Der Anaesthesist

, Volume 62, Issue 1, pp 9–19

Aspekte der perioperativen Behandlung von Diabetespatienten

Authors

    • Klinik für AnästhesiologieUniversitätsmedizin der Johannes-Gutenberg Universität
  • D. Closhen
    • Klinik für AnästhesiologieUniversitätsmedizin der Johannes-Gutenberg Universität
  • A. Zimmermann
    • 1. Medizinische Klinik und Poliklinik, Schwerpunkt Endokrinologie und StoffwechselerkrankungenUniversitätsmedizin Mainz
  • C. Werner
    • Klinik für AnästhesiologieUniversitätsmedizin der Johannes-Gutenberg Universität
  • M.M. Weber
    • 1. Medizinische Klinik und Poliklinik, Schwerpunkt Endokrinologie und StoffwechselerkrankungenUniversitätsmedizin Mainz
Leitthema

DOI: 10.1007/s00101-012-2089-y

Cite this article as:
Pestel, G., Closhen, D., Zimmermann, A. et al. Anaesthesist (2013) 62: 9. doi:10.1007/s00101-012-2089-y

Zusammenfassung

Diabetes mellitus ist in Deutschland eine Volkskrankheit. Aufgrund der diabetischen Folgeerkrankungen (Makroangiopathie, Mikroangiopathie und Neuropathie) bedürfen Diabetespatienten einer intensiveren anästhesiologischen Betreuung in der perioperativen Phase im Vergleich zu Nichtdiabetespatienten. Eine sorgfältige, ausführliche Anamnese mit Erfassung des diabetesbedingten perioperativen Gefährdungspotenzials (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Gastroparese, Neuropathie, „Stiff-joint“-Syndrom) hat nach derzeitigem Wissensstand wahrscheinlich größere Bedeutung als eine spezifische Medikamenten- oder Verfahrenswahl. Das intraoperative anästhesiologische Management diabeteskranker Patienten fokussiert sich in besonderem Maß auf die Erhaltung der hämodynamischen Stabilität, perioperative Infektionsprophylaxe und Kontrolle der Glucosehomöostase. Wurde noch vor einigen Jahren das Erzwingen einer strikten Normoglykämie mithilfe forcierter Insulintherapie propagiert, erkennen neuere Studien hierin ein Risikopotenzial. Die optimierte perioperative Behandlung von Diabetespatienten sollte daher den gewünschten Blutzuckerspiegel klar benennen, bewährte Therapiealgorithmen vorhalten und eine engmaschige Überwachung mit ggf. umgehender Modifikation der Behandlung ermöglichen.

Schlüsselwörter

Diabetes mellitusInsulinPatientenüberwachungPerioperative BehandlungDiabetische Angiopathien

Aspects of perioperative care in patients with diabetes

Abstract

Diabetes is a common disease in Germany. Due to diabetes-associated end-organ disease, such as large and small vessel disease and neuropathy, diabetic patients require more intense anesthesia care during the perioperative phase. An in-depth and comprehensive medical history focusing on hemodynamic alterations, gastroparesis, neuropathy and stiff joint syndrome is a cornerstone of perioperative care and may affect outcome of diabetes patients more than specific anesthetic medications or the anesthetic procedure. Intraoperative anesthetic care needs to focus on preservation of hemodynamic stability, perioperative infection control and maintenance of glucose homeostasis. Whereas some years ago strict glucose control by aggressive insulin therapy was adamantly advocated, the results of recent studies have put the risk of such therapeutic algorithms into perspective. Therefore, optimized perioperative care of diabetic patients consists of setting a predefined targeted blood glucose level, evidence-based therapeutic approaches to reach that goal and finally adequate and continuous monitoring and amendment of the therapeutic approach if required.

Keywords

Diabetes mellitusInsulinPatient monitoringPerioperative careDiabetic angiopathies

Die Inzidenz des Diabetes mellitus ist häufig. In einigen Ländern hat sich die Zahl der an Diabetes erkrankten Patienten binnen 25 Jahren verdreifacht; weltweit nimmt sie weiterhin zu. Der Diabetes ist eine Erkrankung, die an den perioperativ tätigen Arzt besondere interdisziplinäre Anforderungen stellt. Die Erfassung diabetischer Folgeerkrankungen im Rahmen der anästhesiologischen Vorbereitung, die entsprechende intraoperative Behandlung und Überwachung sowie schließlich die adäquate Konzeption der postoperativen Phase stellen neben der Wahrung der Glucosehomöostase Schlüsselaufgaben der perioperativen Behandlung von Diabetespatienten dar.

Hintergrund

Die korrekte perioperative Behandlung von Diabetespatienten ist keine Kür. Diabetes mellitus ist eine ernsthafte Erkrankung, die an den perioperativ tätigen Arzt große Anforderungen stellt. Die Inzidenz des Diabetes mellitus ist hoch. Weltweit ist die Zahl der an Diabetes mellitus erkrankten Patienten in den vergangenen Jahren deutlich angestiegen; sie nimmt weiterhin zu. In einigen Ländern hat sich die Inzidenz des Diabetes mellitus innerhalb von 25 Jahren verdreifacht, allerdings liegen exakte Zahlen für Länder wie z. B. Westdeutschland (Geltungsbereich des Grundgesetzes vor 1990) nicht vor.

Die Klassifikation der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) unterscheidet zwischen Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Der Typ-1-Diabetes ist durch absoluten Insulinmangel charakterisiert und betrifft ca. 5% der Diabetespatienten. Die Therapie erfolgt ausschließlich mit Insulin. Im Gegensatz dazu ist der Typ-2-Diabetes durch eine gestörte Insulinsekretion bzw. Insulinresistenz gekennzeichnet [88]. Mit 95% ist die überwiegende Mehrheit der Diabetespatienten von dieser Form betroffen. Die Therapie der Erkrankung wird durch die Einhaltung einer Diät und die Einnahme von oralen Antidiabetika, ggf. in Verbindung mit einer Insulintherapie, bestimmt.

Bei der präoperativen Risikoabschätzung müssen durch gezielte Anamnese und Diagnostik die Auswirkungen des Diabetes auf andere Organsysteme charakterisiert werden. Diabetesbedingte Makroangiopathien wie koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit, arterielle Hypertonie und Kardiomyopathien sind von besonderer Relevanz. Diabetische Mikroangiopathien in Form einer Nephropathie steigern die Gefahr für ein akutes Nierenversagen. Diabetesbedingte Neuropathien können als autonome Neuropathie des Magen-Darm-Trakts die Magenentleerung verzögern (Gastroparese) und damit das Aspirationsrisiko erhöhen sowie „stumme“ Myokardischämien verursachen.

Prävalenz

In der Bundesrepublik fehlt ein nationales Melderegister für Diabetes. Somit liegen lediglich Schätzungen der Diabetesprävalenz und für die Zahl von Diabetesneuerkrankungen pro Jahr vor. In einer Studie [56] an 1653 Patienten aus Süddeutschland im Alter von 35 bis 59 Jahren wurde bei insgesamt 16% der Studienteilnehmer ein okkulter Diabetes bzw. Diabetesvorstufen entdeckt. Übertragen auf Gesamtdeutschland müsste in der Population der 35- bis 59-Jährigen mit 600.000 Menschen mit Diabetes und 3,1 Mio. Betroffenen mit Prädiabetes zu rechnen sein. In einer Vorläuferstudie [67] wurde über die Diabetesinzidenz in der Altersgruppe der 55- bis 74-Jährigen berichtet. Dabei wurde bei 9% der Männer bzw. 7,9% der Frauen ein bekannter Diabetes einbezogen; zusätzlich konnte bei 9,7% der Männer bzw. 6,9% der Frauen ein bisher unbekannter Diabetes identifiziert werden. Nach einer zurückhaltenden Schätzung für das Jahr 2001 [48] wurden die dem Gesundheitssystem anfallenden Kosten für Diabetes mellitus und seine Folgeerkrankungen in Deutschland auf 22 Mrd. Euro geschätzt. Die Behandlung diabetischer Folgeerkrankungen hat daran den größten Anteil [52, 54].

Komplikationen

Bei den chronifizierenden Aspekten des Diabetes mellitus wird zwischen Makroangiopathien (Arteriosklerose) und Mikroangiopathien (diabetische Neuropathie, diabetische Retinopathie sowie diabetische Nephropathie) unterschieden.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Bei Diabetespatienten sind die perioperative kardiovaskuläre Morbidität und Letalität im Vergleich zu Nichtdiabetespatienten um das 2- bis 3-Fache erhöht [35]. Menschen mit Diabetes tragen ein erhöhtes Risiko für eine Vielzahl kardiovaskulärer Erkrankungen: koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit, systolische und diastolische Dysfunktion, Hypertonus und hydropische Herzdekompensation. Es sterben 80% der Diabetespatienten an einer kardiovaskulären Erkrankung. Gemäß den international anerkannten Leitlinien des American College of Cardiology/der American Heart Association [27] müssen v. a. insulinpflichtige Diabetespatienten in der perioperativen kardialen Risikoeinschätzung bei nichtkardiochirurgischen Eingriffen mindestens als Patienten mit mittlerem Risiko gewertet werden. Ebenfalls wird in den genannten Richtlinien ausgeführt, dass die Mehrheit der über 65-jährigen Menschen mit Diabetes an einer klinisch relevanten symptomatischen oder asymptomatischen koronaren Herzkrankheit leidet. „Stumme Myokardischämien“ sind in dieser Population als Folge der Neuropathie häufiger als bei Nichtdiabetespatienten. Stumme Myokardischämien bei Diabetespatienten können aufgrund der koronaren Herzkrankheit selbst oder aufgrund der diabetesbedingten Neuropathie zustande kommen. Die Kombination beider Ursachen ist ebenfalls beschrieben [83]. Die reduzierte Wahrnehmung des Ischämieschmerzes bei Myokardischämie oder Myokardinfarkt beinhaltet die Gefahr einer Verzögerung adäquater Diagnostik und Therapie. In der Framingham-Studie wurde die Inzidenz des unerkannten Myokardinfarkts bei Diabetespatienten mit 39% gegenüber 22% bei Nichtdiabetespatienten beziffert [53]. Daher sollte bei Diabetespatienten mit bekannter autonomer Neuropathie im Rahmen der präoperativen Evaluation eine Funktionsprüfung des hämodynamischen Systems großzügig durchgeführt werden.

Eine Kardiomyopathie kommt bei Menschen mit Diabetes gehäuft vor [3]. Die diabetische Kardiomyopathie ist ein Risikofaktor für das Auftreten kardiovaskulärer Komplikationen in der perioperativen Phase. Die stufenweise Progression der diabetischen Kardiomyopathie beginnt mit einer beeinträchtigten ventrikulären Relaxation und führt über diastolische Dysfunktion mit erhöhten linksventrikulären Füllungsdrücken zur manifesten Herzinsuffizienz. Beachtenswert ist, dass bei 60–75% der im Alltag symptomfreien Diabetespatienten eine diastolische Dysfunktion festgestellt werden konnte; hierbei lag bei 28% der Patienten eine ausgeprägte diastolische Dysfunktion mit erhöhten Füllungsdrücken vor [8].

Bluthochdruck ist bei Diabetespatienten häufiger als bei Nichtdiabetespatienten. Die Inzidenz steigt mit zunehmender Krankheitsdauer an und ist mit der Entwicklung einer diabetischen Nephropathie vergesellschaftet [74]. Meist wird innerhalb von 3 Jahren nach Diagnose einer Mikroalbuminurie die Bluthochdruckerkrankung diagnostiziert. Im Rahmen der präoperativen Vorbereitung sollten daher eine Überprüfung und ggf. Einstellung des Blutdrucks durchgeführt werden.

Diabetische Neuropathie

Die Inzidenz der diabetischen Neuropathie wird bis zu 40% beziffert [89]. Werden im Rahmen der sorgfältigen Anamnese Symptome der diabetischen Neuropathie detektiert, ist eine spezifische Vorbereitung der perioperativen Versorgung mit dem Ziel der Risikominimierung möglich. Es muss allerdings betont werden, dass eine diabetische Neuropathie auch asymptomatisch sein kann. In Ermangelung geeigneter Studien, die hierfür einen eindeutigen Behandlungsalgorithmus empfehlen könnten, wird daher im Einzelfall die Planung sowohl der Anästhesie als auch der postoperativen Überwachung in Abhängigkeit von den Rahmenumständen durch den verantwortlichen Anästhesisten festzulegen sein.

Gastroparese

Diabetische Patienten klagen häufig über gastrointestinale Symptome im Rahmen einer diabetisch bedingten autonomen Neuropathie [82]. Die vagale Neuropathie kann zu ösophagealer Dysfunktion mit Sodbrennen und Dysphagie führen [12]. Mithilfe der Radioisotopentechnik konnte gezeigt werden, dass bei ca. 50% der Patienten mit manifestem Diabetes eine Magenentleerungsstörung (Gastroparese, [47]) vorliegt. Die Magenentleerung hängt im Wesentlichen von der Normalfunktion des N. vagus ab, die bei Patienten mit Diabetes nachhaltig gestört sein kann. Klinische Symptome der diabetischen Gastroparese umfassen frühzeitiges Sättigungsgefühl, Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein im Epigastrium und Völlegefühl.

Die diabetisch bedingte Magenentleerungsstörung kann zu einem erhöhten gastralen Residualvolumen führen. Damit ist das Risiko von Regurgitation und Aspiration im Rahmen der Narkoseeinleitung erhöht. Die diabetische Gastroparese ist oftmals asymptomatisch. Der Einsatz geeigneter regionalanästhesiologischer Verfahren sollte daher erwogen werden. In Ermangelung eindeutiger Studien können im Fall einer notwendigen Allgemeinanästhesie die Art und klinische Ausprägung des vorhandenen Diabetes eine hilfreiche Betrachtung für die Entscheidung zwischen Masken- und Intubationsanästhesie sein. Bei Verdacht oder klinischen Zeichen einer Gastroparese ist die Atemwegssicherung mithilfe der endotrachealen Intubation empfehlenswert. Ist die Sicherung des Atemwegs notwendig und liegen zusätzlich Intubationsschwierigkeiten vor, ist die Indikation zur fiberoptischen Wachintubation gegeben.

Autonome Neuropathie

Neben der diabetischen Gastroparese kann die diabetisch bedingte autonome Neuropathie eine Vielzahl weiterer Organe betreffen und bedarf größter Vigilanz. Als Symptome imponieren u. a. Ruhetachykardie, Belastungsintoleranz, orthostatische Dysfunktion und Obstipation. Diverse Funktionstests lenken die Aufmerksamkeit auf eine mögliche diabetisch bedingte Neuropathie. Veränderungen der Herzfrequenzvariabilität im Elektrokardiogramm (EKG), ein positiver Valsalva-Test oder Orthostasetests sind einfache Möglichkeiten im Rahmen der präoperativen Evaluation, um das Vorliegen einer diabetischen Neuropathie zu vermuten. Eine detaillierte Darstellung differenzierter diagnostischer Untersuchungen ist Übersichtsarbeiten [82, 83] vorbehalten.

Folgeaspekte

Vor über 30 Jahren erregte eine Fallstudie Aufmerksamkeit, in der bei 8 Diabetespatienten mit autonomer Neuropathie insgesamt 12 Episoden eines Atemstillstands mit konsekutivem Herz-Kreislauf-Stillstand beschrieben wurden [62]. Fünf dieser Episoden ereigneten sich unmittelbar nach einer Anästhesie. Es wurde davon ausgegangen, dass die diabetische Neuropathie sowohl eine Beeinträchtigung der reflektorischen Antwort auf Hypoxie als auch eine erhöhte Sensibilität auf atemdepressive Medikamente nach sich zieht.

Folgestudien konnten die Ursache dieser lebensbedrohlichen Komplikation nicht erklären. Die Beeinträchtigung der Atemstimulation bei Hypoxie wurde in einer Studie postuliert [75], in einer anderen verneint [10]. Hinsichtlich der Genese des postoperativen Atemstillstands gibt es bei Vorliegen einer Hyperkapnie ebenfalls diskrepante Ergebnisse: Bei Diabetespatienten mit autonomer Neuropathie sei die Antwort auf den Atemstimulus Hyperkapnie reduziert, gleichbleibend oder gesteigert [59, 76, 77, 87].

Unerwartete postoperative Atemstillstände bei Diabetespatienten mit autonomer Neuropathie sind klinische Realität [70]. Zu den Risikofaktoren zählen männliches Geschlecht, Alter über 60 Jahre, Adipositas und Diabetes. Die engmaschige postoperative Überwachung bei dieser Patientenpopulation ist obligat, da von einer Beeinträchtigung der Atemregulation, gleich welcher Genese, ausgegangen werden kann. Entsprechend sollte der Einsatz von atemdepressiv wirkenden Sedativa und Analgetika zurückhaltend und titrierend erfolgen.

Im Rahmen der diabetischen Neuropathie ist auch die Thermoregulation betroffen. In einer klinischen Studie an 63 Patienten, die sich einem elektiven abdominalchirurgischen Eingriff unterzogen, kühlten Diabetespatienten mit autonomer Neuropathie intraoperativ stärker aus als Diabetespatienten ohne Neuropathie oder Nichtdiabetespatienten. Da die Erhaltung der thermoregulatorischen Neutralzone einen Schlüsselfaktor hinsichtlich des perioperativen Heilverlaufs darstellt [49], sollte gerade bei Diabetespatienten mit autonomer Neuropathie rigoros eine wärmeerhaltende Therapie durchgeführt werden, um intraoperative Hypothermie zu vermeiden.

Diabetische Retinopathie

Aufgrund der embryologischen Ausstülpung des Sehorgans aus dem Vorderhirn besteht eine enge anatomische Beziehung zwischen der Blutversorgung des Gehirns und der Retina [63]. Veränderungen in der retinalen Strombahn können daher u. U. Veränderungen des zerebralen Gefäßsystems abbilden. Eine diabetische Retinopathie kann somit einen Anhalt für das Vorliegen mikrovaskulärer Störungen in der zerebralen Strombahn liefern. Das Vorliegen einer diabetischen Retinopathie bei Patienten, die sich einer elektiven aortokoronaren Bypass-Op. unterzogen hatten, erwies sich als unabhängiger Prädiktor der perioperativen Letalität [60]. Das Vorliegen einer diabetischen Retinopathie sollte im Rahmen der präoperativen Anamnese unbedingt erfragt werden, um das etwaige Auftreten zerebrovaskulärer Komplikationen wie Schlaganfall oder postoperatives kognitives Defizit mithilfe adäquater Überwachung und präemptiver Therapie nach Möglichkeit zu vermeiden.

Diabetische Nephropathie

Die häufigste Ursache einer Niereninsuffizienz ist in industrialisierten Ländern der Diabetes mellitus [4]. Die Nierenerkrankung ist eine der häufigsten und gefährlichsten Komplikationen, die von 20–40% aller Menschen mit Diabetes (definiert als Mikroalbuminurie) im Krankheitsverlauf entwickelt wird [25]. Das Risiko ist bei beiden Krankheitsgruppen (Typ-1- und Typ-2-Diabetes) gleich. Aus den Daten von Quasi-Niere [29] geht hervor, dass bei 23% der prävalenten Fälle und bei 34% der jährlich hinzukommenden Fälle terminaler Niereninsuffizienz Diabetes mellitus als Grunderkrankung diagnostiziert wird.

Albuminurie und Nierenfunktionsverlust sind unabhängige Risikomarker für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Sie identifizieren Patienten mit Diabetes als kardiovaskuläre Hochrisikogruppe. Die Wahrscheinlichkeit für Patienten mit Diabetes und Albuminurie, an einem kardiovaskulären Ereignis zu versterben, liegt um ein Vielfaches höher als die Wahrscheinlichkeit, eine Niereninsuffizienz zu entwickeln [1].

Menschen mit Diabetes und Niereninsuffizienz neigen zu Hypoglykämien; daher ist auch perioperativ die engmaschige Überwachung der Blutzuckerwerte obligat. Darüber hinaus sind im perioperativen Management die Bestimmung des Kreatininwerts und der glomerulären Filtrationsrate, die Optimierung der Blutdruckmedikation sowie die korrekte Dosisanpassung der Anästhetika und anderer Medikamente notwendig.

„Stiff-joint“-Syndrom

Unter dem Stiff-joint-Syndrom (SJS) versteht man eine verminderte Beweglichkeit des Atlantookzipitalgelenks und der Larynxregion. Diese pathologische Veränderung disponiert zu Intubationsschwierigkeiten. Die Häufigkeit bei jugendlichen Diabetespatienten wurde mit bis zu 30% veranschlagt [33]. Das Vorliegen eines SJS bei Diabetes ist positiv korreliert mit der Inzidenz diabetischer Mikroangiopathien [71]. Die Genese des Stiff-joint-Syndroms bei Menschen mit Diabetes ist nicht genau bekannt; als mögliche Ursache wurde eine Kollagenstörung aufgrund nichtenzymatischer Glykosilierung postuliert [11]. Die Symptome beginnen häufig in den Fingergelenken. Eine Beteiligung der Halswirbelsäulengelenke kann zu einer Beeinträchtigung der Kopfreklination führen und somit erschwerte Intubationsbedingungen nach sich ziehen.

In einer Studie an 725 Transplantationspatienten [84] konnte belegt werden, dass Schwierigkeiten bei Laryngoskopie und Intubation von diabetischen Patienten signifikant häufiger auftraten als von Nichtdiabetespatienten. Bei Adipositas ist das Vorhandensein von Diabetes mellitus ein unabhängiger Prädiktor für Intubationsschwierigkeiten [55]. Möglicherweise ist deren Auftreten bei dieser Population mit einer suffizienten Blutzuckereinstellung vergesellschaftet; tendenziell war der HbA1c-Spiegel bei Patienten mit erschwerter Intubation höher als bei Patienten mit unauffälligen anatomischen Intubationsvoraussetzungen. Über den Nutzen einzelner klinischer Zeichen („prayer sign“, „palm print“) als Prädiktoren einer schwierigen Intubation liegen in der Literatur widersprüchliche Berichte vor [24, 58, 69].

Okkulte Hypoglykämie

Als Standard bei elektiver Chirurgie und Anästhesie zählt das präoperative Nüchternheitsgebot, das 2-stündige Nüchternheit für klare Flüssigkeiten und 6-stündige Nüchternheit für feste Speisen vorsieht. Das präoperative Nüchternheitsgebot beruht auf der Rationale, dass die Entleerung des Magens das Risiko einer Regurgitation mit konsekutiver Aspiration minimiert. Eine solche mehrstündige Nüchternheit wird in aller Regel problemlos toleriert, da körpereigene metabolisch-endokrinologische Kompensationsmechanismen greifen. Indessen besteht bei Diabetespatienten mit autonomer Neuropathie ein erhöhtes Risiko des Auftretens von unbemerkten Hypoglykämien [7]. Daher sollte die engmaschige präoperative Blutzuckerüberwachung bei Diabetespatienten erfolgen, um evtl. auftretende Hypoglykämien erkennen und behandeln zu können.

Allgemeinanästhesie

Inhalationsanästhetika

Experimentelle und klinische Studien konnten nachweisen, dass Inhalationsanästhetika wie Halothan, Enfluran und Isofluran dosisabhängig die Insulinsekretion reversibel zu hemmen vermögen [17, 19, 32]. Chirurgische Stressfaktoren sorgen in Ergänzung zur Verabreichung von Inhalationsanästhetika für eine weitere Steigerung der Glucoseintoleranz, allerdings nicht im Rahmen einer stärker gedrosselten Insulinsekretion, sondern vermutlich aufgrund einer gesteigerten hepatischen Glukoneogenese [19]. In einer Kleintierstudie wurde der Effekt von Halothan und Sevofluran auf die Myokardfunktion bei diabeteskranken und gesunden Ratten verglichen [15]. Dabei fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Halothan und Sevofluran. Beide Inhalationsanästhetika wirkten negativ-inotrop; als Ursache wurde eine Abnahme der Sensitivität auf Kalzium in den Myofilamenten beschrieben. Der Effekt war bei diabeteskranken Tieren ausgeprägter. Volatile Anästhetika wirken kardioprotektiv durch die Aktivierung Adenosintriphosphat(ATP)-regulierter Kaliumkanäle [42]. Experimentelle Befunde geben allerdings zu der Vermutung Anlass, dass dieser insbesondere für kardiale Risikopatienten vorliegende Nutzen bei Hyperglykämie und Diabetes mellitus aufgehoben sein könnte [41, 43]. Die Wiederherstellung der kardioprotektiven Wirkung der Inhalationsanästhetika ist durch eine Insulingabe nicht möglich [23]. Hingegen sind die kardioprotektiven Effekte einer ischämischen Präkonditionierung nach Simvastatingabe bei Hyperglykämie unverändert nachzuweisen [34]. Würden diese Ergebnisse in einer klinischen Studie reproduziert, wäre der Stellenwert einer Inhalationsanästhesie für Patienten mit Diabetes mellitus generell zu reevaluieren.

Injektionsanästhetika (Hypnotika)

Die einmalige Gabe von Propofol im Rahmen der Anästhesieeinleitung soll keine Nebenwirkung bei Diabetespatienten zeigen [38]. Allerdings sind die Auswirkungen einer Propofolgabe auf die Insulinsekretion bislang unerforscht. Hingegen gilt als gesichert, dass der Lipidabbau bei Menschen mit Diabetes deutlich verlangsamt ist [86]. Daher kann erwogen werden, die Aufrechterhaltung der Anästhesie bei Diabetespatienten primär mit einem Inhalationsanästhetikum zu realisieren. In einer experimentellen Studie rief Propofol in Kardiomyozyten einen negativ-lusitropen Effekt hervor und beeinträchtigte die diastolische linksventrikuläre Füllung [85].

Thiobarbiturate haben bei Menschen mit Diabetes eine ausgeprägtere negativ-inotrope Wirkung als Oxybarbiturate [37]. Bei Diabetespatienten, die sich einer elektiven aortokoronaren Bypass-Op. unterzogen, konnten unter der Einleitung mit einer Kombination aus Etomidat und Sufentanil stabile hämodynamische Verhältnisse bewahrt werden [44]. Inwieweit eine Kortisolsuppression nach Etomidatgabe [28] Auswirkungen auf die Glucosehomöostase, insbesondere bei Menschen mit Diabetes, hat, ist derzeit nicht bekannt.

Eine Midazolamgabe wirkt sich auf den Insulin-, Kortisol- und Wachstumshormonhaushalt aus [16]. Diese Auswirkungen scheinen aber bei Einmalgabe von untergeordneter klinischer Relevanz zu sein.

Zusammenfassend kann aufgrund der spärlichen Datenlage, die sich zudem häufig aus tierexperimentellen Studien ergibt, keine eindeutige Aussage darüber getroffen werden, ob bei Menschen mit Diabetes bestimmte Injektionsanästhetika bevorzugt verwendet oder vermieden werden sollten.

Muskelrelaxanzien

Hinsichtlich der klinischen Wirksamkeit von Muskelrelaxanzien gibt es kaum Vergleichsstudien zwischen Diabetes- und Nichtdiabetespatienten. Eine Verlängerung der Wirkung von Vecuronium unter Sevoflurananästhesie wurde beschrieben [73]. Rocuronium ist bei Diabetespatienten ebenso wirksam wie bei Nichtdiabetespatienten [2]. Da bei Menschen mit Diabetes eine Beteiligung des Nervensystems im Rahmen einer diabetischen Neuropathie nie ganz ausgeschlossen werden kann, ist bei Verwendung von Muskelrelaxanzien die apparative Überwachung der neuromuskulären Erholung obligat.

Opiate

Die Verabreichung von Opiaten in hohen Konzentrationen inhibiert die sympathoadrenerge Stressantwort im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs [36]. Dies könnte bei Diabetespatienten vorteilhafte Auswirkungen hinsichtlich der metabolischen Homöostase haben. Andererseits kann die unkritische Opiatgabe bei Diabetespatienten spezifische Nebenwirkungen aggravieren, da durch die autonome Neuropathie das Risiko der Nebenwirkungen wie Gastroparese und Darmatonie bei Patienten mit langjährigem Diabetes erhöht ist. Daher verlangt das schmerztherapeutische Vorgehen ein behutsames Eintitrieren der Opiatmedikation mit wiederholter Reevaluation des Schmerzniveaus. Unbedingt zu vermeiden ist eine schmerztherapeutische Unterversorgung, da eine erhöhte Sympathikusaktivität den Sauerstoffverbrauch drastisch steigert [72]. Größere klinische Studien, die Präparateffekte bei Diabetes- und Nichtdiabetespatienten vergleichen, liegen nach Wissen der Autoren nicht vor.

α2-Agonisten

Der perioperative Einsatz von Clonidin wurde v. a. im Rahmen der Prämedikation propagiert, da Clonidin eine Reduktion des Sympathikotonus bewirkt und somit einen anästhetikasparenden Effekt hat. Diabetespatienten, die Clonidin zur Prämedikation 90 min vor dem operativen Eingriff erhielten, hatten eine bessere Glucosehomöostase und einen verminderten perioperativen Insulinbedarf im Vergleich zur Kontrollgruppe [6]. Andererseits kann eine vorbestehende Diabeteserkrankung den hämodynamisch stabilisierenden Effekt einer Clonidinprämedikation teilweise konterkarieren [46]. Der zur Sedierung bei Intensivpatienten eingesetzte neue α2-Agonist Dexmedetomidin vermindert die zirkulierende Insulinmenge ohne Auswirkung auf den Blutzuckerspiegel [81]. Der Nachweis der Auswirkungen einer perioperativen Dexmedetomidingabe bei Diabetespatienten im Vergleich zu Nichtdiabetespatienten bleibt zukünftigen klinischen Studien vorbehalten.

Regionalanästhesie

Chirurgischer Stress bewirkt eine Aktivierung des sympathoadrenergen Systems; im Rahmen einer metabolischen Stressreaktion wird der Glucose-, Kortisol- und Adrenalinhaushalt modifiziert. Diese katabolen Reaktionen können durch regionalanästhesiologische Verfahren (neuraxiale oder periphere Blockaden) in ihrer Ausprägung vermindert oder ganz unterdrückt werden [36]. In einer klinischen Studie an 60 Patienten, die sich einem elektiven orthopädischen Eingriff der unteren Extremität unterzogen, konnte gezeigt werden, dass die postoperative lumbale Periduralanalgesie im Vergleich zu intravenöser patientenkontrollierter Analgesie die durch chirurgischen Stress induzierte Insulinresistenz zu reduzieren vermag [21].

Neuraxiale Verfahren, die mit einer Sympathikolyse einhergehen, können insbesondere bei Patienten mit Diabetes und autonomer Neuropathie zu ausgeprägten Nebenwirkungen führen. Das Vorliegen eines Diabetes mellitus ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von epiduralen Abszessen nach Anlage einer neuraxialen Blockade [39, 45]. In einer experimentellen Kleintierstudie wiesen diabetische Ratten mehr Nervenschädigungen nach Lidocaingabe auf als nichtdiabetische Kontrolltiere [40]. Aus diesen theoretischen Überlegungen heraus sollte v. a. bei Verwendung größerer Lokalanästhetikamengen eine adäquate Überwachung bei Diabetespatienten durchgeführt werden.

Präoperatives Management

Aufgrund der Auswirkungen auf eine Vielzahl von Organsystemen stellen Menschen mit Diabetes mellitus eine besondere Herausforderung für die perioperative Betreuung dar. Die exakte Planung zur Aufrechterhaltung der Glucosehomöostase für den gesamten perioperativen Verlauf ist unerlässlich. Aufgrund der möglichen Laktatacidose sollten Biguanide (z. B. Metformin) gemäß Herstellerangaben generell 48 h vor bis 48 h nach einer Op. nicht verabreicht werden. Allerdings zeigen aktuelle Studien [22] keine Zunahme der perioperativen Morbidität. Nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung ist daher auch eine Weiterführung der Medikation bis zum Vorabend der Op. zu rechtfertigen [18]. Für Typ-2-Diabetes-Patienten ohne vorbestehende Insulintherapie findet sich der Vorschlag eines perioperativen Therapieplans in Tab. 1: Bei einem elektiven kleineren Eingriff werden vor und nach dem Eingriff 2-stündliche Blutzuckerkontrollen durchgeführt, im OP-Bereich stündlich. Ein Blutzucker-Zielbereich (z. B. 80–180 mg/dl, entsprechend 4,4–10 mmol/l) ist zu bestimmen und einzuhalten; die Wiederaufnahme der präoperativen Antidiabetikatherapie erfolgt nach der ersten postoperativen Mahlzeit. Bei großen Eingriffen und Notfalloperationen ist die Erhaltung des Blutzuckerspiegels im Zielbereich ggf. mit einer Glucose-Insulin-Kalium(GIK)-Therapie sicherzustellen.

Tab. 1

Perioperativer Therapieplan für Typ-2-Diabetespatienten ohne vorbestehende Insulintherapie

Kleiner Eingriff

Großer Eingriff oder Notfalloperation

Präoperativ

Keine Antidiabetika am Op.-Tag

Keine Antidiabetika am Op.-Tag

BZ-Kontrollen ab 7.00 Uhr 2-stündlich bis zur Op.

Ggf. präoperative Umstellung auf Insulin

BZ-Zielbereich vorgeben (z. B. 80–180 mg/dl, ca. 4,4–10 mmol/l)

BZ-Kontrollen ab 7.00 Uhr 2-stündlich bis zur Op.

BZ-Zielbereich vorgeben (z. B. 80–180 mg/dl, ca. 4,4–10 mmol/l)

Intraoperativ

Einstündliche BZ-Kontrollen

Einstündliche BZ-Kontrollen

BZ-Zielbereich beachten

BZ-Zielbereich beachten

Ggf. GIK-Therapie mit Ziel-Blutzucker-Wert ca. 150–180 mg/dl (8,3–10 mmol/l)

Postoperativ

Einstündliche BZ-Kontrollen im Aufwachraum

Einstündliche BZ-Kontrollen im Aufwachraum

Zweistündliche BZ-Kontrollen auf Station

Zweistündliche BZ-Kontrollen auf Station

BZ-Zielbereich beachten

BZ-Zielbereich beachten

Antidiabetika nach erster postoperativer Mahlzeit

Antidiabetika nach erster postoperativer Mahlzeit

Ggf. GIK-Therapie

BZ Blutzucker, GIK Glucose-Insulin-Kalium, Op. Operation.

Der Vorschlag eines Therapieplans für Typ-2-Diabetespatienten mit Insulintherapie und für Typ-1-Diabetespatienten findet sich in Tab. 2: Neben der optimalen Diabeteseinstellung sollte eine bedarfsgerechte Basis-Bolus-Therapie mit Insulin durchgeführt werden. Intra- und postoperativ sollte zur Erhaltung der metabolischen Homöostase eine GIK-Therapie erfolgen. Auf die adäquate Modifizierung insbesondere der Insulintherapie ist strikt zu achten.

Tab. 2

Perioperativer Therapieplan für Typ-2-Diabetespatienten mit Insulintherapie und Typ-1-Diabetespatienten

Kleiner Eingriff

Großer Eingriff oder Notfalloperation

Präoperativ

Optimale Diabeteseinstellung

Optimale Diabeteseinstellung

Basis-Bolus-Therapie: nur Basalinsulindosis injizieren am Op.-Morgen bzw.

Auch vor Notfalloperationen sollten Hyperglykämie, Ketoacidose oder Elektrolytentgleisungen korrigiert werden

Basalrate der Insulinpumpe laufen lassen bzw.

Basis-Bolus-Therapie: nur Basalinsulindosis injizieren am Op.-Morgen bzw.

50% der Gesamttagesdosis bei konventioneller Therapie mit Mischinsulin als Basalinsulin injizieren

Basalrate der Insulinpumpe laufen lassen bzw.

BZ-Kontrollen ab 7.00 Uhr 2-stündlich bis zur Op.

50% der Gesamttagesdosis bei konventioneller Therapie mit Mischinsulin als Basalinsulin injizieren

BZ-Zielbereich vorgeben (z. B. 80–180 mg/dl, ca. 4,4–10 mmol/l)

BZ-Kontrollen ab 7.00 Uhr 2-stündlich bis zur Op.

BZ-Zielbereich vorgeben (z. B. 80–180 mg/dl, ca. 4,4–10 mmol/l)

Intraoperativ

Einstündliche BZ-Kontrollen

Einstündliche BZ-Kontrollen

BZ-Zielbereich beachten

BZ-Zielbereich beachten

5%ige Glucose i.v. bei Bedarf, falls erforderlich kurz wirksames Insulin zur Korrektur hoher Blutglucosewerte

GIK-Therapie

Bei Blutglucoseanstieg um > 50 mg/dl (2,8 mmol/l) oder bei Blutglucosekonzentrationen > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) ist die Insulininfusion der individuellen Insulinsensibilität entsprechend anzupassen (Faustregel: Steigerung um ca. 20%)

Bei Blutglucoseabfall auf < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) ist die Insulinmenge der individuellen Insulinsensibilität entsprechend zu reduzieren (Faustregel: Reduktion um ca. 20%)

Postoperativ

Einstündliche BZ-Kontrollen im Aufwachraum

Einstündliche BZ-Kontrollen im Aufwachraum

Zweistündliche BZ-Kontrollen auf Station

Zweistündliche BZ-Kontrollen auf Station

BZ-Zielbereich beachten

BZ-Zielbereich beachten

5%ige Glucose i.v. bei Bedarf, falls erforderlich kurz wirksames Insulin zur Korrektur hoher Blutglucosewerte kurz wirkendes (Mahlzeit-)Insulin vor der ersten postoperativen Mahlzeit

GIK-Therapie

Fortsetzung der i.v.-Therapie bis 1 h nach erster regulärer Mahlzeit; unmittelbar vor der ersten Mahlzeit Wiederaufnahme des s.c. verabreichten kurz wirksamen Insulins

BZ Blutzucker, GIK Glucose-Insulin-Kalium, Op. Operation.

Die exakte Anamnese, insbesondere der Diabetestherapie (Diät, Antidiabetika, Insulintherapie), und Befunderhebung bedeuten unerlässliche Informationen für die Behandelnden, um während der perioperativen Betreuung die Glucosehomöostase aufrechterhalten zu können.

Neben bewährten Antidiabetika (Tab. 3) wurden in jüngerer Vergangenheit Antidiabetika entwickelt, die den Stoffwechsel der gastrointestinalen Peptidhormone beeinflussen. Hierzu zählen Amylin (derzeit nur in den USA zugelassen), „Glucagon-like-peptide(GLP)-1“-Agonisten und Dipeptidylpeptidase(DDP)-4-Inhibitoren. Diese neueren Antidiabetika werden in Tab. 4 (nach [14]) hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die perioperative Behandlung synoptisch vorgestellt.

Tab. 3

Gebräuchliche Antidiabetika. (Modifiziert nach [13])

Stoffklasse

Applikation

Wirkmechanismus

Nebenwirkungen

Auswahl der Wirkstoffe

α-Glucosidase-Inhibitoren

p.o.

Herabsetzung der gastrointestinalen Glucoseabsorption durch Enzymhemmung

Diarrhö

Acarbose

Flatulenz

Malabsorption

Biguanide

p.o.

Verminderung der Glukoneogenese

Diarrhö

Metformin

Laktatacidose

Insulin

i.v., s.c.

Steigerung der Glucoseaufnahme

Hypoglykämie

Insulin

Sulfonylharnstoff

p.o.

Steigerung der Insulinsekretion

Hypoglykämie

Gliclazid

Glibenclamid

Glimepirid

Gliquidon

Sulfonylharnstoffanaloga

(Sog. Glinide)

p.o.

Steigerung der Insulinsekretion

Hypoglykämie

Nateglinid

Repaglinid

Tab. 4

Neue Antidiabetika. (Modifiziert nach [14])

Stoffklasse

Applikation

Wirkmechanismus

Nebenwirkungen

Auswahl der Wirkstoffe

Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitor

p.o.

Verminderung des Glucagon-like-peptide-1-Abbaus

Entzündungsreaktion

Sitagliptin

Vildagliptin

Saxagliptin

„Glucagon-like-peptide-1“-Agonist

s.c.

Herabsetzung der postprandialen Glukagonsekretion

Übelkeit

Exenatid

Steigerung der Insulinsekretion

Liraglutid

Verzögerung der Magenentleerung

Zügelung des Appetits

Amylina

s.c.

Herabsetzung der postprandialen Glukagonsekretion und der Glucosefreisetzung aus der Leber

Hypoglykämie (mit Insulin)

Pramlintid

Verzögerung der Magenentleerung

Übelkeit

Zunahme des Sättigungsgefühls

Kopfschmerzen

Thiazolidindione

p.o.

Insulin-Sensitizer

Herzinsuffizienz

Pioglitazon

Ödeme

aIn Deutschland nicht zugelassen.

Die Medikamentengruppen der Cannabinoidrezeptorantagonisten (Rimonabant) und der meisten Thiazolidindione (Rosiglitazon, Aroglitazon) sind in Deutschland nicht mehr im Handel erhältlich. Lediglich Pioglitazon ist als einziges Thiazolidindion noch verfügbar; das Medikament ist allerdings nicht erstattungsfähig.

Intraoperatives Management

Hämodynamische Stabilität

Bei Patienten mit Diabetes kommt es häufig sowohl bei der Einleitung als auch bei der Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie zu instabilen hämodynamischen Phasen. So sind Patienten mit diabetischer Neuropathie weniger als Gesunde in der Lage, eine Unterdrückung physiologischer Reflexmechanismen durch Anästhetika zu tolerieren. Weiterhin verändert die diabetische Neuropathie die Auswirkungen von Anästhetika auf Gefäßtonus und Myokardfunktion [50].

Aus diesem Grund ist es essenziell, stabile hämodynamische Verhältnisse in der perioperativen Phase aufrechtzuerhalten; dies gilt insbesondere bei Patienten, die aufgrund ihrer Vorerkrankungen zu renalen und kardialen Komplikationen disponieren [13]. Die umgehende Behandlung hypotensiver Episoden ist fundamental; die Wahl der adäquaten Differenzialtherapie ist gerade hinsichtlich der systemischen Vorerkrankung Diabetes mellitus von entscheidender Bedeutung. Hierzu ist auf geeignete Methoden der erweiterten hämodynamischen Überwachung zurückzugreifen: Die kontinuierliche arterielle Drucküberwachung, ggf. in Kombination mit Überwachungsmethoden der beatmungsbedingten Schwankung der arteriellen Druckkurve oder der kontinuierlichen Herzzeitvolumenmessung, die Platzierung einer transösophagealen Echokardiographiesonde oder einer Ösophagusdopplersonde, ggf. auch das Einschwemmen eines Pulmonalarterienkatheters, können dazu beitragen, im intraoperativen Kontext die Genese einer hämodynamischen Instabilität zu eruieren und zielgerecht zu therapieren. Dabei genießt die Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung der intravasalen Normovolämie erste Priorität. Einer im Rahmen der Anästhesieeinleitung häufig auftretenden Vasodilatation ist mit der Gabe geeigneter Vasopressoren zu begegnen. Aufgrund der diabetischen Neuropathie ist damit zu rechnen, dass die Aufrechterhaltung des Vasotonus mithilfe einer Vasopressortherapie häufiger notwendig wird als bei Nichtdiabetespatienten. Im Einzelfall wird eine differenzierte hämodynamische Überwachung auch die Notwendigkeit einer Substitution der Therapie mit Inotropika oder Vasodilatanzien nahelegen.

Perioperative Infektionsprophylaxe

Diabetespatienten haben im Vergleich zu Nichtdiabetespatienten eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, im Laufe der perioperativen Behandlung eine entzündliche Komplikation zu erleiden [64]. Dabei spielt die Hyperglykämie eine bedeutsame Rolle bei der Beeinflussung der Leukozytenfunktion, insbesondere derer der polymorphkernigen neutrophilen Leukozyten (PMN). Polymorphkernige neutrophile Leukozyten von Diabetespatienten weisen eine Reduktion der Chemotaxis im Vergleich zu PMN von Nichtdiabetespatienten auf. Dieser Defekt in der chemotaktischen Funktion konnte durch Zugabe von Insulin korrigiert werden [57]. Auch die Phagozytoserate und die Elimination bakterieller Erreger durch PMN von Diabetespatienten waren im Vergleich zur PMN-Funktion von Nichtdiabetespatienten reduziert [5]. Bei Menschen mit Diabetes, die sich einem elektiven kardiochirurgischen Eingriff unterzogen, wurde der Effekt einer Insulintherapie auf die PMN in ihrer klinischen Bedeutung untersucht. Dabei zeigte sich, dass eine forcierte Insulintherapie die PMN-Funktion nachhaltiger stabilisiert als eine Standardbehandlung [66]. Hinsichtlich patientenrelevanter Heilverlaufsparameter wie z. B. postoperativer Sternuminfektion bei kardiochirurgischen Patienten kann eine solche aggressive Erhaltung der Normoglykämie durch Insulin bei Diabetespatienten eine vorteilhafte Auswirkung haben [30].

Kontrolle der Glucosehomöostase

In der ersten Hälfte des vergangenen Jahrzehnts wurden mehrere Studien mit der Aussage veröffentlicht, dass eine aggressive Glucosekontrolle Letalität und Komplikationsrate reduziere [20, 51, 61, 80]. Bei Intensivpatienten, die eine intensivierte Insulintherapie im Rahmen einer frühzeitigen oralen oder parenteralen Ernährung erhielten, sank die Letalität, und es ereigneten sich weniger Komplikationen [80]. Die Schlussfolgerungen aus dieser oft zitierten Studie wurden breit diskutiert und vielfach in die Praxis vor Ort umgesetzt. Das Ziel der Normoglykämie durch aggressive Kontrolle der Glucosehomöostase erfuhr Unterstützung durch weitere Arbeiten. So wurde an 141 Diabetespatienten, die sich einer elektiven aortokoronaren Bypass-Op. unterzogen, belegt, dass die Behandlung mit einer GIK-Infusion nicht nur hochsignifikant den Glucosespiegel im Blut senkt, sondern auch die Inzidenz des Vorhofflimmerns verringert und zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt führt. Auch 2 Jahre nach dem Eingriff zeigten Patienten in der GIK-Gruppe bessere Heilverlaufsergebnisse. Die Letalität war geringer. Es hatten sich weniger ischämische Episoden und Wundinfektionen ereignet [51]. Diese Ergebnisse konnten in einer weiteren Studie an kardiochirurgischen Patienten reproduziert werden [61]. Zusätzlich konnte herausgearbeitet werden, dass ein hoher Glucosespitzenwert im Rahmen der extrakorporalen Kreislaufphase ein unabhängiger Risikofaktor für eine Zunahme von Morbidität und Letalität sowohl bei Diabetes- als auch bei Nichtdiabetespatienten ist [20]. Aus diesen Studienergebnissen wurde geschlossen, dass eine strikte Einhaltung der Normoglykämie insbesondere bei kardiochirurgischen Patienten von eminenter Wichtigkeit ist.

Allerdings fand eine neuere monozentrische Studie bei kardiochirurgischen Patienten keine Verbesserung der Letalitäts- oder Morbiditätsrate bei Durchführung einer intensivierten intraoperativen Insulintherapie [31]. Die Ergebnisse weiterer prospektiver, randomisierter, multizentrischer Studien haben infrage gestellt, dass die aggressive Glucosekontrolle immer mit einer Verbesserung des Heilverlaufs einhergeht [9, 26, 65]. In der deutschen Studie Efficacy of Volume Substitution and Insulin Therapy in Severe Sepsis (VISEP) fanden sich keine Unterschiede hinsichtlich der Letalität oder des 28-Tage-Organversagens bei Intensivpatienten, die entweder eine konventionelle oder eine forcierte Insulintherapie erhalten hatten. Weiterhin traten in der Gruppe mit forcierter Insulintherapie eine größere Zahl von schweren Hypoglykämieereignissen mit einem Glucosespiegel <40 mg/dl (<2,2 mmol/l) sowie eine signifikant erhöhte Rate von schweren Nebenwirkungen auf [9]. Aufgrund einer hochsignifikanten Häufung schwerer Hypoglykämieereignisse in der Gruppe mit forcierter Insulintherapie wurde die europäische GluControl-Studie abgebrochen [65]. In der bislang größten Studie [26] wurden insgesamt über 6000 Patienten in 42 Krankenhäusern aus Australien, Neuseeland, Kanada und den USA randomisiert. Dabei wurde eine signifikant größere Letalität in der Gruppe mit forcierter Insulintherapie (27,5 vs. 24,9%) ermittelt. Weiterhin ereigneten sich in der Gruppe mit forcierter Insulintherapie hochsignifikant mehr schwere hypoglykämische Ereignisse mit einem Blutzuckerspiegel <40 mg/dl (<2,2 mmol/l; [26]).

Wie sind diese deutlich diskrepanten Studienergebnisse zu interpretieren? Bekanntermaßen führt chirurgischer Stress zweifelsfrei zu einer deutlichen, aber vorübergehenden Erhöhung der Insulinresistenz [78, 79]. Der Schweregrad dieser metabolischen Funktionsstörung ist abhängig von der Ausdehnung des Op.-Traumas. Eine kontinuierliche Insulinzufuhr mit dem Ziel des Erhalts der Glucosehomöostase ist der Gabe repetitiver Insulineinzeldosen überlegen [68]. Daher scheint der Schlüssel einer erfolgreichen und nebenwirkungsarmen Kontrolle der Glucosehomöostase im perioperativen Kontext zum einen in einer klaren Definition des Therapieziels, d. h. Definition eines tolerablen Korridors des intraoperativen Blutglucosespiegels, zu liegen, zum zweiten in der Entwicklung eindeutiger Therapiealgorithmen für die kontinuierliche Insulinapplikation und zum dritten in einer engmaschigen sowie verlässlichen Kontrolle des Blutzuckerspiegels, einhergehend mit klaren therapeutischen Implikationen. Ein in diesem Sinne entwickeltes Handlungskonzept wird in Tab. 1 und Tab. 2 vorgeschlagen. Wenn es gelänge, ein solches Handlungskonzept mit einer großen multizentrischen Studie hinsichtlich patientenrelevanter Heilverlaufsparameter zu verifizieren, wäre eine Auflösung der scheinbaren Widersprüche aus den bisherigen Studienergebnissen möglich.

Praktisches Vorgehen

Während der perioperativen Zeitspanne besteht erhöhter Insulinbedarf. Insulin induziert u. a. die gleichzeitige Verschiebung von Glucose und Kalium in den intrazellulären Raum. Eine sichere und praktikable Methode der perioperativen Glucosekontrolle bietet die gleichzeitige Zufuhr von Insulin und Kalium in Ergänzung mit Glucose, um eine überschießende Hypoglykämie zu vermeiden. Für die kontinuierliche intra- und postoperative GIK-Zufuhr existieren verschiedene Schemata. Zum einen kann eine GIK-Mischinfusion zubereitet (500 ml 10%ige Glucose, 10 mmol Kalium, 15 IE Altinsulin) und initial mit einer Rate von 100 ml/h gestartet werden. Die optimale Steuerung der intraoperativen und der GIK-Therapie auf der Intensivstation bietet die Aufteilung der 3 Komponenten Glucose, Insulin und Kalium in 3 Spritzenpumpen. Dieses Vorgehen wird in Tab. 5 zusammengefasst. Zur Anpassung der GIK-Initialtherapie an die individuellen Patientennotwendigkeiten gibt Tab. 6 einen Behandlungsvorschlag.

Tab. 5

Perioperative Glucose-Insulin-Kalium-Behandlung

Präparat

Zubereitung

Initialrate

Kontrolle von BZ und K+

Insulin

(Spritzenpumpe)

50 IE Altinsulin auf 50 ml NaCl

1 ml/h = 1 IE/h

Stündlich

Glucose

500 ml 10%ige Glucose

50 ml/h = 5 g/h

Stündlich

Kalium

(Spritzenpumpe)

50 ml 7,45%iges Kaliumchlorid

3 ml/h = 3 mmol/h

Stündlich

BZ Blutzucker, K+ Kalium, NaCl Natriumchlorid, 0,9%ig.

Tab. 6

Vorschlag zur Glucose-Insulin-Kalium-Therapie entsprechend dem aktuellen Blutzucker(BZ)-Wert

BZ-Niveau

Intervention

BZ-Kontrolle (nach min)

BZ > 180 mg/dl (ca. 10,0 mmol/l)

Insulinspritzenpumpe: 2 IE/h

30

BZ > 250 mg/dl (ca. 13,9 mmol/l)

Insulinspritzenpumpe: 3 IE/h + 1 IE Alt-Insulin/50 mg BZ-Exzess über 150 mg/dl als i.v.-Bolus

30

BZ < 80 mg/dl (ca. 4,4 mmol/l)

Insulinspritzenpumpe auf 0,5 IE/h

20

BZ < 60 mg/dl (ca. 3,3 mmol/l)

Insulinspritzenpumpe anhalten

20

BZ < 40 mg/dl (ca. 2,2 mmol/l)

Insulinspritzenpumpe anhalten+ 10 ml 10%ige Glucose als i.v.-Bolus

20

Fazit für die Praxis

  • Diabetes mellitus ist eine ernsthafte Erkrankung, die an den perioperativ tätigen Arzt besondere interdisziplinäre Anforderungen stellt.

  • Die klare Definition eines tolerablen Korridors des intraoperativen Blutglucosespiegels, die Entwicklung eindeutiger Therapiealgorithmen für die kontinuierliche Insulinapplikation und die engmaschige Kontrolle des Blutzuckerspiegels mit klaren therapeutischen Implikationen sind geeignete Hilfsmittel, um diesen Anforderungen angemessen zu begegnen.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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