wounds. The “fight-bite clenched fist” wound, with penetration of the metacarpophalangeal joint and its high risk of septic arthritis, has always to be suspected when patients present with human bites. The therapy of hand infection is based on three principles: surgical treatment, adequate antimicrobial therapy, and early physiotherapy. Early infectious conditions of the hand, e.g. cellulitis and early paronychia, may be treated without surgery. Antimicrobial treatment must be specific for the pathogen and its resistance to antimicrobial agents. Bite wounds should be treated with ß-lactam antibiotics and ß-lactamase inhibitors. Staphylococci and streptococci can be covered by first and second generation cephalosporins. The increasing resistance of staphylococci to antibiotics has to be taken into account. Infections with anaerobic and gas-producing bacteria are rare but occur predominantly in diabetics and immune-compromised individuals.

Keywords

Hand infectionSurgical treatmentAntimicrobial therapyEarly physiotherapyBite woundsParonychiaFelonFlexor tenosynovitisErysipelas

Durch ihre vielfältige Funktion kommt es an der Hand oft zu kleinen Verletzungen, die meist problemlos abheilen. Die Hand ist dennoch aufgrund ihrer spezifischen Anatomie mit septierten Bindgewebsräumen, insbesondere den bradytrophen Sehnen und gekammerten Sehnenscheiden gegenüber eindringenden Pathogenen besonders infektionsgefährdet. Dabei kommt es nicht selten zu rasch fortschreitenden massiven Infektion mit erheblicher Gewebszerstörung.

Patienten mit Handinfektionen stellen einen großen Anteil der Klientel von Notaufnahmen dar. Oft werden von sie von jüngeren, unerfahrenen Ärzten primär gesehen. Die Qualität der initialen Versorgung und die postoperative Behandlung sind jedoch entscheidend für die erreichbare Handfunktion und die damit verbundenen sozioökonomischen Kosten.

Das Auftreten und die Ausdehnung von Infektionen an der Hand sind von verschiedenen intrinsischen und extrinsischen Faktoren abhängig. Intrinsische Faktoren, die Infektionen beeinflussen, sind systemische Grunderkrankungen, wie Diabetes mellitus, Rheumatoide Arthritis oder HIV-Infektionen, konsumierende Tumorerkrankungen, chronische Ödeme der Extremität, Folgen von vorausgegangenen Verletzungen und die Einnahme immunsupressiver Medikamente. Zu den extrinsischen Faktoren zählen die Lokalisation der Infektion, das Ausmaß und die Art der lokalen Gewebezerstörung, die Virulenz des vorliegenden Pathogens sowie die Menge und die Art des in die Wunde inokulierten Fremdmaterials.
Auftreten und Ausdehnung der Infektionen sind von intrinsischen und extrinsischen Faktoren abhängig

Diagnosestellung

Die Diagnose einer Handinfektion ergibt sich meist klinisch aufgrund der Beschwerdesymptomatik und des Lokalbefundes. Die Patienten geben in der Regel pochende Schmerzen im infizierten Areal an. Die Beweglichkeit der Finger kann massiv eingeschränkt sein, je nach Lokalisation und Ausdehnung des Infektes. In einigen Fällen kommen allgemeine Infektzeichen wie Schüttelfrost und Fieber hinzu. Inspektorisch findet sich regelhaft eine Rötung und Schwellung des betroffenen Areals, zum Teil mit einer deutlichen Lymphangitis oder Lymphadenitis. Druckschmerzen und Bewegungsschmerzen der Finger oder des Daumens sind meist vorhanden. Oftmals gehen infektiöse Prozesse der Hohlhand mit einer begleitenden Schwellung des Handrückens einher. Dies kann zur Fehldiagnose einer Handrückenphlegmone führen. .
Fehlende Fluktuation und geringe Rötung sind entscheidende Kriterien bei der Beurteilung einer Handrückenschwellung

Wichtig ist die Röntgenaufnahme des betroffenen infizierten Areals, um so eventuell vorhandene Schädigungen des Knochens und der Gelenke zu visualisieren. Laborchemisch sollte auf jeden Fall die Bestimmung der Leukozytenzahl, des C-reaktiven Proteins (CRP), die Blutsenkungsgeschwindigkeit, die Gerinnung, Blutbild, die Blutglukose und bei Verdacht auf differenzialdiagnostisch wichtige Erkrankungen der Harnsäurespiegel und Rheumafaktoren untersucht werden. Unter Berücksichtigung des klinischen Bildes und der diagnostischen Mittel, kann die Diagnose meist eindeutig gestellt werden.

Häufigkeiten

Etwa 60% der Handinfektionen treten posttraumatisch auf, 25–30% nach Menschenbissverletzungen, 10–15% nach Drogenmissbrauch und 5–10% durch Tierbissverletzungen. Die prozentuale Verteilung der Ursachen von Handinfektionen ist unter anderem abhängig von geographischen Bedingungen und variiert stark. So sind in einigen Gegenden Hundebissverletzungen als Ursache von Handinfektionen mit ca. 60% führend, wogegen Menschenbissverletzungen nur 20% der Bissverletzungen ausmachen [25, 31].

Die am häufigsten auftretende Form der Handinfektion ist die Paronychie mit einer Inzidenz von ca. 35%, gefolgt von dem Panaritium (15%) und der Sehnenscheidenphlegmone (10%) [31]. Zu den seltenen Formen der Handinfektion zählen die Osteomyelitis, die septische Arthritis und die nekrotisierende Fasziitis.

Keimspektrum

Das Keimspektrum von Handinfektionen ist von der Form der zugrunde liegenden Verletzung abhängig und beinhaltet oft Spezies der residenten Hautflora der betroffenen Person. Infektionen werden zu ca. 65% durch aerobe, hauptsächlich grampositive Keime ausgelöst. Im Vordergrund stehen neben Staphylococcus aureus (35–50%) ß-hämolysierende Streptokokken (10%). Gramnegative Keime sind seltener zu isolieren, treten aber hauptsächlich bei immunsupprimierten Patienten, Diabetikern oder bei intravenösem Drogenmissbrauch auf.
Infektionen werden zu ca. 65% durch aerobe, hauptsächlich grampositive Keime ausgelöst
Infektionen mit gasbildenden Keimen sind sehr selten. Bei einer Infektion mit erschwertem Erregernachweis und Knistern des Gewebes auf Druck, sollte jedoch unbedingt daran gedacht werden. Hier stehen Infektionen mit Peptostreptokokken im Fordergrund. Der durch Clostridium perfringens ausgelöste Gasbrand ist selten, aber immer differenzialdiagnostisch einzubeziehen.
Infektionen mit gasbildenden Keimen sind selten
Das vielfältige Keimspektrum aus Bissverletzungen umfasst Pathogene aus der Pasteurella species, Eikenella corrodens und einige Anaerobier. Eine entsprechende Antibiotikablindtherapie sollte an das zu erwartende Erregerspektrum angepasst sein (Tabelle 1).
Tabelle 1

Verletzung/Infektion, typisches Keimspektrum und empfohlene Antibiotikatherapie bei Infektionen an der Hand

Art der Verletzung/Infektion

Keimspektrum

Antibiotikatherapie

Einfache Wunden, I-gradig offene Frakturen

Nicht notwendig, ggf. Single-shot-Cephalosporin 1. Generation intraoperativ (Gramaxin®)

Tiefe kontaminierte Wunden,höher-gradig offene Frakturen mit ausgedehnter Quetschung

Staphylococcus aureus, α-hämolysierende Streptokokken, anaerobe Keime, gramnegative Bacilli

Cephalosporine der 1. und 2. Generation (Gramaxin®, Cefuroxim®, Zinacef®),bei Tierexposition: Penicillin G,bei Quetschung: Aminoglycoside (Refobacin®)

Menschenbisse

Eikenella corrodens, S. aureus, S. epidermidis, Neisseria spp., anaerobe Keime

ß-Laktam-Antibiotika und ß-Laktamase-Inhibitorn (Augmentan®, Unacid®), Cephalosporine 1. und 2. Generation (Gramaxin®, Cefuroxim®, Zinacef®)

Hunde- und Katzenbisse

Pasteurella multocida, P. septica, S. aureus, S. septicus, Bacteroides spp., S. viridans, α-hämolysierende Streptokokken

Wie Menschenbisse

Bissverletzungen bei Diabetikern und immunkompromittierten Menschen

Anaerobe Keime, gramnegative Keime

Aminoglykoside (Refobacin®, Biklin®) oder Cephalosporine der 2. und 3. Generation (Cefuroxim®, Zinacef®, Claforan®, Rocephin®),

Pin-Track-Infektionen

S. aureus, S. epidermides

Cephalosporine 1. Generation (Gramaxin®)

Nekrotisierende Fasziitis

ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, Staphylokokken, gramnegative aerobe Keime, anaerobe Keime

Penicilin G und Lincosamide (z. B. Sobelin®), Aminoglykoside (z. B. Refobacin®)

Paronychie und Panaritium

Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., gramnegative Bacilli z. B. Escherichia coli

Cephalosporine 1. Generation (Gramaxin®),bei V.a. E. coli: ß-Laktam-Antibiotika + ß-Laktamase-Inhibitorn (Augmentan®, Unacid®) oder Lincosamide (Clindamycin®)

Sehnenscheidenphlegmone, Hohlhandphlegmone

Staphylococcus aureus, Streptcoccus spp., anaerobe Keime

Cephalosporine 1. Generation (Gramaxin®) und Flucloxacillin (Staphylex®) oder alternativ ß-Laktam-Antibiotika + ß-Laktamase-Inhibitorn (Unacid®)

Erysipel

ß-hämolysierende Streptokokken Gruppe A, seltener C

Penicillin G, Makrolide (Erythromycin®),Cephalosporine 1. Generation (Gramaxin®)

Prädominante Pathogene und Antibiotika der ersten Wahl kursiv) [8, 31]

Eine Antibiotikablindtherapie sollte an das zu erwartende Erregerspektrum angepasst sein

Therapieprinzipien

Die Therapie ist nahezu immer primär chirurgisch. Sie beinhaltet die frühzeitige chirurgische Infektsanierung, eine adäquate, erregerspezifische antibiotische Behandlung, die frühfunktionelle Behandlung und die plastische Defektdeckung nach Sanierung des Infektes. Von entscheidender Bedeutung für den Behandlungserfolg ist die Erstellung eines schlüssigen Therapiekonzeptes unter Einbeziehung der Mikrobiologen und Handtherapeuten.
Mikrobiologen und Handtherapeuten sind in das Therapiekonzept mit einzubeziehen

Häufig hinterlassen ausgedehnte Handinfektionen nur eine Restfunktion der Hand, was durch dauerhafte Arbeitsunfähigkeit des Patienten, Berentung oder Umschulungsmaßnahmen zu enormen sozioökonomischen Kosten führen können. Um dies zu vermeiden, muss bereits die primäre Operation von einem geübten Handchirurgen unter Kenntnis der Anatomie gründlich durchgeführt werden. Nur so können häufige Revisionsoperationen vermindert und die funktionelle Prognose verbessert werden.

Anatomische Besonderheiten bei Infektionen der Hand

Handinfektionen breiten sich an vorhandenen Leitstrukturen aus und bleiben primär oft auf die Räume der Hand begrenzt. Zu diesen Leitstrukturen zählen die Sehnenscheiden, die peritendinös-kutanen Bänder der Finger (Grayson-, Cleland-Bänder und die Ligg. phalangeale propria), die Hohlhandaponeurose mit ihren intermediären Septen und den Querverstrebungen (Fasciculi transversi, Ligg. natatoria), der Mittelhandraum, die Thenar- und Hypothenarfaszie, der Karpalkanal und die Loge de Gyon (Abb. 1). Diese Ausbreitungswege sind bei der chirurgischen Intervention zu beachten.
Abb. 1

Fortleitung von Infektionen der Fingerkuppe. Die Pfeile markieren die möglichen Ausbreitungswege von Fingerkuppeninfekten am Beispiel der Paronychie und des Panaritiums entlang der anatomischen Strukturen des Fingers

Die Ausbreitungswege sind bei der chirurgischen Intervention zu beachten

Wahl der chirurgischen Inzisionen

Bei Infektionen der Finger, insbesondere bei Beugesehnenscheidenphlegmonen, sollten mediolaterale Inzisionen gegenüber der palmaren Brunner-Inzision bevorzugt werden. So werden dorsale und palmare lymphatische Abflusswege geschont, und sowohl Gefäßnervenbündel als auch die Sehnen bleiben durch das Weichgewebe bedeckt. Die Schnittführung ist jedoch abhängig von der Lokalisation des Infektes und sollte dementsprechend angepasst werden.
Mediolaterale Inzisionen sollten gegenüber der palmaren Brunner-Inzision bevorzugt werden
Die Grundregeln der Handchirurgie gelten auch bei der septischen Handchirurgie. Die Adaptation der Wundränder sollte nur locker erfolgen, bei Infektionen durch Bisswunden ist auf eine Wundnaht vollständig zu verzichten. Gewebeproben und/oder Abstriche zur Bestimmung des Keimspektrums sollten asserviert werden. Das Debridement muss gründlich durchgeführt werden, wobei alle nekrotischen Strukturen entfernt werden müssen. Postoperativ sollte zunächst eine Gipsruhigstellung erfolgen, wobei auf eine gespannte Position der Kolateralbänder an den Fingern zu achten ist, um eine Gelenkkontraktur zu vermeiden. Dabei gelten die Regeln, dass die Extension im Handgelenk 30–50° und die Flexion in den Metakarpophalangealgelenken 50–90° bei kompletter Extension der Mittel- und Endgelenke betragen sollte. Der Daumen muss in einer maximal palmar abduzierten Stellung reteniert werden [30]. Bei ausgedehnten, fortschreitenden Infektionen kann eine Revision des Situs mit erneutem Debridement notwendig werden.
Bei Infektionen durch Bisswunden ist auf eine Wundnaht vollständig zu verzichten
Entscheidend ist, dass möglichst früh postoperativ mit aktiver und passiver Physiotherapie begonnen wird, die nicht über die Schmerzgrenze fortgesetzt werden sollte. Eine adäquate Schmerztherapie ist notwendig und muss gegebenenfalls durch die Anlage eines Plexuskatheters erfolgen.
Mit aktiver und passiver Physiotherapie sollte früh postoperativ begonnen werden

Indikation für konservatives Vorgehen

In seltenen Fällen kann die Therapie von Handinfektionen zunächst konservativ begonnen werden. Zu diesen Indikationen zählt die beginnende Paronychie mit einer leichten Rötung des Nagelwalls ohne Ansammlung putrider Flüssigkeit und das Erysipel. Die konservative Therapie beinhaltet Handbäder, die Ruhigstellung und Hochlagerung der Extremität, eine antibiotische Therapie und eine antiphlogistische Behandlung. Sollte die Infektion trotz dieser Maßnahmen fortschreiten, ist eine chirurgische Intervention mit Inzisionen und gegebenenfalls ausgiebigem Debridement, Abszessdrainage und Spülung unabdingbar

Akute Paronychie

Die akute Paronychie ist eine Infektion des Nagelwalls, ausgehend vom eponychialen Raum. Jede Verletzung des Nagelwalls kann zu einem Eintritt von Keimen und zur Entstehung einer Paronychie führen. Sie ist die häufigste Infektion der Hand und tritt in einem Verhältnis von 3:1 vermehrt bei Frauen auf. In der Regel liegt einer Paronychie ein Staphylokokkeninfekt zugrunde. Die Diagnose ist rein klinisch zu stellen. Es zeigt sich ein geröteter, geschwollener und druckschmerzhafter Nagelwall. Die Patienten berichten über nächtliches Pochen des Fingers und ausgeprägte Schmerzen. Bei einer fortgeschrittenen Paronychie ist oft ein mit Pus gefülltes Bläschen am Nagelwall erkennbar, dass sich spontan entleeren kann.

Eine beginnende Paronychie kann zunächst konservativ mit Fingerbädern, oraler antibiotischer Therapie und Ruhigstellung behandelt werden. Sollte sich trotzdem ein Fortschreiten der Infektion zeigen, muss eine chirurgische Inzision und Drainage erfolgen [8, 12, 18, 31, 33]. Diese kann in einfachen Fällen durch ein Spreizen mit der Pinzette in die paronychale Umschlagsfalte erfolgen. Sollte sich Pus unterhalb des Nagels befinden, muss dieser im Sinne einer Emmert-Plastik teilentfernt werden, um eine korrekte Drainage zu gewährleisten. Inzisionen zur Drainage sollten in die paronychale Falte gelegt werden. Eine mediolaterale longitudinale Inzision über dem Punctum maximum des Infektes ist alternativ durchführbar. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass die Inzision von der germinativen Matrix des Nagels fortgeführt wird, um postoperative Nagelwachstumsstörungen zu vermeiden (Abb. 2). Um die Drainage zu verbessern können Laschen in die Wunde eingelegt werden. Eine Nahtadaptation der Wundränder wird nicht unbedingt empfohlen [29, 31, 33].
Abb. 2

Operationstechniken der Paronychie. a Klinisches Bild der Paronychie, b longitudinale Inzision des Nagelwalls, c unmittelbar postoperatives Ergebnis, d postoperatives Bild nach Einlage einer Drainage, e Technik mit Inzision in der Nagelumschlagsfalte, f Emmert-Plastik mit Teilentfernung des Nagels

Inzisionen zur Drainage sollten in die paronychale Falte gelegt werden
Tägliche Verbandwechsel sollten Fingerbäder mit desinfizierenden Lösungen beinhalten. Der betroffene Finger sollte mit einer Lagerungsschiene ruhiggestellt werden. Bei einem hauptsächlich aus Staphylococcus aureus bestehendem Keimspektrum muss die antibiotische Therapie entsprechend angepasst werden. Cephalosporine der ersten und zweiten Generation (Elzogram®, Zinacef®, Spizef®) sind hier das Mittel der Wahl. Wird eine Paronychie nicht rechtzeitig und ausreichend behandelt, kann sich die Infektion fortsetzen und zu einer Destruktion des Nagelbettes sowie zur Ausbildung eines Panaritiums führen.
Eine nicht rechtzeitig und ausreichend behandelte Paronychie führt zur Destruktion des Nagelbettes

Chronische Paronychie

Die chronische Paronychie ist eine meist langsam voranschreitende Entzündung des Nagelwalls, die mit Schwellung, Rötung und Empfindlichkeit des Nagelwalls einhergeht. Sie wird hauptsächlich durch einen Pilzbefall der Fingerkuppen, insbesondere mit verschiedenen Candida species, verursacht. Diabetiker und handwerklich tätige Personen mit einer Exposition der Hände gegenüber Wasser und Chemikalien sind prädisponiert, eine chronische Paronychie zu entwickeln. Die erforderliche Therapie ist in den meisten Fällen nicht chirurgisch, sondern durch die lokale Applikation antifungaler Medikamente zu erzielen. Durch bakterielle Superinfektionen, kann aus einer chronischen Paronychie eine akute Form hervorgehen. Die Therapie folgt dann den Regeln der akuten Behandlung mit chirurgischer Drainage, Ruhigstellung, Fingerbädern und Antibiose [8, 12, 33].
Die chronische Paronychie wird hauptsächlich durch einen Pilzbefall (Candida spp.) der Fingerkuppen verursacht

Panaritium

Als Panaritium wird ein Abszess der Fingerbeere definiert, der sich in der Regel subkutan manifestiert (Panaritium cutaneum). Bei starker Ausprägung kann er eine Osteitis oder Osteomyelitis der distalen Phalanx (Panaritium ossale), eine septische Arthritis des Endgelenkes (Panaritium articulare) oder eine Weichteilnekrose der Fingerbeere verursachen. Entleert sich ein Panaritium nicht spontan und wird es nicht adäquat versorgt, kann die Infektion anhand anatomischer Leitstrukturen fortgeleitet werden und zu Osteomyelitis, Tenosynovitis und septischer Arthritis führen.
Wird ein Panaritium nicht adäquat versorgt, kann die Infektion zu Osteomyelitis, Tenosynovitis und septischer Arthritis führen
Ein Panaritium kann sich aus einer nicht behandelten Paronychie entwickeln. Meist liegen diesem Prozess jedoch kleine Verletzungen, z. B. durch Holzsplitter oder Dornen, zugrunde. Das Panaritium gehört neben der Paronychie zu den häufigsten Infektionen an der Hand mit einem vermehrten Auftreten an Daumen und Zeigefinger. Ein Panaritium geht mit einer Rötung, Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit der Fingerbeere einher. In einem fortgeschrittenen Zustand kann es zu einer spontanen Entleerung des Panaritiums über sich herausbildende Weichteilnekrosen kommen. Das Keimspektrum eines Panaritiums beinhaltet hauptsächlich Staphylococcus aureus, wobei bereits Infektionen mit multiresistentem Stämmen beschrieben wurden [8, 9].
Meist liegen der Infektion kleine Verletzungen zugrunde
Das Keimspektrum beinhaltet hauptsächlich Staphylococcus aureus
Die Therapie ist in der Regel chirurgisch und beinhaltet die Drainage des Abszesses und das ausgiebige Debridement nekrotischer Strukturen. Die Abszessdrainage über eine unilaterale, longitudinale, mediolateral verlaufende Inzision sollte bevorzugt werden, wobei das Skalpell scharf am Knochen entlanggeführt werden muss, um eine Verletzung der Nervengefäßbündel zu vermeiden. Mit einem Klemmchen sollten die osseokutanen Septen der Fingerbeere eröffnet werden, um den Abszess zu drainieren [8, 9, 18, 21, 30] (Abb. 3). Nekrotisches Gewebe muss entfernt, die Wunde gespült und eine Lasche zur weiteren Drainage eingelegt werden. Auf die Adaptation der Wundränder wird verzichtet, um eine Sekundärheilung anzustreben. Ruhigstellung, antibiotische Therapie mit Cephalosporinen der ersten und zweiten Generation (Elzogram®, Zinacef®) und tägliche Handbäder sind obligat. Inzisionen auf der Fingerbeere und fischmaulförmige Schnittführungen um die Fingerkuppe herum sollten vermieden werden, da diese empfindliche Narben und eine instabile überempfindliche Fingerbeere hinterlassen können.
Abb. 3

Bevorzugte operative Therapie des Panaritiums. a Typisches klinisches Bild mit massiver Rötung und Schwellung der Fingerbeere, b mediolaterale Inzision bis auf das knöcherne Endglied, c Eröffnung des Panaritiums durch Spreizen der Septen mit dem Klemmchen

Die Therapie beinhaltet die Drainage des Abszesses und das Debridement nekrotischer Strukturen

Infektionen durch Tier- und Menschenbisse

Die Inzidenz und Art von Tier- und Menschenbissen ist von verschiedenen Faktoren wie geographische Lage, Industrialisierung und Kulturkreis abhängig. Die Häufigkeit wird in den Vereinigten Staaten auf 200 Tierbissverletzungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr geschätzt, wobei sie in Großstädten wie New York und Los Angeles mit 300–700 pro 100.000 Einwohner deutlich höher liegt. In Schweden werden ca. 42% aller Bissverletzungen durch Hunde verursacht, 9% durch Katzen, 31% durch Pferde, 8% durch Rindvieh, 6% durch Elche und 4% durch andere Tiere [2, 15, 25]. Man schätzt, dass in den industrialisierten Ländern ungefähr die Hälfte der Bewohner während ihres Lebens einmal von einem Tier oder einem Menschen gebissen werden. Bestimmte Risikogruppen wie Kinder oder Briefträger sind dabei besonders häufig betroffen. In den Vereinigten Staaten werden 12 von 1000 Briefträgern jährlich von einem Hund gebissen. Etwa ein Prozent aller Notfallkonsultationen ist durch Bissverletzungen bedingt. Dabei führen jedoch die meisten Bissverletzungen nicht zu einer Infektion und werden in Notaufnahmen in der Regel nicht vorstellig.
In den industrialisierten Ländern werden ca. 50% der Bewohner einmal im Leben von einem Tier oder Menschen gebissen
Das Erregerspektrum ist vielseitig. Aus der Mundflora von Katzen und Hunden können etwa 60 und aus der Mundflora des Menschen bis zu 40 verschiedene Bakterien kultiviert werden [26]. Dieses Spektrum umfasst aerobe und anaerobe Keime. In 56% der Fälle können Keime aus Bisswunden durch Katzen und Hunde isoliert werden. Führend ist hierbei eine Kontamination mit Pasteurella canis in 50% der Hundebissverletzungen und Pasteurella multocida oder septica in 75% der Katzenbissverletzungen. Weitere aerobe Keime beinhalten Streptokokken, Staphylokokken, Morxerella und Neisseria. Häufig isolierte Anaerober sind Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas und Prevotells [37, 38].
Pasteurella canis ist bei Hundebissverletzungen führend, P. multocida oder septica bei Katzenbissverletzungen
Bei 10,9% aller Bissverletzungen durch Tiere kommt es zu einer Infektion, wobei manifeste Infektionen durch Katzenbisse überwiegen, da hier oft Punktionsverletzungen entstehen, durch die Keime tief in das Gewebe befördert werden. Bei Bissverletzungen durch Menschen liegt die Infektionsrate mit 30–80% sehr hoch. Zum einen ist das Keimspektrum zum anderen der Verletzungsmechanismus ursächlich für die hohe Infektionsrate. Aus menschlichen Bisswunden können in 50% der Fälle Streptokokken, in 40% Staphylococcus aureus sowie in 30% der Fälle Eikenella corrodens isoliert werden, wobei Eikenella corrodens, ein gramnegativer Anaerober, der am häufigsten zur Infektion führende Keim ist [26, 37].
Manifeste Infektionen überwiegen bei Katzenbissen, da hier oft Punktionsverletzungen entstehen
Als besonders gefährlicher Verletzungsmechanismus gilt die „Fight-bite-clenched-fist-Verletzung“ (Zahnschlagverletzung). Zu diesem Verletzungsmechanismus kommt es, wenn bei einer Auseinandersetzung mit der Faust die Zähne des Gegners getroffen werden. Hierbei wird oft die Strecksehne und die Gelenkkapsel eines Metakarpophalangealgelenkes vom Zahn des Gegners perforiert. Bei Extension des Fingers gleitet die Strecksehne nach proximal und verdeckt so mit intaktem Sehnengewebe die Perforation der Gelenkkapsel im Sinne eines Kulissenphänomens. Die Keime werden so in das Gelenk eingeschlossen (Abb. 4). Solche Verletzungen der Gelenkkapsel werden oft übersehen und können zu massiven Infektionen führen [1, 14].
Abb. 4

Schematische Darstellung des Mechanismus einer „Fight-bite-clenched-fist-Verletzung“. a Perforationsmechanismus der Gelenkkapsel mit dem Zahn des Gegners, b Kulissenphänomen mit Verdeckung der Kapselperforation bei Extension der Finger

Die Strecksehne und die Gelenkkapsel eines Metakarpophalangealgelenkes werden vom Zahn des Gegners perforiert
Bissverletzungen an der Hand gehören zu Hochrisikoverletzungen und bedürfen innerhalb der ersten 24 h einer antibiotischen erregergerechten Prophylaxe [1, 2, 26, 14, 38]. Dies gilt nicht für Bissverletzungen an anderen Körperregionen. Bei der Wahl des entsprechenden Antibiotikums ist zu beachten, dass kein Medikament das gesamte Keimspektrum der oralen Flora abdeckt. Bei Hunde-, Katzen- und Menschenbissverletzungen wird allgemein ein ß-Laktam-Antibiotikum sowie ein ß-Laktamase-Inhibitor wie Amoxicillin/Clavulansäure (Augmentan®) oder Penicillin/Dicloxacillin empfohlen, da diese Gruppen gut gegen E. corrodens, S. aureus und P. multocida wirksam ist [14, 26, 38]. Bei Patienten mit Diabetes mellitus wird eine Therapie mit parenteraler Gabe von Aminoglykosiden (Biklin®, Refobacin®) empfohlen, da in dieser Patientengruppe eine erhöhte Infektionsrate mit gramnegativen Erregern vorliegt. Cephalosporine der dritten Generation (Claforan®, Fortum®) gelten als Reserveantibiotika und sollten nur in besonderen Fällen verwendet werden [5, 6, 10, 15].
Bissverletzungen an der Hand gehören zur Hochrisikoverletzung
Von entscheidender Bedeutung für die Vermeidung einer Infektion ist das ausgiebige chirurgische Debridement der Bisswunden. Bisswunden an der Hand sind komplett auszuschneiden und nicht primär zu verschließen. Die mechanische Säuberung mittels Irrigation mit isotoner Kochsalzlösung oder antiseptischen Reagenzien ist entscheidend. Bei Zahnschlag- („Fight-bite-clenched-fist-“)Verletzungen ist ein ausgiebiges Debridement des betroffenen Gelenkes mit Synovektomie und Spülung notwendig. Die Einlage von Drainagematerial und tägliche Handbäder werden generell empfohlen. Die postoperative Ruhigstellung und frühfunktionelle Physiotherapie sind obligat [1, 37].
Bisswunden an der Hand sind komplett auszuschneiden und nicht primär zu verschließen

Septische Tenosynovitis

Eine putride Infektion der Beugesehnenscheiden kann durch jeden fortgeleiteten Infekt des Fingers entstehen. Am häufigsten sind Verletzungen mit Dornen oder Splittern, die die Beugesehnenscheide penetrieren und Keime in die Sehnenscheide inokulieren. Beugesehnenscheidenphlegmonen werden in der Regel durch Staphylococcus aureus verursacht, bei Diabetikern sind auch Anaerobier nachweisbar. Die Besonderheit einer Infektion der Beugesehnenscheiden liegt in der äußerst schnell entstehenden Symptomatik und der rapiden Infektausbreitung im Verlauf der Sehnenscheiden bis zum Handgelenk. In der Regel bleiben Infektionen der Sehnenscheiden des Zeige-, Mittel- und Ringfingers auf die Finger bis zu den Metakarpophlangelgelenken begrenzt. Im Gegensatz dazu führen die anatomischen Gegebenheiten der Daumen- und Kleinfingerbeugesehnenscheiden nicht selten zu Infektionen mit Ausbreitung bis zum Handgelenk. Eine V-Phlegmone kann sich zwischen Daumen und Kleinfinger ausbilden, da die Sehnenscheiden oft in Höhe des Handgelenkes kommunizieren (Abb. 5) [30, 31, 34]. Zur typischen Klinik gehören die von Kanavel beschriebenen Symptome:
Abb. 5

Beugesehnenscheidenphlegmone. a Typisches klinisches Bild einer Beugesehnenscheidenphlegmone des Mittelfingers, b dorsale Ansicht mit massiver reaktiver Schwellung des Handrückens, c anatomischer Regelfall des Beugesehnenscheidenverlaufes an der Hand

  1. 1.

    eine ca. 30° flektierte Position des Fingers im Mittel- und Endgelenk,

     
  2. 2.

    die symmetrische Schwellung des gesamten Fingers,

     
  3. 3.

    die massive Druckschmerzhaftigkeit über der Beugesehnenscheide und

     
  4. 4.
    die ausgeprägte Schmerzhaftigkeit bei passiver Extension des Fingers (Abb. 6a) [3, 18].
    Abb. 6

    Typische Klinik und bevorzugtes operatives Vorgehen bei Beugesehnenscheidenphlegmonen an der Hand. a Klinisches Bild mit massiver Schmerzhaftigkeit bei passiver Dorsalextension des Fingers (typisches Zeichen nach Kanavel), b Zugangsweg über zwei separate Inzisionen und Anlage eines Spülkatheters bei Phlegmonen im Stadium I, c mediolateraler Zugang bei Beugesehnenscheidenphlegmonen im Stadium II und III nach Michon

     
Hierbei ist die Extensionsschmerzhaftigkeit das verlässlichste diagnostische Kriterium.
Beugesehnenscheidenphlegmonen werden in der Regel durch S. aureus verursacht
Eine V-Phlegmone kann sich zwischen Daumen und Kleinfinger ausbilden
Die Therapie einer Beugesehnenscheidenphlegmone ist stets chirurgisch. Erfolgt keine chirurgische Intervention, kommt es durch Adhäsionen der Beugesehnen und die Zerstörung der ohnehin geringen Durchblutung schnell zu einer Nekrose der Sehne, was aufwendige rekonstruktive Maßnahmen nach sich zieht. Bei Infektionen der Beugesehnenscheide kann es innerhalb von Stunden zu einer hochakuten Situation mit einer Phlegmone bis in die Hohlhand oder zum Handgelenk kommen. Die schnelle chirurgische Intervention ist hier notwendig. Sie beinhaltet
  • die Entlastung und Drainage der Beugesehnenscheide durch Fensterung und

  • die mechanische Säuberung derselben, in der Regel durch Irrigation mit isotoner Kochsalz- oder Ringerlösung [12, 30, 39].

Der entsprechenden Lösung kann ein Antibiotikum (z. B. Nebacetin®) zugesetzt werden. Die Anlage eines Spülkatheters zur Irrigation über 48 h ist empfehlenswert, wobei dieser möglichst proximal über ein Fenster der Sehnenscheide in Höhe des A1-Ringbandes eingeführt und die entsprechende Drainage (Lasche oder Redon) an der distalen Begrenzung der Sehnenscheide ausgeführt werden sollte. Eine Spülung von proximal nach distal ist sinnvoll, um die Ausbreitung des Infektes in das proximale Weichgewebe zu vermeiden. Die operative Therapie der Beugesehnenscheidenphlegmone richtet sich nach der Ausprägung des Infektes, beinhaltet jedoch stets die Exzision der Eintrittspforte der Keime. Die Beugesehnenscheidenphlegmonen können nach Michon in drei klinische Stadien eingeteilt werden, die eine Orientierung für die chirurgische Therapie bieten können [27].
  • Das Stadium I ist durch eine empfindliche Schwellung des Fingers gekennzeichnet, wobei die Sehnenscheide entzündlich verändert ist und klare bis leicht getrübte Flüssigkeit enthält. In diesem Stadium ist die Anlage einer Spüldrainage über eine proximale quere Inzision in Höhe des A1-Ringbandes und eine distale Inzision der Sehnenscheide indiziert (Abb. 6b).

  • Das Stadium II ist durch eine hochakute Infektion mit gerötetem, massiv geschwollenem Finger charakterisiert. Die Sehnenscheide ist prall, granulomatös verändert und enthält putride Flüssigkeit. Die Sehne ist noch intakt. Die chirurgische Therapie beinhaltet in diesem Stadium die komplette Exzision der Sehnenscheide unter Erhalt der Ringbänder und Vinculae. Die Adaptation der Wundränder sollte nur sehr sparsam erfolgen, wobei die Eintrittspforte der Keime sekundär heilen sollte. Wir empfehlen die mediolaterale Inzision und die Anlage eines Spülsystems für 48 h (Abb. 6c).
  • Im Stadium III liegt zusätzlich zur putriden Füllung der Sehnenscheide eine Nekrose der Sehne vor. Das Debridement der kompletten Sehnenscheide und der nekrotischen Sehne muss radikal durchgeführt werden. Eine septische Arthritis oder Osteomyelitis müssen ausgeschlossen werden. Die funktionelle Prognose einer Beugesehnenscheidenphlegmone im Stadium III ist sehr schlecht und bedarf aufwendiger rekonstruktiver Maßnahmen nach Infektsanierung. Die intraoperative Gabe eines adäquaten, erregergerechten Antibiotikums, die postoperative Fortführung einer intravenösen Antibiotikatherapie und die Ruhigstellung im Gips sind von entscheidender Bedeutung. Da in der Regel Staphylokokken (Staphylococcus aureus) die ursächlichen Keime sind, sollte noch vor mikrobiologischer Keimspezifizierung mit der antibiotischen Therapie unter Verwendung eines Cephalosporins der ersten oder zweiten Generation (Zinacef®, Elzogram®) begonnen werden [3]. Die frühfunktionelle aktive und passive Physiotherapie sollte sofort nach Entfernung der Spüldrainage erfolgen. Nur so können funktionelle Defizite durch Sehnenadhäsionen minimiert oder vermieden werden.
Erfolgt keine chirurgische Intervention, kommt es zu einer Nekrose der Sehne
Die Anlage eines Spülkatheters zur Irrigation über 48 h wird empfohlen
Die operative Therapie der Beugesehnenscheidenphlegmone beinhaltet stets die Exzision der Eintrittspforte der Keime
Die chirurgische Therapie beinhaltet im Stadium II die komplette Exzision der Sehnenscheide
Die funktionelle Prognose einer Beugesehnenscheidenphlegmone im Stadium III ist sehr schlecht

Fazit für die Praxis

Die Behandlung von Handinfektionen beruht auf drei Säulen:
  1. 1.

    sorgfältiges und radikales chirurgische Debridement,

     
  2. 2.

    frühzeitige adäquate, erregergerechte antibiotische Therapie,

     
  3. 3.

    frühfunktionelle Physiotherapie.

     

Tierbissverletzungen haben einen besonderen Stellenwert, da sie oft zu Infektionen führen. Bissverletzungen an der Hand zählen zu den Hochrisikoverletzungen. Eine antibiotische Prophylaxe wird daher empfohlen. Die häufigsten Handinfektionen wie das Panaritium und die Paronychie sind in der Regel gut sanierbar. Selten kommt es aber auch hier zu einer Fortleitung des Infektes bis zur Beugesehnenscheiden- und Hohlhandphlegmone, die einer massiven chirurgischen Intervention bedürfen und oft nur mit dem Verbleib einer Restfunktion der Hand ausheilen. Bei der Behandlung von Handphlegmonen ist die Erstellung eines chirurgischen Therapiekonzeptes unter Einbindung der Mikrobiologen und Handtherapeuten von entscheidender Bedeutung. Die Therapie von manifesten Handinfektionen gehört in die Hand eines erfahrenen Handchirurgen.

Fragen zur Zertifizierung

Welcher Keim wird am häufigsten aus Hundebissverletzungen isoliert?

  • Staphylococcus aureus

  • β-hämolysierende Streptokokken

  • Pasteurella canis

  • Pasteurella multocida

  • Eschericia coli

Ein 20-jähriger Patient stellt sich nach einer Auseinandersetzung in Ihrer Notaufnahme mit einer offenen Verletzung über dem dorsalen Grundgelenk des Zeigefingers vor. Er berichtet, den Gegner mit der Faust am Zahn getroffen zu haben. Welche therapeutische Maßnahme hat hier oberste Priorität zur Vermeidung einer Infektion?

  • Die radiologische Diagnostik zum Ausschluss einer offenen Fraktur

  • Die sofortige Verabreichung eines entsprechenden Antibiotikums

  • Die Ausschneidung der Wundränder und das kräftige Spülen der Wunde

  • Das radikale Debridement der verletzten Strecksehne und des eröffneten Grundgelenkes

  • Die Ruhigstellung der Hand in einer Gipsschiene

Eine Patientin stellt sich mit einer frischen Bissverletzung an der Hand durch eine Katze in Ihrer Notaufnahme vor. Wie ist die Therapie?

  • Komplette Exzision des Bisskanals, Spülung, Lascheneinlage, Verzicht auf Wundnaht, Ruhigstellung, Antibiose

  • Handbad mit desinfizierender Lösung, Verband mit Jodsalbe, Ruhigstellung, Antibiose

  • Antibiose und Ruhigstellung

  • Bei nicht vorhandener Rötung lediglich Handbad und Ruhigstellung

  • Komplette Exzision des Bisskanals, Spülung Lascheneinlage, Wundnaht, Ruhigstellung

Welche Antibiotika werden bei der Therapie von Bissverletzungen sonst gesunder Patienten bevorzugt einzusetzen?

  • Aminoglykoside

  • Makrolide

  • ß-Laktam-Antibiotika und ß-Laktamase Inhibitoren in Kombination

  • Gyrasehemmer

  • Cephalosporine der zweiten Generation

In welchem Zeitraum nach einer Bissvereltzung an der Hand sollte eine prophylaktische Gabe eines Antibiotikums erfolgen?

  • In den ersten 24 h.

  • In den ersten 32 h.

  • In den ersten 48 h.

  • Frühestens 12 h nach der Verletzung.

  • Frühestens 24 h nach der Verletzung.

Eine 40-jährige weibliche Patientin präsentiert sich Ihnen mit akutem, pochendem Schmerz, Rötung und Schwellung des Nagelwalls. Auf Druck entleert sich eine gelbliche Flüssigkeit aus dem Nagelwall. Woran leidet die Patientin?

  • Gicht

  • Glomustumor der Endphalanx

  • Akute Paronychie

  • Panaritium cutaneum

  • Chronische Paronychie

Welcher dauerhafte Schaden stellt bei der chirurgischen Therapie der Paronychie eine häufige Komplikation dar?

  • Verletzung der Strecksehne

  • Nagelwachstumsstörung

  • Entstehung einer chronischen Paronychie

  • Sensibilitätsstörung der Fingerkuppe

  • Durchblutungsstörungen der Fingerkuppe

Eine 50-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Ambulanz mit gerötetem und druckschmerzhaftem Nagelwall an mehrerern Finger vor. Ihnen fällt auf, dass der Nagelwall an allen Finger verplumpt wirkt, eingrissen ist und die Nägel Wachstumsstörungen aufweisen. Die Patientin berichtet, Reinigungskraft zu sein und schon häufiger Probleme mit ihren Fingernägeln gehabt zu haben. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

  • Störung des Nagelwachstums durch Selbstmanipulation

  • Chronische Candida-Paronychie mit akuter Exazerbation

  • Akute Paronychie

  • Eisenmangel

  • Beginnendes Panaritium

Ein 32-jähriger Patient kommt mit pochenden Schmerzen der Zeigefingerkuppe in Ihre Notaufnahme. Inspektorisch finden Sie eine ballonierte, rot-glänzende Fingerbeere, die insbesondere ulnarseitig berührungs-, druckschmerzhaft und überwärmt ist. Was raten Sie dem Patienten als therapeutische Maßnahme?

  • Die Durchführung von desinfizierenden Fingerbädern

  • Die Ruhigstellung in einer Unterarmgipsschiene

  • Die sofortige Gabe eines Cephalosporins

  • Die primäre chirurgische Entlastung durch ulnare, mediolaterale Inzision

  • Die primäre chirurgische Entlastung durch mediane Inzision der Fingerbeere

Welches der folgenden klinischen Zeichen ist das verlässlichste diagnostische Kriterum einer Beugesehnenscheidenphlegmone?

  • Druckschmerzen im Verlauf der Sehnenscheide

  • Unfähigkeit zur aktiven Flexion des Fingers

  • Schmerz bei passiver Extension des Fingers

  • Schwellung des betroffenen Fingers

  • Glänzende Rötung des Fingers

Interessenkonflikt:

Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

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