Der Anaesthesist

, 57:782

Traumatische thorakale Aortenruptur

Präklinische Beurteilung, Diagnostik und Therapieoptionen

Authors

    • Chirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum der LMU München - Großhadern
  • J. Andrassy
    • Chirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum der LMU München - Großhadern
  • S. Czerner
    • Institut für AnästhesiologieKlinikum der LMU München - Großhadern
  • A. Weidenhagen
    • Institut für AnästhesiologieKlinikum der LMU München - Großhadern
  • R. Weidenhagen
    • Chirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum der LMU München - Großhadern
  • G. Meimarakis
    • Chirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum der LMU München - Großhadern
  • M. Reiser
    • Institut für Klinische RadiologieKlinikum der LMU München - Großhadern
  • K.W. Jauch
    • Chirurgische Klinik und PoliklinikKlinikum der LMU München - Großhadern
Notfallmedizin

DOI: 10.1007/s00101-008-1375-1

Cite this article as:
Kopp, R., Andrassy, J., Czerner, S. et al. Anaesthesist (2008) 57: 782. doi:10.1007/s00101-008-1375-1
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Zusammenfassung

Die traumatische thorakale Aortenruptur stellt eine lebensbedrohliche Verletzung der Aorta dar, die als Begleitverletzung nach stumpfem Thoraxtrauma oder im Rahmen eines Polytraumas vorkommen kann. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Zerreißung der Aortenwand ist diese Gefäßverletzung mit einer hohen primären Letalität und einem relevanten sekundären Rupturrisiko im weiteren Verlauf verbunden. Bei der präklinischen Beurteilung können der linksthorakale Schmerz, ein abgeschwächtes linksseitiges Atemgeräusch mit zunehmender Dyspnoe und Tachykardie sowie ein abgeschwächter Puls an den unteren Extremitäten entsprechend einer Pseudokoarktation Hinweise für eine thorakale Aortenruptur geben. Die präklinische Therapie besteht in der Stabilisierung der Vitalfunktionen und der Behandlung des möglichen Schockzustands. Während die offene operative Therapie der traumatischen Aortenruptur bisher vorwiegend durch Direktnaht oder Gefäßinterponat mit kurzer Abklemmung der thorakalen Aorta oder extrakorporaler Zirkulation durchgeführt wurde, gewinnt die endovaskuläre thorakale Stentgraft-Implantation zunehmend an Bedeutung. Die bisher publizierten Ergebnisse zur endovaskulären Therapie der traumatischen Aortenruptur und auch eigene Erfahrungen weisen darauf hin, dass die Einführung der thorakalen Stentgraft-Implantation zu einem Verfahrenswechsel mit der Möglichkeit der frühzeitigen Primärversorgung der lebensbedrohlichen Verletzung ohne zusätzlichen Thoraxeingriff geführt hat. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind erforderlich, um mögliche Dislokationen der Stentgrafts oder Leckagen zu erkennen und notwendige endovaskuläre oder offen chirurgische Sekundäreingriffe durchführen zu können.

Schlüsselwörter

Traumatische thorakale AortenrupturEndovaskuläre TherapieStentgraft

Traumatic thoracic aorta rupture

Preclinical assessment, diagnosis and treatment options

Abstract

Traumatic aortic rupture is a life-threatening injury which is frequently associated with blunt thoracic trauma or found coincidentally in heavily traumatized patients. Depending on the degree of disruption of the damaged aortic wall, vascular injury is associated with a high primary mortality rate and a significant risk of secondary aortic rupture. Early clinical signs which may indicate a ruptured thoracic aorta are left sided thoracic pain, reduced ventilation, tachycardia and dyspnoe as well as hypotension in the lower extremities. The primary aim for emergency treatment is to maintain vital organ function and to hemodynamically stabilize the patient. Surgical treatment was previously performed by either direct aortic suture or segmental alloplastic graft interposition using the clamp and sew technique with or without extra-anatomic shunts or extracorporeal circulation. However, endovascular stent graft implantation has now become another treatment option for traumatic aortic rupture. According to the reported data and our own experience there is increasing evidence that endovascular aortic repair might become the treatment of choice for patients with traumatic aortic rupture, with the option of an early, less invasive intervention thus avoiding thoracotomy. Regular follow-up is necessary to detect possible stent graft migration or leakage which could require additional endovascular or open surgical re-interventions.

Keywords

Traumatic aortic ruptureEndovascular therapyStent graft

Die traumatische thorakale Aortenruptur stellt eine lebensbedrohliche Verletzung dar, die meistens im Bereich der proximalen deszendierenden Aorta als Begleitverletzung nach stumpfem Thoraxtrauma oder im Rahmen eines Polytraumas vorkommt [5, 7, 45, 64]. Bei retrospektiven Untersuchungen von Verkehrstoten konnte in etwa 11–17% der Betroffenen eine traumatische Aortenruptur als Todesursache ausgemacht werden [57, 61].

Fallbeispiel

Entsprechend dem Notarztprotokoll wurde eine primär bewusstlose 42-jährige Fahrerin eines PKW nach einem Seitenaufprall mit einem LKW aufgefunden. A- und B-Säule des Fahrzeugs der Patientin waren ca. 30 cm eingedrückt. Am Unfallort wurden folgende Befunde erhoben: Blutdruck (RR) 130/100, Herzfrequenz (HF) 81, Sauerstoffsättigung (SO2) 99%, Kohlendioxidpartialdruck (CO2) 20 mmHg. Die klinische Untersuchung ergab einen instabilen linken Thorax mit Verdacht auf Spannungspneumothorax, Prellmarken und Abschürfungen am linken Becken sowie Verdacht auf eine Beckenfraktur. Die Glasgow Coma Scale (GCS) betrug 7; die Pupillenreaktion war beidseits positiv. Die polytraumatisierte Patientin wurde intubiert in das nächstgelegene unfallchirurgische Notfallzentrum gebracht. In der weiteren Abklärung konnten folgende Diagnosen gestellt werden:
  • taumatische thorakale Aortenruptur Typ I (gedeckt perforiert),

  • Schädel-Hirn-Trauma (SHT) mit Kontusionsblutung im linken Gyrus frontalis superior,

  • beidseitige Lungenkontusion,

  • linksseitige Rippenserienfraktur,

  • Herzkontusion,

  • Milzruptur,

  • linksseitige Nierenkontusion mit retroperitonealem Hämatom,

  • linksseitige Iliosakralgelenk- (ISG-)Sprengung mit linksseitiger Sakrumlängsfraktur sowie

  • linksseitige Os-pubicum- und Os-ischiadicum-Fraktur.

Die Milzblutung wurde sofort nach Aufnahme, Primärdiagnostik und Kreislaufstabilisierung durch Laparotomie und Splenektomie versorgt. Die kraniale Computertomographie- (CCT-)Kontrolluntersuchung zeigte die zerebralen Kontusionsherde mit unverändertem Befund. Zur Versorgung der traumatischen thorakalen Aortenruptur wurde die Patienten nach dem abdominalen Eingriff mit dem Intensivtransporthubschrauber in die Klinik verlegt und die thorakale Aortenruptur durch Implantation eines thorakalen Aortenstengrafts behandelt. Wegen der unmittelbaren Nähe der Aortenruptur zur A. subclavia sinistra musste diese „überstentet“ werden, um eine bessere proximale Abdichtung des Stentgrafts zu erzielen. Der Puls am linken Arm zeigte sich abgeschwächt, war aber zu jedem Zeitpunkt dopplersonographisch nachweisbar und der linke Arm über die retrograd perfundierte linke A. vertebralis gut durchblutet. Die postinterventionelle CT-Angiographie erbrachte eine regelrechte Lage des Stentgrafts mit kompletter Ausschaltung der Aortenruptur. In den darauffolgenden Tagen kam es zu einem temporären Anstieg der Entzündungsparameter (Leukozyten maximal 20,6 G/l, CRP maximal 0,267 g/l). Die osteosynthetische Versorgung der Beckenfrakturen erfolgte am 16. Tag nach dem Unfall, nachdem sich die Lungenfunktion stabilisiert hatte. Die Patientin erholte sich rasch von ihren Verletzungen und war zum Zeitpunkt der Rückverlegung in die Aufnahmeklinik zerebral unauffällig. Eine Transposition der A. subclavia sinistra auf die A. carotis communis links war nicht notwendig. Es kam im weiteren Verlauf und nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahmen zu einer Restitutio ad integrum.

Grundlagen

In Abhängigkeit vom Ausmaß der Zerreißung der Aortenwand ist die traumatische thorakale Aortenruptur mit einer hohen primären Letalität und einem relevanten sekundären Rupturrisiko im weiteren Verlauf verbunden. Direkte traumatische Verletzungen der thorakalen Aorta durch Stich- oder Schussverletzungen kommen in europäischen Ländern selten vor. Bei Patienten mit schweren Mehrfachverletzungen beeinflusst das Thoraxtrauma an zweiter Stelle nach dem SHT die Überlebenswahrscheinlichkeit [6]. Etwa 70–90% der Patienten versterben bereits an der Unfallstelle. Von denjenigen, die lebend das Krankenhaus erreichen, sterben weitere 30% vor der definitiven chirurgischen Versorgung [4, 21, 64]. Bleiben die akuten traumatischen thorakalen Aortenverletzungen asymptomatisch und handelt es sich um einen Intima- oder Mediaeinriss mit intakter Adventitia ohne ein mediastinales Hämatom oder einen Hämatothorax, können diese Verletzungen zunächst unerkannt bleiben. Im Verlauf von Monaten bis Jahren können daraus sog. chronische posttraumatische thorakale Aortenaneurysmen entstehen. Dabei handelt es sich im Gegensatz zu den arteriosklerotisch bedingten Aneurysmen um sog. Pseudoaneurysmen, da sich als Folge der initialen traumatischen Intimazerreißung eine kontinuierliche aneurysmatische Ausweitung der verbliebenen Media und Adventitia ausbildet. Durch die Arbeiten von Finkelmeyer et al. [18] und Fryckberg et al. [19] konnte gezeigt werden, dass auch die chronischen posttraumatischen Aortenaneurysmen mit einem erheblichen Rupturrisiko für die betroffenen Patienten einhergehen und somit behandlungsbedürftig sind. Es ist davon auszugehen, dass fast jeder zweite Patient innerhalb von 5 Jahren klinisch symptomatisch wird und jeder Dritte der unbehandelten Patienten im weiteren Verlauf an den Folgen eines unbehandelten chronischen posttraumatischen thorakalen Aneurysmas sterben wird.

Pathomechanismus

Die traumatische Aortenruptur entsteht meist als Folge eines Hochrasanzdezelerationstraumas entweder in horizontaler Richtung nach einem Verkehrsunfall oder in vertikaler Richtung nach einem Sturz aus großer Höhe [16, 24, 50]. Beim horizontalen Dezelerationstrauma wird das mobile Herz mit der Aorta ascendens und dem Aortenbogen durch Kompression des Sternums nach dorsal paravetrebral beschleunigt, während die Aorta descendens durch die abgehenden Interkostalarterien fest an der Wirbelsäule fixiert bleibt. Die Rupturstelle tritt klassischerweise am Übergang des Aortenbogens zur Aorta descendens in Höhe oder direkt nach dem Abgang der linken A. subclavia auf (Abb. 1). Beim vertikalen Dezelerationstrauma nach Sturz aus großer Höhe kommt es durch die vertikale Beschleunigung des Herzens ebenfalls im Bereich des Aortenisthmus zur Ruptur der Aortenwand. Eine zusätzliche Beteiligung der A. subclavia und der supraaortalen Äste mit oder ohne retrograde Dissektion ist bei beiden Verletzungsmechanismen zu beachten. Nach eigenen Erfahrungen sind nach Motorradunfällen auch weiter distal gelegene traumatische thorakale Aortenrupturen oberhalb der Zwerchfellebene zu beobachten. Bei älteren Patienten mit verkalkter Aorta kann auch ein geringeres Thoraxtrauma wie beispielsweise ein Sturz von der Leiter zu einer traumatischen Aortenruptur führen. Analysen von Unfallverletzten haben ergeben, dass das Risiko für das Auftreten einer traumatischen Aortenruptur im Rahmen eines Verkehrsunfalls bei einem stumpfen Thoraxtrauma mit Seitenaufprall und bei einer relevanten Deformierung der Fahrzeugzelle (>40 cm) oder einem Rasanztrauma mit Geschwindigkeiten >100 km/h [24] im Vergleich zum Frontalaufprall doppelt so hoch ist.

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Abb. 1

Pathomechanismus des horizontalen Dezelerationstraumas mit traumatischer thorakaler Aortenruptur. Beim stumpfen Thoraxtrauma kommt es durch Kompression des Sternums zu einer Verlagerung des Herzens, der Aorta ascendens und des Aortenbogens nach dorsal paraveretebral und durch Distraktion der an der Wirbelsäule fixierten deszendierenden Aorta zum typischen Einriss distal des Abgangs der linken A. subclavia. (Modifiziert nach Jauch u. Heberer [28])

Untersuchungen zur Häufigkeit der traumatischen Aortenruptur bei Polytraumapatienten sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Tab. 1

Häufigkeit der traumatischen Aortenruptur bei Polytraumapatienten

Autor (Jahr, Referenzangabe)

Zeitraum

Polytraumata

Traumatische Aortenruptur

n

n

[%]

Dyer (2000; [16])a

1991–1996

1561

30

1,9

Hemmila (2004; [22])

1992–2003

474.024

1186

0,2

Polytrauma-Register (2005; [35])

1993–2001

14.111

100

0,7

a Nur Polytraumapatienten mit stumpfem Thoraxtrauma.

Nach schwerem Thoraxtrauma oder Sturz aus großer Höhe muss auch eine traumatische thorakale Aortenruptur abgeklärt werden.

Symptome

Eine für die traumatische Aortenruptur typische Symptomatik ist nur schwer zu beschreiben, da der klinische Befund vom Verletzungsmechanismus und dem Ausmaß der Kontinuitätsunterbrechung der Aortenwand, dem Schweregrad des Thoraxtraumas (Lungenkontusion, Pneumothorax, Spannungspneumothorax, Hämatothorax, Verletzung des Tracheobronchialsystems oder des Ösophagus) und den begleitenden extrathorakalen Verletzungen mit oder ohne hämorrhagischen Schock abhängt (Tab. 2).

Tab. 2

Mögliche Symptome bei Patienten mit schwerem Thoraxtrauma und traumatischer Aortenruptur

•   Linksseitiger Thoraxschmerz

•   Tachypnoe und Dyspnoe bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz

•   Tachykardie mit Hypotension

•   Pulsdifferenz und Blutdruckunterschied zwischen oberer und unterer Extremität

•   Hämorrhagischer Schock

•   Kardiogener Schock bei Myokardkontusion mit Myokardischämie, Hämatoperikard oder Perikardtamponade

•   Heiserkeit bei Dehnung des linken N. laryngeus recurrens inferior

•   Horner-Syndrom bei thorakaler Sympathikuskompression

•   Dysphagie bei Ösophaguskompression

•   Abdominelle Beschwerden bei Pseudokoarktation mit viszeraler Ischämie

•   Akute Paraplegie bei Pseudokoarktation mit spinaler Ischämie

Bei nur partiellem Einriss der Aortenintima und erhaltener Kontinuität der Media und/oder Adventitia kann der Patient mit einer traumatischen Aortenruptur völlig asymptomatisch sein. Lediglich der Verletzungsmechanismus und das Thoraxtrauma weisen auf die Möglichkeit dieser Verletzung hin. Bei einer traumatischen Aortenruptur mit relevanter intrathorakaler Blutung sind die klinischen Zeichen der zunehmenden Dyspnoe, Tachykardie und Hypotension als Alarmzeichen eines hämorrhagischen Schockzustands zu werten. Ein Pneumothorax mit abgeschwächtem einseitigem Atemgeräusch kommt bei 10–50% der Patienten mit Thoraxtrauma vor; hierbei sind allerdings nur etwa 5–15% der Patienten primär behandlungsbedürftig. Ein hämodynamisch relevanter und damit behandlungsbedürftiger Spannungspneumothorax wird in etwa 2–5% der Fälle beobachtet [67]; ein relevanter Hämatothorax wird bei Patienten mit einem stumpfen oder penetrierenden Thoraxtrauma in 1,3% diagnostiziert [9]. Trotzdem sollten die klinische Bedeutung und die entsprechende Therapienotwendigkeit eines Thoraxtraumas nicht unterschätzt werden. In einer Untersuchung von Bardenheuer et al. [6] war das Thoraxtrauma mit 44,5% die häufigste klinisch relevante Verletzung bei polytraumatisierten Patienten mit einem auf den Thorax bezogenen Abbreviated Injury Score (AIS) ≥3 Punkten und bei einem „Thorax-AIS“ =4, assoziiert mit einer erheblichen Letalität von fast 30%.

Bei der präklinischen Untersuchung und der Diagnostik kann ein abgeschwächter Puls im Bereich des linken Armes oder der unteren Körperhälfte hinweisend auf eine thorakale Aortenverletzung sein. Diese Zeichen der Pseudokoarktation (Verlegung des Lumens durch Einriss und Einrollen der Intima im Bereich der Rupturstelle) können allerdings nur bei etwa 10% der Patienten nachgewiesen werden. Die Pseudokoarktation kann aber durch die eingeschränkte Perfusion der Viszeralorgane und Nieren sowie des Beckens und der Extremitäten einen dramatischen und lebensbedrohlichen Notfall darstellen. Bei entsprechend schweren Thoraxtraumen ist zusätzlich auch an mögliche Verletzungen des Tracheobronchialsystems zu denken. Traumatische Verletzungen des Ösophagus durch stumpfe thorakale Traumen sind relativ selten. Dabei kann klinisch eine Dyspnoe durch Pleuraerguss und/oder Pneumothorax oder ein beginnend septisches Krankheitsbild bei sich entwickelnder Mediastinitis hinweisend sein.

Als weitere Symptome einer thorakalen Aortenruptur können auch neurologische Funktionsausfälle auftreten: Irritationen des N. laryngeus recurrens inferior mit neu aufgetretener Heiserkeit durch das entstandene Pseudoaneurysma, das mediastinale Hämatom oder durch eine retrograde Dissektion in den Aortenbogen und die Aorta ascendens; ein Horner-Syndrom durch Kompression des thorakalen Grenzstrangs und in seltenen Fällen eine akut aufgetretene Paraplegie als Folge der unzureichenden spinalen Perfusion.

Präklinische Diagnostik

Maßnahmen

Die präklinische Diagnostik sollte die folgenden Aspekte beinhalten (Tab. 3):

Tab. 3

Präklinische Befunderhebung und Diagnostik bei Patienten mit Thoraxtrauma

•   Anamnese zum Unfallhergang

•   Erfassung aktueller Beschwerden

•   Klinische Untersuchung (GCS, Atmung, Kreislauf)

•   Abklärung eines Schädel-Hirn-Traumas

•   Abklärung eines Abdominaltraumas

•   Beurteilung knöcherner Verletzungen (Schädel, Thorax, Wirbelsäule, Becken, Extremitäten)

•   Orientierende neurologische Untersuchung (Hemiplegie, Paraplegie)

•   Zentraler und peripherer Pulsstatus (Herz, Karotiden, Extremitäten)

•   Blutdruck (obere und untere Extremitäten im Seitenvergleich)

•   EKG-Ableitung

•   Pulsoxymetrie

•   Thorakale Sonographie (sofern verfügbar)

EKG Elektrokardiogramm, GCS Glasgow Coma Scale.

  1. 1.

    Prellmarken und äußerlich erkennbare Folgen des Thoraxtraumas.

     
  2. 2.

    Messungen des Blutdrucks an den oberen und unteren Extremitäten.

     
  3. 3.

    Mehrkanal-EKG: Bei auffälligem EKG ist als Folge des stumpfen myokardialen Traumas mit kardialen Komplikationen wie Tachykardien, Rhythmusstörungen oder myokardialen Ischämien bis hin zum kardiogenen Schock zu rechnen. Bei unauffälligem EKG nach einem Thoraxtrauma sind kardiale Komplikationen dagegen ausgesprochen selten [17].

     
  4. 4.

    Pulsoxymetrie und u. U. präklinische Blutgasanalyse: Bei der Beurteilung der Pulsoxymetrie sind deren Limitationen durch die periphere Vasokonstriktion beim Polytraumatisierten zu beachten.

     
  5. 5.

    Präklinische Ultraschalluntersuchung mit mobilen Sonographiegeräten: Hierdurch wird eine Abklärung eines Hämatothorax mit einer Sensitivität von 96% und einer Spezifität von 100% ermöglicht [39]. Zusätzlich kann die Diagnose eines Hämatoperikards oder einer Perikardtamponade mit entsprechender therapeutischer Konsequenz gestellt werden [66].

     

Präklinische Differenzialdiagnostik

Durch die häufig ursächlichen Hochrasanztraumen im Rahmen von Verkehrsunfällen oder einem Sturz aus großer Höhe mit komplexem Verletzungsmuster und Beteiligung mehrerer Körperregionen sowie Organsysteme sind die zu berücksichtigenden Differenzialdiagnosen äußerst vielfältig. Aufgrund der möglichen Dynamik mit schneller kardiopulmonaler und zirkulatorischer Verschlechterung des Traumapatienten muss eine schnelle Orientierung und Einordnung der jeweils lebensbedrohlichen Verletzungen erfolgen. Die zu berücksichtigenden Differenzialdiagnosen bei Polytraumapatienten mit stumpfem Thoraxtrauma sind in Tab. 4 angegeben.

Tab. 4

Differenzialdiagnosen nach stumpfem Thoraxtrauma

•   Pneumo-/Spannungspneumothorax

•   Myokardischämie/-infarkt

•   Hämato-(Pneumo-)thorax

    – Blutung aus Interkostalarterien bei Rippenfrakturen

    – Lungenparenchymverletzung

•   Herzkontusion

    – Intraperikardiale Blutung evtl. mit Perikardtamponade

•   Frakturen

    – Rippenserienfraktur

    – Wirbelsäulenfraktur

•   Ösophagusverletzung

•   Tracheobronchiale Verletzung

•   Zwerchfellverletzungen

•   Aortendissektion (Typ A/Typ B nach Stanford)

•   Traumatische Aortenruptur (ggf. mit Hämatothorax)

Präklinische therapeutische Möglichkeiten

Beim instabilen Patienten mit Hinweisen auf einen Hämatothorax und möglicher Verletzung der thorakalen Aorta ist eine präklinische Stabilisierung nur kurzfristig zu erreichen. Der Patient muss deshalb so schnell wie möglich in eine Klinik mit gefäßchirurgischer und/oder endovaskulär interventioneller Versorgungsmöglichkeit transportiert werden.

1. Intubation

Bei schwerem Thoraxtrauma mit instabilen Kreislaufverhältnissen, SHT oder schweren Begleitverletzungen ist die frühzeitige Intubation indiziert. Die Kriterien zur präklinischen Frühintubation beim schweren Thoraxtrauma entsprechen den Empfehlungen der Polytraumanotfallversorgung. Nach den Ergebnissen einer prospektiven Studie von Trupka et al. [62] ist die Frühintubation von Patienten mit schwerem Thoraxtrauma mit einer signifikanten Reduktion der Letalitätsrate verbunden.

2. Schocktherapie

Die Therapie des hypovolämen Schocks sollte durch Gabe von kristalloiden und kolloidalen Lösungen erfolgen. Sie hat einen mittleren arteriellen Blutdruck von 60–70 mmHg und einen systolischen Blutdruck zwischen 80–100 mmHg im Sinne der permissiven Hypotension zum Ziel [34]. Problematisch ist dieses Konzept bei polytraumatisierten Patienten mit schwerem SHT, da bei diesen Patienten die Autoregulation der zerebralen Perfusion gestört ist, wodurch es bei erhöhtem intrakraniellen Druck zu einer weiteren Verschlechterung der zerebralen Perfusion kommen kann [12]. Die kombinierte Gabe von Noradrenalin und Vasopressin scheint bei Patienten nach reanimationspflichtigem hypovolämen Schock im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit Noradrenalin günstiger zu sein [15]. Die Wertigkeit hypertoner/hyperonkotischer Lösungen in der präklinischen Schockphase ist bisher noch nicht ausreichend untersucht. Obwohl es durch die Anwendung hypertoner/hyperonkotischer Lösungen zu einer frühzeitigen Stabilisierung des Kreislaufs kommen kann, scheint die präklinische Behandlung bei Patienten mit relevanter oder unkontrollierter Blutung zu keiner Verbesserung des Überlebens zu führen [31, 34, 56].

3. Pneumothorax, Spannungspneumothorax und Hämatothorax

Bei klinischem Verdacht auf einen Pneumothorax oder Spannungspneumothorax wird die Pleurahöhle durch eine Thoraxdrainage entlastet. Zeigt sich hierbei ein linksseitiger Hämatothorax mit einer spontanen Blutsekretion über die Drainage von >500 ml, besteht der Verdacht auf eine zentrale Gefäßverletzung, und es sollte der schnellstmögliche Transport in ein entsprechendes Traumazentrum erfolgen. Falls die Oxygenierung des intubierten Patienten es zulässt, kann bei weiterem Blutverlust über die liegenden Drainagen ein Abklemmversuch unternommen werden, um eine Tamponade der jeweiligen Thoraxhöhle zu erreichen. Diese Maßnahme wird allerdings nur bei peripheren Lungenblutungen oder gedeckten zentralen Gefäßverletzungen mit geringer Blutung kurzfristig erfolgreich sein. Indikationen für eine Notfallthorakotomie gibt es in der präklinischen Phase nicht.

Prinzipiell sollten alle polytraumatisierten Patienten, die am Unfallort nicht ansprechbar und hämodynamisch instabil vorgefunden werden, in ein Zentrum gebracht werden, in dem neben der Traumatologie auch Gefäß-, Herz-, Bauch- sowie Neurochirurgie angeboten werden.

Diagnostik im Traumazentrum

Diagnostik und weitere Abklärung eines Patienten mit Thoraxtrauma und möglicher traumatischer Aortenruptur erfolgen durch die Mehrschicht-CT im Rahmen der sog. Traumaspirale (Abb. 2). Bei bekanntem klinischen Befund eines Hämatothorax wird die Untersuchung als CT-Angiographie zur Beurteilung der intrathorakalen Gefäße durchgeführt. Die alleinige Thoraxröntgenaufnahme mit möglichem Nachweis eines verbreiterten Mediastinums ist zum Ausschluss der traumatischen Aortenruptur nicht ausreichend [23]. Eine zusätzliche Angiographie zur Beurteilung einer möglichen Aortenverletzung ist bei ausreichender Qualität der CT-Angiographie nicht erforderlich. Bei der Beurteilung der CT-Angiographie-Befunde muss die Lokalisation der Rupturstelle in Bezug auf die linke A. subclavia bzw. auf den Abgang der linken A. carotis communis, die Länge der Aortenverletzung und eine mögliche antegrade oder retrograde Dissektion im Bereich des Aortenbogens, der Aorta ascendens und der supraaortalen Äste erfolgen. Eine retrograde Aortendissektion, ausgehend von einer traumatischen Aortenruptur, ist zu beachten und erfordert eine herzchirurgische Rekonstruktion mit Einsatz der extrakorporalen Zirkulation unter Berücksichtigung der Begleitverletzungen und der Möglichkeit der perioperativen Antikoagulation.

Die Abklärung einer möglichen traumatischen Aortenruptur im Traumazentrum erfolgt durch eine Mehrschicht-CT-Angiographie.

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Abb. 2

a Polytraumatisierter Patient mit stumpfem Thoraxtrauma mit thorakaler Aortenruptur bei nur geringgradig verbreitertem Mediastinum in der Thoraxröntgenübersichtsaufnahme; b Darstellung der thorakalen Aortenverletzung mit mediastinalem Hämatom in der CT-Angiographie; c intraoperative Angiographie mit kalibriertem Katheter und Nachweis der gedeckten traumatischen Aortenruptur im proximalen thorakalen Aortenabschnitt IIIA an typischer Stelle direkt nach dem Abgang der linken A. subclavia

Frühzeitig sollte zur Darstellung der kardialen Pumpfunktion, der intakten Funktion der Herzklappen, der Beurteilung der aszendierenden Aorta, des Aortenbogens und der A. descendens die transösophageale Echokardiographie (TEE) eingesetzt werden [3, 63]. Diese Untersuchungsmethode erlaubt die sofortige Diagnose einer Aortendissektion mit Beginn entweder im Bereich der aszendierenden Aorta und des Aortenbogens (Typ A nach der Stanford-Klassifikation) oder distal des Abgangs der A. subclavia (Typ B nach der Stanford-Klassifikation). Die Stanford-Typ-A-Aortendissektion erfordert im Prinzip die sofortige kardiochirurgische Operation. Durch die TEE kann zusätzlich der Füllungszustand der Ventrikel beurteilt und damit die Volumenersatz- sowie Katecholamintherapie gesteuert werden [40]. Der Nachweis der Lokalisation der traumatischen Aortenruptur durch die TEE kann bei nur kurzstreckiger Aortenverletzung oder einer Lokalisation der aortalen Rupturstelle nahe der linken A. subclavia schwierig oder nicht möglich sein. Dementsprechend variieren die Angaben zu Sensitiviät und Spezifität der TEE in der Diagnostik der traumatischen Aortenruptur zwischen 60–100% und sind zusätzlich von der Erfahrung des jeweiligen Untersuchers abhängig [40, 63].

Perioperatives anästhesiologisches Management

Die Versorgung der Patienten mit einer traumatischen Aortenruptur entspricht aus anästhesiologischer Sicht den Standards des Polytraumamanagements unter zusätzlicher Berücksichtigung der Besonderheiten der thorakal aortalen Gefäßverletzung [28, 38]. Von besonderer Bedeutung ist während der offen chirurgischen oder endovaskulären Gefäßversorgung die enge Kooperation zwischen den Bereichen Anästhesie, Gefäßchirurgie und der interventionellen Radiologie. Die Versorgung der Patienten mit einer thorakalen Aortenruptur führen die Autoren generell in Intubationsnarkose im Operationssaal mit mobiler Angiographieeinheit durch, da bei den meisten der polytraumatisierten Patienten entweder schon eine primäre Versorgung von Begleitverletzungen erfolgt ist oder noch weitere sekundäre oder auch gleichzeitig durchzuführende operative Eingriffe notwendig sind.

Für die erforderliche Volumentherapie sollten im Rahmen der präklinischen Versorgung der meist mehrfach verletzten Patienten mindestens 2 großlumige periphere Zugänge (14 G periphere Katheter) gelegt werden. Während der Einleitung zur operativen oder endovaskulären Therapie wird als zusätzlicher Zugang ein mehrlumiger zentraler Venenkatheter angelegt, um eine differenzierte medikamentöse Therapie und die Gabe von Katecholaminen zu gewährleisten. Als zentralvenöser Zugang wird die rechte V. jugularis interna bevorzugt, um dadurch eine möglichst große Distanz zum Aneurysma zu erhalten und die linke Halsseite für mögliche arterielle Gefäßrekonstruktionen (u. a. Transposition der linken A. subclavia) unberührt zu lassen. Bis zur erfolgreichen endovaskulären oder offen operativen Ausschaltung der aortalen Blutungsquelle sollte die bisher durchgeführte Stabilisierung des Patienten im Sinne der permissiven Hypotension unter Berücksichtigung des notwendigen zerebralen Perfusionsdrucks fortgeführt werden. Der arterielle Zugang zur invasiven Druckmessung wird nach Möglichkeit in die rechte A. radialis gelegt, da nach endovaskulärem „Überstenten“ der linken A. subclavia die Blutdruckwerte am linken Arm auf etwa die Hälfte des Ausgangswerts abfallen. Eine zusätzliche arterielle Druckmessung kann über die später im Operationsgebiet in die A. femoralis communis eingelegte arterielle Schleuse abgeleitet werden. Am linken Arm sind eine zusätzliche Blutdruckmessung über eine Blutdruckmanschette und die Oxygenierung durch Anlegen der Fingerklammer für die Pulsoxymetrie zu empfehlen. Dadurch kann nach „Überstenten“ der linken A. subclavia gleichzeitig die pulssynchrone Sättigungskurve abgeleitet werden, die eine ausreichende Oxygenierung des linken Armes über die linke A. verterbralis (sog. Steal-Phänomen) dokumentiert.

Die Intubation der Patienten sollte am besten mit einem linksläufigen Doppellumentubus (männlicher Patient: 37–39 Charr, weiblicher Patient: 35–37 Charr) erfolgen. Die im Einzelfall notwendige dringliche multidisziplinäre Versorgung (u. a. initiale neurochirurgische intrakranielle Druckentlastung, anschließende dringliche Versorgung der Abdominalverletzungen, der thorakalen Aortenläsion und der zusätzlichen knöchernen bzw. Beckenfrakturen) kann eine unterschiedliche und jeweils individuelle Lagerung des Patienten erforderlich machen, die die anästhesiologischen Zugangsmöglichkeiten erschweren kann. Nach Möglichkeit sollte beim Patienten mit einer traumatischen Aortenruptur eine Crawford-Lagerung mit linksseitiger angehobener Exposition des Thorax und normaler Lagerung von Becken und Abdomen angestrebt werden. Durch diese Lagerung bleibt die Option zur operativen Konversion mit Thorakotomie und thorakalem Aortenersatz durch ein Gefäßinterponat in der Notfallsituation oder bei nichterfolgreicher endovaskulärer Therapie weiterhin erhalten. Nach Lagerung des Patienten und vor dem operativen oder interventionellen Eingriff sollten die korrekte Lage des Tubus und die Möglichkeit der Einzellungenbeatmung ggf. bronchoskopisch überprüft werden.

Zusätzliche Maßnahmen zur Vermeidung einer spinalen Ischämie sind bei der kurzstreckigen Läsion der thorakalen Aorta und geplanter endovaskulärer Versorgung nicht erforderlich und in der Akutsituation beim kreislaufinstabilen mit eingeschränkter Gerinnungssituation meistens nicht durchführbar. Im Rahmen der dringlichen Versorgung des kreislaufstabilen Patienten mit einer thorakalen Aortenruptur und kurzstreckiger endovaskulärer Versorgung wird ein 18-G-Katheter in den Spinalraum zur Messsung des Drucks der zerebrospinalen Flüssigkeit („cerebrospinal fluid“, CSF) gelegt. Über den Katheter kann bei einem CSF-Druck >20 mmHg kontrolliert Flüssigkeit abgelassen und das Risiko der spinalen Ischämie nach endovaskulärer Versorgung reduziert werden, obwohl die mögliche Wirksamkeit dieses Vorgehens bisher nur indirekt aus den Erfahrungen klinischer Beobachtungsstudien und experimenteller Untersuchungen abgeleitet werden kann [52]. Bei geplanter offener Operation mit erforderlicher Aortenklemmung sollte ein Monitoring des CSF-Drucks obligat erfolgen. Das epidurale „cooling“ zur längerstreckigen Kühlung des Spinalmarks wird nur bei der offen chirurgischen Versorgung von ausgedehnten thorakoabdominalen Aneurysmen verwendet. Deshalb kommt dieses Verfahren bei der Versorgung der thorakalen Aortenruptur nicht zum Einsatz.

Vor der endovaskulären Intervention werden bei normaler Gerinnungssituation und nach Ausschluss bestehender akuter zerebraler oder abdominaler Blutungen 5000 IE (70 IE/kgKG) unfraktioniertes Heparin intravenös zur Vermeidung periinterventioneller zerebraler Ischämien verabreicht. Nur Patienten im hypovolämen Schock, mit deutlich eingeschränkter plasmatischer Gerinnung, einer Thrombozytopenie (<50 G/l) oder relevanten hämoglobinwirksamen Blutungen erhalten im Rahmen der endovaskulären Therapie kein Heparin. Postoperativ ist nach erfolgter endovaskulärer Therapie der Aortenruptur aufgrund des eingebrachten Stentgrafts keine zusätzliche Antikoagulation erforderlich.

Auf die Bedeutung der TEE für die Diagnostik der thorakalen Aortenverletzungen, der Beurteilung der myokardialen Pumpfunktion und der Einschätzung des kardialen Füllungszustands wurde schon hingewiesen. Zusätzlich ist die TEE für die intraoperative Kontrolle der korrekten Lage der endovaskulär eingebrachten Führungsdrähte und zur Darstellung der aortalen Rupturstelle von wesentlicher Bedeutung. Weiterhin kann nach eingebrachtem Aorten-Stentgraft der erfolgreiche Verschluss der Aortenruptur ohne Paravasat oder Endoleckage dargestellt werden.

Die möglichst optimale Platzierung des Stentgrafts im distalen Aortenbogen ist von entscheidender Bedeutung für die korrekte Abdichtung der proximal thorakalen Aortenläsion, die erhaltene Perfusion der supraaortalen Gefäße, insbesondere der linken A. carotis communis und die Vermeidung von periinterventionellen zerebralen Embolien. Während der intraoperativen korrekten Darstellung des Aortenbogens und der supraaortalen Äste ist zur Optimierung der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA) ein kurzfristiger Atemstillstand erforderlich. Um eine Dislokation des Stentgrafts im Moment seines Freisetzens durch die Blutdruckwelle („windsock effect“) zu minimieren, ist diesem Zeitpunkt eine kontrollierte Senkung des Blutdrucks notwendig. Diese erfolgt aber durch die medikamentöse Blutdrucksenkung (Natriumnitroprussidgabe) nur ungenügend kontrolliert und kann bei vorbestehender koronarer Herzerkrankung zu einer myokardialen Ischämie oder zu ventrikulären Arrythmien führen. Auch das Konzept der kontrollierten Hypotension [14], das u. a. mit Narkosegasen (z. B. Isofluran) durchgeführt wird, ist nach den Erfahrungen der Autoren durch das langsame Anfluten des Narkosegases selbst bei hohem Frischgasfluss nur begrenzt steuerbar und damit für die gewünschte kurzfristige Blutdrucksenkung bei hoher aortaler Freisetzung des Stentgrafts weniger gut geeignet.

Alternativ kann eine kurzfristige Blutdrucksenkung durch einen adenosininduzierten atrioventrikulären Block ausgelöst werden [29, 30]. Adenosin, ein endogenes Nukleosidanalog, wirkt durch negativ-dromotrope und negativ-chronotrope Effekte am sinuatrialen und atrioventrikulären Knoten. Um eine Asystolie zu induzieren, sind individuell unterschiedliche und aufsteigende i.v.-Bolusgaben von Adenosin (initial 24 mg, bei ausbleibendem Erfolg 48 mg, 60–90 mg) erforderlich. Allerdings kann die Zeitdauer der adenosininduzierten Asystolie (zwischen 10 und 30 s) doch erheblich schwanken. Prophylaktisch muss vor der Induktion einer temporären Asystolie durch Adenosin ein temporärer Herzschrittmacher gelegt werden, und es müssen die zusätzlichen Voraussetzungen für eine externe Defibrillation bei induzierten meist supraventrikulären Rythmusstörungen bestehen.

Die beste Möglichkeit der kontrollierten Blutdrucksenkung im Rahmen endovaskulärer Therapieverfahren besteht in der kontrollierten supraventrikulären Tachykardie durch temporäre tachykarde Schrittmacherstimulation („rapid pacing“; [48]). Durch eine eingestellte Schrittmacherfrequenz von 160 Impulsen/min kommt es zu einem geplanten sowie gut kontrollier- und steuerbaren Abfall des Blutdrucks auf systolische Werte um 70–80 mmHg, der sich nach Ausschalten der Schrittmacherimpulse spontan wieder normalisiert. Die Autoren haben bisher bei der Anwendung der temporären tachykarden Schrittmacherstimulation bei 10 Patienten keine relevanten Rhythmusstörungen oder myokardiale Ischämien beobachtet. Über ähnlich positive Erfahrungen berichten auch andere Gruppen aus Auckland/Neuseeland (n=16; [48]) und Rostock (n=27; [42]).

Direkt nach Freisetzung des Aorten-Stentgrafts wird die Perfusion der Aa. carotis communes durch Palpation und Dopplersonographie kontrolliert. Am Ende des operativen Eingriffs oder der endovaskulären Intervention kann bei stabiler respiratorischer Situation und, soweit beurteilbar, erfolgreicher Intervention die Umintubation unter Verwendung eines normalen endotrachealen Tubus erfolgen. Nach der intraoperativ durchgeführten Kontrollangiographie sollte direkt postoperativ eine zusätzliche CT-Angiographie als Nachweis der erfolgreich versorgten aortalen Rupturstelle angestrebt werden. Bei den polytraumatisierten Patienten ist häufig im Anschluss an die CT-Angiographie eine zusätzliche Verlaufskontrolle der kritischen zerebralen oder abdominalen Befunde erforderlich.

Therapie

Während bisher die offene operative Therapie der traumatischen Aortenruptur vorwiegend durch Direktnaht oder Gefäßinterponat mit kurzer Abklemmung der thorakalen Aorta oder mithilfe der extrakorporalen Zirkulation durchgeführt wurde [26, 32, 33, 55], gewinnt nun zunehmend die endovaskuläre thorakale Stentgraft-Implantation an Bedeutung [13, 36, 37, 44, 47].

Offene chirurgische Behandlung

Für die offene Operation wird nach Intubation mit einem Doppellumentubus in aller Regel der Zugang über die linksseitige dorsolaterale Thorakotomie gewählt. Die thorakale Aorta wird zwischen den Abgängen der linken A. carotis communis und der linksseitigen A. subclavia sowie der distalen thorakalen Aorta abgeklemmt und das verletzte Aortensegment durch ein Gefäßinterponat ersetzt. Bei dieser „Clamp-and-sew“-Technik wird auf die Verwendung extraanatomischer Bypässe oder eines Shunts verzichtet. Bei Abklemmzeiten unter 40 min ist die Gefahr einer spinalen Ischämie mit nachfolgender Paraplegie gering, bei längeren Abklemmzeiten steigt die Paraplegierate allerdings deutlich an [26, 32, 41]. Die Letalität der meist polytraumatisierten Patienten wird beim offenen chirurgischen Vorgehen allerdings durch den zusätzlichen Thoraxeingriff und die zusätzliche passagere Organischämie während des Abklemmens der Aorta ungünstig beeinflusst. Der operative Eingriff mithilfe der extrakorporalen Zirkulation ist bei den mehrfachverletzten Patienten wegen der erforderlichen intraoperativen therapeutisch wirksamen Heparinisierung häufig nicht durchführbar. In der frühen Traumaphase können manche Polytraumapatienten mit einer Aortenruptur nicht offen chirurgisch behandelt werden, wenn gleichzeitig eine schwerste respiratorische Insuffizienz oder eine Gerinnungsstörung besteht. Durch die Selektion von Patienten mit verzögerter operativer Therapie erst nach Besserung der verschiedenen Organfunktionen nimmt einerseits das Rupturrisiko zu, während andererseits eine Selektion von überlebenden Patienten vorgenommen wird, die dann nach gebesserter Organfunktion verzögert und mit wahrscheinlich geringerer perioperativer Letalität operiert werden. Die Entscheidung über den richtigen Zeitpunkt obliegt dem Operateur und ist nicht einheitlich. Prinzipiell gilt jedoch, dass eine „freie“ Perforation mit nicht zu stabilisierendem hämodynamischen Schock und eine periphere Minderperfusion, bedingt durch eine Pseudokoarktation, Indikationen für eine sofortige Operation sind.

Die perioperative Letalität nach offener Interposition einer Gefäßprothese von Polytraumapatienten mit traumatischer Aortenruptur wird in der Literatur zwischen 10–30% angegeben, unabhängig davon, ob das „Clamp-and-sew“-Verfahren, ein operativer Eingriff mit extrakorporalem Shunt oder ein Linksherzbypass vorgenommen wurde. Die perioperative Paraplegierate nach offener operativer Therapie wird in der Literatur mit 0–24% angegeben [26, 33]. Experimentelle und prospektive klinische Studien konnten zeigen, dass die zerebrospinale Drainage bei Eingriffen, die mit einem Ausklemmen der thorakoabdominalen Aorta einhergehen, zu einer Verbesserung der Paraplegierate führt [25, 60]. Wegen der Notwendigkeit raschen Handelns im Notfall ist die Anlage der zerebrospinalen Drainage aber häufig nicht praktikabel. Daten bezüglich der protektiven Funktion von Steroiden sind widersprüchlich. Bracken et al. [10, 11] konnten in groß angelegten Studien zeigen, dass ultrahochdosiertes Methylprednisolon (30 mg/kgKG über 1 h und danach eine kontinuierliche Infusion mit 5,4 mg/kgKG/h über 24 h), innerhalb von 8 h nach dem Ereignis gegeben, einen protektiven Effekt besitzt. Dies konnte von Galandiuk et al. [20] nicht bestätigt werden. Zudem sind Nebenwirkungen von derartigen Sterioddosen zu befürchten [49]. Sollte ein größeres thorakales Aortensegment ersetzt werden müssen, kann die Paraplegierate ebenfalls gesenkt werden, indem die Lumbalgefäße v. a. im Bereich Th9–11 reinseriert werden [59]. In 75% der Fälle liegt in diesem Bereich der Abgang der A. radicularis magna, die für die Versorgung des Rückenmarks wesentlich ist [27].

Endovaskuläre Therapie durch Stentgraft-Implantation

Für die korrekte endovaskuläre Implantation eines Stentgrafts ist die präoperative Planung des Eingriffs anhand der Daten der Mehrschicht-CT-Angiographie mit nach Möglichkeit multiplanarer dreidimensionaler Rekonstruktion für die Bestimmung der optimalen intraoperativen Darstellung des Aortenbogens und der abgehenden supraaortalen Äste von elementarer Bedeutung.

Idealerweise wird der Eingriff im OP durchgeführt. Eine Crawford-Lagerung (links angehobener Thorax) ist anzustreben, damit im Fall von technischen Komplikationen auf das offene Verfahren umgestiegen werden kann. Prinzipiell kann der Eingriff sowohl in lokaler als auch in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden.

Unter Berücksichtigung eines etwa 10–20% größeren Durchmessers („oversizing“), der Länge des verletzten Aortensegments, des Radius des Aortenbogens und den Bedingungen des femoralen oder iliakalen Gefäßzugangs wird der entsprechende Stentgraft ausgewählt. Bei ausreichend langer proximaler Fixierungsmöglichkeit kann ein „Überstenten“ der linken A. subclavia in manchen Fällen vermieden werden. Trotzdem sollte bei grenzwertig langer proximaler Verankerungsmöglichkeit (<10 mm) der sicheren proximalen Fixierung mit „Überstenten“ der A. subclavia der Vorzug gegeben werden (Abb. 3). Für die exakte Platzierung des Stents im Aortenbogen kann die gleichzeitige intraoperative TEE hilfreich sein [3, 40]. Bei Risikopatienten (bekannter Hypertonus, Arteriosklerose, Alter >60 Jahre) ist eine präoperative Abklärung der Halsgefäße durch CT-/Magnetresonanz- (MR-)Angiographie oder zumindest eine Doppler- und Duplexsonographie zu empfehlen, um höhergradige Stenosierungen der Halsgefäße oder eine rechtsseitig hypoplastische A. vertebralis auszuschließen. Ist bei diesen Patienten eine weit proximale Fixierung des Stentgrafts mit „Überstenten“ der A. subclavia notwendig, muss entweder vor der endovaskulären Intervention oder in der Notfallsituation direkt im Anschluss an die Stentgraft-Implantation eine Transposition der linken A. subclavia auf die linke A. carotis communis oder ein linker karotidosubklavialer Bypass angelegt werden.

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Abb. 3

3D-Rekonstruktion der thorakalen Aorta. a Endovaskuläre Versorgung der traumatischen Aortenruptur. Komplettes Abdichten der Rupturstelle. b Der Stentgraft reicht proximal unmittelbar an den Abgang der linken A. carotis communis heran. Überstenten der linken A. subclavia mit retrograder Perfusion über die linke A. vertebralis („Subclavian-Steal“-Phänomen)

Bisherige Ergebnisse der offenen chirurgischen und endovaskulären Therapie

Die offene chirurgische Therapie der traumatischen Aortenruptur ist ein etabliertes Verfahren, das allerdings mit einer perioperativen Paraplegierate von bis zu 20%, relevanten Nervenverletzungen (N. phrenicus und N. laryngeus reccurens inferior) und einer perioperativen Letalitätsrate zwischen 15 und 30% assoziiert ist [36]. Die perioperative Letalität wird wesentlich durch die Begleitverletzungen der polytraumatisierten Patienten bestimmt. Dabei sind insbesondere das SHT, schwere Verletzungen des Abdomens und Frakturen im Bereich des Beckens sowie des Femurs von Bedeutung. Zusätzlich beeinflusst der erforderliche Thoraxeingriff beim offenen chirurgischen Vorgehen den weiteren Verlauf. In einer Metaanalyse von Oppel et al. [64] mit 1492 hämodynamisch stabilen Patienten mit einer traumatischen Aortenruptur ergab sich nach segmentalem Aortenersatz eine perioperative Letalitätsrate von 21,3%. In einer Zusammenstellung der Patienten mit traumatischer Aortenruptur aus dem Polytraumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie wird nach offen chirurgischer Therapie über eine perioperative Letalitätsrate von 17% (n=36, Zeitraum 1998–2002; [35]) berichtet. Im Klinikum Großhadern wurden von 1991–2004 sechzehn Polytraumapatienten mit einer traumatischen Aortenruptur offen chirurgisch („Clamp-and-sew“-Technik mit Gefäßinterponat) behandelt. Die perioperative Letalitätsrate betrug 18,8% mit einer Paraplegierate von 12,5% [1].

Im Vergleich zur offenen chirurgischen Therapie erlaubt die endovaskuläre Versorgung der traumatischen Aortenruptur eine frühestmögliche Behandlung dieser potenziell lebensbedrohlichen Traumafolge unabhängig vom Schweregrad der Begleitverletzungen. Der Vorteil besteht in der deutlich niedrigeren Paraplegierate, der kürzeren Operationszeit mit geringerem Blutverlust und der Vermeidung eines zusätzlichen Thoraxeingriffs. Entsprechend der Mitteilung des Eurostar-Registers und der Dokumentation endovaskulär versorgter thorakaler Aortenerkrankungen in Großbritannien wurde die perioperative Letalitätsrate bei 27 Patienten mit traumatischer Aortenruptur mit 11,1% angegeben [37]. Im Klinikum Großhadern wurden im Zeitraum von 1991–2007 insgesamt 26 Patienten mit einer traumatischen thorakalen Aortenruptur durch endovaskuläre Stentgraft-Implantation behandelt. Obwohl die perioperative Letalitätsrate nach endovaskulärer Behandlung mit 15,4% im Vergleich zur offenen chirurgischen Therapie nicht unterschiedlich war, ergab sich ein signifikant niedrigeres Paraplegierisiko nach endovaskulärer Therapie (0 vs. 12,5%; p=0,024; [1]).

Die endovaskuläre Therapie der traumatischen thorakalen Aortenruptur ist mit einem äußerst geringen Paraplegierisiko verbunden.

In Tab. 5 sind die Daten der bisher erschienenen Publikationen zur endovaskulären Therapie der traumatischen Aortenruptur dargestellt. Die noch relativ geringen Zahlen der Patienten die bisher nach traumatischer Aortenruptur in den verschiedenen Kliniken endovaskulär behandelt wurden, werden auch in einer aktuellen Übersichtsarbeit von Sayed u. Thompson [53] bestätigt. In sämtlichen Publikationen konnte, übereinstimmend mit den hier vorgestellten Ergebnissen das äußerst geringe Paraplegierisiko gezeigt werden. Mit ursächlich hierfür ist die fehlende protrahierte spinale Ischämie, bedingt durch das komplette Ausklemmen der thorakalen Aorta beim „offenen“ Vorgehen. Zudem konnte sowohl in experimentellen und auch in klinischen Ansätzen gezeigt werden, dass die Mehrheit der „überstenteten“ Interkostal- und Lumbalgefäße offen bleibt und retrograd perfundiert wird [8, 65].

Tab. 5

Ergebnisse der endovaskulären Therapie der akuten traumatischen Aortenruptur in den angegebenen Publikationen und der im Klinikum Großhadern behandelten Patienten

Quelle (Jahr)

Patienten (n)

Paraplegierate [%]

Perioperative Dreißigtageletalitätsrate [%]

Ott (2004; [45])

6

0

0

Morishita (2004; [42])

7

0

16,6

Amabile (2004;[1])

9

0

0

EUROSTAR-/UK Register; Leurs et al. (2004; [37])

27

0

11,1

Rousseau (2005; [51])

8

0

0

Klinikum Grosshadern (2006)

26

0

15,4

Sunder-Plassmann u. Orend (2005; [58])

34

0

8,8

Die perioperative Letalitätsrate wird mit 0–17% angegeben. Die Ergebnisse der perioperativen Letalität nach „offenem“ vs. „endovaskulärem“ Vorgehen sind allerdings nur bedingt vergleichbar. Wegen der geringeren Invasivität und der technisch einfacheren Handhabung ist das endovaskuläre Vorgehen schon jetzt in den meisten Gefäßzentren Methode der Wahl zur Behandlung traumatischer thorakaler Aortenrupturen. Die bisher mitgeteilten Ergebnisse wurden meist retrospektiv erhoben und mit historischen („offen“ operierten) Fallgruppen verglichen. Bei den offen operierten Patienten ist aber eine gewisse Patientenselektion nicht auszuschließen. Während schwerst polytraumatisierte Patienten häufig als „nichtoperabel“ für das offene Vorgehen eingestuft werden, kann das endovaskuläre Verfahren auch in diesen Situationen eine Therapieoption ermöglichen.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind erforderlich, um Dislokationen der Stentgrafts oder Leckagen zu erkennen.

Mögliche Probleme und Komplikationen der endovaskulären Therapie

Das Ziel der Stentgraft-Implantation ist die komplette und definitive Ausschaltung der thorakalen Rupturstelle der Aorta. Die korrekte Freisetzung des Stentgraft und die Lokalisation der supraaortalen Gefäßabgänge werden durch die intraoperative Angiographie kontrolliert. Zeigt sich bei der intraoperativen Gefäßkontrastdarstellung ein Austritt aus dem Stentgraft im Bereich der Rupturstelle, spricht man von einem „endoleak“, das bei den endovaskulären Eingriffen nach thorakaler Aortenruptur meist an der proximalen Verankerungszone (Typ I) in etwa 10–15% der behandelten Patienten auftritt [37, 54]. Häufig gelingt es, ein nachweisbares Endoleak durch Ballondilatation oder Verlängerung des Stentgrafts noch während des Primäreingriffs zu behandeln. Bei persistierendem Typ-I-Endoleak trotz „Überstenten“ der A. subclavia und weit proximal lokalisierter Rupturstelle kann eine proximale Stentgraft-Verlängerung nach vorheriger Gefäßrekonstruktion der linken A. carotis communis durch einen karotidokarotidalen Bypass erforderlich sein. Probleme können v. a. bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit dünnkalibriger Aorta (Durchmesser kleiner 20 mm) und spitzwinkligem Aortenbogen mit nur kurzer Verankerungszone (trotz Überstenten der linken A. subclavia) auftreten. Dabei ist zu beachten, dass die kleinsten Durchmesser derzeitig kommerziell zu erwerbender Stent-Systeme 22 mm nicht unterschreiten. (Es besteht die Gefahr der Überdimensionierung bei kleineren Durchmessern, wenn im Notfall nur größere Stentgraft-Durchmesser verfügbar sind.) Die Überdimensionierung in diesen dünnkalibrigen Segmenten des distalen Aortenbogens kann zu Abknickung und Einfaltung des Stentgrafts mit Stenosierung bis zum (sub-)totalen thorakalen Aortenverschluss (Koarktation) und nachfolgender Ischämie führen. Insbesondere bei spitzwinkligem Aortenbogen, kleinem Durchmesser und Typ-Ia-Endoleak (proximales Endoleak) besteht ein erhöhtes Risiko für eine derartige Stentkomplikation. Im Einzelfall ist abzuwägen: eine endovaskuläre Versorgung als primäre Notfalltherapie zur Stablisierung der bestehenden mediastinalen Blutung bei noch gedeckter Aortenruptur sowie drohender freier Ruptur und eine definitive sekundäre Versorgung. Die Indikation zur frühzeitigen Konversion nach primär endovaskulärer Therapie und erfolgreicher Stabilisierung [endovaskuläre Aneurysmareparatur (EVAR) als „Bridging“-Verfahren] des Patienten sollte in folgenden Situationen diskutiert und baldmöglichst durchgeführt werden:
  • persistierendes Endoleak Typ Ia, das weiter proximal endovaskulär nicht abgedichtet werden kann,

  • spitzwinkliger Aortenbogen mit an der inneren Kurvatur des Aortenbogens, nicht der Aortenwand anliegendem proximalen Stentgraft-Anteil (meist in Kombination mit Typ-Ia-Endoleak),

  • relevanter Druckgradient zwischen der oberen rechten und den unteren Extremitäten (RR-Differenz >20 mmHg) oder

  • schon erkennbare partielle Einfaltung des Stent-Systems (Gefahr des Stentgraft-Kollaps).

In Einzefällen mit geringem Abstand zwischen linker A. subclavia und linker A. carotis communis und problematischem transthorakalen Zugangsweg sollte der Eingriff in Zusammenarbeit mit den Kollegen der Herzchirurgie geplant werden.

Empfehlungen zur Nachsorge

Die endovaskuläre Versorgung von Verletzungen der thorakalen Aorta erfordert gerade bei den meist jungen Patienten eine lebenslange Nachsorge. Derzeit ist noch nicht sicher, ob es im Bereich der implantierten Stentgrafts zu einer langfristigen Stabilisierung der Aortenwand mit narbiger Abheilung kommt. Zusätzlich ist die weitere physiologische Dilatation der Aortenwand in den nachfolgenden Lebensjahren des Patienten mit der möglichen Gefahr der Migration des Stentgrafts zu berücksichtigen. Deshalb werden derzeit zunächst jährliche Kontrolluntersuchungen durch CT- oder MR-Angiographie empfohlen. Nach Auswertung der in den folgenden Jahren zu erwartenden Mitteilungen über die Langzeitergebnisse nach thorakaler Stentgraft-Implantation werden zukünftige Empfehlungen für die entsprechenden Kontrollintervalle formuliert werden.

Fazit für die Praxis

Die traumatische Aortenruptur ist eine schwere thorakale Gefäßverletzung mit hoher primärer sowie sekundärer Letalität und muss bei Patienten mit schwerem Thoraxtrauma nach relevantem Rasanztrauma oder nach Sturz aus großer Höhe berücksichtigt werden. Bei älteren Patienten können auch geringere Thoraxtraumen zu einer traumatischen thorakalen Aortenverletzung führen. Differenzialdiagnostisch sind die unterschiedlichen Ursachen der linksthorakalen Schmerzsymptomatik zu beachten. Der klinische Befund kann zunächst unauffällig sein oder durch eine zunehmende Dyspnoe, ein linksseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, Zeichen der Pseudokoarktation mit Blutdruckdifferenz zwischen dem rechten Arm und den unteren Extremitäten, eine beginnende Paraplegie oder Zeichen des zunehmenden hämorrhagischen Schocks charakterisiert sein. Nach schnellstmöglichem Transport in ein Traumazentrum mit gefäßchirurgischer und endovaskulärer Versorgungsmöglichkeit wird die Diagnose durch CT-Angiographie im Rahmen der Traumadiagnostik gestellt. Nach bisherigen eigenen Erfahrungen ist die minimalinvasive Versorgung der traumatischen Aortenruptur durch endovaskuläre Stentgraft-Implantation bei geeigneter Lokalisation der Aortenruptur und günstiger Aortenkonfiguration das bevorzugte Therapieverfahren.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor versichert, dass kein Interessenskonflikt im Zusammenhang mit dem vorliegenden Artikel besteht.

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