Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

, Volume 54, Issue 5, pp 533–540

Therapie der Adipositas aus sozialpädiatrischer, ernährungstherapeutischer und gesundheitswissenschaftlicher Sicht

Authors

    • Interdisziplinäres Sozialpädiatrisches Zentrum der Charité-KinderklinikUniversitätsmedizin Berlin
  • A.-M. Bau
    • Interdisziplinäres Sozialpädiatrisches Zentrum der Charité-KinderklinikUniversitätsmedizin Berlin
  • B. Babitsch
    • Berlin School of Public Health an der CharitéUniversitätsmedizin Berlin
Leitthema

DOI: 10.1007/s00103-011-1266-5

Cite this article as:
Wiegand, S., Bau, A. & Babitsch, B. Bundesgesundheitsbl. (2011) 54: 533. doi:10.1007/s00103-011-1266-5

Zusammenfassung

Die Prävalenz von Adipositas sowie der damit verbundenen Komorbiditäten bei Kindern und Jugendlichen hat in den letzten drei Jahrzehnten weltweit deutlich zugenommen. Eine Veränderung dieses Trends setzt umfangreiche bevölkerungsbezogene Maßnahmen der Gesundheitsförderung/Prävention und in der Versorgung voraus. Durch eine langfristige Verbesserung des Ernährungsverhaltens unter Einbeziehung der Familie und eine kindgerechte Gestaltung der Lebenswelt können sowohl individuelle Therapieerfolge erreicht, als auch die Adipositasprävalenz gesenkt werden. Mit einer normalen Mischkost, deren Energiegehalt aufgrund eines reduzierten Fett- und Zuckergehaltes um 300 bis 400 kcal geringer ist als der tägliche Energiebedarf eines Kindes/Jugendlichen, wird eine signifikante BMI-Reduktion erreicht. Voraussetzung ist, dass die gesamte Familie bereit ist, ungesunde Ernährungsgewohnheiten (zum Beispiel Soft Drinks und Fast Food) zu verändern und regelmäßige Mahlzeiten einzuführen. Die meisten Therapieprogramme kombinieren die Ernährungsumstellung sinnvollerweise mit vermehrter körperlicher Aktivität und einer Elternschulung. Kontrollierter Medienkonsum, aktives Freizeitverhalten und ein strukturierter Alltag sind weitere Bedingungen für eine erfolgreiche, nachhaltige Gewichtsreduktion. Die Risikogruppen für kindliche Adipositas, das heißt Familien mit Migrationshintergrund und/oder niedrigem Sozialstatus, werden von etablierten Programmen bisher selten erreicht.

Schlüsselwörter

Kindliche AdipositasErnährungstherapieLifestyleMigrationshintergrundBildung

Dietary interventions and social care for treating obesity in children

Abstract

The prevalence of obesity and associated comorbidities among children and adolescents has risen worldwide throughout the past 3 decades. To break this trend, population-based activities in health promotion/prevention and health care are necessary. Studies showed that long-term eating behavior improvement with the cooperation of the patient’s family together with child-friendly organization support both individual therapeutic improvements as well as a relevant reduction of obesity prevalence. A significant BMI reduction can be achieved with a normal varied diet, whose energetic value is 300–400 kcal/day below the patient’s daily energetic needs, due to the lower consumption of fat and sugar. This requires, however, that the entire family be willing to change their unhealthy eating behaviors (e.g., soft drinks and fast food) and to introduce regular meals into their daily routine. Sensibly, most therapies combine diet therapy with increased physical activity and parental training. Controlled media consumption, active leisure-time behavior, and a structured daily routine are further conditions for successful weight reduction. The high-risk groups for pediatric obesity, i.e., families with migration background and/or low socioeconomic status, have been poorly reached by established programs.

Keywords

ChildObesityNutrition therapyLifestyleMigration Background

Die Adipositasprävalenz bei Kindern und Jugendlichen hat in den letzten drei Jahrzehnten weltweit deutlich zugenommen; zum Teil wird sogar von einem epidemischen Ausmaß gesprochen. Betroffen sind nicht nur die Industrienationen, sondern auch Schwellenländer und die urbanen Regionen von Entwicklungsländern [1, 2]. Obwohl aus Zwillings- und Adoptionsstudien bekannt ist, dass die lebenslange Gewichtsentwicklung zu 40 bis 70% genetisch determiniert ist, beruht der beobachtete ausgeprägte Prävalenzanstieg ausschließlich auf veränderten Umgebungsbedingungen [3]. Erforderlich sind daher vielfältige bevölkerungsbezogene Anstrengungen in der Gesundheitsförderung, Prävention und Versorgung.

In Deutschland ist die Zahl an adipösen [Body-Mass-Index (BMI) >P97] beziehungsweise übergewichtigen Kindern (BMI >P90 bis ≤P97) im Vergleich zu den 1980er-/1990er-Jahren um 100% beziehungsweise 50% angestiegen [4]. Die Daten des repräsentativen Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS) zeigen, dass die Prävalenzraten für Übergewicht beziehungsweise Adipositas im Alter von drei bis 17 Jahren bei 8,8% und 6,3% liegen [5]. Adipositas bei Kindern ist außerdem sozial sehr ungleich verteilt: Im Vergleich zu Kindern aus Familien mit hohem Sozialstatus und ohne Migrationshintergrund sind Kinder aus der Unterschicht dreimal häufiger und Kinder aus Familien mit Migrationshintergrund doppelt so häufig adipös [6]. Bei Adipositas auftretende Komorbiditäten sind bereits vor Erreichen des Erwachsenenalters relevant. So fand sich bei 50% der adipösen Kinder und Jugendlichen einer großen europäischen Kohorte mindestens ein kardiovaskulärer Risikofaktor, bei 11% lag bereits ein Cluster von drei kardiovaskulären Risikofaktoren (Hypertonus, Hyperlipidämie, Störung des Kohlenhydratstoffwechsels) vor, was einem manifesten metabolischen Syndrom entspricht [7]. Selbst das Vorliegen einer kindlichen Adipositas ohne weitere Risikofaktoren erhöht signifikant die Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Erkrankungen im Erwachsenenalter [8].

Adipositas beeinträchtigt aber nicht nur die körperliche, sondern auch die psychosoziale Gesundheit der betroffenen Kinder und Jugendlichen. Sie fühlen sich in ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität ähnlich stark eingeschränkt wie Kinder und Jugendliche mit einer malignen Erkrankung [9]. Adipöse Mädchen sind im Vergleich zu normalgewichtigen circa 4,5-mal häufiger von Aggressionen durch Gleichaltrige betroffen; adipöse Jungen werden hingegen eher als „stark“ angesehen [10]. Es wird hier deutlich, dass Geschlechterstereotypen bei der Körperwahrnehmung eine Rolle spielen, auch in Verbindung mit Gesundheit. Entsprechend dürften auch Eltern das Gewicht ihres Kindes je nach seinem Geschlecht unterschiedlich bewerten.

Das Vorliegen einer Adipositas bedeutet also für Kinder und Jugendliche eine erhebliche Krankheitslast, die sich auf unterschiedliche Lebensbereiche auswirkt. Sie verursacht daher erhebliche Therapie- und Folgekosten bis in das Erwachsenenalter hinein.

Nicht zuletzt deshalb wird das Themenfeld Adipositas intensiv beforscht: In diesem Zusammenhang werden und wurden unter anderem gesundheitsförderliche und präventive Programme zur Verhinderung des Übergewichts/der Adipositas erarbeitet, angeboten und im Rahmen der Evaluationsforschung bewertet. Inzwischen liegen auch repräsentative epidemiologische Daten zur Prävalenz der Adipositas vor, die hinsichtlich relevanter Risikofaktoren ausgewertet wurden. Die Ergebnisse der Grundlagenforschung haben dazu beigetragen, dass sich in den letzten Jahren das Verständnis der zentralen Appetitregulation und der Einflüsse endokriner und metabolischer Faktoren auf die Gewichtsentwicklung deutlich verbessert hat. Der Erfolg einer Gewichtsreduktion und ihre langfristige Stabilisierung (beziehungsweise die des BMI-SDS [11]; als alters- und geschlechtsunabhängiger Parameter des Gewichtsstatus) wird durch verschiedene Regulationsmechanismen beeinflusst. So erschweren hohe Leptin [12]- und Insulinspiegel [13] im Blut die Gewichtsabnahme. Die Datenlage zur Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen hat sich insgesamt verbessert, obwohl die Anzahl randomisierter kontrollierter Studien noch sehr überschaubar ist. In einer aktuellen Metaanalyse von 64 Studien zeigte sich, dass kombinierte Lebensstilinterventionen, die auf ein verändertes Ernährungsverhalten sowie eine erhöhte körperliche Aktivität zielen, eine signifikante und nachhaltige Gewichtsreduktion bewirken können [14]. Angemahnt werden allerdings Studien mit einer noch längeren Beobachtungsdauer. Auch sollten in diesen die psychosozialen Determinanten adipöser Kinder, Jugendlicher und ihrer Familien stärker berücksichtigt werden.

Im Folgenden wird der aktuelle Kenntnisstand zu den ernährungstherapeutischen und sozialpädiatrischen Aspekten der Behandlung adipöser Kinder, Jugendlicher und ihrer Familien dargestellt. Es sollen folgende Fragen beantwortet werden:
  • Wie sollte eine Kost zur Gewichtsreduktion zusammengesetzt sein?

  • Welche individuellen Faktoren beeinflussen die Ernährungsgewohnheiten adipöser Kinder und Jugendlicher?

  • Welche Umweltfaktoren beeinflussen die kindliche Ernährung?

  • Welche psychosozialen Risikofaktoren erschweren die nachhaltige Einführung einer gesunden Ernährung in Familien mit adipösen Kindern/Jugendlichen?

  • Welche weiterführenden ernährungstherapeutischen und sozialpädiatrischen Maßnahmen sind sinnvoll?

Viele Kohlenhydrate, wenig Fett, viel Eiweiß? Wie sollte eine Kost zur Gewichtsreduktion zusammengesetzt sein?

Die Grundlagen einer Ernährung zur erfolgreichen Gewichtsreduktion sind einfach, ihre konsequente Umsetzung ungleich schwieriger. Die Energiebilanz muss über einen längeren Zeitraum negativ sein. Es muss also weniger Energie aufgenommen, als verbraucht werden. Für adipöse Schulkinder sollte das Energiedefizit bei 300 bis 400 Kilokalorien (kcal)/Tag, die Gesamtkalorienzahl jedoch nicht unter 1200 kcal/Tag liegen [15, 16]. Bei jüngeren Kindern muss der Energiegehalt entsprechend angepasst werden.

Kompliziert scheint die Frage zu sein, wie eine optimale Ernährung zur Gewichtsreduktion mit Blick auf die Makronährstoffe (Fett/Eiweiß/Kohlenhydrate) zusammengesetzt sein sollte. Für Erwachsene wird diese Frage seit Jahrzehnten in der wissenschaftlichen Literatur und Laienpresse intensiv diskutiert. Mehrheitlich wird eine kohlenhydratreiche und fettarme Kost favorisiert. Allerdings können auch andere Nährstoffzusammensetzungen zu einer Gewichtsreduktion führen: Die 1972 erstmalig publizierte „Atkins-Diät“ [17] (viel Fett und Eiweiß, sehr wenig Kohlenhydrate) wurde dreißig Jahre später wiederentdeckt und zeigte in kontrollierten Studien bei adipösen Erwachsenen im Vergleich zu einer kohlenhydratreichen, fettarmen Reduktionskost eine bessere Gewichtsreduktion [18], jedoch nur über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten, nicht aber über ein Jahr. Über einen Zeitraum von einem Jahr, war eine kohlenhydratarme und eiweißreiche Kost mit normalem Fettgehalt der kohlenhydratreichen, fettarmen überlegen [19, 20].

Damit wird schon ein Hauptproblem dieser Studien deutlich, nämlich ihr zu kurzer Beobachtungszeitraum. Aus diesem Grund führten Sacks und Mitarbeiter eine kontrollierte, randomisierte Studie mit 811 adipösen Erwachsenen über zwei Jahre durch, in der vier Reduktionsdiäten mit einer unterschiedlichen Fett-, Eiweiß- und Kohlenhydrat-Zusammensetzung miteinander verglichen wurden. Die Ausfallrate der Studie lag bei nur 20%, das heißt, 80% der Probanden nahmen bis zu ihrem Ende an ihr teil. Sie reduzierten ihr Gewicht im Mittel um 4 kg. Es zeigten sich zwischen den vier Probandengruppen keine Unterschiede hinsichtlich ihrer Sättigung und Zufriedenheit mit der jeweiligen Diät. Die Gewichtsabnahme korrelierte signifikant mit der Compliance, nicht aber mit der entsprechenden Kostform [21].

Der Effekt unterschiedlicher Nährstoffzusammensetzungen auf die Gewichtsreduktion wurde auch bei Kindern und Jugendlichen untersucht. In zwei Studien (beide mit geringer Fallzahl – je <50 Teilnehmer) wurde eine Reduktionskost mit niedrigem glykämischen Index und wenig Kohlenhydraten (unter 20 g/Tag in den ersten zwei Wochen, danach maximal 40 g/Tag) mit einer mit niedrigem Fett- und normalem Kohlenhydratanteil verglichen: Bei Ersterer war die Gewichtsreduktion nach sechs Monaten höher [22], und nach zwölf Monaten zeigten die Probanden einen niedrigen Nüchtern-Insulinspiegel [23]. Längere Verlaufsbeobachtung gibt es hier nicht.

In einer weiteren Studie wurde an 121 extrem adipösen Jugendlichen untersucht, ob sich ein unterschiedliches Eiweiß-/Kohlenhydrat-Verhältnis der Kost (31% Fett, 15% Eiweiß/54% Kohlenhydrate versus 31% Fett, 19% Eiweiß/50% Kohlenhydrate) auf eine Gewichtsreduktion auswirkt [24]. Nach neun Monaten hatten die Probanden unter Diät in beiden Gruppen ihr Gewicht im Mittel um circa 30 kg reduziert; am Ende der zweijährigen Nachbeobachtungsphase hatten sie aber wieder circa 21 kg zugenommen („Jojo-Effekt“). Zu keinem Zeitpunkt gab es zwischen den beiden Gruppen signifikante Unterschiede in den anthropometrischen oder metabolischen Parametern. Es ist deshalb nicht überraschend, dass eine Metaanalyse zu dem Schluss kommt, dass es aktuell keine Evidenz dafür gibt, dass eine bestimmte Kostform für die Gewichtsreduktion adipöser Kinder und Jugendlicher signifikante Vorteile bringt [25].

Die Langfristigkeit des Erfolges einer Gewichtsreduktion bei adipösen Kindern und Jugendlichen (und auch bei Erwachsenen) hängt nach derzeitigem Kenntnisstand nicht maßgeblich von der Art der gewählten Reduktionskost ab, sondern vielmehr von der Compliance der Patienten und ihrer Familien. Hier gilt es zukünftig noch stärker, die Lebenskontexte der Kinder/Jugendlichen und ihrer Eltern und die darin liegenden Ressourcen und Barrieren zu berücksichtigen. Dies geschieht in einigen Therapieprogrammen bereits.

Wie soll die Ernährung für adipöse Kinder und Jugendliche in der Praxis aussehen?

In der klinischen Praxis orientieren sich die Empfehlungen und Leitlinien zur Ernährungsumstellung bei adipösen Kindern und Jugendlichen an der „optimierten Mischkost“ [26], einem Konzept, das den altersentsprechenden Energie- und Nährstoffbedarf berücksichtigt. Um eine negative Energiebilanz zu erreichen, das Risiko eines Mikro- und Makronährstoffdefizits aber auszuschließen, sollten der Fett- und Zuckergehalt der Nahrung gezielt reduziert werden. Die Energie sollte zu 15% über Eiweiß, zu 30% über Fett und zu 55% über Kohlenhydrate (davon maximal 5% Zuckerzusätze) zugeführt werden [27]. Drastische Reduktionsdiäten mit einer Gesamtenergiemenge von nur 800 bis 1000 kcal/Tag, die teilweise in der Adipositastherapie Erwachsener Anwendung finden, sind für Kinder und Jugendliche ungeeignet, da sie die altersgerechte Nährstoffzufuhr gefährden, mit möglichen negativen Auswirkungen auf das Wachstum und die Pubertät. Die Lebensmittelauswahl sollte sich darüber hinaus an folgenden praktischen Kriterien orientieren:
  • Verfügbarkeit der Lebensmittel (auch unter ökonomischen Gesichtspunkten),

  • landesübliche Ernährungsgewohnheiten (insbesondere bei Familien mit Migrationshintergrund),

  • Vorlieben und Abneigungen der Kinder/Jugendlichen.

Ziel ist immer die langfristige Umstellung auf eine gesunde, altersentsprechende Mischkost. Dabei wird die Energiereduktion zeitlich begrenzt und kontrolliert. Am effektivsten ist die verminderte Aufnahme von Fett und Zucker, zum Beispiel in Form von Süßigkeiten, Softdrinks, Snacks und Fast Food. Ein vollständiger Verzicht auf Süßigkeiten ist psychologisch nicht sinnvoll; es wird nur die Menge limitiert („1 Handvoll/Tag“). Als Orientierung für die Lebensmittelauswahl dient das „Ampelsystem“. Es unterscheidet zwischen Lebensmitteln, die reichlich (grün), mäßig (gelb) und sparsam (rot) verzehrt werden sollten:
  • reichlich (grün): Getränke (möglichst energiefrei, ungesüßt), pflanzliche Lebensmittel,

  • mäßig (gelb): tierische Lebensmittel (möglichst fettarm),

  • sparsam (rot): fett- und zuckerreiche Lebensmittel.

Die „Kinder-Ernährungspyramide“ [28] ist ein didaktisches Hilfsmittel, um auf Portionsebene die Verteilung der Lebensmittelgruppen je Tag zu verdeutlichen (Abb. 1). Sie berücksichtigt die Empfehlungen zur optimierten Mischkost (OptimiX® [29]) und die Referenzwerte zur Nährstoffzufuhr der Deutschen Gesellschaft für Ernährung [30].

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Abb. 1

Die Kinder-Ernährungspyramide. (Mit freundl. Genehmigung von S. Mannhardt [28])

In einigen Ländern (zum Beispiel in Großbritannien) ist eine „Ampelkennzeichnung“ auf der Verpackung von Lebensmitteln vorgeschrieben, die diese als gesund, mittel oder weniger gesund charakterisiert. Es kann noch nicht beurteilt werden, ob diese Maßnahme positive Effekte im Sinne einer Ernährungsverbesserung oder Prävention von Übergewicht hat. Das Parlament der Europäischen Union hat die europaweite Einführung dieser Kennzeichnung bisher abgelehnt.

Wenn mit der Adipositas bereits eine komorbide Fettstoffwechselstörung (typischerweise erhöhte Triglycerid-Werte und erniedrigte HDL-Cholesterin-Werte) und/oder eine gestörte Glukosetoleranz mit Insulinresistenz – als Merkmale eines metabolischen Syndroms – vorliegt, kann auch dies im Ernährungsplan berücksichtigt werden: Der Anteil der Fette an der Energiezufuhr sollte dann unbedingt unter 30% liegen (weniger als 10% der Fette sollten als gesättigte Fettsäuren aufgenommen werden). Um starke Blutzuckerschwankungen zu vermeiden, sollte die Ernährung einen niedrigen glykämischen Index haben [31]. Das bedeutet für adipöse Kinder/Jugendliche möglichst auf Softdrinks, süße Cerealien und gesüßte Milchprodukte zu verzichten und stattdessen den Ballaststoffanteil zum Beispiel über den Verzehr von Vollkornprodukten und rohem Gemüse zu erhöhen. Weniger bekannt ist die negative Auswirkung von Fruktose (zumal sie noch in vielen diätetischen Lebensmitteln für Diabetiker als Zuckeraustauschstoff verwendet wird): Fruktose erhöht die Plasmakonzentration an Triglyceriden: Ihr Abbau erfordert kein Insulin, es werden dabei aber in der Leber freie Fettsäuren neu gebildet (De-novo-Lipogenese), die dann zu einem Anstieg der Triglycerid-Werte führen [32]. Aus diesem Grund sollte der Konsum von Fruchtsäften (maximal 1 Glas/Tag) und Obst (2 Portionen/Tag) eingeschränkt werden. Fruktose kann aber auch in süßen Softdrinks und süßen Fertigprodukten enthalten sein.

Adipöse Kinder und Jugendliche benötigen also keine Diät, sondern eine altersentsprechende normale Mischkost, die lediglich weniger Fett und Zucker enthält. Damit können sie eine Gewichtsreduktion erreichen.

Individuelle Einflussfaktoren auf die Ernährungsgewohnheiten: Wann und wie essen adipöse Kinder und Jugendliche?

Diese Frage ist nicht leicht zu beantworten. Es gibt zwar viele Fragebögen zur Erfassung dieser Aspekte, jedoch nimmt mit steigendem Gewicht auch das sogenannte „Underreporting“ zu, das heißt, die Befragten geben an, dass sie weniger Nahrung und damit weniger Energie aufnehmen, als dies tatsächlich der Fall ist [33]. Im Ernährungsmodul (EsKiMo) des repräsentativen Kinder- und Jugendsurveys (KiGGS) wurden computergestützte, persönliche Interviews geführt, um das Ernährungsverhalten der letzten vier Wochen zu erfragen [34]. Im ernährungstherapeutischen Alltag dient ein Ernährungsprotokoll über drei bis fünf Tage als Grundlage für die individuelle Beratung. Es fällt auf, dass viele adipöse Kinder und insbesondere Jugendliche selten geregelte Mahlzeiten zu sich nehmen; häufig essen sie zwischendurch beziehungsweise naschen („Snacking“), ohne eine genaue Erinnerung an die Menge und Zusammensetzung der Snacks zu haben. Abb. 2 zeigt das Verhältnis zwischen „Snacking“ und eingenommenen Mahlzeiten zu unterschiedlichen Tageszeiten (Selbstauskunft von 100 adipösen und 86 normalgewichtigen jugendlichen Patienten einer Reha-Klinik; eigene Daten): In allen Zeitfenstern geben adipöse Jugendliche im Vergleich zu normalgewichtigen signifikant häufiger „Snacking“ an. Umgekehrt geben normalgewichtige Jugendliche im Vergleich zu adipösen signifikant häufiger an, eine Mahlzeit zu sich genommen zu haben (jeweils p<0,001; Chi-Quadrat-Test). Allerdings frühstücken auch nur 45% der normalgewichtigen Jugendlichen. Es ist deshalb davon auszugehen, dass adipöse Kinder und Jugendliche mehr zucker-, fett- und salzreiche Lebensmittel verzehren – und zwar insbesondere zwischendurch in Form süßer und salziger „Snacks“ und nicht zu den Mahlzeiten [35]. Die unregelmäßige Nahrungsaufnahme bei fehlender Mahlzeitenstruktur birgt zusätzlich die Gefahr von Heißhungerattacken und Essanfällen und kann zu einer nachhaltigen Störung der Appetitregulation beziehungsweise zur Fehlwahrnehmung von Hunger und Sättigung führen. Die von Kindern/Jugendlichen praktizierten Essgewohnheiten können sich nur verändern, wenn sich auch die Rolle und die Bedeutung des Essens in der Familie sowie die Lebensgewohnheiten (zum Beispiel Nutzung medialer Angebote) ändern.

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Abb. 2

a Anteil normalgewichtiger Kinder/Jugendlicher, die zu unterschiedlichen Tageszeiten Mahlzeiten (Mz) beziehungsweise Snacks (Sn) zu sich genommen haben. b Anteil adipöser Kinder/Jugendlicher, die zu unterschiedlichen Tageszeiten Mahlzeiten (Mz) beziehungsweise Snacks (Sn) zu sich genommen haben

In diesem Zusammenhang sind neue Erkenntnisse zur Geschmacksempfindung möglicherweise auch ernährungstherapeutisch bedeutsam. Experimentelle Untersuchungen, aber auch Ergebnisse der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) des Gehirns lassen vermuten, dass die emotionale Bewertung des Essens die Nahrungsauswahl, das Sättigungsgefühl oder auch die Verzehrmenge erheblich beeinflussen [36]. Die Nervenbahnen der Geschmackspapillen sind mit Hirnregionen verschaltet, die einen direkten oder indirekten Einfluss auf den Appetit und die Sättigung ausüben (zum Beispiel Amygdala, Insula). Die emotionale Bewertung von Nahrungsmitteln hängt stark von ihrem Geschmack und Geruch, aber zum Beispiel auch von ihrer Temperatur und Oberflächenbeschaffenheit ab. Es gibt kontroverse Ergebnisse zum Geschmacksempfinden adipöser Kinder und Jugendlicher im Vergleich zu normalgewichtigen. In einer aktuellen Studie unserer Arbeitsgruppe zeigte sich jedoch ein signifikanter Unterschied im Summenscore für die fünf Geschmacksqualitäten. Die Punktzahl ist umso höher, je größer die Verdünnung ist, bei der auf den entsprechenden Teststreifen erstmalig die jeweilige Geschmacksqualität erkannt wird. Ein höherer Summenscore entspricht also einem besseren Geschmacksempfinden. Dabei differiert die Wahrnehmungssensitivität von sauer, salzig und umami signifikant ([37], Abb. 3). Die klinische Erfahrung zeigt, dass sich die Geschmacksempfindung adipöser Kinder und Jugendlicher im Verlauf einer Ernährungstherapie verändern kann: Wenn es ihnen gelingt, den Anteil an süßen Speisen, Getränken und Süßigkeiten zu reduzieren, nimmt ihre Bereitschaft zu, gesündere, weniger verarbeitete Lebensmittel zu probieren und das Ernährungsverhalten zu verbessern.

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Abb. 3

Geschmackstestung-Summenscore aller fünf Geschmacksqualitäten bei adipösen und nicht adipösen Kindern

In einer kontrollierten randomisierten Studie wurden zwei Gruppen adipöser Kinder in einem familienzentrierten Behandlungsprogramm untersucht: In der einen Gruppe lag der Fokus darauf, den Anteil an gesunden Nahrungsmitteln zu erhöhen, in der anderen, den Verzehr ungesunder, fett- und zuckerreicher Lebensmittel zu reduzieren. Nach 24 Monaten hatte die erste Gruppe eine signifikant größere Gewichtsreduktion erreicht [38]. Es scheint bei adipösen Kindern und Jugendlichen demnach sinnvoll und Erfolg versprechend, gezielt für gesündere, wenig verarbeitete Lebensmittel und regelmäßige Mahlzeiten zu sorgen.

Für die therapeutische Praxis bedeutet dies, dass der Ernährung im Leben adipöser Kinder sowie Jugendlicher und ihrer Familien nicht weniger, sondern mehr Zeit gewidmet werden sollte: Wichtig sind regelmäßige gemeinsame Mahlzeiten, eine bewusste Lebensmittelauswahl mit Schwerpunkt auf unverarbeiteten Nahrungsmitteln und mehr (Geschmacks-)Erlebnisse durch eine gemeinsame Mahlzeitenzubereitung. Benötigt werden also Angebote, die Wissen zum Thema „gesunde Ernährung“ vermitteln und konkrete Unterstützung bei der Essensauswahl und -zubereitung geben. Verhältnisbezogene Angebote der Gesundheitsförderung spielen hier eine tragende Rolle.

Welche Umweltfaktoren beeinflussen die kindliche Ernährung?

Wenn von adipösen Kindern/Jugendlichen und ihren Familien erwartet wird, dass sie ein gesundes Ernährungsverhalten einführen und langfristig beibehalten, müssen auch die Faktoren berücksichtigt werden, die die Umsetzung dieser Forderung erschweren. Das KiGGS-Ernährungsmodul EsKiMo zeigt, dass die Mehrzahl der Kinder und Jugendlichen wesentlich mehr Lebensmittel aus den Kategorien „Süßwaren, Knabberartikel, Limonade“, „Fleisch und Wurst“ sowie „Getränke“ verzehrt, als für eine optimierte Mischkost empfohlen wird ([39], Abb. 4). Kinder und Jugendliche haben also mehrheitlich „ungesunde“ Verzehrgewohnheiten und sind einer Umgebung mit solchen Gewohnheiten auch häufig ausgesetzt. Es ist also durchaus möglich, dass adipöse Kinder und Jugendliche mit der Umstellung auf eine gesunde Ernährung (normale Mischkost) auffallen. Gerade für Jugendliche spielt die Peer Group aber bei der Lebensmittelauswahl und dem Ernährungsverhalten eine große Rolle [35]. Parallel zur steigenden Adipositasprävalenz stieg bei Jugendlichen auch die Verzehrshäufigkeit und Portionsgröße von Snacks und Softdrinks [40]. Klassisches Fast Food enthält zudem relativ viel Salz und der resultierende Durst wird häufig mit Softdrinks gestillt [41]. Ein kausaler Zusammenhang zwischen Adipositas und Softdrink-Konsum wird diskutiert [42], ist aber in klinischen Studien schwer zu erhärten.

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Abb. 4

Verteilung der erreichten Prozentanteile für ausgewählte Lebensmittelgruppen gemäß der Empfehlung für eine optimierte Mischkost am Beispiel der zwölf- bis 17-jährigen Jungen (25., 50. = Median, 75. Perzentile, Minimum und Maximum; nach [39])

Die intensive Mediennutzung ist ein weiteres Merkmal der heutigen Generation von Kindern und Jugendlichen. Der Zusammenhang zwischen Medienkonsum, Inaktivität und Adipositas wird meist unter dem sportwissenschaftlichen Aspekt dargestellt. Die mediale Wirklichkeit wirkt sich aber auch aus ernährungstherapeutischer Sicht aus: Werbung bezieht sich zu circa 25% auf Nahrungsmittel (davon zu circa 80% auf Nahrungsmittel aus der „roten“, potenziell ungesunden Gruppe, siehe oben), Kinder und Jugendliche werden häufig direkt adressiert, und die beworbenen Lebensmittel werden häufiger verzehrt [43]. Der Fernsehkonsum beginnt oft bereits im Kleinkindalter, also in einer Lebensphase, in der die Grundlagen für die Ernährungsgewohnheiten gelegt werden.

Der soziale Gradient bei Adipositasprävalenz wurde bereits dargestellt [5, 44]. Zusätzliche Faktoren im Wohnumfeld wie eine hohe Verkehrsdichte und hohe Zahl an Fast-Food-Ketten beziehungsweise Snack-Stationen sind unabhängig von anderen Lebensstilfaktoren mit dem Auftreten von Adipositas bei Kindern und Jugendlichen im jeweiligen Viertel assoziiert [45]. Aus diesem Grund ist es unbedingt anzustreben, im Lebensumfeld von Kindern und Jugendlichen gesundheitsfördernde Bedingungen zu implementieren. Hierfür besonders geeignet ist die Schule, da dort viele Kinder/Jugendliche erreicht werden. In einer kontrollierten Studie konnte gezeigt werden, dass bereits die Einführung von Trinkwasserspendern in Grundschulen die Übergewichtsinzidenz signifikant reduziert [46]. Weitere ernährungsorientierte Ansatzpunkte sind zum Beispiel die Umsetzung eines gemeinsamen Frühstücks und kostenlosen Mittagessens sowie handlungsorientierter Lerninhalte „rund um gesundes Essen“.

Welche psychosozialen Risikofaktoren erschweren die nachhaltige Einführung einer gesunden Ernährung in Familien mit adipösen Kindern/Jugendlichen?

Ein adäquates Problembewusstsein und eine tragfähige Veränderungsmotivation sind die Grundlage für eine nachhaltige Ernährungsumstellung. Aber gerade bei jüngeren Kindern wird der Gewichtsstatus von der Familie häufig nicht richtig eingeschätzt. Mütter übergewichtiger und adipöser Kindergartenkinder beurteilten deren Gewicht zu 72 bis 78% als „gerade richtig“ (Tab. 1, [47]). Im klinischen Alltag findet sich diese Fehlwahrnehmung besonders häufig in der Großelterngeneration, bei ebenfalls adipösen Eltern und bei Familien mit Migrationshintergrund. Parallel dazu werden das gesundheitliche Risiko der adipösen Kinder und die eigenen Möglichkeiten, hier einzugreifen, als gering eingeschätzt. In Familien mit Migrationshintergrund werden neben den traditionellen Lebensmitteln aus den Herkunftsländern häufig noch zusätzlich die des neuen Heimatlandes konsumiert [48]. Auch dieser Faktor kann Grund für eine positive Energiebilanz sein.

Tab. 1

Ernährungsstatus der Kinder: Einschätzung der Mütter und tatsächliche Gewichtsklassen [n=100, Angaben in% bzw. (n)]. (Nach [47])

Wie würden Sie das Körpergewicht Ihres Kindes einschätzen?

Schwer untergewichtig

Unter-gewichtig

Normal gewichtig

Übergewichtig

Adipös

Gesamt

Ist viel zu dünn

25,0% (1)

5,9% (4)

5,0% (5)

Ist ein bisschen zu dünn

100,0% (1)

75,0% (3)

48,5% (33)

37,0% (37)

Hat genau das richtige Gewicht

44,1% (30)

77,8% (7)

72,2% (13)

50,0% (50)

Ist ein bisschen zu dick

1,5% (1)

22,2% (2)

22,2% (4)

7,0% (7)

Ist viel zu dick

5,6% (1)

1,0% (1)

Gesamt

100% (1)

100% (4)

100% (68)

100% (9)

100% (18)

100%

(100)

Ein niedriger Sozial- und Bildungsstatus sowie ein Migrationshintergrund können mit geringeren Erfolgen bei Teilnahme an Adipositasprogrammen einhergehen [49, 50]. Daher scheint es geboten, insbesondere diese Risikogruppen bei der Weiterentwicklung (ernährungs-)therapeutischer Konzepte für adipöse Kinder und Jugendliche stärker zu berücksichtigen.

Welche weiterführenden ernährungstherapeutischen und sozialpädiatrischen Maßnahmen sind sinnvoll?

Adipositasprävention bei Kindern und Jugendlichen beginnt bereits „intrauterin“, also vor der Geburt. Sowohl Rauchen als auch eine starke Gewichtszunahme der Mutter in der Schwangerschaft sind mit einem erhöhten Risiko für kindliche Adipositas assoziiert. Diese Aspekte können und sollten in der Schwangerenbetreuung noch stärker berücksichtigt werden. Stillen ist mit einem niedrigeren Adipositasrisiko für die Kinder assoziiert. Mit der Umstellung auf feste Kost im Kleinkindalter prägen sich Geschmacksvorlieben, aber auch Essgewohnheiten aus. Hier spielen die Familie und die Betreuungseinrichtungen (Krippe, Kita) eine entscheidende Rolle: Geregelte Mahlzeiten ohne Ablenkung, ungesüßte Durstlöscher und altersentsprechende Portionen sind Beispiele für relevante Themen. In zunehmender Zahl stehen sogenannte „Kinderlebensmittel“, für die auch intensiv geworben wird, zur Verfügung. Der gesundheitliche Nutzen der meisten Produkte ist allerdings umstritten, einige sind aufgrund ihres Fett- und Zuckergehaltes eher als Süßigkeiten einzustufen. In den Risikogruppen für Adipositas bei Kindern und Jugendlichen (Familien mit Migrationshintergrund und/oder mit niedrigem Sozialstatus) besteht zu diesen Themen ein erheblicher Informations- und Schulungsbedarf, der aktuell nicht ausreichend gedeckt wird, auch weil die Zuständigkeit für diese präventiven Maßnahmen nicht eindeutig festgelegt ist. Nicht zuletzt sind geregelte, gemeinsame Mahlzeiten für die Kommunikation und für soziale Kontakte von großer Bedeutung. Daher ist es auch im gesellschaftlichen Interesse, dies allen Kindern und Jugendlichen zu ermöglichen.

Fazit

Eine kindgerechte und gesundheitsfördernde Lebenswelt ist essenzielle Grundlage der (Ernährungs-)Therapie adipöser Kinder und Jugendlicher. Da die Verzehrgewohnheiten von Kindern und Jugendlichen in der Tendenz eher ungesund sind, sollte eine Veränderung des individuellen Ernährungsverhaltens durch eine gezielte Verhältnisprävention unterstützt werden. Von zentraler Bedeutung ist hier eine flächendeckende vollwertige Kita- und Schulverpflegung, insbesondere in Problembezirken. Im Rahmen der Gesundheitsförderung sollten Eltern frühzeitig über gesunde Kinderernährung informiert und ermutigt werden, den Medienkonsum ihrer Kinder zu kontrollieren. Darüber hinaus dürften Kinder nicht länger Adressaten gezielter Werbung sein.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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