Der Anaesthesist

, Volume 63, Issue 7, pp 578–588

Neue KDIGO-Leitlinien zur akuten Nierenschädigung

Praktische Handlungsempfehlungen

Authors

    • Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und SchmerztherapieUniversitätsklinikum Münster
  • S. John
    • Medizinische Klinik 4Universität Erlangen-Nürnberg
  • A. Jörres
    • Medizinische Klinik m. S. Nephrologie und internistische IntensivmedizinCharité Universitätsmedizin Berlin
  • D. Kindgen-Milles
    • Klinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine-Universität
Intensivmedizin

DOI: 10.1007/s00101-014-2344-5

Cite this article as:
Zarbock, A., John, S., Jörres, A. et al. Anaesthesist (2014) 63: 578. doi:10.1007/s00101-014-2344-5

Zusammenfassung

Die akute Nierenschädigung („acute kidney injury“, AKI) hat bei kritisch kranken Patienten eine hohe Inzidenz und geht mit einer signifikant erhöhten Morbidität und Mortalität im Kurz- und Langzeitverlauf einher. Im Jahr 2012 wurden die KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease Improving Global Outcome, KDIGO) publiziert, in denen evidenzbasierte praktische Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit AKI gegeben werden. Der 1. Teil der Leitlinien befasst sich mit der Vereinheitlichung von bisherigen Definitionen sowie der Schweregradeinteilung der AKI. In den weiteren Abschnitten wird unter Berücksichtigung der vorhandenen Evidenz auf Prävention, medikamentöse Therapie und Nierenersatztherapie bei Patienten mit AKI eingegangen. In jedem Abschnitt wird nach Darstellung der aktuellen Datenlage eine klare und gewichtete Behandlungsempfehlung ausgesprochen. Bei Nichtverfügbarkeit von spezifischen medikamentösen Therapien sind die wesentlichen Pfeiler einer effektiven Behandlung die frühe Diagnostik, die Vermeidung von Nephrotoxinen, eine aggressive hämodynamische Optimierung unter strikter Kontrolle des Volumenstatus sowie letztlich eine effektive, aber schonende Nierenersatztherapie.

Schlüsselwörter

Evidenzbasierte MedizinAkutes NierenversagenKlassifikationNierenersatzverfahrenKreatinin

New KDIGO guidelines on acute kidney injury

Practical recommendations

Abstract

The incidence of acute kidney injury (AKI) in critically ill patients is very high and is associated with an increased morbidity and mortality. In 2012 the Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) guidelines were published in which evidence-based practical recommendations are given for the evaluation and management of patients with AKI. The first section of the KDIGO guidelines deals with the unification of earlier consensus definitions and staging criteria for AKI. The subsequent sections of the guidelines cover the prevention and treatment of AKI as well as the management of renal replacement therapy (RRT) in patients with AKI. In each section the existing evidence is discussed and a specific treatment recommendation is given. The guidelines appreciates that there is insufficient evidence for many of the recommendations. As a specific pharmacological therapy is missing, an early diagnosis, aggressive hemodynamic optimization, tight volume control, and avoidance of nephrotoxic drugs are the only interventions to prevent AKI. If renal replacement therapy is required different modalities are available to provide an effective therapy with a low rate of adverse effects.

Keywords

Evidence-based medicineKidney failureClassificationRenal replacement therapyCreatinine

Einleitung

Die akute Nierenschädigung („acute kidney injury“, AKI) ist ein Syndrom, das durch einen raschen Verlust der exkretorischen Nierenfunktion charakterisiert ist und typischerweise durch eine Akkumulation von Endprodukten des Stickstoffmetabolismus im Blut und/oder eine verminderte Urinproduktion diagnostiziert wird. Die Inzidenz der AKI in der Gesamtbevölkerung beträgt ca. 5000 Erwachsene/Jahr auf 1.000.000 Einwohner. Auf Intensivstationen sind in Abhängigkeit vom ausgewählten Patientenkollektiv zwischen 3 und 30 % der Patienten betroffen [1, 2, 3].

Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ist eine internationale interdisziplinär zusammengesetzte Initiative mit dem Ziel, klinische Leitlinien für Patienten mit Nierenerkrankungen zu entwickeln und zu implementieren. Im März 2012 wurden die 1. KDIGO-Leitlinien zu Evaluation und Management der AKI publiziert [4]. Diese Leitlinien basieren auf der bis dato verfügbaren Evidenz und beinhalten eine Vielzahl an Themen, einschließlich der Definition und Klassifizierung, der Prävention und Therapie, der kontrastmittelinduzierten AKI sowie des Managements der akuten Nierenersatztherapie bei pädiatrischen und erwachsenen Patienten. Das Graduierungssystem der KDIGO-Leitlinien orientiert sich an dem System „grades of recommendation, assessment, development and evaluation“ (GRADE, [5, 6]). Da die internationale Leitlinie sehr umfassend ist, haben wir mit diesem Übersichtsartikel eine kompakte Zusammenfassung erstellt, in der wir durch eingefügte Kommentare auch auf Unterschiede zu unseren nationalen Behandlungsempfehlungen hinweisen und eigene Empfehlungen abgeben. Der Fokus liegt auf praxisrelevanten Behandlungsempfehlungen zur Implementierung der relevanten Interventionen in den klinischen Alltag, mit denen im Sinne der KDIGO eine Verbesserung des klinischen Outcomes für diese Patientengruppe erreicht werden soll. Die umfassende, englischsprachige Originalversion der Leitlinie ist auf der KDIGO-Webseite (http://www.kdigo.org) einzusehen.

Definition und Klassifizierung der AKI

Der Terminus „akutes Nierenversagen“ wurde durch den neuen Ausdruck „akute Nierenschädigung“ (Acute kidney injury, AKI) ersetzt, um sowohl einen Funktionsverlust im Sinne einer reduzierten glomerulären Filtrationsrate (GFR) als auch eine Schädigung der Niere bei noch nicht reduzierter Funktion erfassen zu können. Es ist inzwischen eindeutig belegt, dass bereits eine geringfügige Reduktion der Nierenfunktion – ohne Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie – die Mortalität signifikant erhöht [7, 8].

Die GFR ist der grundlegende Parameter zur Einschätzung der Nierenfunktion, während der Serum-Kreatinin-Wert und die Urinausscheidung Surrogatparameter für eine veränderte GFR sind. Die Limitationen dieser beiden Parameter zur Abschätzung der GFR insbesondere bei Intensivpatienten sind bekannt, weshalb aktuell sensitive und spezifische Biomarker zur Detektion eines Nierenschadens evaluiert werden, die aber für die klinische Anwendung noch nicht empfohlen werden können. Im Jahr 2004 wurde erstmals eine interdisziplinäre Definition und Klassifikation der AKI anhand der sog. RIFLE-Kriterien vorgestellt. Die RIFLE-Klassifikation definiert über eine Reduktion des Harnvolumens und den Anstieg des Serum-Kreatinin-Werts 3 Schweregrade einer AKI: Risiko („risk“), Schädigung („injury“) und Nierenfunktionsverlust („failure“, [9]). Zusätzlich gibt es 2 weitere Stadien, die auf Erholung der Nierenfunktion basieren: Verlust der Nierenfunktion für mehr als 4 Wochen („loss“) und terminales dialysepflichtiges Nierenversagen („end-stage renal disease“, [10]). In mehreren Studien zeigte sich, dass ein zunehmender Schweregrad der Nierenschädigung die Krankenhaussterblichkeit erhöht [7, 8]. In den Folgejahren modifizierte und präzisierte das Acute Kidney Injury Network (AKIN) diese Kriterien dahingehend, dass bereits ein Anstieg des Serum-Kreatinin-Wert von ≥ 0,3 mg/dl (26,5 μmol/l) innerhalb von 48 h als AKI gewertet wurde, wodurch die Sensitivität der Detektion erhöht wurde [11]. Die KDIGO-Leitlinie führt nun die beiden bis zu diesem Zeitpunkt verfügbaren Definitionen zusammen (RIFLE und AKIN; Tab. 1; Einteilung ohne Graduierung) und empfiehlt, Patienten mit AKI im klinischen Alltag zu klassifizieren (Einteilung ohne Graduierung), da mit zunehmendem Schweregrad das Risiko zu versterben und die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie ansteigen [7, 8, 12, 13, 14]. Hervorzuheben ist, dass eine AKI auch bei kompletter Erholung als Langzeitfolge ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Nierenerkrankungen und eine erhöhte Mortalität nach sich zieht [15, 16, 17].

Tab. 1

Definition und Klassifizierung der akuten Nierenschädigung nach KDIGO-Kriterien. (Nach [4])

AKI-Stadium

Serum-Kreatinin

Urinausscheidung

1

1,5- bis 1,9-facher Anstieg innerhalb von 7 Tagen

oder

Anstieg ≥ 0,3 mg/dl (26,5 μmol/l) innerhalb von 48 h

< 0,5 ml/kgKG/h über mehr als 6 h

2

2,0- bis 2,9-facher Kreatininanstieg

< 0,5 ml/kgKG/h über mehr als 12 h

3

≥ 3-facher Kreatininanstieg

oder

≥ 4 mg/dl (353,7 μmol/l) mit einem akuten Anstieg ≥ 0,5 mg/dl (44,2 μmol/l)

< 0,3 ml/kgKG/h über mehr als 24 h oder fehlende Urinausscheidung (Anurie) für ≥ 12 h

In den letzten Jahren wurden Risikofaktoren und prädisponierende Faktoren identifiziert, die mit einer erhöhten Inzidenz einer AKI einhergehen. Mithilfe der in Tab. 2 aufgeführten Faktoren sollte für jeden Patienten eine Risikostratifizierung durchgeführt werden (Graduierung IB). Unter Berücksichtigung des individuellen Risikos können dann Behandlungspfade zur Risikominimierung entwickelt werden (keine Graduierung), z. B. sollte bei einem Patienten mit einem hohen Risiko für eine AKI (Begleiterkrankungen: Diabetes mellitus, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung und chronische Niereninsuffizienz), der eine Bypass-Operation bei koronarer Herzerkrankung benötigt, nicht auch noch eine Kontrastmittelgabe (z. B. für eine Koronarangiographie) am Tag des operativen Eingriffs durchgeführt werden, sofern dies medizinisch vermeidbar ist.

Tab. 2

Ursachen einer akuten Nierenschädigung: Risikofaktoren und prädisponierende Faktoren

Risikofaktoren

Prädisponierende Faktoren

Sepsis

Schock

Verbrennung

Trauma

Herzchirurgischer Eingriff (v. a. mit Herz-Lungen-Maschine)

Großer nichtherzchirurgischer Eingriff

Nephrotoxische Medikamente

Kontrastmittel

Gifte

Dehydratation oder Hypovolämie

Fortgeschrittenes Alter

Frauen

Chronische Nierenerkrankung

Chronische Erkrankungen von Herz, Lunge und Leber

Diabetes mellitus

Tumorerkrankung

Anämie

Kommentar der Autoren

Die Verwendung einer einheitlichen Klassifizierung der AKI v. a. unter Verwendung des bereits geringen Kreatininanstiegs von 0,3 mg/dl als Marker hilft, Patienten früh zu identifizieren, deren Risiko abzuschätzen und entsprechende Therapiemaßnahmen einzuleiten. Wichtig ist, dass auch bei nur geringfügiger Reduktion der GFR die Kurz- und Langzeitsterblichkeitsrate deutlich erhöht ist! Die „European Renal Best Practice (ERBP)“ empfiehlt, dass zur Klassifikation der AKI der erste verfügbare Serumkreatininwert benutzt und kein errechneter oder historischer Wert herangezogen wird (Graduierung 1C). Die Diuresemenge sollte auf das ideale und nicht auf das tatsächliche Körpergewicht berechnet werden (keine Graduierung, [18]).

Prävention und Behandlung der AKI

Da die AKI mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht und es zurzeit keine spezifische medikamentöse Therapieoption gibt, sind die frühzeitige Detektion und das Management von entscheidender Bedeutung. Einen Algorithmus zur Evaluierung einer AKI zeigt exemplarisch Abb. 1.

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Abb. 1

Evaluierung einer akuten Nierenschädigung entsprechend dem Schweregrad und der Ursache. (Modifiziert nach [4])

Nach der Erstdiagnose und für Patienten mit erhöhtem Risiko werden engmaschige Verlaufskontrollen des Serum-Kreatinin-Werts und der Urinproduktion empfohlen, um ein entsprechendes Stufentherapiekonzept einleiten zu können (Tab. 3, keine Graduierung). Bei Risikopatienten soll auch die Hämodynamik besonders sorgfältig überwacht werden. Weitere Maßnahmen darüber hinaus sind inTab. 3 aufgelistet, die bei Patienten mit einem hohen Risiko empfohlen werden (keine Graduierung). Bei Patienten mit einer bereits vorhandenen Nierenschädigung sollte versucht werden, die Erkrankungsursache zu identifizieren, insbesondere im Hinblick auf reversible Auslöser (keine Graduierung). Diese Patienten sollten entsprechend des Schweregrads und der Erkrankungsursache behandelt werden (Tab. 3, keine Graduierung).

Tab. 3

Stufenbasiertes Management der akuten Nierenschädigung. (Modifiziert nach [4])

Hohes Risiko

AKI 1

AKI 2

AKI 3

Nephrotoxische Substanzen, soweit wie möglich, absetzen

Ausreichenden Perfusionsdruck und Volumenstatus herstellen

Funktionelles hämodynamisches Monitoring in Betracht ziehen

Serum-Kreatinin-Wert und Urinausscheidung überwachen

Hyperglykämien vermeiden

Alternativen zur Kontrastmittelgabe in Betracht ziehen

Nichtinvasive Diagnostik

Invasive Diagnostik in Betracht ziehen

Medikamentendosierung überprüfen

Nierenersatzverfahren in Betracht ziehen

Verlegung auf eine Intensivstation in Betracht ziehen

Subklaviakatheter möglichst vermeiden

Patienten sollten 3 Monate nach Auftreten einer AKI bezüglich der Erholung, des Neuauftretens einer chronischen Nierenerkrankung oder einer Progression einer vorbestehenden Nierenerkrankung erneut evaluiert werden (keine Graduierung). Bei Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung sollten die Patienten nach den KDIGO-CKD-Leitlinien („chronic kidney disease“, Richtlinien 7–15) behandelt werden [19]. Falls keine chronische Nierenerkrankung nachweisbar ist, sollten die Patienten dennoch als Risikopatienten für die Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung eingestuft und entsprechend überwacht werden (keine Graduierung, [19]).

Kommentar der Autoren

Für die Praxis bedeutet dies, dass bei Entlassung von Patienten mit stattgehabter AKI aus der stationären Behandlung eine Empfehlung an die nachbehandelnden Kollegen gegeben werden sollte, dass nach den oben genannten Zeitintervallen eine entsprechende Kontrolluntersuchung durchzuführen ist.

Allgemeine unterstützende Maßnahmen zu Prävention und Management der AKI

Eine Hypotension führt zu einer Minderperfusion der Nieren und kann eine Nierenschädigung verursachen, insbesondere wenn in Folge die renale Autoregulation ausfällt, die für die Aufrechterhaltung eines konstanten renalen Blutflusses verantwortlich ist. Nach Erscheinen der KDIGO-Leitlinie wurde eine große Kohortenstudie mit über 33.000 Patienten publiziert, anhand der die Bedeutung intraoperativer Hypotensionen belegt wurde. So führten bereits kurze (< 5 min) Abfälle des arteriellen Mitteldrucks auf 55 mmHg zu einer signifikant erhöhten Inzidenz von AKI [20]. Bei septischen Patienten mit einer bekannten chronischen Hypertonie geht der Erhalt eines arteriellen Mitteldrucks von 80–85 mmHg mit dem verminderten Einsatz eines Nierenersatzverfahrens einher [21]. Zur Vermeidung einer hämodynamischen Instabilität ist die Optimierung von Blutdruck und Herzzeitvolumen durch die Gabe von Flüssigkeit und vasoaktiven und/oder inotropen Substanzen von entscheidender Bedeutung. Da sowohl der Einsatz von Vasopressoren als auch ein unausgeglichener Volumenstatus schädlich sein können, erfordert die Gabe von Flüssigkeit und vasoaktiven Substanzen das Vorhandensein eines adäquaten hämodynamischen Monitorings. Derzeit liegen keine randomisierten Studien vor, die direkt den Effekt einer Flüssigkeitstherapie auf die Prävention der AKI untersucht haben. Sicher ist aber, dass Hypovolämie und Hypervolämie vermieden werden müssen, da multizentrische Studien – nicht nur bei „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS) – gezeigt haben, dass auch eine positive Flüssigkeitsbilanz mit einer erhöhten Mortalität einhergeht [22, 23].

Die Wahl des geeigneten Volumenersatzmittels bzw. der Infusionslösung war und ist Gegenstand einer aktuell kontroversen Diskussion. In der Studie Saline vs. Albumin Fluid Evaluation (SAFE) wurde 4 %iges Humanalbumin mit einer 0,9 %igen Kochsalzlösung verglichen [24]. Diese Studie zeigte, dass der Einsatz von Humanalbumin sicher ist. Unterschiede hinsichtlich des Einsatzes und der Dauer von Nierenersatzverfahren fanden sich aber nicht. Der Einsatz von Hydroxyäthylstärke (HES) bei kritisch kranken Patienten wurde aufgrund der Studienlage ebenfalls kontrovers diskutiert [25, 26, 27]. In mehreren Studien fanden sich eine erhöhte Inzidenz von AKI sowie eine erhöhte Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie nach der Gabe von HES [26, 27]. Die Empfehlung der KDIGO, die Anwendung von HES grundsätzlich bei kritisch kranken Patienten sowie bei solchen mit Sepsis zu unterlassen, ist zwischenzeitlich durch entsprechende Zulassungsbeschränkungen der European Medicines Agency (EMA) bestärkt worden.

Eine in den KDIGO-Leitlinien noch nicht berücksichtigte Observationsstudie zeigte, dass der Einsatz von isotonischer Kochsalzlösung, 0,9 %ig, im Vergleich zu balancierten bzw. im Chloridgehalt reduzierten Infusionslösungen mit einer erhöhten Rate an AKI einhergeht [28]. Basierend auf diesen Daten wird empfohlen, bei Patienten mit erhöhtem Risiko für oder bereits manifester AKI ohne hämorrhagischen Schock die initiale Behandlung zur Erhöhung des intravaskulären Volumens mit isotonischen kristalloiden Lösungen (jedoch nicht mit 0,9 %iger Kochsalzlösung) durchzuführen (Graduierung 2B). Basierend auf einer erst kürzlich publizierten Studie kann die generelle Gabe von Albumin in der Sepsis nicht empfohlen werden [29].

Viele Erkrankungen, die eine AKI verursachen können, wie z. B. die Sepsis oder Pankreatitis, gehen mit einer Verminderung des systemvaskulären Widerstands und einer daraus resultierenden Hypotension einher. Der heute favorisierte Vasopressor ist Noradrenalin. Die zurzeit verfügbaren Studien zeigen auch bei septischem Schock keinen Vorteil einer zusätzlichen Gabe von Vasopressin hinsichtlich der Mortalität oder der Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens [30]. Dopamin soll bei fehlender Wirksamkeit und einer erhöhten Rate an unerwünschten Ereignissen nicht mehr verwendet werden ([31], Graduierung 1C).

Um die Hämodynamik und somit die Perfusion der Niere zu verbessern, wird bei Hochrisikopatienten in der perioperativen Phase und bei septischen Patienten ein protokollbasierter Algorithmus zur zielgerichteten hämodynamischen Optimierung empfohlen (Graduierung 2C). Die Empfehlung eines protokollbasierten Algorithmus basiert auf der Studie Early Goal-Directed Therapy (EGDT, [32]) und findet sich auch in den Sepsis-Leitlinien [33]. Ziele solcher Protokolle sind die Vermeidung einer Hypotension, die Optimierung des Sauerstofftransports, die Erzielung eines optimalen Volumenstatus, wenn notwendig auch durch Gabe von positiv-inotropen Substanzen und Vasopressoren. Mehrere Studien konnten zeigen, dass eine modifizierte EGDT-Strategie eine AKI verhindern kann [34, 35, 36]. Obwohl die erst kürzlich publizierte multizentrische Studie Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) gezeigt hat, dass die frühzeitige Implementierung eines protokollbasierten Algorithmus zur hämodynamischen Optimierung nicht das Überleben von septischen Patienten verbessert, sind die Autoren der Meinung, dass solch eine Therapie beibehalten werden sollte, da hierdurch die Perfusion der Niere verbessert wird [37].

Kommentar der Autoren

Die ERBP-Arbeitsgruppe unterstreicht noch einmal, dass kristalloide Lösungen für die initiale Flüssigkeitstherapie benutzt werden sollen (Graduierung 1C). Nach adäquater Volumensubstitution sollen bei Patienten mit niedrigem systemvaskulären Widerstand Vasopressoren eingesetzt werden, um einen ausreichenden Perfusionsdruck zu erzielen (Graduierung 1C). Es ist zu beachten, dass v. a. für ältere Patienten und chronische Hypertoniker u. U. höhere arterielle Mitteldrücke erforderlich sind, weil der Autoregulationsbereich der renalen Perfusion hin zu höheren Werten verschoben ist.

Blutzuckerkontrolle und Ernährung

Aufgrund zahlreicher pathologischer Veränderungen bei kritisch kranken Patienten kommt es dort regelhaft zu Störungen der Blutzuckerregulation, die mit einem verschlechterten Outcome einhergehen. Dementsprechend wurde angestrebt, durch Infusion von Insulin die erhöhten Blutzuckerwerte zu normalisieren. Zwei große monozentrische Studien konnten zeigen, dass die engmaschige Blutzuckereinstellung mit dem Ziel einer Normoglykämie bei Intensivpatienten die Inzidenz von AKI per se um etwa 4 % absolut reduziert [38, 39]. Bei chirurgischen im Vergleich zu nichtchirurgischen Patienten war auch die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie geringer [38]. Diese Ergebnisse wurden in einem systematischen Review für die Untergruppe der chirurgischen Patienten bestätigt [40]. Neuere und multizentrische Studien auch mit nichtchirurgischen Patienten konnten diese Effekte aber nicht reproduzieren [41], und es zeigte sich darüber hinaus, dass eine Blutzuckereinstellung mit dem Ziel der Normoglykämie die Rate an Hypoglykämien erhöht [42]. Unter Würdigung der möglichen positiven Effekte einer engmaschigen Blutzuckerkontrolle sowie in Abwägung des Hypoglykämierisikos insbesondere bei sedierten Patienten empfiehlt die KDIGO bei kritisch kranken Patienten eine Insulintherapie mit einem Plasmaglucosezielwert von 110–149 mg/dl (6,1–8,3 mmol/l; Graduierung 2C).

Mangelernährung ist ein unabhängiger und vielfach bestätigter Prädiktor für eine erhöhte Krankenhausmortalität auch bei Patienten mit AKI. Da die Datenlage über die Ernährung von Patienten mit AKI gering ist, basieren die Empfehlungen überwiegend auf Expertenmeinungen. Soweit möglich sollten Patienten mit AKI enteral (Graduierung 2C) mit einer Energiezufuhr von 20–30 kcal/kgKG/Tag ernährt werden (Graduierung 2C), wobei auf eine Proteinrestriktion verzichtet werden sollte (Graduierung 2D). Empfohlen wird die Gabe von 0,8–1,0 g/kgKG/Tag Protein bei nichtkatabolen Patienten ohne Nierenersatztherapie (Graduierung 2D), von 1,0–1,5 g/kgKG/Tag Protein bei Patienten mit Nierenersatztherapie (Graduierung 2D) sowie von 1,7 g/kgKG/Tag Protein bei Patienten mit kontinuierlicher Nierenersatztherapie und mit Hyperkatabolie (Graduierung 2D). Spezifisch zusammengesetzte Aminosäurelösungen für niereninsuffiziente Patienten werden nicht empfohlen.

Kommentar der Autoren

Zusammenfassend unterscheidet sich die Ernährung von Patienten mit AKI nicht wesentlich von der anderer kritisch kranker Patienten. Wichtig ist aber, dass auf eine ausreichende hohe Aminosäurenzufuhr geachtet wird und keinesfalls – mit dem Ziel einer Vermeidung von Dialyse – eine Unterernährung akzeptiert wird.

Diuretika

Schleifendiuretika reduzieren den Natriumtransport im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife durch eine Inhibierung des Na-K-2Cl-Kotransporters. Theoretisch könnte die Gabe von Schleifendiuretika bei AKI sinnvoll sein, um den metabolischen Bedarf (Sauerstoffverbrauch) zu vermindern und den Urinfluss zu steigern, wodurch intratubulärer Zelldetritus ausgewaschen werden könnte. Ein Erhalt der Urinausscheidung könnte zudem die Flüssigkeitsbilanzierung erleichtern. Es ist bekannt, dass die Prognose der oligurischen im Vergleich zur nichtoligurischen AKI schlechter ist, allerdings kann durch Diuretika nach Studienlage eine oligurische AKI nicht vermieden werden [43]. Ein kürzlich publizierter systematischer Review bestätigte, dass sowohl die prophylaktische als auch die therapeutische Gabe von Furosemid keinen Einfluss auf Prävention oder Prognose einer AKI hatte [44]. Daher wird auf die Verwendung von Diuretika zur Prävention oder Therapie der AKI verzichtet (Graduierung 1B); sie können jedoch zur Vermeidung der Volumenüberladung benutzt werden (Graduierung 2C).

Vasoaktive Substanzen und andere Substanzen

In den letzten Jahren wurden zahlreiche medikamentöse Ansätze zur Prävention oder Therapie der AKI untersucht. Dopamin hat pleiotrope Effekte und führt bei gesunden Probanden zu einer renalen Vasodilatation und Erhöhung der GFR. In der Vergangenheit wurde die Substanz mit dem Ziel der Nephroprotektion häufig eingesetzt. Dopamin wird aktuell bei fehlendem Wirksamkeitsnachweis, aber erhöhter Rate an Nebenwirkungen weder zur Prophylaxe noch zur Therapie einer AKI empfohlen (Graduierung 2C). Gleiches gilt für den Dopaminrezeptoragonisten Fenoldapam [45, 46, 47] (Graduierung 2C).

Natriuretische Peptide wie atriales natriuretisches Peptid (ANP) oder „brain natriuretic peptide“ (BNP) zeigten in kleineren Studien positive Effekte, allerdings ist die methodische Qualität dieser Studien gering, und aussagekräftige Studien sind nicht publiziert. Daher wird empfohlen, natriuretische Pepide nicht für die Prävention (Graduierung 2B) und Therapie (Graduierung 2C) der AKI zu benutzen.

Die Studienlage zu Wachstumsfaktoren bei AKI ist mangelhaft. In tierexperimentellen Studien konnte eine Verbesserung der renalen Erholung beobachtet werden [48, 49]. Dieser positive Effekt ließ sich in klinischen Studien aber nicht bestätigen [50, 51, 52]. Die Gabe von „insulin-like growth factor-1“ (IGF-1) führte weder zu einer verbesserten Resolution der Nierenfunktion, noch verringerten sich die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie und die Sterblichkeitsrate. Daher wird empfohlen, dass IGF-1 nicht zur Prävention und Therapie der AKI benutzt wird (Graduierung 1B).

Kommentar der Autoren

Zusammenfassend existiert derzeit keine spezifische medikamentöse Behandlungsoption bei AKI.

Antiinfektiva

Etwa 50 % aller AKI-Ereignisse bei Intensivpatienten sind durch infektiöse Komplikationen bedingt [53]. Eine Antibiotikatherapie ist daher bei Patienten mit AKI häufig erforderlich, und Nebenwirkungen der verwendeten Substanzen betreffen oft die Nieren. Aminoglykoside sind potente Antibiotika mit einem breiten Wirkspektrum, die aufgrund der zunehmenden Resistenzentwicklung immer häufiger eingesetzt werden müssen und deren wichtigste Nebenwirkung unzweifelhaft die Nephrotoxizität ist [54, 55, 56, 57, 58]. Daher sollen diese Substanzen nicht mehr als Standardantibiotika für die empirische Behandlung von schweren bakteriellen Infektionen verwendet werden, solange wirksame und weniger nephrotoxische Alternativen zur Verfügung stehen (Graduierung 2A). Basierend auf der Pharmakokinetik wird empfohlen, dass bei Patienten mit normaler und stabiler Nierenfunktion die Gabe von Aminoglykosiden auf eine tägliche Einzeldosis anstelle von Mehrfachgaben beschränkt werden sollte (Graduierung 2A). Da Aminoglykoside eine konzentrationsabhängige bakterizide Aktivität und einen „postantibiotischen“ Effekt (Inhibierung des bakteriellen Wachstums auch nach Abfall der Serumspiegel) besitzen, können bei gleicher Dosis die Zeitintervalle zwischen 2 Gaben verlängert werden, um eine optimale Effektivität bei minimaler Toxizität zu erzielen.

Eine Einzeldosis von Aminoglykosiden reduziert die Nephrotoxizität, da die Aufnahme dieser Substanz in die Epithelzellen, in denen sie Apoptose und Nekrose induzieren können, sättigbar ist. Es wird vorgeschlagen, dass Spiegelkontrollen bei täglicher Einmalgabe von Aminoglykosiden ab einer Therapiedauer von mehr als 48 h vorgenommen werden (Graduierung 2C), bei mehr als einer Dosis am Tag bereits ab einer Therapiedauer von über 24 h (Graduierung 1A). Die topische oder lokale Applikation von Aminoglykosiden sollte einer i.v.-Applikation vorgezogen werden, wenn dies realisierbar und geeignet ist (Graduierung 2B).

Amphotericin B wird seit über 50 Jahren zur Therapie von systemischen Mykosen eingesetzt. Zusätzlich zu anderen Nebenwirkungen besitzt diese Substanz eine hohe Nephrotoxizität [59, 60]. Da die Lipidformulierungen von Amphotericin B weniger Nebenwirkungen besitzen, sollten diese anstelle konventioneller Formulierungen verwendet werden (Graduierung 2A). Basierend auf kürzlich publizierten Leitlinien wird für die Therapie systemischer Mykosen oder parasitärer Infektionen empfohlen [61], azolhaltige antifungale Wirkstoffe und/oder Echinocandine – unter der Voraussetzung gleicher therapeutischer Effektivität – dem konventionellem Amphotericin B vorzuziehen (Graduierung 1A).

Kommentar der Autoren

Die Nephrotoxizität vieler Antiinfektiva (β-Laktame, Chinolone) wird oft überschätzt, die der Aminoglykoside, von Vancomycin, sowie Amphotericin oft unterschätzt. Für die erfolgreiche Therapie schwerer Infektionen sind hohe Anfangsdosierungen auch wegen des bei AKI oft erhöhten Verteilungsvolumens erforderlich, deshalb sollte – wenn immer möglich – auf Medikamente mit geringerer Nephrotozität zurückgegriffen werden. Wo Spiegelbestimmungen möglich sind, sollten diese früh und regelhaft erfolgen.

Zusätzliche Maßnahmen

Bei koronarchirurgischen Eingriffen führt der Verzicht auf die Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine („Off-pump“-Methode) zu einer geringeren inflammatorischen Immunantwort. Allerdings ist die Off-pump-Methode mit einer größeren hämodynamischen Instabilität assoziiert. Daher wird empfohlen, die Entscheidung für eine koronare Bypass-Operation ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine nicht ausschließlich zum Zweck der Reduktion der perioperativen Nierenschädigung oder der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie zu treffen (Graduierung 2C).

Die Gabe von N-Acetylcystein zur Prävention der AKI bei kritisch kranken Patienten mit Hypotonie soll nicht durchgeführt werden (Graduierung 2D), und die Substanz soll weder oral noch i.v. zur Prävention einer postoperativen Nierenschädigung eingesetzt werden (Graduierung 1A).

Kommentar der Autoren

Nach Erscheinen der KDIGO-Leitlinie wurde eine große multizentrische Studie zur Prävention der kontrastmittelassoziierten AKI nach Koronarangiographie publiziert. Auch hier zeigte sich kein protektiver Effekt, sodass in Ergänzung der Leitlinie empfohlen werden kann, in diesem Zusammenhang grundsätzlich auf N-Acetylcystein zu verzichten [62].

Nierenersatzverfahren zur Behandlung der AKI

Beginn der Nierenersatztherapie

Bis heute gibt es keinen Konsens über den optimalen Zeitpunkt für den Beginn einer Nierenersatztherapie. Die heute verwendeten Indikationen wurden von Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz übernommen und beinhalten Urämie, schwere persistierende metabolische Acidose, Hyperkaliämie und diuretikaresistente Überwässerung (Infobox 1). Bei Vorliegen lebensbedrohlicher Veränderungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts sollte notfallmäßig eine Nierenersatztherapie eingeleitet werden (Einteilung ohne Graduierung). In Abwesenheit dieser „absoluten“ Indikationen besteht jedoch Unklarheit, zu welchem exakten Zeitpunkt man mit einer Nierenersatztherapie beginnen sollte. Eine randomisierte Studie zeigte, dass der frühe Beginn eines Nierenersatzverfahrens nicht von Vorteil ist. Die Patienten wurden in dieser Untersuchung in 3 Gruppen randomisiert: späte niedrig-volumige Hämofiltration (n = 36), frühe hoch-volumige Hämofiltration (n = 35) und frühe niedrig-volumige Hämofiltration (n = 35, [63]). Das Hauptergebnis war, dass die Überlebensrate sowie die Erholung der Nierenfunktion in den 3 Gruppen nicht unterschiedlich waren; allerdings ist die Aussagekraft dieser Studie v. a. durch die viel zu geringe Patientenzahl limitiert. Im Gegensatz hierzu konnten zahlreiche Observationsstudien zeigen, dass der frühzeitige Beginn der Nierenersatztherapie mit einem verbesserten Outcome einhergeht. Eine 2012 publizierte Metaanalyse, die 15 Studien der letzten 10 Jahre einschloss, konnte eine signifikante Assoziation zwischen dem frühen Beginn der Nierenersatztherapie und einer verbesserten Überlebensrate nachweisen [64], allerdings ist die Aussagekraft dieser Studie aufgrund der geringen methodischen Qualität der eingeschlossenen Studien eingeschränkt.

Infobox 1

Absolute Indikationen für den Start einer Nierenersatztherapie auf der Intensivstation

  • Urämische Symptome wie Enzephalopathie, Neuropathie, Perikarditis

  • Therapierefraktäre Hyperkaliämie (> 6,5 mmol/l)

  • Therapierefraktäre Hypervolämie (z. B. Lungenödem)

  • Therapierefraktäre Acidose (pH < 7,0)

  • Therapierefraktärer Hypertonus

  • Vergiftung mit dialysablem Toxin/Medikament

In den letzten Jahren haben zahlreiche Studien gezeigt, dass eine Volumenüberladung bei kritisch kranken Patienten mit oder ohne AKI mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist [22, 65]. In der Frühphase einer Stabilisierungstherapie führt eine liberal-aggressive algorithmenorientierte Volumentherapie vermutlich zu einer Verbesserung des Outcomes [32]. Wichtig ist aber, das Erreichen der Normovolämie rechtzeitig zu erkennen und eine späte (AKI-assoziierte) Volumenüberladung unbedingt zu vermeiden [66]. Bei der Entscheidung zum Beginn einer Nierenersatztherapie müssen der gesamte klinische Kontext, weitere Begleitsymptome, die durch eine Nierenersatztherapie positiv beeinflusst werden können, sowie der zeitliche Verlauf der Laborwerte und des gesamten Krankheitsbildes berücksichtigt werden. Einzelne, isoliert betrachtete Harnstoff- oder Kreatininwerte sind dabei nicht hilfreich (Einteilung ohne Graduierung).

Kommentar der Autoren

Die Entscheidung zum Beginn einer Nierenersatztherapie muss individuell, unter Berücksichtigung verschiedener Parameter und v. a. des zeitlichen Verlaufs getroffen werden. Die frühe Identifizierung von Patienten, die eine schwere und ein Nierenersatzverfahren erfordernde AKI entwickeln, ist von entscheidender Bedeutung, um den Zeitpunkt des optimalen Therapiebeginns identifizieren zu können. Neuere Studien zeigen, dass Biomarker hierbei eine wichtige Rolle spielen können, da sie das Potenzial haben, eine relevante Verschlechterung der Nierenfunktion vorherzusagen [67].

Kriterien für die Beendigung der Nierenersatztherapie

Bei den meisten Patienten erholt sich die Nierenfunktion im Verlauf, sodass sie nicht mehr auf ein Nierenersatzverfahren angewiesen sind [68, 69]. Die mittlere Therapiedauer mit einem Nierenersatzverfahren bei Patienten mit AKI beträgt etwa 12 bis 13 Tage [70, 71]. Bei der Beurteilung, ob eine Nierenersatztherapie noch weiter notwendig ist, spielen verschiedene Faktoren eine Rolle. Bei Behandlung mit kontinuierlichen Nierenersatzverfahren kann z. B. bei noch oder wieder vorhandener Diurese die residuale Clearance herangezogen werden, um die Nierenfunktion zu beurteilen. Eine Nierenersatztherapie sollte beendet werden, sobald sie nicht mehr benötigt wird, sei es, weil sich die Nierenfunktion auf ein für die Bedürfnisse des Patienten ausreichendes Maß erholt hat, oder weil die Nierenersatztherapie nicht mehr im Einklang mit den Behandlungszielen steht (Einteilung ohne Graduierung).

Das Urinvolumen zum Zeitpunkt einer Unterbrechung der Nierenersatztherapie ist der wichtigste Prädiktor für nachfolgende Dialysefreiheit. Der gute prädiktive Wert des Urinvolumens wurde durch die Gabe von Diuretika negativ beeinflusst [72]. Daher wird von der Gabe von Diuretika zur Beschleunigung der Erholung der Nierenfunktion sowie zur Verringerung der Dauer oder Häufigkeit einer Nierenersatztherapie abgeraten (Graduierung 2B).

Kommentar der Autoren

In der klinischen Praxis wird meist nach spontanem Wiedereinsetzen der Diurese eine Behandlungspause eingeschoben und beobachtet, wie sich die Nierenfunktion entwickelt. Keinesfalls dürfen in dieser Phase eine Derangierung des Flüssigkeitshaushalts oder metabolische Störungen akzeptiert werden. Die Gabe von Schleifendiuretika im Sinne eines „Startversuchs“ ist nicht sinnvoll. Als Anhaltspunkt kann empfohlen werden, eine Beendigung der Nierenersatztherapie zu erwägen, wenn der Flüssigkeitshaushalt über die Eigendiurese kontrolliert werden kann und die GFR in etwa > 20 ml/min liegt.

Antikoagulation

Bei der Nierenersatztherapie wird das Gerinnungssystem durch den Kontakt mit großen Fremdoberflächen aktiviert. Ziele der Antikoagulation bei der Nierenersatztherapie sind die Prävention des Filterverschlusses („clotting“) und der Erhalt der Membranpermeabilität. Die Vermeidung von Clotting kann auch den Transfusionsbedarf vermindern, denn mit einem geclotteten System gehen aufgrund der fehlenden Retransfusionsmöglichkeit bis zu 200 ml Blut verloren. Patienten mit einer ohnehin eingeschränkten Gerinnung profitieren nicht von einer zusätzlichen Therapie mit Antikoagulanzien. Bei effektiver Antikoagulation aufgrund anderer Erkrankungen wird für die Nierenersatztherapie keine spezifische Antikoagulation benötigt. Die Wahl der Antikoagulation für die Nierenersatztherapie soll individuell von Nutzen und Risiken für den jeweiligen Patienten abhängig gemacht werden (Einteilung ohne Graduierung). Für Patienten ohne Blutungsrisiko oder gestörte Gerinnung und ohne systemische Antikoagulation wird eine Antikoagulation für die Nierenersatztherapie empfohlen (Graduierung 1B). Folgendes Vorgehen wird in diesem Fall vorgeschlagen: 1) Zur Antikoagulation während einer intermittierenden Nierenersatztherapie wird empfohlen, unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin der Gabe anderer Antikoagulanzien vorzuziehen (Graduierung 1C). 2) Bei Patienten, die keine Kontraindikationen für die Zitratgabe aufweisen (akutes Leberversagen oder schwere Leberzirrhose), sollte während einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie die regionale Zitratantikoagulation der Gabe von Heparin vorgezogen werden (Graduierung 2B). 3) Bei Patienten mit Kontraindikation für Zitrat sollte während einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin der Gabe anderer Antikoagulanzien vorgezogen werden (Graduierung 2C). Im Gegensatz hierzu wird bei Patienten mit Blutungsrisiko, die keine systemische Antikoagulation erhalten, folgendes Vorgehen empfohlen: 1) Bei Patienten ohne Kontraindikationen für eine Zitratgabe sollte eine regionale Zitratantikoagulation während einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie durchgeführt werden (Graduierung 2C). 2) Eine regionale Antikoagulation mit Heparin wird generell nicht empfohlen (Graduierung 2C).

Bei Patienten mit Heparin-induzierter Thrombozytopenie Typ II (HIT-II) muss jegliche Heparinzufuhr gestoppt werden. Es wird empfohlen, direkte Thrombininhibitoren (z. B. Argatroban) oder Faktor-Xa-Inhibitoren (z. B. Fondaparinux) der Gabe anderer oder gar keiner Antikoagulanzien während der Nierenersatztherapie vorzuziehen (Graduierung 1A). Bei Patienten mit HIT-II, die kein schweres Leberversagen haben, wird die Gabe von Argatroban anstelle von anderen Thrombin- oder Faktor-Xa-Inhibitoren während der Nierenersatztherapie vorgeschlagen (Graduierung 2C).

Kommentar der Autoren

Zur Antikoagulation für die kontinuierliche Nierenersatztherapie setzt sich aufgrund der in der täglichen Praxis evidenten Vorteile sowie unter Beachtung einer ständig wachsenden Zahl von Studien die regionale Zitratantikoagulation immer mehr durch. Es ist zu erwarten, dass die Zitratantikoagulation zukünftig die Methode der Wahl zur Antikoagulation bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie sein wird.

Gefäßzugang für die Nierenersatztherapie bei der AKI

Eine unabdingbare Voraussetzung für jede effektive Nierenersatztherapie ist ein stabiler und ausreichend hoher Blutfluss. Daher ist ein gut funktionierender Gefäßzugang essenziell. Es wird vorgeschlagen, die Initiierung einer Nierenersatztherapie bei Patienten mit AKI über einen nichtgetunnelten Dialysekatheter anstelle eines getunnelten Katheters vorzunehmen (Graduierung 2D). Wenn absehbar wird, dass eine Erholung der Nierenfunktion nicht erreicht werden kann, sollte ein permanenter Gefäßzugang geschaffen werden.

Bei der Wahl des Zugangsorts für passagere Dialysekatheter sollte der Zugangsweg über die V. subclavia vermieden werden [73, 74], da hierdurch häufig Stenosen verursacht werden, welche die Effektivität eines später erforderlichen permanenten Gefäßzugangs (Shunt) gefährden. Die Anlage eines Katheters durch die linke V. jugularis oder V. subclavia führt zu mehreren Biegungen im Verlauf mit einem erhöhten Risiko für Thrombosen und/oder Stenosen. Die Wahl der Vene für die Anlage eines Dialysekatheters bei Patienten mit AKI sollte nach folgenden Präferenzen erfolgen (Einteilung ohne Graduierung): I) rechte V. jugularis, II) V. femoralis, III) linke V. jugularis, IV) V. subclavia mit Bevorzugung der dominanten Körperseite (weil dort in der Regel kein Dialyse-Shunt angelegt wird).

Zahlreiche Studien konnten eine Reduktion von Komplikationen durch die ultraschallgesteuerte Gefäßpunktion nachweisen [75, 76], die auch hier empfohlen wird (Graduierung 1A). Nach Anlage und vor der ersten Benutzung eines Dialysekatheters in der V. jugularis interna oder der V. subclavia sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax durchgeführt werden (Graduierung 1B).

Die Inzidenz an katheterassoziierten Infektionen kann durch die Implementierung von standardisierten Hygienemaßnahmen reduziert werden (maximale Sterilität bei der Katheteranlage, Händedesinfektion vor Manipulation am Katheter, regelhafte Hautdesinfektion, sterile Verbände, Verwendung des Katheters nur zu Dialysezwecken, frühestmögliche Entfernung, [73, 74, 77]). Die Leitlinien sprechen sich gegen die topische Anwendung von Antibiotika an der Einstichstelle (Graduierung 2C) und gegen die Anwendung eines Antibiotikaverschlusses (Graduierung 2C) bei nichtgetunnelten Dialysekathetern aus.

Kommentar der Autoren

Bei der Anlage von Gefäßzugängen fordert die ERBP-Arbeitsgruppe bei unkomplizierten Fällen und erfahrenem Anwender keine ultraschallgesteuerte Gefäßpunktion [78]. Die Vermeidung der V. subclavia sollte hohe Priorität haben.

Dialysemembranen für die Nierenersatztherapie

Da alle Fremdmaterialien eine Aktivierung der Gerinnungs- und Komplementkaskade induzieren, wird die Verwendung von Dialysatoren mit biokompatiblen Membranen bei Patienten mit AKI empfohlen (Graduierung 2B). In Deutschland werden heute de facto für den Akutbereich auch keine anderen Membranen mehr angeboten.

Da gute Daten zu speziellen Filtern oder Absorptionsverfahren fehlen bzw. kontrovers sind, kann zum jetzigen Zeitpunkt keine Empfehlung abgegeben werden.

Modalität der Nierenersatztherapie bei Patienten mit AKI

In den letzten Jahren wurden 3 Metaanalysen und systematische Reviews zur Frage publiziert, ob relevante Outcome-Unterschiede bei der Anwendung unterschiedlicher Nierenersatzverfahren nachweisbar sind. Dabei wurden kontinuierliche mit intermittierenden Verfahren verglichen [79, 80, 81]. Die Arbeiten konnten keinen Unterschied hinsichtlich der Mortalität oder der Erholung der Nierenfunktion zwischen den Modalitäten nachweisen [79, 80, 81]. Eine erst kürzlich publizierte randomisierte, monozentrische Studie konnte diese Ergebnisse bestätigen [82]. Da sowohl die intermittierenden als auch die kontinuierlichen Nierenersatzverfahren Vor- und Nachteile besitzen, kann in der klinischen Praxis das Nierenersatzverfahren benutzt werden, welches lokal zur Verfügung steht und mit dem der Anwender die meiste Erfahrung hat. Kontinuierliche und intermittierende Nierenersatztherapie sollten in der Therapie des Patienten mit AKI als komplementär betrachtet werden (keine Graduierung). Bei hämodynamisch instabilen Patienten erleichtern kontinuierliche Nierenersatzverfahren jedoch das Kreislaufmanagement und sollten daher primär erwogen werden (Graduierung 2B). Intermittierende Nierenersatzverfahren können bei Patienten mit einer akuten Hirnschädigung oder einem erhöhten intrakraniellen Druck zu einer stärkeren Reduktion des zerebralen Perfusionsdrucks führen als kontinuierliche Nierenersatzverfahren [83, 84, 85, 86]. Deswegen wird angeregt, eine kontinuierliche der intermittierenden Nierenersatztherapie bei Patienten mit AKI und akuten Hirnverletzungen, anderen Ursachen eines erhöhten intrakraniellen Drucks oder eines generalisierten Hirnödems vorzuziehen (Graduierung 2B).

Kommentar der Autoren

Die ERBP-Arbeitsgruppe empfiehlt, dass intermittierende und kontinuierliche Nierenersatzverfahren in der Therapie des Patienten mit AKI als komplementär betrachtet werden sollen (Graduierung 1A). Ferner ist die Arbeitsgruppe der Meinung, dass bei isovolämischem Anschluss und korrekter Auswahl des Blut- und Dialysatflusses die verlängerten intermittierenden Verfahren („slow extended dialysis“, SLED) sicher verwendet werden können (keine Graduierung) und zwar auch bei Patienten mit einem erhöhten intrakraniellen Druck (Graduierung 2D). Diese Empfehlung wird durch neuere Studien gestützt, in denen beim Vergleich von SLED mit kontinuierlichen Verfahren keine Outcome-Unterschiede gefunden wurden.

Lösungen für die Nierenersatztherapie

Ein wichtiges Ziel der Nierenersatztherapie ist die Herstellung bzw. Aufrechterhaltung eines ausgeglichenen Säure-Base-Haushalts. Während einer Nierenersatztherapie können für die Korrektur der metabolischen Acidose acetat-, laktat- oder bikarbonathaltige Lösungen eingesetzt werden. Bei Verwendung der Zitratantikoagulation wirkt das zur Antikoagulation zugeführte Zitrat gleichzeitig auch als Puffersubstanz. Es wird grundsätzlich empfohlen, bikarbonat- statt laktatgepufferte Dialysierflüssigkeiten und Substituatlösungen bei Patienten mit AKI zu verwenden (Graduierung 2C). Bikarbonat- statt laktatgepufferte Dialysierflüssigkeiten und Substituatlösungen sollen auf jeden Fall bei Patienten mit AKI und Kreislaufschock (Graduierung 1B) oder Leberversagen (Graduierung 2B) verwendet werden [87, 88, 89, 90, 91]. Darüber hinaus sollen ausschließlich Dialysierflüssigkeiten und Ersatzlösungen verwendet werden, die mindestens den Standards der American Association of Medical Instrumentation (AAMI) bezüglich der Kontamination mit Bakterien und Endotoxinen entsprechen (Graduierung 1B).

Dosis der Nierenersatzverfahren

Die Dialysedosis eines kontinuierlichen Nierenersatzverfahrens ist mit der Summe des Ultrafiltrats und der Flussrate des Dialysats (Ablaufdosis) gleichzusetzen. Die Dialysedosis eines intermittierenden Nierenersatzverfahrens kann durch die partielle Clearance einer gelösten Substanz (Kt/V) beschrieben werden, wobei K die Harnstoff-Clearance, t die Behandlungsdauer und V das Verteilungsvolumen von Harnstoff darstellt. Die Dosis der Nierenersatztherapie sollte vor Beginn der jeweiligen Behandlung festgelegt werden (Einteilung ohne Graduierung). Da zahlreiche Studien zeigen konnten, dass die tatsächlich verabreichte Dosis geringer ist als die verschriebene Dosis, sollte die verabreichte Dosis häufig kontrolliert werden, um diese ggf. anzupassen (Graduierung 1B). Die Nierenersatztherapie sollte eingesetzt werden, um die Therapieziele bezüglich Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt, gelöster Substanzen und Flüssigkeitshaushalt entsprechend den individuellen Bedürfnissen des Patienten zu erreichen (Einteilung ohne Graduierung).

Um die optimale Dosis der Nierenersatztherapie bei kritisch kranken Patienten mit AKI zu bestimmen, wurden zahlreiche prospektive randomisierte klinische Studien durchgeführt. Ronco et al. [92] zeigten in einer randomisierten Studie, dass eine kontinuierliche Nierenersatztherapie mit einer Ultrafiltrationsrate von 35 ml/kgKG/h mit einer erhöhten Überlebensrate im Vergleich zu einer Ultrafiltrationsrate von 20 ml/kgKG/h einherging. Schiffl et al. [93] konnten zeigen, dass der intensivierte (tägliche) Einsatz einer intermittierenden Hämodialyse mit einer verbesserten metabolischen Kontrolle, schnelleren Erholung von der AKI und einer reduzierten Letalität im Vergleich zum reduzierten (2-tägigen) Einsatz einer intermittierenden Dialyse einherging.

In einer weiteren Multizenterstudie (Acute Renal Failure Trail Network Study, ATN Study) an 1124 kritisch kranken Patienten mit AKI reduzierte eine intensivierte Nierenersatztherapie allerdings weder die Mortalität noch die Rate an Nichterholung [71]. Eine zweite multizentrische Studie zur gleichen Thematik konnte ebenfalls keinen Vorteil einer gesteigerten Dosis unter kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltration (CVVHDF) nachweisen [70]. Basierend auf diesen Daten wird bei Patienten mit AKI ein Kt/V von 3,9/Woche bei der Durchführung einer intermittierenden oder verlängert intermittierenden Nierenersatztherapie empfohlen (Graduierung 1A). Bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie wird ein Dialysat-/Filtratvolumen (Ablaufvolumen) von 20–25 ml/kgKG/h empfohlen (Graduierung 1A). Dies setzt gewöhnlich die Verschreibung eines höheren Dialysat-/Filtratvolumens voraus (Einteilung ohne Graduierung), um Standzeiten des Systems etwa bei Systemwechsel, Clotting oder geplanten Prozeduren Rechnung zu tragen. Höhere Dosen bei speziellen Krankheitsbildern, wie z. B. dem septischen Schock, werden nicht empfohlen.

Kommentar der Autoren

Die ERBP-Arbeitsgruppe spricht sich bei kritisch kranken Patienten gegen die Benutzung von Harnstoff Kt/V als ein Maß für die verabreichte Dosis bei intermittierenden oder verlängerten Nierenersatzverfahren aus (Graduierung 1A), weil dieser Parameter nur für chronisch niereninsuffizienten Patienten validiert ist und die Grundvoraussetzungen („steady state“ des Metabolismus, Kenntnis des Verteilungsvolumens) bei Intensivpatienten in der Regel nicht vorliegen. Die empfohlene Dosis von etwa 25 ml/kgKG/h Ablaufvolumen bei kontinuierlichen Therapieverfahren erfordert in der Regel eine deutlich höhere verschriebene Dosis, z. B. etwa 30 ml/kgKG/h.

Die wichtigsten Kernaussagen aus den KDIGO-Leitlinien sind in Tab. 4 zusammengefasst.

Tab. 4

Die wichtigsten Kernaussagen aus den KDIGO-Leitlinien

Definition und Klassifizierung der AKI

Einführung der KDIGO-Klassifikation

Es wird empfohlen, das Risiko des Patienten für ein ANV anhand seiner individuellen Patientenmerkmale und der aktuellen Belastungen abzuschätzen

Patienten sollten unter Abwägung ihrer individuellen Patientenmerkmale und der aktuellen Belastungen behandelt werden, um das Risiko für ein ANV zu reduzieren

Patienten mit ANV sollten frühzeitig im Hinblick auf mögliche Erkrankungsursachen untersucht werden, insbesondere im Hinblick auf reversible Ursachen

Patienten mit ANV sollten entsprechend des Schweregrads und der Erkrankungsursache behandelt warden (Tab. 3)

Prävention und Behandlung der AKI

Bei Patienten mit Schock und Vasomotorenkollaps, bei denen ein Risiko für eine AKI besteht oder bereits eine manifeste AKI vorliegt, wird die Verwendung von Vasopressoren in Verbindung mit Flüssigkeit empfohlen

Um der Entwicklung oder Progression einer AKI bei Hochrisikopatienten perioperativ oder bei Patienten im septischen Schock vorzubeugen, wird die Verwendung eines protokollbasierten Behandlungsplans für Parameter der Hämodynamik und Oxygenierung vorgeschlagen

Auf die Verwendung von Diuretika zur Prävention der AKI sollte verzichtet werden

Es wird vorgeschlagen, auf Diuretika zur Behandlung der AKI zu verzichten. Ausgenommen hiervon ist die Behandlung einer Überwässerung

Es wird vorgeschlagen, auf die Verwendung von Aminoglykosiden zur Infektionstherapie zu verzichten, solange wirksame und weniger nephrotoxische Therapiealternativen zur Verfügung stehen

Nierenersatzverfahren zur Behandlung der AKI

Bei Vorliegen lebensbedrohlicher Veränderungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts sollte notfalls schweregradmäßig eine Nierenersatztherapie eingeleitet werden

Bei der Entscheidung zum Beginn einer Nierenersatztherapie sollten der gesamte klinische Kontext sowie der Verlauf der Laborwerte berücksichtigt werden und nicht nur einzelne Harnstoff- oder Kreatininwerte

Auf eine Diuretikagabe zur Beschleunigung der Erholung der Nierenfunktion sowie zur Verringerung der Dauer oder Häufigkeit einer Nierenersatztherapie sollte verzichtet werden

Zur Antikoagulation während einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie sollte die regionale Zitratantikoagulation der Gabe von Heparin bei Patienten, die keine Kontraindikationen für die Zitratgabe aufweisen, vorgezogen werden

Bei hämodynamisch instabilen Patienten sollte die kontinuierliche Nierenersatztherapie der intermittierenden Nierenersatztherapie vorgezogen werden

Es wird empfohlen, ein Kt/V von 3,9/Woche bei der Durchführung einer intermittierenden oder verlängert intermittierenden Nierenersatztherapie bei AKI zu erreichen

Es sollte ein Dialysat-/Filtratvolumen („effluent volume“) von 20–25 ml/kgKG/h bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie bei AKI verwendet werden

AKI „acute kidney injury“ (akute Nierenschädigung), ANV akutes Nierenversagen, KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcome, K Harnstoff-Clearance, t Behandlungsdauer, V Verteilungsvolumen von Harnstoff.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. D. Kindgen-Milles erhielt Vortragshonorare und Forschungsunterstützung von Fresenius Medical Care sowie Vortragshonorare von Gambro und Bard. A. Jörres erhielt Vortragshonorare von Fresenius Medical Care und Gambro. S. John erhält Honorare als Mitglied eines „Medical Advisory Boards“ der Firma „Baxter-Gambro Renal“. A. Zarbock: keine Angabe. Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

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