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Anästhesiologisches Vorgehen bei peripartaler Blutung

Anesthesiological approach to postpartum hemorrhage

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Zusammenfassung

Die peripartale Blutung (peripartale Hämorrhagie, PPH) ist eine häufige geburtshilfliche Notfallsituation, deren Inzidenz in den letzten Jahrzehnten steigt. Sie erfordert schnelles, koordiniertes, interdisziplinäres Handeln. Häufig wird diese lebensbedrohliche Situation zu spät erkannt und nicht intensiv genug therapiert („too little is done too late“). Umso wichtiger ist es, die „4 T“ (Tonus, Trauma, „Tissue“, Thrombin) als Risikofaktoren für eine PPH zu kennen, um frühzeitig die Diagnose zu stellen und dementsprechend reagieren zu können. Aufgrund der „besonderen“ Patientengruppe gibt es nur wenige evidenzbasierte Daten zur hämostatischen Therapie dieser Blutungssituation. Die aktuell vorliegenden Studien zur Therapie der PPH werden daher diskutiert.

Abstract

Peripartum hemorrhage (PPH) is a frequent obstetric emergency situation with increasing incidence in the last decades. It requires a fast, coordinated and interdisciplinary management. This life-threatening situation is often recognized too late and not adequately treated (too little is done too late); therefore, it is important to be aware of the most important risk factors for PPH known as the 4 Ts (i.e. tonus, trauma, tissue and thrombin). Due to the special patient population there is only little evidence-based data on hemostatic therapy in this situation; therefore, the currently available studies on the therapy of PPH is discussed.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Universitätsspital Bern, Freiburgstrasse, 3010, Bern, Schweiz

    J. Knapp

  2. Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland

    S. Hofer

  3. Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Köln (AöR), Köln, Deutschland

    H. Lier

Authors
  1. J. Knapp
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  2. S. Hofer
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  3. H. Lier
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Corresponding author

Correspondence to J. Knapp.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

H. Lier: Vortragshonorare, Reisekostenerstattungen o.ä. von DRK-Blutspendedienst West, CSL Behring, Ferring, Mitsubishi Pharma, NovoNordisk, Tem International. J. Knapp und S. Hofer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Die PPH …

ist eine seltene Komplikation mit abnehmender Inzidenz in den Industrieländern.

ist in Deutschland definiert als Blutverlust > 500 ml nach vaginaler und > 1000 ml nach Schnittentbindung.

kann zum größten Teil nach klaren evidenzbasierten Empfehlungen therapiert werden.

ist in Europa die häufigste maternale Todesursache.

ist weltweit die dritthäufigste maternale Todesursache.

Die PPH …

ist in der Regel mit einer DIC vergesellschaftet.

ist nicht mit einer verlängerten Nachgeburtsperiode assoziiert.

ist aufgrund ihrer Fulminanz leicht zu diagnostizieren.

hat als häufigste Ursache eine Uterusatonie.

tritt nach medikamentöser Geburtseinleitung seltener auf.

Welche Aussage ist richtig? Kein Risikofaktor für eine PPH ist:

Alter > 40 Jahre

Europäische Abstammung

Dammschnitt

Adipositas

Verlängerte Nachgeburtsperiode

Oxytocin …

hat kaum relevante Nebenwirkungen.

ist das Medikament der 2. Wahl zur Uterustonisierung.

soll für eine adäquate Wirkung als schneller Bolus injiziert werden.

soll bei atonischer Blutung in einer Dosierung von 3–5 IE in 10 ml 0,9 %iger NaCl-Lösung als Bolus langsam i. v. appliziert werden.

hat als typische Nebenwirkung eine leichte Hypernatriämie.

Sulproston …

ist das Medikament der 1. Wahl zur Uterustonisierung.

ist ein PGE1-Analogon.

kann gleichzeitig mit Oxytocin verabreicht werden.

muss unter engmaschigem Kreislauf-Monitoring appliziert werden.

darf nur in einer Maximaldosis von 500 µg/Tag verabreicht werden.

Welche Aussage ist richtig?

Misoprostol ist eine Alternative bei Versagen anderer Uterotonika.

Sulproston kann zur besseren Wirkung auch intramyometrial appliziert werden.

Thrombelastographie/Rotationsthromboelastometrie spielt bei PPH eine untergeordnete Rolle.

Ein „Cell-Saver“ soll aufgrund der Gefahr einer Fruchtwasserembolie bei elektiver Sectio caesarea nicht angewandt werden.

Zu den Basisvoraussetzungen einer optimierten Gerinnungstherapie gehören eine Normothermie, pH > 7,2 und Normokalzämie.

Tranexamsäure …

darf erst appliziert werden, wenn laborchemisch oder durch Thrombelastographie/Rotationsthromboelastometrie eine Hyperfibrinolyse diagnostiziert wurde.

kann bereits jetzt als evidenzbasiertes Medikament zur Senkung der mütterlichen Mortalität bei PPH angesehen werden.

hat keine relevanten Nebenwirkungen bei Schwangeren.

kann alternativ zu Prothrombinkonzentrat verabreicht werden.

soll in einer Dosierung von 1 g frühzeitig, am besten unmittelbar nach Diagnosestellung einer PPH, appliziert werden.

Welche Aussage zu Fibrinogen ist richtig?

Die normale Fibrinogenkonzentration von Schwangeren am Ende der Schwangerschaft beträgt 1,5–3,5 g/l.

Die präemptive Gabe von Fibrinogen bei Patientinnen mit PPH ist indiziert.

Bei PPH sollte ein Zielspiegel von 2 g/l angestrebt werden.

Eine laborchemische Bestimmung der Fibrinogenkonzentration ist bettseitig möglich.

Die Fibrinogentherapie kann nur unzureichend mithilfe der Thrombelastographie/Rotationsthromboelastometrie gesteuert werden.

Rekombinanter aktivierter Faktor VII …

ist zur Therapie der PPH zugelassen.

hat im operativen Bereich seine Wirksamkeit in guten randomisierten Studien bewiesen.

kann bei PPH im Einzelfall verabreicht werden.

hat keine relevanten unerwünschten Nebenwirkungen.

ist auch bei hypothermen Patienten wirksam.

Welche Aussage ist falsch?

Der Zielwert für die Thrombozytenkonzentration bei PPH beträgt ≥ 100.000/µl.

Rhesus-positive Thrombozyten können bei PPH bedenkenlos transfundiert werden.

Eine Fruchtwasserembolie zeigt typischerweise einen biphasischen Verlauf.

Bei PPH ist eine „permissive Hypotension“ auch nach Abnabelung bis zur chirurgischen Blutstillung kontraindiziert.

Die „Fehltransfusion“ ist die häufigste Komplikation im Rahmen von Bluttransfusionen.

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Knapp, J., Hofer, S. & Lier, H. Anästhesiologisches Vorgehen bei peripartaler Blutung. Anaesthesist 65, 225–240 (2016). https://doi.org/10.1007/s00101-016-0148-5

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