Der Anaesthesist

, 58:1027

Ketaminrazemat bei „Fast-track“-Anästhesie

Einfluss auf Aufwachzeiten und postoperativen Opioidbedarf
  • E.A. Lux
  • T. Haack
  • K. Hinrichs
  • E. Mathejka
  • W. Wilhelm
Klinische Pharmakologie

DOI: 10.1007/s00101-009-1607-z

Cite this article as:
Lux, E., Haack, T., Hinrichs, K. et al. Anaesthesist (2009) 58: 1027. doi:10.1007/s00101-009-1607-z

Zusammenfassung

Fragestellung

In der vorliegenden Studie wurde der Einfluss einer präventiven Gabe von 25 mg Ketaminrazemat auf Aufwachzeiten und postoperativen Opioidbedarf bei Patientinnen untersucht, die sich einer vaginalen Hysterektomie unterziehen mussten und eine Propofol-Remifentanil-Anästhesie erhielten.

Methode

Die Untersuchung erfolgte nach Befürwortung durch die Ethikkommission mit dem schriftlichen Einverständnis bei 70 Patientinnen im Alter von 25–65 Jahren. Bei allen Patientinnen wurde eine total intravenöse Anästhesie mit Remifentanil und Propofol durchgeführt; hierbei wurde die Propofolinfusion so gesteuert, dass ein Narcotrend-Index von 40 erreicht wurde. Zusätzlich wurden bei den Patientinnen in der Ketamingruppe (n=35) vor der Hautinzision 25 mg Ketaminrazemat i.v. injiziert. Neben den Kreislaufverhältnissen wurden die Aufwachzeiten, der postoperative Schmerzverlauf und der Opioidverbrauch gemessen. Die Zufriedenheit mit der Schmerztherapie wurde erfragt.

Ergebnisse

Alle 70 Patientinnen konnten in die Studie aufgenommen werden; die demographischen Daten der beiden Studiengruppen waren vergleichbar. Die Kreislaufverhältnisse der Patientinnen waren in beiden Gruppen stabil; der über 24 h gemessene postoperative Schmerzverlauf sowie der Opioidbedarf der Patientinnen waren in beiden Gruppen vergleichbar. Hingegen kam es in der Ketamingruppe zu einer signifikanten Verlängerung der Aufwach- und Erholungszeiten: Zum Beispiel betrug die Zeit bis zur Extubation 8,3±4,0 min in der Ketamingruppe und 6,1±2,1 min in der Kontrollgruppe (p<0,01). Unerwünschte Nebenwirkungen waren insgesamt selten und traten in beiden Gruppen gleich häufig auf.

Schlussfolgerungen

Ketaminrazemat in einer Dosis von 25 mg kann bei Patientinnen, die sich einer vaginalen Hysterektomie in Remifentanil-Propofol-Anästhesie unterziehen, weder den postoperativen Schmerzverlauf günstig beeinflussen noch den Opioidverbrauch vermindern, sondern verlängert allein die Aufwachzeiten. Die Ketaminrazematgabe kann unter diesen Bedingungen nicht als Maßnahme zur präventiven Analgesie empfohlen werden.

Schlüsselwörter

Präventive Analgesie Ketamin Aufwachzeiten Postoperativer Opioidverbrauch Nebenwirkungen 

Ketamine racemate and fast track anaesthesia

Influence on recovery times and postoperative opioid needs

Abstract

Introduction

In this study the impact of 25 mg of ketamine racemate given just before surgery on recovery times and postoperative analgesic needs in patients undergoing vaginal hysterectomy and receiving propofol-remifentanil anaesthesia was investigated.

Methods

With ethics committee approval 70 female patients aged 25–65 years were enrolled. All patients received a total intravenous anaesthesia with remifentanil and propofol with the propofol infusion being controlled to a Narcotrend index of 40. Patients in the ketamine group (n=35) received additionally a bolus dose of 25 mg ketamine racemate intravenously 3 min before skin incision. In addition to monitoring haemodynamics and circulation parameters, recovery times, postoperative pain and opioid needs were also recorded. Patients were also questioned on their satisfaction with the pain therapy.

Results

All 70 patients completed the study and the groups were similar with respect to demographic data. The haemodynamics of the patients were stable in both groups and the postoperative pain measured over a 24-h period as well as the opioid needs were also comparable. However, recovery times were significantly prolonged in the ketamine group, e.g. the times to extubation were 8.3±4.0 min with ketamine compared to 6.1±2.1 min in the control group (p<0.01). Undesired side effects were overall rare but occurred to the same extent in both groups.

Conclusions

This study demonstrated that 25 mg ketamine racemate given just before surgery significantly prolongs recovery times without reducing post-operative analgesic needs when applied to patients undergoing vaginal hysterectomy and receiving propofol-remifentanil anaesthesia. A bolus dose of 25 mg ketamine racemate cannot therefore be recommended for preemptive analgesia under these conditions.

Keywords

Preemptive analgesia Ketamine Recovery times Postoperative opioid needs Side effects 

Der postoperative Schmerz ist die häufigste Form der akuten Schmerzsymptomatik. Obwohl Leitlinien zur Akutschmerzbehandlung vorliegen [2], belegen Patientenbefragungen, dass eine inakzeptabel hohe Zahl von Patienten an starken postoperativen Schmerzen leidet [2, 14]. Dies ist nicht nur leidvoll für die Betroffenen, sondern hat auch klinische Konsequenzen [19]: Die Patienten erholen sich insgesamt langsamer von dem Eingriff, verlassen das Krankenhaus später, können erst später oder weniger gut rehabilitiert werden und haben auch eine höhere Wahrscheinlichkeit, chronische Schmerzen zu entwickeln [11].

Multimodale Schmerztherapie

Die postoperative Schmerztherapie wird heutzutage meist „multimodal“ durchgeführt, d. h. es werden Analgetika mit unterschiedlichen Wirkansätzen kombiniert, evtl. ergänzt um nichtmedikamentöse Verfahren, um so die analgetische Wirksamkeit zu steigern und gleichzeitig mögliche Nebenwirkungen zu reduzieren [3]. Die Identifikation des N-Methyl-D-Aspartat- (NMDA-)Rezeptors und seiner Rolle in der Schmerzverarbeitung haben Ketamin – als mögliche Ergänzung dieses multimodalen Analgesiekonzepts – zum Bestandteil verschiedener Untersuchungen gemacht [9, 13], aber die Ergebnisse lassen bisher keine eindeutigen Aussagen zu.

Studie zur präventiven Ketaminrazematgabe

Ziel

In der hier beschriebenen Arbeit sollte überprüft werden, ob die präventive Gabe von Ketaminrazemat im Zusammenhang mit modernen Konzepten der „Fast-track“-Anästhesie den postoperativen Analgetikabedarf vermindern kann, ohne dabei von unerwünschten Nebenwirkungen begleitet zu sein.

Material und Methode

Patientinnenrekrutierung

Die Untersuchung erfolgte nach Befürwortung durch die Ethikkommission mit dem schriftlichen Einverständnis der Patientinnen. Insgesamt wurden 70 Patientinnen im Alter von 25–65 Jahren der American-Society-of-Anesthesiologists- (ASA-)Gruppen I–III untersucht, die sich einer elektiven vaginalen Hysterektomie in Allgemeinanästhesie unterziehen mussten. Die Bemessung der Gruppengröße (70 Patienten in 2 Gruppen) erfolgte in Anlehnung an andere Untersuchungen zu ähnlichen Fragestellungen, die meist mit einer Gesamtgruppengröße von 40 bis 50 Patienten arbeiteten. Eine Poweranalyse mit Literaturdaten ergab, dass eine Patientenzahl von 23 pro Gruppe erforderlich ist, sodass unter Berücksichtigung möglicher „drop-outs“ eine Gruppengröße von 35 Teilnehmern gewählt wurde.

Ausschlusskriterien waren Zentralnervensystem-, Herz-Kreislauf- oder Atemwegserkrankungen, schwerwiegende Leber- oder Nierenfunktionsstörungen und anamnestische Hinweise auf Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenabhängigkeit. Entsprechend den Vorgaben der Ethikkommission erfolgte eine sequenzielle Einteilung der Frauen in eine Ketamin- und eine Kontrollgruppe.

Prämedikation

Die Patientinnen erhielten als Prämedikation am Vorabend und am Morgen der Operation 0,1–0,15 mg/kgKG Diazepam per os. Die Narkoseeinleitung und -führung erfolgte als total intravenöse Anästhesie (TIVA) und war in beiden Gruppen identisch: Nach 3-min-Präoxygenierung mit 10 l/min Sauerstoff erhielten die Patientinnen 2 µg/kgKG Fentanyl (Fentanyl-Janssen®, Janssen-Cilag, Neuss). Dann wurden 3 min später 2 mg/kgKG Propofol (Propofol-Lipuro® 1%, B. Braun Melsungen AG, Melsungen) über 30 s verabreicht. Falls notwendig, wurden 10 mg Propofol alle 10 s bis zum Verlust des Lidreflexes nachinjiziert.

Anästhesieführung und Operationsverlauf

Nach dem Bewusstseinsverlust wurden alle Patientinnen bis zur Intubation mit 10 l/min Sauerstoff beatmet. Die Relaxierung erfolgte mit 0,6 mg/kgKG Rocuronium (Esmeron®, Essex Pharma, München), die orotracheale Intubation wurde nach einer weiteren Wartezeit von 2 min vorgenommen. Nach der Intubation wurde die Anästhesie mit 0,2 µg/kgKG/min Remifentanil (Ultiva®, GlaxoSmithKline, München) und Propofol fortgesetzt. Hierbei wurde Propofol so dosiert, dass ein Narcotrend-Indexwert (Monitortechnik, Bad Bramstedt) von 40 erreicht wurde. Die Narkosebeatmung erfolgte im halbgeschlossenen System (Narkosebeatmungsgerät Cato®, Dräger, Lübeck) mit einem Frischgasfluss von 1 l/min und einem Sauerstoff-Luft-Gemisch von 1:1, wobei eine endtidale CO2-Konzentration von 35–40 mmHg angestrebt wurde.

In der Kontrollgruppe wurde keine weitere Intervention durchgeführt, während in der Ketamingruppe 3 min vor Operationsbeginn 25 mg Ketaminrazemat (Ketamin Curamed®, DeltaSelect, Dreieich) i.v. appliziert wurden. Die Wahl fiel auf Ketaminrazemat und nicht S(+)-Ketamin, da Ketaminrazemat in der klinischen Routine nach wie vor eingesetzt wird und die meisten Untersuchungen zum Thema auch bisher mit Ketaminrazemat durchgeführt worden waren ([9]).

Während der Anästhesieeinleitung und der Operation wurden die Herzfrequenz (HF), der Blutdruck, die Sauerstoffsättigung und die Werte des Narcotrend-Monitors nach Studienprotokoll in 1- bis 5-minütigem Abstand erhoben.

Die Narkoseführung und die intraoperative Flüssigkeitstherapie richteten sich nach den üblichen klinischen Kriterien. Folgende Interventionsgrenzen und -maßnahmen wurden festgelegt [7]:
  • Hypertonie: systolischer arterieller Blutdruck (SAP) >200 mmHg oder 40 mmHg über dem Ausgangswert,

  • Hypotonie: SAP <100 mmHg oder 40 mmHg unter dem Ausgangswert,

  • Tachykardie: HF >100/min und

  • Bradykardie: HF <45/min.

Bei Hypertonie, Tachykardie oder anderen Zeichen einer unzureichenden Analgesie konnte ein Remifentanilbolus von 0,5 µg/kgKG gegeben und/oder die Remifentanilinfusion um 0,05 µg/kgKG/min gesteigert werden. Diese Maßnahme konnte nach Bedarf wiederholt werden. Bei Hypotonie konnte in beiden Gruppen zum Ausgleich eines Volumenmangels Vollelektrolytlösung (Jonosteril®1/1 E, Fresenius, Bad Homburg) verabreicht oder aber ein Cafedrin/Theodrenalinbolus (Akrinor®, AWD Pharma, Dresden) von 0,3–0,5 ml mit bedarfsadaptierter Wiederholung appliziert werden. Weiterhin konnte nach Maßgabe des Anästhesisten die Remifentanildosis in Schritten von 0,05 µg/kgKG/min bis zu einem Minimum von 0,1 µg/kgKG/min reduziert werden. Bradykardien wurden mit 0,5 mg Atropin (Atropinsulfat Braun®, B. Braun Melsungen, Melsungen) i.v. therapiert.

Zur Erhaltung der Normothermie wurden die Patientinnen perioperativ gewärmt (WarmTouch®, Nellcor, Pleasanton, USA). Die Körpertemperatur wurde über eine nasopharyngeale Temperatursonde überwacht. Alle Patientinnen erhielten zur Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen („postoperative nausea and vomiting“, PONV) 4 mg Dexamethason (Fortecortin®, Merck, Darmstadt) und 12,5 mg Dolasetron (Anemet®, Aventis Pharma, Frankfurt/Main). Um am Ende der Operation einen Relaxansüberhang auszuschließen, wurde die neuromuskuläre Erholung am N. ulnaris mithilfe der „Train of four (TOF) stimulation“ und der „double burst stimulation“ (DBS, Relaxometer Innervator 252, Fisher & Paykel, New Zealand) überwacht und bei Bedarf der Relaxansüberhang antagonisiert.

In beiden Gruppen erhielten die Patientinnen 30 min vor dem erwarteten Operationsende 0,05 mg/kgKG Morphin (MSI Mundipharma®, Mundipharma, Limburg/Lahn) und 1 g Paracetamol (Perfalgan®, Bristol-Myers Squibb, München) i.v. Dabei wurde die 100-ml-Perfalgan-Infusion über 10 min infundiert. Mit Beendigung der letzten Naht wurde in beiden Gruppen die Remifentanil- und die Propofolzufuhr beendet; dies war definitionsgemäß das Operationsende.

Aufwachverhalten

Die Extubation der Patientinnen erfolgte auf dem Operationstisch durch einen anderen Anästhesisten, der in den Untersuchungsablauf eingewiesen, aber zur Gruppenzugehörigkeit verblindet war und kurz vor dem Operationsende hinzugerufen worden war. Die Zeitpunkte folgender Ereignisse wurden festgehalten:
  • Extubation nach Operationsende;

  • die Patientin öffnet auf Aufforderung die Augen;

  • die Patientin hebt auf Aufforderung die Arme an und

  • die Patientin nennt auf Aufforderung ihren Namen.

Postoperative Schmerztherapie

Die postoperative Schmerztherapie erfolgte als patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (PCIA) mit Morphin über eine mechanische PCIA-Pumpe der Fa. Vygon, Aachen, über die 1-mg-Morphinboli mit einer Sperrzeit von 5 min angefordert werden konnten. Zusätzlich erhielten alle Patientinnen Paracetamol i.v. in einer Dosierung von 1 g alle 6 h. Zu festgelegten Zeitpunkten (15, 30, 45, 60, 90 min und 2, 4, 6, 8, 24 h postoperativ) wurden gemäß Studienprotokoll folgende Parameter erfasst:
  • kumulativer Morphinverbrauch (im Milligramm),

  • akutell empfundene Schmerzen in Ruhe und bei Belastung (Husten) mithilfe der „numeric rating scale“ (NRS),

  • Sedierungsscore (1: schlafend, nichtweckbar, 2: schlafend, schwer weckbar, 3: schlafend, leicht weckbar, 4: wach und ruhig, 5: wach und unruhig),

  • Patientinnenzufriedenheit mit der postoperativen Schmerztherapie (1: sehr zufrieden, 2: zufrieden, 3: indifferent, 4: unzufrieden, 5: sehr unzufrieden),

  • mögliche psychomimetische Reaktionen (hierzu wurden Wahrnehmungen in den verschiedenen Sinnesgebieten durch standardisierte Tests bezüglich Koordination, Sprache, Orientierung zu Zeit, Ort und Person sowie Auftreten von Halluzinationen durch Vorlegen standardisierter Bilder und Muster, die visuelle Symptome auslösen können, überprüft) und

  • Vitalparameter (nichtinvasiv gemessener Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz).

Statistik

Die statistische Auswertung erfolgte nach Prüfung auf Normalverteilung mit einem parametrischen Test (t-Test) für unverbundene Stichproben mit zweiseitiger Fragestellung. Bei Variablen, die eine Auswertung in Sinne von Überlebenszeitanalysen ermöglichen, wurden zusätzlich Kaplan-Meier-Kurven und der Log-Rank-Test angewandt. Bei kategorialen Merkmalen fand der „Fisher’s exact test“ Anwendung. Als Signifikanzniveau wurde stets p<0,05 gewählt. Berechnete Daten werden als Mittelwert und Standardabweichung (SD) dargestellt. Statistische Auswertung und graphische Darstellung erfolgten mit der Computersoftware Microsoft Office Excel 2003 und WinSTAT für Microsoft Excel Version 2005.1 (R. Fitch Software, Bad Krozingen).

Ergebnisse

Sowohl die demographischen Daten als auch die Anästhesie- und Operationsdauer waren in beiden Gruppen vergleichbar (Tab. 1): Im Mittel waren die Patientinnen etwa 44 Jahre alt, die Anästhesie dauerte etwa 80 min und die Operation etwa 60 min. Auch die perioperativen Kreislaufparameter waren über weite Strecken in beiden Gruppen identisch. Postoperativ wurden signifikante Unterschiede allein für die HF 2 h postoperativ (in der Ketamingruppe 69±11/min und in der Kontrollgruppe 75±14/min, p=0,048) und für den mittleren arteriellen Blutdruck 6 h postoperativ (in der Ketamingruppe 89±12 mmHg und in der Kontrollgruppe 96±13 mmHg, p=0,036) beobachtet.

Tab. 1

Demographische Daten, Anästhesie- und Operationsdauer

Ketamin

Kontrolle

p

Anzahl der Patientinnen (n)

35

35

Alter (Jahre)

43,9±8,9

44,5±7,7

n.s.

Größe (cm)

165,2±5,7

165,2±6,3

n.s.

Gewicht (kg)

67,8±10,5

71,1±9,6

n.s.

Body-Mass-Index

24,8±3,0

26,0±3,0

n.s.

ASA-Klasse

I (n)

20

17

n.s.

II (n)

14

18

n.s.

III (n)

1

0

n.s.

Anästhesiedauer (min)

78,7±22,2

85,5±28,4

n.s.

Operationsdauer (min)

57,5±22,0

66,8±28,0

n.s.

Angegeben ist die Anzahl der Patientinnen oder Mittelwert ± Standardabweichung.Verwendet wurde der t-Test für unverbundene Stichproben, p<0,05.

ASA American Society of Anesthesiologists, n.s. nicht signifikant.

Hingegen zeigten sich bei der Analyse des Aufwachverhaltens nach Anästhesieende deutliche Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Die Patientinnen der Ketamingruppe konnten erst signifikant später extubiert werden (8,3±4,0 min) als die Patientinnen der Kontrollgruppe (6,1±2,1 min, p<0,01). Auch die übrigen Aufwachzeiten waren in der Ketamingruppe signifikant verlängert (alle p<0,01; Tab. 2, Abb. 1).

Tab. 2

Aufwachzeiten

Ketamin

Kontrolle

p

Anzahl der Patientinnen (n)

35

35

Aufwachverhalten nach Anästhesieende

Extubation (min)

8,3±4,0

6,1±2,1

0,007

Augenöffnen (min)

8,7±4,1

6,1±2,1

0,002

Heben eines Armes (min)

11,6±4,1

8,5±2,3

0,0002

Namen nennen (min)

11,9±4,2

8,8±2,2

0,0003

Angegeben ist die Anzahl der Patientinnen oder Mittelwert ± Standardabweichung.Verwendet wurde der t-Test für unverbundene Stichproben, p<0,05.

n.s. nicht signifikant.

Abb. 1

Kaplan-Meier-Analyse für den Zeitpunkt nach Anästhesieende, ab dem die Patientinnen auf Aufforderung ihren Namen benennen konnten; Log-rank-Test (Cox-Mantel): p=0,0007, χ2 11,4

Die Schmerzangaben der Patienten wurden mit der NRS in Ruhe sowie bei Belastung erfasst und zeigten zwischen den beiden Gruppen keinen signifikanten Unterschied. Die Ergebnisse sind in Abb. 2 und Abb. 3 dargestellt. Der kumulative Morphinverbrauch unterschied sich zu keinem Messzeitpunkt signifikant zwischen der Ketamin- und der Kontrollgruppe (Tab. 3).

Abb. 2

Schmerzangabe mithilfe der numerischen Ratingskala (NRS) in Ruhe. AWR Ankunft im Aufwachraum, SD Standardabweichung

Abb. 3

Schmerzangabe mithilfe der numerischen Ratingskala (NRS) bei Belastungsprobe durch Husten. AWR Ankunft im Aufwachraum, SD Standardabweichung

Tab. 3

Postoperativer (kumulativer) Morphinbedarf

Ketamin

Kontrolle

p

Anzahl der Patienten (n)

35

35

Morphinbedarf (mg) nach

2 h

15,1±4,5

15,6±4,6

n.s.

4 h

20,7±7,2

18,9±5,9

n.s.

8 h

26,4±10,3

23,7±8,0

n.s.

24 h

31,4±14,5

29,6±11,5

n.s.

Angegeben ist die Anzahl der Patienten oder Mittelwert ± Standardabweichung.Verwendet wurde der t-Test für unverbundene Stichproben, p<0,05.

n.s. nicht signifikant.

Die im Rahmen der Schmerztherapievisiten erhobenen Parameter Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz zeigten keine signifikanten Unterschiede. Es fand sich bezüglich des postoperativen Sedationsgrades zu keinem Zeitpunkt ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Von PONV waren im 24-h-Untersuchungszeitraum in der Ketamingruppe 17 Patientinnen (48,6%) und in der Kontrollgruppe 21 Patientinnen (60%) betroffen. Pruritus trat bei einer Patientin der Ketamingruppe (2,9%) und bei 4 Patientinnen (11,4%) der Kontrollgruppe auf. „Shivering“ war direkt postoperativ bei 4 Patientinnen (11,4%) der Ketamingruppe und bei 8 Patientinnen (22,9%) der Kontrollgruppe vorhanden. Müdigkeit als Nebenwirkung wurde von 3 Patientinnen (8,6%) in der Ketamingruppe angegeben, während dies keine Patientin in der Kontrollgruppe äußerte. Die genannten Gruppenunterschiede waren nicht signifikant. Die Patientinnen wurden 2 h postoperativ hinsichtlich psychomotorischer und psychomimetischer Nebenwirkungen untersucht. Dabei waren 8 Patientinnen der Ketamingruppe (22,9%) und 4 Patientinnen der Kontrollgruppe (11,4%) desorientiert; über visuelle Symptome berichte keine der Frauen. Alle diese Unterschiede waren nicht signifikant.

Die Patientinnen wurden schließlich postoperativ anhand einer Fünfpunkteskala zu ihrer Zufriedenheit mit der Schmerztherapie befragt (1: sehr zufrieden, 3: indifferent, 5: sehr unzufrieden). Zu den postoperativen Zeitpunkten 30 min und 45 min fand sich ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen: Die Patientinnen der Kontrollgruppe waren zu diesen Zeitpunkten mit einem Wert von 2,5±0,7 bzw. 2,4±0,7 zufriedener mit der Schmerztherapie als die Patientinnen der Ketamingruppe mit 2,9±0,8 bzw. 2,8±0,9 (jeweils p<0,05).

Diskussion

Die stationäre Verweildauer der Patienten hat sich, auch nach komplexen Operationen, in den letzten Jahren deutlich reduziert. Eine wachsende Zahl der Eingriffe erfolgt ambulant oder im Rahmen eines nur noch kurzen stationären Aufenthalts. Die Anästhesie dazu wird heute häufig mit gut steuerbaren Anästhetika wie z. B. Remifentanil und Propofol als Fast-track-Anästhesie durchgeführt. Anschließend sollen die Patienten ein gut wirksames perioperatives Analgesieregime ohne beeinträchtigende Nebenwirkungen erhalten, das gleichzeitig hohe Sicherheit und einfache Durchführbarkeit bietet [14]. Vor diesem Hintergrund sollte in der vorliegenden Untersuchung die Frage beantwortet werden, ob ein definierter und in der Dosis eher gering gewählter Ketaminbolus bei Patientinnen, die sich einer vaginalen Hysterektomie unterziehen müssen, zu einer Verbesserung der postoperativen Schmerztherapie beitragen kann, ohne dass dies bei einer Fast-track-Anästhesietechnik zu einer Beeinträchtigung des Aufwachverhaltens führt oder von anderen Nebenwirkungen begleitet wird. Das Ergebnis der hier beschriebenen Untersuchung war überraschend: Die Gabe von 25 mg Ketaminrazemat kurz vor Operationsbeginn führte zu einer signikanten Verlängerung der Aufwachzeiten, ohne dass eine Reduktion des postoperativen Opioidbedarfs oder ein geringeres Schmerzniveau in den ersten 24 h festgestellt werden konnte.

Aufwachverhalten

Moderne Anästhesietechniken mit kurz wirksamen Medikamenten besitzen eine gute Steuerbarkeit bei gleichzeitig kurzen Aufwachzeiten. So betrug die Extubationszeit nach Remifentanil-Propofol-Anästhesie bei 125 Patienten, die sich gynäkologischen Laparoskopien, Arthroskopien oder Varizenoperationen von mindestens 30-minütiger Dauer unterziehen mussten, im Mittel 8,5±4,2 min [20]. Allerdings war in dieser Untersuchung die Propofoldosierung ausschließlich nach klinischen Kriterien erfolgt, sodass es nicht verwundert, dass die Extubationszeit in der Kontrollgruppe der vorliegenden Untersuchung – bei Steuerung der Propofoldosierung mithilfe der Narcotrend-EEG-Analyse – mit 6,1±2,1 min kürzer war. In der Ketamingruppe dieser Untersuchung war die Extubationszeit hingegen signifikant auf 8,3±4,0 min verlängert. Dieses Ergebnis ist sehr interessant, weil es bei einem Fast-track-Anästhesieverfahren erstmalig zeigt, dass auch ein scheinbar geringer Ketaminbolus von 25 mg – dies entsprach bei den untersuchten Patientinnen etwa 0,37 mg/kgKG – bei Injektion vor Operationsbeginn und anschließend etwa einstündigem Eingriff trotzdem noch zu einer Beeintächtigung des Aufwachverhaltens führt.

Dass eine Allgemeinanästhesie mit Ketamin zu verzögertem Erwachen führen kann, ist bekannt [1, 8]. St. Pierre et al. [15] verglichen das Aufwachverhalten nach einer TIVA mit Propofol und entweder S(+)-Ketamin oder Alfentanil bei 145 Patienten. Die Propofoldosierungen waren in beiden Gruppen identisch; die Patienten der S(+)-Ketamingruppe erhielten einen Bolus von 50 mg und anschließend eine Erhaltungsdosis von 2 mg/kgKG/h, die Patienten der Alfentanilgruppe erhielten 1 mg Alfentanil und anschließend eine Erhaltungsdosis von 40 µg/kgKG/h. Die Aufwachzeiten in der S(+)-Ketamingruppe waren signifikant länger und die psychomotorische Erholung verzögert. So konnten die Patienten in der S(+)-Ketamingruppe im Mittel erst nach 15,6 min extubiert werden; in der Alfentanilgruppe war dies nach 11,2 min möglich. Auch die Zeit bis zum Augenöffnen war nach S(+)-Ketamingabe signifikant länger (16,8 min) als nach Alfentanigabe (10,4 min). Diese und andere Ergebnisse hatten Einfluss auf die Empfehlungen von Himmelseher u. Durieux [9], die in ihrer Übersichtsarbeit den Einsatz von Ketamin als Analgesieergänzung bei Allgemeinanästhesie darstellen, aber für über zweistündige Eingriffe darauf hinweisen, dass die Zufuhr von Ketaminrazemat 60 min und die von S(+)-Ketamin 30 min vor Operationsende beendet werden sollten, um ein verzögertes Aufwachen zu verhindern. Vor dem Hintergrund der vorliegenden Ergebnisse muss damit gerechnet werden, dass der Effekt von Ketamin auf das Aufwachverhalten evtl. ausgeprägter ist als bisher vermutet und insbesondere dann negativ bemerkbar wird, wenn eine Fast-track-Anästhesietechnik wählt wird, von der man ja eigentlich ein rasches Erwachen erwartet. In diesem Zusammenhang ist interessant, dass viele andere Studien, die sich mit der Anwendung von Ketamin zur präventiven Analgesie beschäftigten, überhaupt keine Angaben zum Aufwachverhalten machen [4, 6, 10, 12]. Allerdings waren in diesen Untersuchungen auch andere, herkömmliche Anästhesiekonzepte, z. B. mit Fentanyl und Isofluran, angewandt worden.

Postoperatives Schmerzniveau und Schmerztherapie

Die Befragung der Patientinnen der vorliegenden Untersuchung nach ihrer Zufriedenheit mit der Schmerztherapie zeigte in der ersten postoperativen Stunde noch ein indifferentes Ergebnis. Auf einer Skala von 1 (sehr zufrieden) bis 5 (sehr unzufrieden) lagen die Werte initial bei 2,9 für die Ketamingruppe und 2,6 für die Kontrollgruppe. Zu den postoperativen Zeitpunkten 30 und 45 min waren die Patientinnen der Ketamingruppe signifikant unzufriedener als die Patientinnen der Kontrollgruppe. Dieser Trend setzte sich allerdings nicht fort. Nach 24 h beurteilten beide Gruppen ihre Zufriedenheit mit der Schmerztherapie als „gut“. Trotz der Kombination mit 1 g Paracetamol alle 6 h i.v. bestand während der ersten 24 postoperativen Stunden ein hoher Bedarf von 31,4 mg bzw 29,6 mg Morphin, das die Patientinnen über ihre PCIA-Pumpe abforderten. Zum Zeitpunkt der letzten Datenerhebung (24 h postoperativ) war in beiden Gruppen nur noch ein geringes Schmerzniveau zu beobachten. Damit ist festzustellen, dass die unmittelbar präoperative Gabe von 25 mg Ketaminrazemat in dieser Untersuchung keinen Einfluss auf den postoperativen Schmerzverlauf oder den Opioidverbrauch hatte. Betrachtet man die Ketamindosierung in Abhängigkeit vom Körpergewicht der untersuchten Patientinnen, dann entspricht dies bei einem mittleren Körpergewicht von 67,8 kg einer durchschnittlichen Ketamindosis von 0,37 mg/kgKG; hierbei reichte die Spannweite von 0,26–0,5 mg/kgKG und bewegte sich somit durchaus in dem von Himmelseher u. Durieux [9] empfohlenen Bereich. Die wahrscheinlichste Erklärung für dieses Ergebnis ist, dass die analgetische Wirkung von 25 mg Ketamin nach einer einstündigen Operation nur noch so gering ist, dass ein Effekt nur dann nachweisbar gewesen wäre, wenn die Patientinnen zum Operationsende ansonsten keine anderen Analgetika erhalten hätten. Dies wäre aber sowohl ethisch inakzeptabel als auch im klinischen Alltag nicht sinnvoll, sodass die Patientinnen 30 min vor dem erwarteten Operationsende 0,05 mg/kgKG Morphin sowie 1 g Paracetamol i.v. erhielten – und daneben war ein klinisch bedeutener Analgesieeffekt des Ketaminbolus nicht mehr nachweisbar. Vermutlich aus demselben Grund empfehlen Himmelseher u. Durieux [9] für sehr schmerzhafte Operationen, z. B. große intraabdominelle Eingriffe, dass ein Initialbolus von 0,5 mg/kgKG Ketaminrazemat vor Operationsbeginn von weiteren 0,25-mg/kgKG-Boli alle 30 min gefolgt wird; alternativ wird eine kontinuierliche Ketamininfusion von 0,5 mg/kgKG/h empfohlen. Bei Operationen von über 2-h-Dauer soll dann – mit Blick auf die Aufwachzeiten – die Ketamingabe 60 min vor Operationsende gestoppt werden. Trotzdem gibt es in der Literatur auch andere Untersuchungen, in denen bei Anwendung dieses Ketaminbolusinfusionsschemas keine Verbesserung der postoperativen Schmerztherapie gegenüber der Kontrollgruppe erzielt werden konnte [10].

Nebenwirkungen

Patienten beurteilen die Qualität der postoperativen Versorgung auch anhand auftretender Nebenwirkungen. Eine Opioidgabe führt häufig zu PONV, Sedierung, Pruritus, Obstipation und Miktionsstörungen [17]. So konnten Roberts et al. [16] nach Allgemeinanästhesie bei 192 Patienten ohne PONV-Prophylaxe eine logarithmische Abhängigkeit zwischen postoperativ verabreichter Opioiddosis und dem Auftreten von PONV zeigen. In der hier beschriebenen Untersuchung zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen der Ketamin- und der Kontrollgruppe. Allerdings trat Desorientiertheit in der Ketamingruppe doppelt so häufig (22,9%) auf wie in der Kontrollgruppe (11,4%); dieser Unterschied war aber – möglicherweise aufgrund der dafür zu kleinen Fallzahl – nicht signifikant.

Damit decken sich die Ergebnisse mit der Literatur: In 2 Metaanalysen [5, 18] konnte keine Reduktion opioidbedingter Nebenwirkungen durch Ketamingabe beobachtet werden. Hingegen wurde eine Tendenz zu mehr Desorientiertheit berichtet. Insgesamt aber, so urteilen Himmelseher u. Pfenninger [8] in ihrer Übersichtsarbeit zu S(+)-Ketamin, sind psychomimetische Nebenwirkungen nach Ketamingabe dosisabhängig und stellen bei subanästhetischer Ketamindosis eine Rarität dar.

Fazit für die Praxis

Bei Fast-track-Anästhesietechnik mit Remifentanil und Propofol führt die präventive Gabe von 25 mg Ketaminrazemat bei Patientinnen, die sich einer vaginalen Hysterektomie unterziehen, zu einer Verlängerung der Aufwachzeiten, ohne dass postoperativ eine Reduktion von Schmerzniveau oder Opioidbedarf festgestellt werden kann. Damit kann ein 25-mg-Ketaminrazematbolus unter diesen Bedingungen nicht als Maßnahme zur präventiven Analgesie empfohlen werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren weisen auf folgende Beziehungen hin: E.A.L. hat für die Firmen Grünenthal, Janssen-Cilag, Mundipharma, Pfizer, Wyeth u. a. Vorträge gehalten; W.W. hat für die Firmen Aspect, AstraZeneca, Baxter, B. Braun Melsungen, Dräger, Essex Pharma, Fresenius, GlaxoSmithKline, Narcotrend Monitortechnik, Storz u. a. Vorträge gehalten und/oder Consulting durchgeführt.

Copyright information

© Springer Medizin Verlag 2009

Authors and Affiliations

  • E.A. Lux
    • 1
  • T. Haack
    • 2
  • K. Hinrichs
    • 2
  • E. Mathejka
    • 2
  • W. Wilhelm
    • 2
  1. 1.Klinik für Schmerz- und PalliativmedizinKlinikum Lünen – St.-Marien-HospitalLünenDeutschland
  2. 2.Klinik für Anästhesiologie und operative IntensivmedizinKlinikum Lünen – St.-Marien-HospitalLünenDeutschland

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