, Volume 55, Issue 4, pp 414-422

Akutschmerztherapie bei Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen

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Zusammenfassung

Hintergrund

Ziel der vorliegenden Studie war es, Effektivität und Sicherheit der prä- und postoperativen Analgesie einer N.-femoralis-Blockade in Kathetertechnik mit einer systemischen Schmerztherapie bei Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen unter den Bedingungen eines klinikinternen Organisationsmodells zu vergleichen.

Patienten und Methode

In die prospektiv randomisierte Studie wurden 100 Patienten aufgenommen, die in der Notfallaufnahme mit der klinischen Diagnose einer hüftgelenknahen Fraktur aufgenommen worden waren. Die Patienten wurden in 2 Gruppen unterteilt. Patienten der Gruppe A (n=50) wurde in der Notfallaufnahme ein N.-femoralis-Katheter angelegt, der initial mit 1%igem Prilocain (40 ml) und postoperativ mit 0,2%igem Ropivacain (30 ml) alle 6 h beschickt wurde. Patienten der Gruppe B (n=50) erhielten initial 1 g Metamizol i.v. sowie 100 mg Tilidin und 8 mg Naloxon (ab 90 Jahre 75 mg Tilidin und 6 mg Naloxon) oral, postoperativ 400 mg Ibuprofen oral alle 8 h und bei Bedarf zusätzlich 50 mg Tilidin und 4 mg Naloxon oral. Die Schmerzintensität wurde mit einer verbalen Ratingskala (VRS) bestimmt: kein Schmerz (=1), leichter Schmerz (=2), mäßiger Schmerz (=3), starker Schmerz (=4), stärkster vorstellbarer Schmerz (=5). Erfasst wurde in Ruhe (R) sowie bei passiver Anteflexion im Hüftgelenk bis zu 30° (PA) zu folgenden Zeitpunkten: bei Aufnahme, 15 und 30 min nach initialer Medikamentengabe sowie 4-mal täglich bis zum 3. postoperativen Tag.

Ergebnisse

Die Schmerzintensität war bei Aufnahme in Gruppe A und B vergleichbar (VRS in R 2,50 vs. 2,46; VRS bei PA 4,30 vs. 4,34). Nach initialer Medikamentengabe kam es in beiden Gruppen zu einer signifikanten Schmerzreduktion, die jedoch in Gruppe A 30 min nach Medikamentengabe größer als in Gruppe B war (VRS in R 1,22 vs. 1,58; p<0,01 bzw. VRS bei PA 2,66 vs. 3,26; p<0,001). In den ersten 3 postoperativen Tagen waren keine relevanten Unterschiede zu verzeichnen. Schwer wiegende Komplikationen traten nicht auf. Allerdings kam es in Gruppe A in 20% der Fälle zu Katheterdislokationen, die eine Umstellung auf eine systemische Therapie erforderten.

Schlussfolgerung

Bei allen Patienten mit hüftgelenknahen Frakturen muss bereits in der Notfallaufnahme vor bildgebender Diagnostik eine suffiziente Schmerztherapie erfolgen. Die N.-femoralis-Blockade ist als Methode der Wahl anzusehen. Die Anlage eines N.-femoralis-Katheters bietet dabei den Vorteil einer ggf. wiederholten präoperativen Beschickung und ermöglicht die Weiterführung der postoperativen Schmerztherapie über den liegenden Katheter. Der hohe Aufwand schränkt die Praktikabilität des Verfahrens jedoch ein. Eine initiale Blockade in „Single-shot-Technik“, kombiniert mit der hier vorgestellten postoperativen systemischen Schmerztherapie ist eine gute Alternative. Die Durchführung regionaler Analgesieverfahren setzt ein schriftlich fixiertes interdisziplinäres Organisationsmodell voraus, welches das klinikinterne Vorgehen in der prä-und postoperativen Schmerztherapie unter Einbeziehung der beteiligten Fachbereiche regelt.

Abstract

Background

The aim of this study was to compare safety and efficacy of catheter-mediated femoral nerve block analgesia with systemic pain therapy in patients with proximal femoral fractures in the pre-operative and post-operative setting using a protocol for coordinating pain management.

Methods

In a prospective randomised trial of patients attending the emergency department, 100 individuals were selected with a clinically diagnosed proximal femoral fracture. Patients were divided into two equal groups A and B. Group A (n=50) received a catheter-mediated femoral nerve block with 1% prilocaine (40 ml) and post-operatively 0.2% ropivacaine (30 ml) 6 hourly. Group B (n=50) initially received intravenous metamizol (1 g) and a fixed combination of oral tilidine (100 mg) + naloxone (8 mg). Patients aged 90 years or more received a reduced dose (tilidine 75 mg + naloxone 6 mg). In the post-operative period regular oral ibuprofen (400 mg, 8 hourly) in addition to oral tilidine (50 mg) + naloxone (4 mg) was given as required for break through pain. Pain intensity was measured using a verbal rating scale (VRS) from 1 to 5: pain free (=1), mild pain (=2), moderate pain (=3), severe pain (=4), excruciating pain (=5). Pain scores were recorded at rest (R), during passive anteflection (30°) of the hip (PA) on arrival and at 15 and 30 min after initial administration of analgesia. Thereafter, recordings were made 4 times a day up to the third post-operative day.

Results

Pain scores were comparable for both groups on admission (VRS in R 2.50 vs. 2.46; VRS during PA 4.30 vs. 4.34). Significant pain relief was achieved in both groups following initial administration of analgesia, but the total pain scores in group A were significantly lower than in group B (VRS in R 1.22 vs. 1.58, p<0.01 and VRS during PA 2.66 vs. 3.26; p<0.001). No difference was noted between the two groups during the first 3 post-operative days. No severe complications occurred as a result of analgesia, however, the catheter was dislodged in 20% of patients in group A resulting in the need for systemically administered analgesia.

Conclusion

All patients presenting with proximal femoral fractures should receive adequate analgesia within the emergency department even prior to radiographic imaging. Femoral nerve block should be considered as the method of choice. The insertion of a femoral nerve block catheter has the dual advantage of early analgesia permitting repeated clinical examination in addition to continued post-operative pain management. The cumbersome logistics inherent in this technique within the clinical setting limits its practical application. An initial single-shot regional nerve block followed by a systemic post-operative analgesia protocol was considered an appropriate alternative. The execution of safe, consistent and appropiate regional nerve block anaesthesia is reliant on formal guidelines and protocols as agreed by the multidisciplinary teams involved with patient-directed pain management and good clinical practice.