Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

, Volume 49, Issue 7, pp 648–659

Hygiene und Infektionsprävention in Zahnarztpraxen

Das Pilotprojekt Frankfurt 2005

Authors

    • Abteilung Medizinische Dienste und HygieneStadtgesundheitsamt Frankfurt am Main
  • A. Dehler
    • Landeszahnärztekammer Hessen
  • W. Klenner
    • Landeszahnärztekammer Hessen
  • M. Exner
    • Institut für Hygiene und Öffentliche GesundheitUniversitätsklinikum Bonn
Originalien und Übersichtsarbeiten

DOI: 10.1007/s00103-006-1285-9

Cite this article as:
Heudorf, U., Dehler, A., Klenner, W. et al. Bundesgesundheitsbl. (2006) 49: 648. doi:10.1007/s00103-006-1285-9

Zusammenfassung

In der Zahnmedizin existiert ein potenzielles Infektionsrisiko für Personal und Patienten. Dem kann durch Einhaltung von Hygienemaßnahmen sicher vorgebeugt werden. Im Rahmen des Pilotprojekts der Landeszahnärztekammer Hessen und des Stadtgesundheitsamts Frankfurt am Main wurde der Standard der Hygiene in Zahnarztpraxen in Frankfurt erhoben. Etwaige Mängel sollen – nach einer abgestimmten Maßnahmenliste – innerhalb definierter Fristen behoben werden. Geschieht dies nicht, meldet die Kammer dies dem Gesundheitsamt, damit dieses von Amts wegen die erforderlichen Maßnahmen im Sinne der Hygiene und des Patienten/Personalschutzes einleitet. Nach Vorgesprächen und Erstellen einer Checkliste auf Grundlage der RKI-Empfehlung wurden die Zahnärzte durch die Kammer über das Projekt informiert. Über die Hälfte der angesprochenen Kammermitglieder meldete sich innerhalb weniger Tage zur freiwilligen Teilnahme. Die Kammer führte in Abstimmung mit dem Gesundheitsamt Fortbildungsmaßnahmen durch, erstellte einen Musterhygieneplan und richtete eine Hygiene-Hotline ein. Beauftragte der Kammer führten nach Einweisung durch die Kammer und das Gesundheitsamt Praxisbesuche in 127 Praxen durch, berieten die Ärzte vor Ort und erhoben den Hygienestandard anhand der Checkliste. 127 Praxen wurden besucht, darunter 7 kieferorthopädische Praxen (KFO) (5,5%) und 42 (33,1%) Praxen mit einfachem chirurgischem Spektrum, 65 (51,2%) Praxen mit erweitertem und 13 (10,2%) Praxen mit überwiegend chirurgischem Spektrum (Chir.). Damit wurden 187 Zahnärzte, d. h. 30% der in ambulanter Praxis in Frankfurt tätigen Zahnärzte erfasst. In 84% der Praxen war ein aktueller und auf die Belange der Praxis angepasster Hygieneplan vorhanden, in 92% der Einrichtungen auch ein aktueller Reinigungs- und Desinfektionsplan. Spender für Seife, Handtücher und Desinfektionsmittel sowie ein DGHM-gelistetes Händedesinfektionsmittel fanden sich in 98%, 93%, 92% und 98% der Praxen. Die erforderlichen Personalschutzutensilien waren in nahezu allen Praxen vorhanden: Schutzhandschuhe und Schutzbrille 98%, Mund-Nasen-Schutz 100%, Schutzkittel 88%. Unterschiede zwischen den unterschiedlich invasiv tätigen Zahnärzten ergaben sich nicht. Demgegenüber waren bei der Instrumentenaufbereitung teilweise deutliche Unterschiede zu verzeichnen: 52% der Praxen bereiteten manuell auf (71% KFO, 31% Chir.), 32% maschinell (62% Chir.). 95% der Praxen führten die Reinigung/Desinfektion laut Hygieneplan standardisiert nach Risikogruppen durch. In allen Praxen waren Dampfsterilisatoren vorhanden, die in 93% der Praxen jährlich gewartet und in 84% der Praxen mikrobiologisch getestet waren. In 61% der Praxen wurden B-Sterilisatoren mit fraktioniertem Vorvakuum betrieben (77% Chir.). Die Dokumentation der Sterilisation erfolgte in 55% der Praxen manuell, in 33% der Praxen automatisch. In jeweils >80% der Praxen wurden dabei Druck, Temperatur, Zeit und verantwortliche Person dokumentiert. Der mit dem Pilotprojekt eingeschlagene Weg hat sich aus Sicht aller Beteiligten bewährt. Die Landeszahnärztekammer Hessen möchte dieses Pilotprojekt auf ganz Hessen übertragen und in Abstimmung mit dem öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖDG) innerhalb von 5 Jahren sämtliche Zahnarztpraxen in Hessen in der genannten Weise vor Ort beraten. Anrufe aus Gesundheitsämtern und Kammern anderer Bundesländer zeigen, dass dieses Pilotprojekt mit Interesse verfolgt wird, evtl. mit dem Ziel, im eigenen Zuständigkeitsgebiet in ähnlicher Weise vorzugehen.

Schlüsselwörter

HygieneInfektionspräventionZahnmedizinAufbereitung MedizinprodukteGesundheitsamt

Infection control and compliance with national recommendations among dentists in Frankfurt/M, Germany

Results of a pilot project, 2005

Abstract

Recommendations for prevention of infection in dentistry have been published in many countries and in Germany as well. In a pilot project in collaboration with the Public Health Service of the City of Frankfurt and the chamber of dentists in Hesse, compliance with these recommendations was studied in dental practices in Frankfurt/M in 2005. After being informed about the recommendations, more than 50% of the 560 Frankfurt dentists agreed to participate in this project, and 127 of these practitioners were visited by experts of the dentist chamber. Hygienic standards in the practices were examined using a checklist. A proper hygiene schedule was observed in 84% of the practices. Facilities for hand hygiene such as dispensers for soap, disinfectant and towels were available in 98, 93 and 92% of the practices, and personal protective equipment such as gloves, masks, eyewear and gowns was found in 98, 100, 98 and 88% of the practices, respectively. Reprocessing of dental instruments was done either manually (52%), manually in combination with ultrasonic cleaning (48%) or by using special reprocessing machines (32%). Steam sterilization was used in all practices; in some practices gravity displacement sterilizers were used (14%), whereas in most of the practices (61%) a high-speed prevacuum sterilizer was available—especially in dental surgeon practices (77%). Monitoring and documentation of the sterilization process was done automatically (33%) or by hand (55%). In 80% of the practices, pressure, temperature, time and person responsible were documented. Documents of routine maintenance and regular biological testing of the sterilizers could be shown in 93 and 84% of the practices. The Frankfurt pilot project based on information and advice in combination with control has proven to be successful in the majority of practices enrolled. Encouraged by this experience, the chamber of dentists wants to implement this project all over the state of Hesse. The intention is to inform and to visit all 4,500 dental practices in agreement with the local public health services, which in turn could reduce their own control visits in dental practices. Thus, hygiene control visits of the public health services could focus on other practices such as ambulatory surgery or endoscopy.

Keywords

HygieneDentistryNational recommendations for hygiene in dentistryPublic health services

In Deutschland arbeiten ca. 64.000 Zahnärzte und 150.000 zahnmedizinische Fachangestellte in 53.000 Zahnarztpraxen. Bei der Patientenbehandlung existiert ein potenzielles Infektionsrisiko für Personal und Patienten durch Kontakt mit Blut, Speichel und Wasser. Durch Einhaltung von Hygienemaßnahmen kann solchen Infektionsrisiken sicher vorgebeugt werden. Geeignete Hygienemaßnahmen wurden seitens der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention im Jahr 1998 erstmals als Richtlinie publiziert [1], die Novelle dieser Richtlinie wurde Anfang 2006 veröffentlicht [2]. Darüber hinaus hat der Deutsche Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnarztpraxis einen „Hygieneleitfaden“ herausgegeben, der im April 2005 bereits in der 6. Auflage veröffentlicht wurde [3]. Die Bundeszahnärztekammer hat – in Übereinstimmung mit berufsgenossenschaftlichen Vorschriften und mit Vorgaben des Robert Koch-Instituts (RKI) den „Hygieneplan der Bundeszahnärztekammer“ erstellt; dieser wurde zuletzt im Februar 2006 an die aktualisierte neue Richtlinie angepasst [4].

Die Einhaltung der Hygiene in den Praxen ist ureigene Aufgabe der Praxisinhaber und der Mitarbeiter selbst. Seit Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes können darüber hinaus die Zahnarztpraxen im Hinblick auf die Einhaltung der Infektionshygiene durch die Gesundheitsämter überwacht werden [5]. Auf der Grundlage des früheren Bundes-Seuchengesetzes waren diese Überwachungsaufgaben auf stationäre medizinische Einrichtungen bzw. auf anlassbezogene Beschwerdebegehungen in einzelnen Arzt- und Zahnarztpraxen beschränkt.

Nach Inkrafttreten des Infektionsschutzgesetzes mit den erheblich erweiterten Aufgaben der infektionshygienischen Überwachung medizinischer Einrichtungen hat das Stadtgesundheitsamt Frankfurt zunächst die Einrichtungen für ambulantes Operieren, ambulante Endoskopieeinrichtungen und Praxen von Heilpraktikern im Hinblick auf die Einhaltung der Infektionshygiene beraten und überwacht [6, 7, 8, 9, 10]. Im Vorfeld war stets zunächst mit den entsprechenden Verbänden und Berufsgruppen Kontakt aufgenommen und die Anforderungen und das Vorgehen besprochen worden. Dank dieser Transparenz und deren Unterstützung konnten die Kontrollen oft in guter und konstruktiver Zusammenarbeit vorgenommen werden.

In einem weiteren Schritt war die infektionshygienische Überwachung der Zahnarztpraxen geplant. Bei der Abstimmung mit der Landeszahnärztekammer entwickelte diese den Wunsch, diese Aufgabe in Eigenregie durchzuführen, als Körperschaft öffentlichen Rechts, analog der Umsetzung der Röntgenverordnung. Da das Infektionsschutzgesetz die infektionshygienische Überwachung eindeutig den Gesundheitsämtern als hoheitliche Aufgabe überträgt, kann diese Aufgabe nicht delegiert werden. Die Gesundheitsämter haben jedoch – da es sich hier um eine Kann-Aufgabe handelt – eine gewisse Freiheit, ihre hoheitliche Aufgabe zu strukturieren. Benannt werden insbesondere Stichprobenprogramme [11], gerade auch angesichts enger Personalkapazitäten vieler Ämter.

Vor diesem Hintergrund wurde das Frankfurter Pilotprojekt zur Hygiene in Zahnarztpraxen entwickelt, das nachfolgend vorgestellt werden soll.

Vorgeschichte

In einem ersten Informationsgespräch mit der Landeszahnärztekammer im Jahr 2001 war diese über das neue Infektionsschutzgesetz und die Planungen des Stadtgesundheitsamtes Frankfurt informiert worden. Ab 2004 kam es zu weiteren Gesprächen mit dem Ziel, zunächst Fortbildungen für die Zahnarztpraxen und u. a. eine schriftliche Umfrage bei allen Praxen durchzuführen. Vor umfassenden hoheitlichen Begehungen des Gesundheitsamtes sollten die Neuerungen der in Arbeit befindlichen neuen Richtlinie der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention [2] abgewartet werden.

Im Frühjahr 2005 nahm die Landeszahnärztekammer Hessen Kontakt mit dem Hessischen Ministerpräsidenten und dem Hessischen Sozialministerium auf mit dem Ziel, ein landesweit einheitliches Vorgehen zu erreichen. Im März und Juni 2005 fanden mehrere Abstimmungstreffen zwischen der Kammer, dem Hessischen Sozialministerium und verschiedenen Gesundheitsämtern (u. a. Frankfurt/Friedberg/Kassel) statt. Zunächst wurde eine Checkliste abgestimmt, auf deren Basis das „Pilotprojekt Frankfurt“ durchgeführt wurde.

Nach eingehender Vorinformation der Mitglieder bat die Kammer die Ärzte in Frankfurt um Teilnahme an dem Pilotprojekt. Die Mehrheit der insgesamt 560 Praxen meldete sich sofort zur Teilnahme auf freiwilliger Basis. Die ersten 150 Praxen wurden in das Pilotprojekt aufgenommen. Diese wurden zunächst in einer großen Informationsveranstaltung im Juli 2005 intensiv über die Anforderungen informiert, außerdem hatte die Kammer in Abstimmung mit dem Gesundheitsamt Frankfurt einen Musterhygieneplan für die Praxen erstellt, der von diesen auf die individuellen Gegebenheiten anzupassen war.

Methode

Die Beratungen vor Ort mit Erhebung des Hygienestatus selbst wurden von Beauftragten der Kammer durchgeführt. Alle Praxisberater hatten bereits zuvor Erfahrungen mit der Begehung von Zahnarztpraxen, sei es als Zahnarzt oder Sicherheitsfachkräfte. Sie wurden von der Kammer auf die zu erfassenden Hygienebelange geschult. Als qualitätssichernde Maßnahme vor Beginn der eigentlichen Erhebungen wurden bei ersten Beratungen/Begehungen von 8 Praxen im August 2005 – gemeinsam mit Vertretern der Kammer und des Stadtgesundheitsamtes Frankfurt – vor Ort konkret auftretende Fragen besprochen und abgestimmt.

Die Erhebungen selbst wurden im September 2005 auf Basis der oben genannten Checkliste durchgeführt. Angesichts der noch in der Diskussion befindlichen Fragen zu wasserführenden Systemen (DIN 1988, EN 1717 etc.) wurden zu dieser Frage nur orientierende Daten erhoben, die im Weiteren nicht näher ausgeführt werden. Die Erhebung fokussierte sich vielmehr – außer auf die Erfassung grundlegender Daten zum Spektrum der Behandlungen sowie zur Anzahl der Zahnärzte, Zahnarzthelferinnen und sonstiger Beschäftigter – auf die Ausstattung zum Personalschutz, die Voraussetzungen zur Händehygiene sowie insbesondere die Aufbereitung der Instrumente. Weitere Fragen galten der Flächendesinfektion und Abfallentsorgung.

Die Checkliste wurde von den Beratern vor Ort ausgefüllt, eventuelle Mängel wurden vermerkt. Die erhobenen Daten wurden seitens der Kammer in einer Excel-Datenbank erfasst und anonymisiert dem Gesundheitsamt zur Verfügung gestellt. Dort wurde die statistische Auswertung mittels SPSS-Programm Version 11 vorgenommen. Die nachfolgenden Angaben entsprechen jeweils konkreten in der Checkliste abgefragten Punkten.

Ergebnisse

Allgemeine Angaben

Der folgenden Auswertung liegen die Daten von 127 Praxen zugrunde, darunter 7 kieferorthopädische Praxen (5,5%) und 42 Praxen mit einfachem chirurgischem Spektrum, definiert als kleine Extraktionen, überwiegend geschlossene PA (Paradontosebehandlung) (33,1%). 65 Praxen (51,2%) führten ein erweitertes chirurgisches Spektrum durch, d. h. Osteotomien, alle Wurzelspitzenreduktionen (WRs), Implantationen, geschlossene und offene PAs, intraorale Inzissionen. 13 Praxen (10,2%) gaben an, überwiegend chirurgisch zu behandeln, inklusive Sinuslift, Augmentationen, extraorale Inzissionen sowie chirurgische Traumatologie. In diesen Praxen arbeiten insgesamt 187 Zahnärzte und 373 Fachangestellte. Damit wurden 26,7% der Zahnarztpraxen bzw. 30,8% der in ambulanter Praxis tätigen Zahnärzte in Frankfurt überprüft.

Hygieneplan/Reinigungs- und Desinfektionsplan

In 84% der Praxen war ein aktueller und auf die Belange der Praxis angepasster Hygieneplan vorhanden, in 92% der Einrichtungen auch ein aktueller Reinigungs- und Desinfektionsplan – signifikante Unterschiede zwischen den einzelnen Praxisfachrichtungen ergaben sich nicht (Tabelle 1). In 4% der Praxen stimmten allerdings die dort verzeichneten Mittel nicht mit den tatsächlich eingesetzten Mitteln überein.
Tabelle 1

Allgemeine Hygiene, Händehygiene, Personalschutz. Zahl und Anteil an Praxen mit aktuellem Hygiene-/Reinigungs- und Desinfektionsplan, sachgerechter allgemeiner und Händehygiene, Personalschutz (in absoluten Zahlen und in %)

Alle Praxen

Kieferorthopäden

Einfaches chirurgisches Spektrum

Erweitertes chirurgisches Spektrum

Überwiegend chirurgisches Spektrum

Alle Praxen

n=127

[%]

n=7

[%]

n=42

[%]

n=65

[%]

n=13

[%]

Hygiene- und RD-Plan

Hygieneplan

107

84,3

6

85,7

36

85,7

54

83,1

11

84,6

Reinigungs- und Desinfektionsplan

117

92,1

6

85,7

41

97,6

59

90,8

11

84,6

Händehygiene

Spender für Seife

125

98,4

7

100

40

95,2

65

100

13

100

Spender für Handtücher

118

92,9

6

85,7

39

92,9

61

93,8

12

92,3

Spender für Händedesinfektionsmittel

117

92,1

6

85,7

38

90,5

61

93,8

12

92,3

HD-Mittel, DGHM-gelistet

125

98,4

7

100

41

97,6

64

98,5

13

100

HD-Mittel Originalgebinde

96

75,6

6

85,7

32

76,2

50

76,9

8

61,5

Berufskleidung

Aufbereitung privat

86

67,7

5

71,4

32

76,2

44

67,7

5

38,5

Aufbereitung in Praxis, separate Waschmaschine

36

28,3

2

28,6

10

23,8

17

26,2

7

53,8

Aufbereitung fremdvergeben

11

9,7

0

0

3

7,1

7

10,8

1

7,7

Personalschutz

Flüssigkeitsdichte Einmalhandschuhe

124

97,6

7

100

42

100

63

96,9

12

92,3

Schutzhandschuhe, Latex, gepudert

18

14,2

1

14,3

11

26,2

5

7,7

1

7,7

Schutzhandschuhe, Latex, ungepudert

119

93,7

6

85,7

39

92,9

62

95,4

12

92,3

Schutzhandschuhe, latexfrei

99

78,0

4

57,1

33

78,6

51

78,5

11

84,6

Sterile OP-Handschuhe

117

92,1

1

14,3

39

92,9

64

98,5

13

100

Schutzkittel

112

88,2

4

57,1

35

83,3

61

93,8

12

92,3

Mund-Nasen-Schutz

127

100

7

100

42

100

65

100

13

100

Brille

125

98,4

7

100

42

100

64

98,5

12

92,3

Flächendesinfektion/Reinigung

FDM DGHM-gelistet

114

89,8

6

85,7

38

90,5

58

89,2

12

92,3

Einwegauflagen vorhanden

5

3,9

0

0

2

4,8

2

3,1

1

7,7

Falle keine Einwegauflagen, Desinfektion nach jedem Patienten

123

96,6

6

85,7

41

97,6

63

96,9

12

92,3

Wechselmoppsystem

98

77,2

5

71,4

36

85,7

48

73,8

9

69,2

Abfall

Stichsichere Behälter

117

92,1

1

14,3

42

100

62

95,4

12

92,3

Abfallbehälter mit Fußbedienung

118

92,9

6

85,7

41

97,6

61

93,8

10

76,9

DM Desinfektionsmittel, DGHM Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, EWZ Einwirkzeit, FDM Flächendesinfektionsmittel.

Personalschutz und Händehygiene

In allen Behandlungsräumen fanden sich Waschbecken, die zu 92% mit berührungsfreien Armaturen ausgestattet waren. Seifenspender fehlten in 2 Praxen, Händedesinfektionsmittel- und Handtuchspender fehlten in 10 bzw. 9 Praxen. Demgegenüber waren in allen Praxen – mit einer Ausnahme – Händepflegemittel vorhanden. Nur in einer Praxis beobachteten die Berater Schmuck an den Händen von mit der Patientenbehandlung betrauten Personen, allerdings waren in 6 Praxen bei einem/mehreren Mitarbeitern die Nägel nicht ausreichend kurz geschnitten, um eine sachgerechte sichere Händehygiene zu ermöglichen. Das Händedesinfektionsmittel war in 2 Praxen nicht DGHM-gelistet und wurde in 24,2% der Praxen aus größeren Gebinden umgefüllt (Tabelle 1).

Als Schutzhandschuhe wurden in insgesamt 14,2% der Praxen noch gepuderte Latexhandschuhe gefunden. In den weitaus meisten Praxen waren ungepuderte Latexhandschuhe (93,7%) und/oder latexfreie Handschuhe (78%) vorrätig. Sterile OP-Handschuhe fanden sich in insgesamt 92% der Praxen, insbesondere waren sie in allen Praxen mit überwiegend chirurgischem Spektrum vorhanden. In einer Praxis mit erweitertem chirurgischem Spektrum waren jedoch keine sterilen OP-Handschuhe in der Praxis vorzufinden (Tab 1).

Die Berufskleidung wurde in 67,7% der Praxen privat aufbereitet, in 28,3% durch die Praxen in separaten Waschmaschinen; 9,7% der Praxen hatten die Aufbereitung der Berufskleidung fremd vergeben (Mehrfachnennungen waren möglich, Tabelle 1).

Schutzkittel waren in 57% der kieferorthopädischen Praxen, aber in mehr als 93% der Zahnarztpraxen vorhanden. Mund-Nasen-Schutz war ausnahmslos in allen Praxen vorrätig, eine Schutzbrille fehlte in 2 Praxen (Tabelle 1)

Abgesehen von den bei Kieferorthopäden seltener vorgefundenen Schutzkitteln und den seltener doppelt getragenen Handschuhen bei Risikopatienten, ergaben sich bei der Ausstattung zum Personalschutz keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Zahnarztgebieten.

Flächendesinfektion und Reinigung

Von allen Praxen wurde angegeben, regelmäßig die patientennahen Flächen nach jeder Behandlung und die Arbeitsflächen (mindestens) arbeitstäglich zu desinfizieren, wie es in der Richtlinie vorgesehen ist [2]. Alle Praxen gaben an, keine Sprühverfahren sondern Fertigdesinfektionsmittel einzusetzen, das zur Anwendung auf Tücher gegeben wird, oder gleich entsprechend von der Industrie konfektionierte Flächendesinfektionstücher (Tabelle 1). Fünf Praxen verwendeten Einwegauflagen für den Behandlungsstuhl und verzichteten auf eine Flächendesinfektion nach jedem Patienten. Ein Wechselmoppsystem für die Fußbodenreinigung setzten 77% der Praxen ein.

Abfall

In 92% der Praxen wurden stichsichere Behälter zur Entsorgung spitzer und scharfer Gegenstände vorgefunden, in den kieferorthopädischen Praxen mit einer Ausnahme nie, in den zahnärztlichen Praxen mit 3 Ausnahmen generell ja. Über Abfallbehälter mit Fußbedienung verfügten 93% der Praxen (Tabelle 1).

Medizinprodukteaufbereitung

Eine manuelle Aufbereitung ihrer Instrumente/Medizinprodukte nahmen 52% der Praxen vor, eine manuelle Aufbereitung kombiniert mit Ultraschall wurde in 48% der Praxen durchgeführt, und 32% der Praxen bereiteten auch maschinell auf. Verschiedene Praxen setzten je nach Medizinprodukt unterschiedliche Verfahren ein (Tabelle 2). Zu 95% wurde die Reinigung/Desinfektion laut Hygieneplan standardisiert nach Risikogruppen vorgenommen. Viele Praxen mit überwiegend chirurgischem Spektrum gingen über das nach Risikogruppen vorgegebene Verfahren hinaus, indem sie grundsätzlich alle Übertragungsinstrumente verpackt sterilisierten, unabhängig von ihrer jeweiligen Verwendung als kritisch – oder „nur“ semikritisch B-Instrumente.
Tabelle 2

Aufbereitung der Medizinprodukte (MP) in Zahnarztpraxen (in absoluten Zahlen und in %)

Alle Praxen

Kieferorthopäden

Einfaches chirurgisches Spektrum

Erweitertes chirurgisches Spektrum

Überwiegend chirurgisches Spektrum

Alle Praxen

n=127

[%]

n=7

[%]

n=42

[%]

n=65

[%]

n=13

[%]

Allgemeine Fragen

Manuelle Aufbereitung

66

52,0

5

71,4

29

69,0

28

43,1

4

30,8

Manuelle Aufbereitung+Ultraschall

61

48,0

2

28,6

18

42,9

33

50,8

8

61,5

Maschinelle Aufbereitung

41

32,3

2

28,6

8

19,0

23

35,4

8

61,5

Desinfektion von Abformmaterialien

113

89,0

6

85,5

39

92,9

58

89,2

10

76,9

Aufbereitung der MP nach Risikogruppen

Reinigung und Desinfektion der MP standardisiert nach Risikogruppen

121

95,3

6

85,7

41

97,6

61

93,8

13

100

Einstufung der MP in Risikogruppen korrekt

118

92,9

7

100

40

95,2

58

89,2

13

100

Aufbereitung der Übertragungsinstrumente entsprechend Risikogruppen

110

86,6

6

85,7

39

92,9

56

86,2

9

69,2

Nur Praxen, die manuell aufbereiten

n=66

[%]

n=5

[%]

n=29

[%]

n=28

[%]

n=4

[%]

Instrumenten-DM DGHM-gelistet

59

89,4

4

80

27

93,1

25

89,3

3

75

Konzentration und EWZ korrekt

62

93,9

4

80

27

93,1

19

69,2

4

100

Wechsel des DM nach Bedarf

65

98,5

4

80

29

100

28

100

4

100

Standzeiten der Hersteller beachtet

65

98,5

4

80

29

100

28

100

4

100

Wanne mit Abdeckung

58

87,9

3

60

28

96,6

25

89,3

2

50

Wanne Füllhöhe gekennzeichnet

61

92,4

3

60

29

100

26

92,9

3

75

Dosierhilfen vorhanden

63

95,5

4

80

28

96,6

27

96,4

4

100

Nur Praxen, die manuell+Ultraschall aufbereiten

n=61

[%]

n=2

[%]

n=18

[%]

n=33

[%]

n=8

[%]

DM-Ultraschall DGHM-gelistet

50

82

2

100

14

77,8

27

81,8

7

87,5

DM-Ultraschall Konzentration/EWZ korrekt

52

85,2

2

100

14

77,8

28

84,8

8

100

DM für US geeignet

50

82,0

1

50

14

77,8

28

84,8

7

87,5

DM-Wechsel nach Bedarf

54

88,5

2

100

15

83,3

29

87,9

8

100

Abdeckung US-Wanne vorhanden

53

86,9

2

100

15

83,3

28

84,8

8

100

Nur Praxen, die maschinell aufbereiten

n=41

[%]

n=2

[%]

n=8

[%]

n=23

[%]

n=8

[%]

CE-Kennzeichnung des RDG

29

70,7

1

50

3

37,5

19

82,6

6

75

Thermisches Verfahren

18

43,9

2

100

5

62,5

8

34,8

3

37,5

Chemisches (chemotherm) Verfahren

23

56,1

0

0

3

37,5

14

60,9

6

75

Biologische Kontrollen alle 6 Monate

12

29,3

2

100

4

50

4

17,4

2

25

Wartung regelmäßig

30

73,2

2

100

6

75

16

69,6

6

75

Sterilisator

Typ B

78

61,4

1

14,3

21

50,0

46

70,7

10

76,9

Typ S

9

7,0

1

14,3

3

7,1

4

6,2

1

7,7

Typ N

18

14,2

0

0

8

19,0

10

15,4

0

0

Nicht in oben genannte Klassen einzustufen

22

17,3

5

71,4

10

23,9

5

7,7

2

15,4

Baujahr des Sterilisators

2004–2005

38

29,9

0

0

15

35,7

20

31,3

3

22,6

2000–2003

44

34,6

4

57,1

8

19,0

24

37,5

8

61,5

1995–1999

22

17,3

2

28,6

9

21,4

9

14,1

2

15,4

1990–1994

18

14,2

1

14,3

8

19,0

9

14,1

0

0

Vor 1990

4

3,1

0

0

2

4,8

2

3,1

0

0

Wartung (mindestens 1-mal/Jahr)

117

92,9

6

85,7

39

92,9

60

92,3

12

92,3

Biologische Testung (mindestens 1-mal/6 Monate)

106

83,5

5

71,4

34

81,0

55

84,6

12

92,3

Dokumentation

Automatisch

43

33,9

0

0

13

31,0

21

32,3

9

69,2

Manuell

70

55,1

6

85,7

25

59,5

37

56,9

2

15,4

Keine

14

11,0

1

14,3

4

9,6

7

11,0

2

15,4

Druck

102

80,3

6

85,7

32

76,2

53

81,5

11

84,6

Temperatur

104

81,9

6

85,7

35

83,3

52

80,0

11

84,6

Zeit

99

78,0

6

85,7

34

81,0

48

73,8

11

84,6

Verantwortliche Person

103

81,1

5

71,4

33

78,6

54

83,1

11

84,6

Chargennummer

99

78,0

5

71,4

35

83,3

48

73,8

11

84,6

Datum/Zeit

109

85,8

6

85,7

36

85,7

56

86,2

11

84,6

Helixtest

67

52,7

1

14,3

21

50,0

38

58,5

7

53,8

Davon Helixtest bei jeder Charge

58

(86,9)

1

(100)

20

(95,2)

31

(81,6)

6

(85,7)

Verpackung

Klarsicht

109

85,8

0

0

37

88,1

60

92,3

12

92,3

Kassette

25

19,7

0

0

2

4,8

17

26,2

6

46,2

Papier

11

8,7

0

0

5

11,9

6

9,2

13

100

Lagerzeiten

Lagerzeiten für Sterilgut beachtet und Verantwortlichkeit geregelt

119

93,7

3

42,9

42

100

61

93,8

13

100

DM Desinfektionsmittel, DGHM Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, EWZ Einwirkzeit, RDG Reinigungs- und Desinfektionsgerät.

Generell war mit zunehmender Zahl invasiv durchgeführter Eingriffe ein Anstieg der Ultraschall- und der maschinellen Aufbereitung gegeben. In 7 von 66 Praxen, die eine manuelle Aufbereitung durchführten, war das Instrumentendesinfektionsmittel nicht in der Liste der DGHM/VAH aufgenommen, in 4 Praxen entsprachen Konzentration und Einwirkzeiten nicht den Vorgaben. In 3 Praxen waren keine Dosierhilfen für das Ansetzen der Lösung vorhanden, in 5 Praxen war die Füllhöhe der Wannen nicht gekennzeichnet, in 8 Praxen war die Wanne nicht mit einem Deckel versehen. Mit einer Ausnahme wurde das Desinfektionsmittel korrekt gewechselt bzw. die Standzeiten der Hersteller beachtet. Zwischen den einzelnen Zahnarztgebieten waren hier keine deutlichen Unterschiede zu verzeichnen (Tabelle 2). Demgegenüber bestand bei der Aufbereitung mit Ultraschall häufiger Verbesserungsbedarf: hier war nur in 82% der entsprechenden Fälle ein für Ultraschall geeignetes bzw. ein DGHM-gelistetes Desinfektionsmittel vorhanden, die Konzentration und Einwirkzeit waren lediglich in 85% der Fälle korrekt, die Abdeckung der Wanne in 87% vorhanden (Tabelle 2). Ein Drittel der Praxen setzte ein maschinelles Aufbereitungsverfahren ein. Eine regelmäßige Wartung der RDGs (Reinigungs- und Desinfektionsgeräte) konnte in 73% der Praxen nachgewiesen werden, eine mikrobiologische Testung in 29% (Tabelle 2).

In allen Praxen war ein Sterilisator vorhanden, teilweise mehrere. Für die nachfolgende Auswertung wurde jeweils das leistungsstärkste Gerät bewertet. In 61% der Praxen standen Typ-B-Sterilisatoren, in 7% Typ-S-Sterilisatoren, in 14% waren Typ-N-Sterilisatoren vorhanden. In 17% der Praxen waren die vorhandenen Sterilisatoren nicht den oben genannten Klassen zuzuordnen. Sie besaßen zum einen teilweise ältere Sterilisatoren einer Firma, von denen Gutachten aus dem Jahr 1993 besagen, dass diese (nur/zumindest) die damals getesteten Hand- und Winkelstücke sterilisieren. Auch verschiedene – teilweise ältere – Geräte anderer Firmen sind nicht entsprechend eingestuft. Bei der Ausstattung mit Sterilisatoren ergaben sich erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Zahnarztfachgebieten, nicht nur hinsichtlich der Qualität (Klasse), sondern auch im Alter der Geräte. Protokolle über vorgenommene Wartung und biologische Testung konnten in 93% bzw. 83% der Praxen vorgelegt werden (Tabelle 2).

In 34% der Praxen wurde die Sterilisation automatisch, in 55% manuell dokumentiert, bei 11% fand keine Dokumentation statt. Die überwiegend invasiv chirurgisch tätigen Praxen setzten eher automatische Verfahren ein. Unabhängig von der Art des Dokumentationsverfahrens wurden in ca. 80% der Praxen die Parameter Druck, Temperatur, Zeit und die verantwortliche Person dokumentiert (Tabelle 2).

Auch bei der Sterilgutverpackung ergaben sich deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Fachgruppen. Die kieferorthopädischen Praxen müssen nicht verpackt sterilisieren, sie verwendeten auch keine Verpackungen. Kassetten wurden mit zunehmendem Invasivitätsgrad vermehrt eingesetzt (Tabelle 2).

Die maximale Lagerzeit des Sterilguts (in Schubladen oder geschlossenen Schränken in einfacher Klarsichtsterilgutverpackung bis zu 6 Monate; in doppelter Sterilgutverpackung bis zu 5 Jahre) wurde in 94% der Praxen korrekt beachtet und eingehalten, Abweichungen wurden am häufigsten in den kieferorthopädischen Praxen festgestellt, die in der Regel keine kritischen Medizinprodukte aufbereiten.

Diskussion

In der Zahnmedizin bestehen Infektionsrisiken für Patienten und Personal, sei es durch direkten Kontakt mit Blut, Speichel oder anderen potenziell infektiösen Sekreten, durch indirekten Kontakt über kontaminierte Instrumente, zahnärztliche Materialien, Werkstücke und Hände oder über Aerosole kontaminierten Wassers aus den Behandlungseinheiten bzw. dem Mundraum des Patienten [2].

Große Aufmerksamkeit erhielt der Fall einer HIV-Infektion einer zuvor gesunden jungen Frau durch die zahnärztliche Behandlung eines HIV-positiven Zahnarztes im Jahr 1992 in Florida. Bei der umfangreichen Follow-up-Untersuchung von mehr als 1100 Patienten dieses Arztes wurden insgesamt 6 HIV-positive Patienten ermittelt, wobei der Infektionsweg letztlich aber nicht sicher geklärt werden konnte [12]. Die Nachuntersuchung von 6474 Patienten eines weiteren HIV-positiven Zahnarztes aus Florida erbrachte 24 HIV-positive Patienten; allerdings wiesen diese keine identischen HIV-Stämme auf, sodass das Ergebnis nicht als Hinweis auf die Zahnarztpraxis als Infektionsquelle gewertet wurde [13]. Auch eine große amerikanische Untersuchung, in der mehr als 22.000 Patienten von 51 HIV-positiven Ärzten, darunter 28 Zahnärzten, nachuntersucht wurden, erbrachte keinen Beweis für eine HIV-Übertragung von den Ärzten auf die Patienten [14, 15].

Gleichwohl ist ein Risiko für eine Infektion mit durch Blut übertragbare Erreger in Zahnarztpraxen und anderen medizinischen Einrichtungen durchaus gegeben; entweder über den direkten Blutkontakt zwischen Patient und Personal oder umgekehrt oder auch über nicht sachgerecht aufbereitete Instrumente. Der Nachweis der Assoziation zwischen einer zahnärztlichen Behandlung und evtl. hierdurch bedingten Infektionen ist allerdings wegen der langen Inkubationszeit z. B. bei Virushepatitiden und HIV schwierig zu führen. Im Jahrbuch meldepflichtiger Infektionskrankheiten 2004 des RKI werden operativ-invasive Eingriffe, deren Stellenwert im Hinblick auf einen Kausalzusammenhang allerdings fraglich ist, als die zweithäufigste Ursache für Hepatitis-B-Infektionen und als dritthäufigste Ursache für Hepatitis-C-Infektionen dargestellt [16]. In einer 1997 in Berlin durchgeführten Studie mit 215 Zahnärzten und 108 Assistenzpersonen wiesen – ohne Impfung – 7% der Zahnärzte und 1% des Assistenzpersonals Hepatitis-B-Antikörper auf; darüber hinaus waren 0,5% der Zahnärzte Anti-HCV-positiv. Beide Raten liegen über denen der Allgemeinbevölkerung und weisen auf ein berufsbedingtes Infektionsrisiko für (zahn)medizinisches Personal [17] und die Notwendigkeit ihrer Hepatitis-B-Impfung für (zahn)medizinisches Personal [18] hin.

1992 konnte Lewis durch das „Bohren“ an der Oberfläche einer Farblösung zeigen, dass es immer zur Kontamination des Luftkanals und der Turbinen der Instrumente kommt, dies sogar unabhängig vom Rückflusshindernis des wasserführenden Systems. Darüber hinaus wies er in Handstücken der Instrumente nach Behandlung immer Human-DNA nach; bei einem Patienten mit hoher HIV-Viruslast und Vollbild AIDS war auch virale DNA im Handstück nachweisbar [19]. Dies unterstreicht das potenzielle Infektionsrisiko und weist auf die Notwendigkeit einer guten Hygiene in den Praxen einschließlich einer effektiven Instrumentenaufbereitung hin.

Bereits 1993 wurde in den USA eine erste Richtlinie veröffentlicht, die detaillierte Empfehlungen für den Infektionsschutz von Patienten und Personal in Zahnarztpraxen enthielt [12]. Weitere Länder folgten, u. a. wurden in Deutschland im Jahr 1998 die „Anforderungen der Hygiene in der Zahnmedizin“ der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI publiziert [1]. Befragungen in den USA [20], Kanada [21, 22, 23, 24], Irland [25], Italien [26] und Brasilien [27] (mehrere Hundert bis über 5000 befragte Praxen, Responseraten von 37–74%) zeigten, dass die Empfehlungen häufig nicht beachtet wurden. So gaben Anfang der 1990er-Jahre nur zwei Drittel der Ärzte an, immer Handschuhe bei der Behandlung zu tragen [21], bis Ende der 1990er-Jahre waren es mehr als 95% [20, 25, 26, 27]. Masken trugen regelmäßig 32% [20] bis über 90% der Zahnärzte [21, 26]. Hand- und Winkelstücke wurden nur in einem Teil der Praxen regelmäßig durch Sterilisation aufbereitet. Bei der Bewertung dieser Ergebnisse ist zu betonen, dass es sich hier um freiwillige Angaben aus Studien mit teilweise recht niedrigen Responseraten handelt.

Aus Deutschland liegen Ergebnisse dreier Studien mit standardisiert fragebogengestützt erhobenen Daten zur Hygiene in Zahnarztpraxen vor. Sie wurden im Jahr 2002 in Berlin, Greifswald und Magdeburg im Rahmen von Dissertationen durchgeführt [28, 29]. Die Responseraten der zufällig ausgewählten Praxen lagen in Berlin mit 89% (n=129 Praxen) und in Magdeburg und Greifswald mit 81% (je 100 Praxen) erheblich über denen der oben genannten Erhebungen. Auch bei diesen Befragungen zeigte sich ein deutliches Verbesserungspotenzial im Hinblick auf die Infektionsprävention in Zahnarztpraxen. Dies betraf sowohl die Maßnahmen zum Schutz des Personals als auch zum Schutz der Patienten. Nur zwei Drittel der Praxen gaben an, regelmäßig Handschuhe zu tragen (Greifswald 61%, Magdeburg 59%, Berlin 75%); dabei verwendete noch ein Drittel gepuderte Latexhandschuhe (Greifswald 35%, Magdeburg 29%, Berlin 24%). Die Mehrzahl der Praxen setzte generell einen Mund-/Nasen- und Augenschutz ein (Greifswald 52 und 31%, Magdeburg 56 und 57%, Berlin 39%). Eine Innenreinigung der Übertragungsinstrumente nach jedem Patienten wurde in weniger als einem Drittel der Praxen durchgeführt (Greifswald und Magdeburg 10%, Berlin 34%), eine Dampfsterilisation der Hand- und Winkelstücke erfolgte in zwei Dritteln der Praxen (Greifswald 66%, Magdeburg 73%, Berlin 65%). Steril verpackte Handstücke bei Operationen kamen – mit Ausnahme von Berlin (29%) – in zwei Drittel der Praxen zum Einsatz (Greifswald 62%, Magdeburg 71%).

Das Gesundheitsamt der Stadt Frankfurt am Main führt seit Jahren standardisierte Hygieneüberwachungen in stationären und ambulanten Einrichtungen durch. Vor Begehung der ambulanten Einrichtungen hat es sich bewährt, sich zunächst mit den jeweiligen Verbandsvertretern abzustimmen sowie gezielt Fortbildungen anzubieten. Das Angebot der Zahnärztekammer, ihre Mitglieder in Abstimmung mit dem Gesundheitsamt fortzubilden und in einem Pilotprojekt ca. 150 Praxen standardisiert zu beraten/überprüfen, wurde vom Amt aufgegriffen, um diese Formen der Zusammenarbeit zu testen. Gleichwohl wurde stets betont, dass diese Zusammenarbeit die hoheitliche Aufgabe der Gesundheitsämter gemäß Infektionsschutzgesetz nicht außer Kraft setzt.

Die im Rahmen dieses Pilotprojekts erhobenen Daten können mit anderen Erhebungen des Frankfurter Gesundheitsamtes [6, 7, 8, 9, 10, 30], aber auch mit Erhebungen aus Mecklenburg-Vorpommern [31, 32] und Brandenburg [33, 34] in Zahnarztpraxen sowie mit den oben genannten Fragebogenstudien [28, 29] verglichen werden. Während die Begehungen des Frankfurter Gesundheitsamtes ausnahmslos alle entsprechenden Praxen des Einzugsgebiets umfassten (100% Response), wurden in Brandenburg etwa 50% der Zahnarztpraxen und in Mecklenburg-Vorpommern in jedem Gesundheitsamtsbezirk mindestens 10 Praxen erfasst. Bei dem hier vorgestellten Pilotprojekt handelt es sich um eine 30%ige Stichprobe auf freiwilliger Basis. Es wurden die ersten 127 von mehr als 250 Zahnarztpraxen, die sich kurzfristig freiwillig gemeldet hatten, begangen. Hinweise auf eine systematische Verzerrung liegen nicht vor, auch wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass die weniger an Hygiene interessierten (und ggf. mit mehr Hygienefehlern arbeitenden) Praxen unterrepräsentiert sein könnten. Diese Problematik ist jedoch allen Untersuchungen mit unvollständiger Response gemein. Wichtiger erscheint, dass die hier vorgestellten Daten während einer Begehung vor Ort erhoben wurden und eventuelle Fehlangaben, wie sie in Fragebogenerhebungen leicht möglich sind, weitgehend ausgeschlossen werden können. Vor diesem Hintergrund wurde der Schwerpunkt der Erhebungen auch auf leicht nachprüfbare Fakten gelegt. Daten zur Durchführung der Händedesinfektion, zum Anlegen von Mund-/Nasenschutz etc. bei jedem Patienten wurden nicht erhoben, obwohl auch hier die gemachten Angaben z. B. durch Einsicht in Lieferscheine/Rechnungen oder durch Inspektion der Abfallbehältnisse prinzipiell verifiziert werden könnten.

Im Wesentlichen konzentrierte sich die Frankfurter Erhebung auf die Strukturqualität, wie z. B. die Ausstattung mit Hygiene-, Reinigungs- und Desinfektionsplänen, mit Personal, mit Utensilien für Händehygiene, mit Materialien und Geräten für Aufbereitungsverfahren sowie auf den Personalschutz. Bei der Instrumentenaufbereitung, die den größten Bereich der Überwachung ausmachte, wurden darüber hinaus einige Daten zur Prozess- und Ergebnisqualität erfasst (Dokumentation, Chargentestung der Verfahren und biologische Testung der Geräte).

Da bei allen oben genannten Untersuchungen in Deutschland das Vorhandensein eines Hygieneplans und eines Reinigungs- und Desinfektionsplans, die mikrobiologische Testung des Sterilisators sowie die Ausstattung des Waschplatzes gleichermaßen erfasst wurden, können diese Angaben miteinander verglichen werden (Tabelle 3). Es zeigt sich, dass in Frankfurt in den gynäkologischen Praxen, die von 1990–1996 jährlich begangen wurden (sog. §-218-Praxen) [30] erst nach einigen Jahren eine deutliche Verbesserung in der Ausstattung mit Hygieneplänen bzw. in der technischen Ausstattung des Waschplatzes erreicht wurde. Auch in den Praxen für ambulantes Operieren [6] oder in den Praxen der Heilpraktiker in Frankfurt [8] war erheblicher Verbesserungsbedarf zu verzeichnen, ebenso wie in den 181 allgemeinmedizinischen Praxen in Mecklenburg-Vorpommern [31]. Demgegenüber ist die Ausstattung des Waschplatzes in Zahnarztpraxen offenbar in allen Untersuchungen deutlich besser, so auch bei der Erhebung vor Ort der hier vorgestellten Untersuchung. Auch hatten mehr Zahnarztpraxen einen Hygieneplan, wobei in den durch Fragebogen erfassten Praxen wahrscheinlich der Hygieneplan der Bundeszahnärztekammer gemeint ist. Im Vorfeld der Frankfurter Untersuchung wurde seitens der Landeszahnärztekammer ein detaillierter Musterhygieneplan vorbereitet, der von den Praxen auf die individuellen Praxisbelange angepasst werden musste. Nur wenn dies geschehen war, wurde der Punkt „Hygieneplan vorhanden“ positiv bewertet. War dies (noch) nicht geschehen, wurde hier Verbesserungsbedarf vermerkt; dies betraf analog auch den Reinigungs- und Desinfektionsplan.
Tabelle 3

Hygiene in Arzt- und Zahnarztpraxen in Deutschland. Ergebnisse von Begehungen und Fragebogenerhebungen

Autor/Untersucher

Jahr der Erhebung

Fachbereich

Art der Datenerhebung

Anzahl Praxen (Response)

Hygieneplan vorhanden

Sterilisator kontrolliert

Spender für

HDM

Seife

Handtuch

[%]

[%]

[%]

[%]

[%]

Ärzte

Heudorf et al.

1990a

Gynäkologenb

Begehung

13 (100%)

8

31

8

54

77

1996

15 (100%)

67

80

80

100

100

Heudorf et al.

2002/3

Ambulante OP

Begehung

94 (100%)

41

63

75

79

83

Heudorf et al.

2003

Heilpraktiker

Begehung

76 (100%)

9

35

34

87

92

Littmann (MV), Pohl (MV)

1998

Allgemeinmediziner

Begehung

181 (k.A.)

43

87

29

50

45

Zahnärzte

Littmann (MV), Pohl (MV)

1998

Zahnärzte

Begehung

210 (k.A.)

79

78

68

67

98

Hiller (Brandenburg)

1996

Zahnärzte

Begehung

125 (49%)

79

78

65

98

67

Schrader (Berlin)

2003

Zahnärzte

Fragebogen – telefonisch

129 (89%)

79

97

98

98

97

Kietz, Erzinger (Greifswald, Magdeburg)

2002

Zahnärzte

Fragebogen – telefonisch

Ca. 200 (81%)

98,97

89,90

Diese Untersuchung

2005

Zahnärzte

Begehung

127 (ca. 30%)

84

83

92

98

93

aJährlich bis; bdie ambulant Schwangerschaftsunterbrechungen vornahmen.

In den weitaus meisten Praxen war die Ausstattung der Waschplätze gut, und damit waren die Grundvoraussetzungen für eine gute Händehygiene gegeben. Das Händedesinfektionsmittel war (mit 2 Ausnahmen) in der Liste der DGHM verzeichnet. Allerdings wurde in Praxen das Händedesinfektionsmittel aus einem größeren Gebinde in die vorhandenen Spender umgefüllt, was nach Arzneimittelgesetz nicht zulässig ist. Zur Frage, ob dieses Gesetz auch für Praxen gilt, sind derzeit Gerichtsverfahren anhängig; unabhängig davon sollte das Umfüllen auch aus hygienischen Gründen unterbleiben. Hier hat die Landeszahnärztekammer Hessen mit verschiedenen Desinfektionsmittelherstellern Verhandlungen aufgenommen. Es zeichnet sich ab, dass einige Hersteller die Einmalgebinde zum vergleichbaren Preis wie die Großgebinde abgeben wollen, womit für die Praxen die Einmalgebinde auch finanziell akzeptabler werden. Berufskleidung und Utensilien für den Personalschutz waren in nahezu allen Praxen vorhanden, sodass sich hier nur in wenigen Fällen dringlicher Verbesserungsbedarf ergab. Jedoch wurden in einigen Praxen noch gepuderte Latexhandschuhe vorgefunden, die wegen des Allergierisikos für das Personal nicht mehr eingesetzt werden sollen [35]. Auch verfügten nicht alle Praxen über latexfreie Handschuhe; diese sollten aber ausnahmslos vorhanden sein, um Latexallergiker unter den Patienten gefahrlos behandeln zu können.

Für die Flächendesinfektion wurden in der Regel Fertigprodukte verwendet. Dies ist zwar teurer als das tägliche Ansetzen der Lösung, wird von den Praxen aber als praktikabler vorgezogen. Die Tatsache, dass überall Desinfektionsmittel vorhanden (und nicht überlagert) waren, kann als Argument dafür angeführt werden, dass die Flächendesinfektion tatsächlich erfolgt. Qualitätskontrollen z. B. durch Abstrichuntersuchungen wurden nicht vorgenommen. Nach prophylaktischer Abdeckung der patientennahen Flächen wurde in der Checkliste nicht gefragt, gleichwohl wurden den Beratern sterile Einmal-Abdecktücher insbesondere in einigen überwiegend chirurgisch tätigen Praxen vorgelegt.

Beim Umgang mit Abfall wurden keine größeren Probleme festgestellt; stichsichere Behälter waren in der Regel – wo erforderlich – vorhanden und in Gebrauch. Die meisten Abfalleimer waren – oft in die Arbeitszeilen integriert – durch Fuß- oder Kniebedienung zu öffnen. Wo dies nicht der Fall war, wurde die Anschaffung geeigneter Abfallbehälter kurzfristig empfohlen und umgesetzt.

Der größte Teil der Hygieneberatung/Überwachung bezog sich auf die Aufbereitung der Medizinprodukte. Über die Empfehlungen der Kommission von 1998 [1] hinaus, sind die generellen Anforderungen an die Aufbereitung von Medizinprodukten in einer umfassenden Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention [36] festgelegt, die im Hinblick auf die Besonderheiten in der Zahnarztpraxis durch die Empfehlung Infektionsprävention in der Zahnmedizin ergänzt werden [2]. Darüber hinaus sind von den Praxen die Regelungen des Medizinproduktegesetzes [37] und der Medizinproduktebetreiberverordnung [38] zu beachten.

Bei der allgemeinen zahnärztlichen Behandlung besteht immer Schleimhautkontakt, sodass alle Instrumente mindestens als semikritisch einzustufen sind. Kleine Verletzungen und damit Blutkontakt sind jedoch in der Regel kaum zu vermeiden. Bei invasiven, chirurgischen zahnärztlichen Behandlungen ist ein Durchtrennen der Haut/Schleimhaut und Blutkontakt immer gegeben, d. h., die dabei verwendeten Medizinprodukte sind definitionsgemäß als kritisch zu bewerten. Daraus folgt, dass dieselben Medizinprodukte – je nach Einsatz – als semikritisch oder kritisch einzustufen sind. Bei vielen zahnmedizinischen Instrumenten – u. a. Übertragungsinstrumente, Hand- und Winkelstücke mit luft- und wasserführenden Innenlumina, Bohrer etc. – ist „die Effektivität der Reinigung nicht durch Inspektion unmittelbar beurteilbar, z. B. wegen ... enger ... Lumina, Hohlräumen ..., schlecht zugänglicher und daher schlecht bespülbarer Oberflächen“, und es handelt es sich definitionsgemäß um Instrumente mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung, d. h. um die Gruppe B. Hier fordert die RKI-Richtlinie [36] für Medizinprodukte der Gruppe „kritisch B“ die maschinelle Reinigung/Desinfektion. Auch in der neuen RKI-Richtlinie „Infektionsprävention in der Zahnheilkunde“ [2] wird der maschinellen Aufbereitung der Vorzug gegeben, jedoch sind manuelle Verfahren nicht ausgeschlossen, und es wird explizit darauf hingewiesen, „dass für einige Medizinprodukte gegenwärtig kein geeignetes maschinelles Verfahren der Reinigung und Desinfektion verfügbar ist“ [2].

In der neuen Empfehlung „Infektionsprävention in der Zahnmedizin“ wird festgestellt [2], dass nur die sorgfältige Reinigung und Desinfektion der Außen- und Innenflächen der Übertragungsinstrumente (Hand- und Winkelstücke und Turbinen) nach jedem Patienten eine ausreichende Sicherheit vor Übertragungen von Krankheitserregern gewährleistet, und es wird gefordert, dass Übertragungsinstrumente maschinell aufzubereiten sein sollten und thermostabil sein müssen. Auch für Zusatzgeräte wird – soweit vom Hersteller zugelassen – eine thermische Desinfektion bzw. Sterilisation empfohlen. Rotierende und oszillierende Instrumente sollen bevorzugt maschinell (ggf. auch manuell mit Ultraschall) und mit abschließender thermischer Desinfektion aufbereitet werden. Invasiv eingesetzte Instrumente sind grundsätzlich einer verpackten Sterilisation zuzuführen.

Bei der Frankfurter Erhebung ergaben sich sowohl bei der manuellen Aufbereitung als auch bei den Aufbereitungsschritten mit Ultraschall Mängel, die rasch und einfach abzustellen waren. Ein Drittel der Praxen setzten maschinelle Aufbereitungsverfahren ein, insbesondere die invasiv tätigen. In drei Viertel der Praxen konnte eine regelmäßige Wartung des Reinigungs- und Desinfektionsgerätes (RDG) nachgewiesen werden, eine regelmäßige biologische Kontrolle führte allerdings weniger als ein Drittel der entsprechenden Praxen durch.

In allen Praxen waren Sterilisatoren vorhanden, die in der überwiegenden Zahl der Fälle regelmäßig gewartet und mikrobiologisch getestet wurden. Heißluftsterilisatoren wurden in Übereinstimmung mit der Richtlinie, die Sterilisationsverfahren mit gespanntem Wasserdampf empfiehlt, nicht mehr vorgefunden. In zwei Drittel der Praxen waren Klasse-B-Sterilisatoren vorhanden, die die nach Richtlinie geforderte sichere Sterilisation der Innenflächen von Hohlkörpern grundsätzlich gewährleisten können. In weiteren Praxen waren S-Klasse-Sterilisatoren bzw. solche ohne eindeutige Klasseneinstufung vorzufinden. Deren Eignung für die Sterilisation von (verpackten) Hohlkörpern sollte – nach der RKI-Richtlinie – „durch eine schriftliche Bestätigung des Herstellers über das individuell geforderte Leistungsspektrum ...“ belegt werden. Diese sollte sich u. E. auf eine aktuelle und auf die aktuell eingesetzten Medizinprodukte spezifizierte Überprüfung stützen; ältere Gutachten scheinen hier nicht mehr angemessen. Auch eine Validierung für verschiedene Beladungszyklen kann die Eignung der vorhandenen Geräte nachweisen. Bei Neuanschaffungen wird seitens der Kommission eindeutig der Kauf von Klasse-B-Sterilisatoren mit automatischer Kontrolle bzw. Dokumentation empfohlen [2]. Angesichts der Tatsache, dass viele ältere Geräte den Anforderungen nicht mehr genügen werden, unterstützt die Landeszahnärztekammer Hessen über eine Großbestellung die Ausstattung der Praxen mit Klasse-B-Sterilisatoren. Bisher wurden auf diese Weise mehr als 500 Geräte von Zahnärzten aus Hessen bestellt, darunter auch von Zahnärzten aus Frankfurt. Einige der Praxen hatten bei den Begehungen dementsprechend angegeben, bereits einen solchen angefordert zu haben, sodass die Ausstattung mit Klasse-B-Sterilisatoren in Kürze noch besser sein wird.

Etwa ein Drittel der Praxen führte die empfohlene automatische Dokumentation der Sterilisation durch, etwa die Hälfte dokumentierte manuell. 50% der Praxen führten regelmäßig einen Helixtest durch, zumeist bei jeder Charge. Auch wenn diese Daten besser sind als die Ergebnisse aus anderen Erhebungen, gibt es hier doch noch einen deutlichen Verbesserungsbedarf, um den Anforderungen der RKI-Richtlinie [36] und des Medizinprodukterechts gerecht zu werden.

Nach einem gemeinsam zwischen dem Gesundheitsamt und der Kammer vereinbarten Maßnahmenkatalog werden die Praxen im Rahmen der Beratungen/Begehungen aufgefordert, gefundene Mängel teilweise unverzüglich, teilweise spätestens nach 6 Wochen zu beseitigen. Dies betrifft den Hygiene- sowie den Reinigungs- und Desinfektionsplan, den Personalschutz, sämtliche Desinfektionsverfahren [DGHM-(VAH)-gelistete Mittel in korrekter Konzentration und Einwirkzeit] und auch die Dokumentation der Sterilisationsverfahren. Die Verbesserungsmaßnahmen müssen der Kammer nachgewiesen werden. Unterbleibt dies, wird die Kammer dies dem Gesundheitsamt melden, damit es im Rahmen seines gesetzlichen Auftrags tätig werden kann.

Die Erfahrung des Gesundheitsamts Frankfurt zeigt, dass es verschiedene Wege gibt, um die Compliance mit den Anforderungen der Hygiene in medizinischen Einrichtungen zu steigern [10]. Der mit dem Pilotprojekt eingeschlagene Weg hat sich aus Sicht des Frankfurter Gesundheitsamtes bisher bewährt. Insbesondere durch das große Engagement der Kammer, deren Vertreter hessenweit einige große Fortbildungen und unzählige Einzelberatungen durchführten, war das Interesse der Zahnärzte geweckt und ihr Hygienebewusstsein gestärkt worden. Anrufe aus Gesundheitsämtern und Kammern anderer Bundesländer zeigen, dass dieses Pilotprojekt mit Interesse verfolgt wird, evtl. mit dem Ziel, im eigenen Zuständigkeitsgebiet in ähnlicher Weise vorzugehen.

Die Landeszahnärztekammer Hessen möchte dieses Pilotprojekt zur Qualitätssicherung der Hygiene in Zahnarztpraxen auf ganz Hessen übertragen. Sie bietet an, landesweit Fortbildungen durchzuführen und innerhalb von 5 Jahren auf der Grundlage einer abgestimmten Checkliste vergleichbare Beratungen/Begehungen in allen ca. 4500 Zahnarztpraxen in Hessen vorzunehmen, d. h. in 900 bzw. 20% der Praxen pro Jahr. Zu diesem Zweck wurde der Kammerbeitrag erhöht und eine Organisationseinheit etabliert, die sich ausschließlich mit Hygienefragen befasst sowie die Mitglieder berät. Die bei den Begehungen erhobenen Daten sollen den jeweils zuständigen Gesundheitsämtern anonymisiert auf Datenträgern zur Verfügung gestellt werden. Bei Bedarf werden die Unterlagen der Praxen, die die geforderte Hygiene nicht einhalten, namentlich an die Gesundheitsämter weitergegeben. Abgesehen von eventuellen anlassbezogenen Begehungen sollen die Gesundheitsämter dann ihre infektionshygienischen Kontrollen nach § 36 Abs. 2 Infektionsschutzgesetz auf eine ca. 3%ige Stichprobe jährlich begrenzen (analog § 8 des Beschlusses des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Qualitätsmanagement-Richtlinie zur vertragsärztlichen Versorgung). Die Kammer strebt eine entsprechende Rahmenempfehlung des Hessischen Sozialministeriums an die Gesundheitsämter an. Die Folge wäre, dass die Gesundheitsämter hier keine umfangreichen Stichproben nach § 36 Abs. 2 mehr durchführen müssten und ihre – oft knappen – Ressourcen für andere infektionshygienische Begehungen wirksam einsetzen könnten. In Frankfurt am Main wurde auf Basis dieses Konzeptes bereits mit der Begehung der Allgemeinärzte und Internisten begonnen, die invasiv tätig sind. Die Gespräche zwischen der Landeszahnärztekammer und dem Hessischen Sozialministerium verliefen in einer guten und konstruktiven Weise und stehen kurz vor dem Abschluss, sodass das „Projekt Hessen“ voraussichtlich im Sommer 2006 starten wird.

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