Der Anaesthesist

, Volume 55, Issue 1, pp 26–32

Die Nutzung der Erlösdaten der „DRGs“ für ein externes Benchmarking der anästhesiologischen und intensivmedizinischen Leistungserbringung

Authors

    • Zentrum für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
    • Klinik und Poliklinik für AnästhesiologieUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  • L. Kuntz
    • Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Management im GesundheitswesenUniversität zu Köln
  • D. Hermening
    • Zentrum für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  • M. Bauer
    • Klinik für Anästhesiologie und Operative IntensivmedizinUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
  • K. Abel
    • Zentrum für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
  • A. E. Goetz
    • Zentrum für Anästhesiologie und IntensivmedizinUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Originalien

DOI: 10.1007/s00101-005-0918-y

Cite this article as:
Schuster, M., Kuntz, L., Hermening, D. et al. Anaesthesist (2006) 55: 26. doi:10.1007/s00101-005-0918-y

Zusammenfassung

Messung und Bewertung der ökonomischen Effizienz klinischer Leistungserbringer sind wichtige, aber weit gehend ungelöste Probleme im Krankenhausmanagement. Auch für anästhesiologische und intensivmedizinische Leistungen kann ein „benchmarking“ mit anderen Leistungserbringern helfen, die eigene Effizienz einzuschätzen. In der vorliegenden Arbeit wird ein Verfahren vorgestellt, wie die Erlösdaten der „diagnosis-related-groups“ (DRGs) genutzt werden können, um einen Fallmix-adjusierten Kostenvergleich der eigenen anästhesiologischen und intensivmedizinischen Kosten mit denen des bundesdeutschen Durchschnittes durchzuführen. Auf der Basis von 19.401 Fällen aus 10 operativen Disziplinen werden die eigenen Kosten mit den bundesweiten Vergleichskosten, die sich aus den DRG-Daten ergeben, verglichen und wesentliche Optimierungshebel diskutiert. Besonderes Augenmerk wird auf die enge Verschränkung operativer, anästhesiologischer sowie intensivmedizinischer Prozessperformance und Kosten gelegt, und die hieraus entstehenden Einschränkungen des Benchmarking-Verfahren werden diskutiert.

Schlüsselwörter

KrankenhausmanagementDRGAnästhesieIntensivmedizinBenchmarkingOptimierungshebel

The use of diagnosis-related-groups data for external benchmarking of anesthesia and intensive care services

Abstract

Measurement and assessment of the economic efficiency of clinical departments is still an unresolved, yet important problem in hospital management. Benchmarking with other providers can help to evaluate one’s own efficacy in anaesthesia and intensive care services. In this article we describe a method for using the diagnosis-related-groups (DRG) cost breakdown data, to achieve a case mix adjusted comparison of own costs for anaesthesia and intensive care services with the average costs in German hospitals. On the basis of 19,401 cases from 10 different surgical departments, we compared our own costs with the German-wide benchmark. Major factors for profit optimisation are discussed. Special attention is given to the close interaction of surgical, anaesthesiological and intensive care process performance and costs and its impact on benchmarking studies.

Keywords

Hospital managementDRGAnaesthesiaIntensive careBenchmarkingOptimisation factors

Die Abbildung von Anästhesie und Intensivmedizin in den „diagnosis related groups“

Im „Diagnosis-related-group- (DRG-)System wird jedem Fall ein gewisser Erlösbetrag zugewiesen. Nach dem Abschluss der Übergangsphase bis 2009 sollen hierdurch identische Behandlungsfälle, zumindest auf der Ebene der einzelnen Bundesländer, allen Krankenhäusern identisch vergütet werden. Wie viel eine spezifische DRG an Erlösen erbringt, ist nicht primär das Ergebnis von Verhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern, wie man es in einem marktwirtschaftlichen System erwarten könnte. Der Gesetzgeber hat vielmehr einen anderen Weg gewählt: Der Preis einer DRG wird auf der Basis der durchschnittlichen anfallenden Kosten für die Erbringung dieser DRG festgelegt. In einem sehr aufwändigen Prozess werden seit 2002 in ca. 140 Krankenhäusern, die an der DRG-Kalkulation teilnehmen, jährlich die Gesamtkosten aufwandsgerecht auf alle geleisteten Behandlungsfälle aufgeteilt. Auf der Basis dieser Durchschnittskosten werden die Relativgewichte der DRGs, also die Erlöse pro DRG festgelegt. Um eine aufwandskorrekte und in allen Krankenhäusern identische Verteilung der Kostenkomponenten auf einzelne Fälle zu erreichen, wurden die exakte Kalkulationsmechanik und eine große Anzahl von Spezialregelungen für einzelne Kostenpositionen im offiziellen DRG-Kalkulationshandbuch [3] festgelegt. Die Grundstruktur der Kalkulation besteht aus 12 großen Kostenblöcken, sog. Kostenstellengruppen. Hierzu zählen z. B. Normalstation, Operationsbereich, Radiologie, aber auch Anästhesie und Intensivmedizin als jeweils getrennte Kostenstellengruppen. Da innerhalb jeder Kostenstelle 10 verschiedene Kostenartengruppen (z. B. Personalkosten ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Arzneimittel etc.) unterschieden werden, ergibt sich eine Tafel mit 120 Feldern, in denen die Durchschnittskosten aller Fälle, die in dieser DRG behandelt wurden, abgebildet sind. Das Beispiel der 120-Felder-Matrix einer DRG findet sich in Tabelle 1. Die entsprechende Datenbank mit den Kalkulationsdaten aller DRGs steht auf der Website des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zum Download zur Verfügung (http://www.g-drg.de). Für unser Fachgebiet ist von Bedeutung, dass sowohl Anästhesie als auch Intensivmedizin eigene Kostenstellengruppen darstellen. Daher lässt sich aus den Kalkulationsdaten direkt ablesen, wie viel des Erlöses für eine DRG auf die Bereiche Intensivmedizin oder Anästhesie zurückzuführen ist. Es liegt daher nahe, die entsprechenden Daten zu nutzen, um die eigenen Kosten für Anästhesie und Intensivmedizin in den geleisteten DRGs mit den Kosten aller anderen Krankenhäuser zu vergleichen. Ziel eines solchen, auch als „benchmarking“ bezeichneten Verfahrens ist es, Impulse für Effizienz- bzw. Qualitätsverbesserungen zu finden und diese zu implementieren [2]. Dieses Benchmarking könnte somit auch auf der Ebene einzelner Abteilungen eines Krankenhauses, wie z. B. einer Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, angewendet werden. In der vorliegenden Arbeit soll untersucht werden, inwieweit die DRG-Kostendaten für ein solches Benchmarkingverfahren geeignet sind, und welche Implikationen und Limitationen zu bedenken sind.
Tabelle 1

DRG-Kostendaten in EUR für die DRG M01B: große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann ohne schwere Komorbiditäten. Die Kostenstellengruppen Intensivmedizin und Anästhesie sind in den Zeilen 2 und 5 abgebildet

Kostenbereich

Personalkosten

Sachkosten

Pers.- u. Sachkosten

Summe

Ärztlicher Dienst

Pflegedienst

Med./techn. Dienst

Arzneimittel

Implantate/Transplantionen

Übriger med. Bedarf

Med. Infrastruktur

Nichtmed. Infrastruktur

1

2

3

4a

4b

5

6a

6b

7

8

01.

Normalstation

347,9

975,7

123,4

168,8

18,4

0,3

113,7

14,3

154,3

627,2

2.544,1

02.

Intensivstation

48,7

159,0

14,3

32,1

8,4

0,1

26,6

0,7

19,5

49,0

358,3

03.

Dialyseabteilung

0,0

0,2

0,0

0,1

0,0

0,0

0,2

0,0

0,0

0,1

0,5

04.

Operationsbereich

452,4

1,6

498,1

32,0

1,0

24,7

336,5

4,6

230,4

273,0

1.854,1

05.

Anästhesie

329,0

0,6

218,5

40,0

0,3

0,0

108,7

0,7

34,7

59,3

791,7

07.

Kardiologische Diagnostik/Therapie

1,2

0,0

2,0

0,1

0,0

0,0

0,8

0,7

0,4

0,4

5,5

08.

Endoskopische Diagnostik/Therapie

9,4

0,0

16,7

0,8

0,0

0,1

2,9

0,0

3,3

3,4

36,5

09.

Radiologie

15,1

0,1

22,6

0,2

0,1

0,2

9,1

1,9

8,9

8,1

66,3

10.

Laboratorien

44,7

0,1

117,9

9,5

18,5

0,0

67,8

15,1

11,7

52,2

337,4

11.

Übrige diagnostische und therapeutische Bereiche

46,6

0,8

95,6

3,4

0,1

0,3

18,2

7,6

18,9

28,3

219,6

12.

Basiskostenstelle

0,0

0,1

1,3

0,2

0,0

0,0

0,1

0,0

0,6

468,0

470,4

Summe

1.295,0

1.138,1

1.110,2

287,1

46,7

25,7

684,4

45,5

482,6

1.569,0

6.684,2

Material und Methoden

In die Studie wurden alle Behandlungsfälle des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) aufgenommen, die zwischen dem 01.01.2003 und dem 01.10.2003 aus dem UKE entlassen wurden. Wir fokussierten uns auf die 19.401 Fälle der 10 operativen Kliniken mit dem größten Anästhesieaufkommen: Augenheilkunde (AUG), Allgemeinchirurgie (ACH), Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO), Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (MKG), Gynäkologie und Geburtshilfe (GYN), Neurochirurgie (NCH), Orthopädie (ORT), Thorax-Herz-Gefäßchirurgie (THG), Unfallchirurgie (UCH) und Urologie (URO). Die Fälle wurden den Kliniken zugeordnet, aus denen die Patienten entlassen wurden. Ausgeschlossen wurden alle pädiatrischen Patienten, die stationär in der Kinderklinik lagen. Alle Datensätze wurden anonymisiert und ohne weitere Angaben zu den Patienten oder den behandelnden Ärzten erhoben.

Ermittlung der Anästhesiekosten und -erlöse

Aus den zentralen Controllingdaten wurde die abgerechnete DRG für jeden Fall entnommen. Die für jeden einzelnen Fall erbrachten anästhesiologischen Leistungen wurden über die Fallnummer aus der Anästhesiedatenbank (SQL-Serverdatenbank auf Basis der belegleser-basierten medlinq®-Anästhesieprotokolle) ermittelt. Je Fall wurden die Anzahl der Operationen mit Beteiligung der Anästhesiologie und die Gesamtsumme der sog. perioperativen Zeit in Minuten erfasst. Diese perioperative Zeit entspricht der Schnitt-Naht-Zeit zuzüglich der chirurgisch bedingten Vor- und Nachbereitung und ist die Basis der Verrechnung von Anästhesieleistungen in unserem Haus. Die im Kalkulationshandbuch verwendete Zeiteinheit „Anästhesiologiezeit“ enthält zusätzlich anästhesiologische Vor- und Nachbereitung, ist aber, im Gegensatz zur perioperativen Zeit weniger exakt definiert und in unserem Haus fallbezogen nicht verfügbar. Die exakten Dokumentationskautelen und die Methodik der Datenbankanalyse wurden in mehreren früheren Studien detailliert beschrieben [11, 12, 14]. Zusammenfassend lässt sich darstellen, dass die Dokumentation der Anästhesie-relevanten Zeitpunkte (Beginn der Anästhesiepräsenz, Beginn der Einleitung, Beginn der chirurgischen Vorbereitung, Schnitt, Naht, Ende der chirurgischen Nachbereitung, Ende der Ausleitung, Ende der Übergabe im Aufwachraum, Ende der Anästhesiepräsenz) auf dem belegleser-basierten Anästhesieprotokoll in 5-Minuten-Intervallen während und nach der Operation erfolgt. Die Protokolle wurden nach Abschluss des Falls elektronisch eingelesen, in einer SQL-Datenbank verfügbar gemacht sowie EDV-basierten Plausibilitäts- und Vollständigkeitskontrollen unterzogen. Auf der Basis der Datenbank wurden die weiteren Analysen in Microsoft-Excel durchgeführt. Für die Analyse der anästhesiologischen Effizienz wurden die tatsächlichen Kosten pro Fall mit dem vorgesehenen Erlös für die anästhesiologische Versorgung verglichen. Die Kostenkalkulation basierte auf den bereichspezifischen Kosten, die in einer früheren Studie von unserer Arbeitsgruppe für den infrage stehenden Zeitraum detailliert erhoben worden waren [11]. Die in die Kalkulation eingeschlossenen Kosten beinhalteten Kosten für die Prämedikationsvisite, die intraoperative Präsenz des Anästhesisten und der Anästhesiepflege, Kosten für Sachbedarf und Medikamente sowie Kosten für die Aufwachraumbetreuung. Diese Kostenkomponenten waren für jeden der oben aufgeführten Operationsbereiche über einen Zeitraum von 6 Monaten erhoben worden. Die Berechnung bereichsspezifischer Kostensätze wurde möglich, da die einzelnen Operationsbereiche räumlich getrennt waren und materialwirtschaftlich als eigene „cost center“ mit getrennten Warenlagern geführt wurden. Die Personalkosten in jedem Bereich wurden auf der Basis der tatsächlichen Personalbindung in den einzelnen operativen Bereichen im Untersuchungszeitraum ermittelt. Als Benchmark wurden die im DRG-Erlösdatensatz für Anästhesie vorgesehenen Erlöse genutzt, d. h. die Gesamtsumme, die unter der Kostenart Anästhesie für jede DRG aufgeführt sind. Es wurden die Daten des „DRG groupers“ 2004 verwendet, der die zu diesem Zeitpunkt aktuellsten Kostendaten von 2002 berücksichtigt. Als Baserate wurde die bundesweite Baserate des Jahres 2003 in Höhe von EUR 2830 zugrunde gelegt. Overhead-Kosten wurden sowohl bei den Kosten als auch bei den Erlösen (Spalte 10, Tabelle 1) herausgerechnet. Der Vergleich der eigenen Kosten für die anästhesiologische Versorgung mit dem Bundesdurchschnitt (DRG-Erlöse der Anästhesie) wurde nach operativen Bereichen zusammengefasst.

Ermittlung der Kosten und Erlöse der Intensivmedizin

Neben der abgerechneten DRG wurde den zentralen Controllingdaten auch die Summe der intensivmedizinischen Behandlungstage je Fall entnommen. Die Patienten der operativen Disziplinen wurden vorrangig in den 4 operativen Intensivstationen betreut. Patienten aus der THG und der NCH wurden in den entsprechenden fachspezifischen Intensivstationen betreut, die Patienten der anderen operativen Kliniken wurden von den beiden anästhesiologischen Intensivstationen betreut. Für die Kostenkalkulation wurden die kostendeckenden Tagessätze der entsprechenden Intensivstationen verwendet. Eine weitere Differenzierung der Kostensätze zur Differenzierung der intensivmedizinisch-spezifischen Fallschwere je Patient wurde mangels valider Daten nicht vorgenommen. Der Vergleich von Erlösen und Kosten erfolgte analog dem oben dargestellten Verfahren für die anästhesiologische Leistung.

Für jeden Bereich wurden die Mittelwerte für Kosten und Erlöse je Fall ermittelt. Die Variabilität der Kosten- und Erlösdaten spiegeln den spezifischen Fallmix der einzelnen Bereiche wider und sind als Standardfehler dargestellt.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 19.401 Fälle in die Analyse aufgenommen. Für den Bereich der anästhesiologischen Leistungen entsprachen die Kosten über alle Bereiche zu 99% den Anästhesie-spezifischen DRG-Erlösen. Dies bedeutet, dass unsere Klinik im Bereich Anästhesie vergleichbare Kosten wie der Bundesdurchschnitt verursacht. Bezogen auf die einzelnen Anforderer ist das Bild aber sehr unterschiedlich, da hier erhebliche Abweichungen zwischen den eigenen Kosten und dem Bundesdurchschnitt auftraten. In MKG, AUG, HNO ergaben sich mehr Anästhesie-DRG-Erlöse, als Kosten verursacht wurden. In ORT, GYN, ACH und UCH entstanden mehr Kosten in der Anästhesie, als durch die DRG-Erlöse gedeckt waren (Abb. 1).
Abb. 1

Durchschnittliche Anästhesiekosten und anästhesiespezifische DRG-Erlöse in EUR/Fall nach Bereichen und Anzahl der Fälle je Bereich. Dargestellt sind Mittelwerte und Standardfehler. AUG Augenklinik; HNO Hals-Nasen-Ohren-Klinik; GYN Gynäkologie und Geburtshilfe; MKG Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie; UCH Unfallchirurgie, URO Urologie, ORT Orthopädie, NCH Neurochirurgie, ACH Allgemeinchirurgie, THG Thorax-, Herz- und Gefäßchirugie

Im Bereich der Intensivmedizin wurden die Kosten von den intensivmedizin-spezifischen DRG-Erlösen nur zu 90% gedeckt. Eine Detailanalyse zeigt wiederum, dass es sehr große Unterschiede zwischen den Bereichen gab (Abb. 2). In MKG, HNO und URO wurden z. T. erheblich weniger Kosten verursacht als im Bundesdurchschnitt, während in ACH, NCH und THG mehr Kosten verursacht wurden als im Bundesdurchschnitt.
Abb. 2

Durchschnittliche Kosten für Intensivmedizin und intensivmedizinisch-spezifische DRG-Erlöse in EUR/Fall nach Bereichen und Anzahl der Fälle je Bereich. Dargestellt sind Mittelwerte und Standardfehler. AUG Augenklinik; HNO Hals-Nasen-Ohren-Klinik; GYN Gynäkologie und Geburtshilfe; MKG Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie; UCH Unfallchirurgie, URO Urologie, ORT Orthopädie, NCH Neurochirurgie, ACH Allgemeinchirurgie, THG Thorax-, Herz- und Gefäßchirugie

Diskussion

Bislang findet ein Vergleich der ökonomischen Effizienz der Leistungserbringung in den Bereichen Anästhesiologie und Intensivmedizin v. a. auf Basis der Kosten pro Anästhesieminute [1, 10] bzw. der Kosten pro Belegungstag auf der Intensivstation [7] statt. Ein Kostenvergleich verschiedener Abteilungen ist aber nicht unproblematisch, da strukturelle Einflussgrößen auf die Kosten nicht hinreichend berücksichtigt werden. So hängt die Höhe der in die Kalkulation eingehenden Kosten von zahlreichen Leistungs- und Strukturmerkmalen ab, wie z. B. dem Leistungsspektrum des Hauses, inklusive der sich hieraus ergebenden Vorhaltekosten im Bereich der Anästhesie und Intensivmedizin, dem Anteil an Fremdleistungen, der Qualität des OP-Managements oder auch der strukturellen Zusammensetzung der Mitarbeiter etc. Die für die Kostenvergleiche genutzten Kennzahlen sind auch deshalb oft wenig für eine echte Effizienzmessung geeignet, da die erbrachten Leistungen durch Unterschiede im Fallmix sehr große Unterschiede aufweisen können. So hat eine operative Intensivstation mit hohem Anteil an beatmeten Patienten in einem Krankenhaus der Maximalversorgung zwangsläufig einen höheren Tagessatz als eine Intensivstation in einem kleinen Krankenhaus mit einem hohen Anteil an Überwachungspatienten. Für den Bereich der anästhesiologischen Leistungen wurde kürzlich gezeigt, dass die durchschnittliche Dauer der Anästhesien einen erheblichen Einfluss auf die Höhe der Kosten pro Anästhesieminute hat [11]. Neben den positiven Skaleneffekten größerer Häuser könnte dies ein wesentlicher Grund dafür sein, dass kleinere Häuser, mit in der Regel kurzen Eingriffen, im Durchschnitt höhere Kosten für die anästhesiologische Versorgung haben als größere Häuser [10].

In der vorliegenden Arbeit wird ein Verfahren vorgestellt, mit dem die eigenen Kosten Fallmix-adjustiert mit den Kosten anderer Krankenhäuser verglichen werden können. Es wird die Tatsache genutzt, dass die DRG-Erlösdaten auf der Grundlage der Durchschnittskosten aller an der Kalkulation beteiligten Krankenhäuser zustande kommen. Hierdurch können die eigenen Leistungsdaten mit dem Bundesdurchschnitt verglichen werden. Der eigene Fallmix wird über die erbrachten DRGs berücksichtigt, und die detailliert festgelegte Kalkulationsmechanik des DRG-Kalkulationshandbuchs bietet, trotz einiger methodischer Schwächen auch im Bereich der Kostenermittlung für die Anästhesiologie [8], eine gewisse methodische Sicherheit zur Vergleichbarkeit der Kosten. Für das Aufdecken eigener Effizienzreserven wäre statt eines Vergleiches mit dem Durchschnitt aller Krankenhäuser, ein Vergleich mit der in puncto Prozess- und Kosteneffizienz führenden Institution erstrebenswert. Da aber nicht einzelne Indikationen oder Operationen untersucht wurden, sondern die ganze Bandbreite der klinischen Tätigkeit, ist es praktisch auszuschließen, dass es eine einzelne Vergleichsinstitution gibt, die in allen Indikationen und Operationen besser als alle andere Kliniken ist. In unserer Arbeit erfolgt der Vergleich daher mit einem Durchschnittswert einer großen Anzahl von Krankenhäusern, die über das ganze Bundesgebiet verteilt sind, und in denen alle Versorgungsstufen vertreten sind. Die Kalkulation in dieser Arbeit wurde dementsprechend mit der bundesweiten Baserate durchgeführt. Bundeslandspezifische Baseraten sind erst seit diesem Jahr verfügbar. Methodisch kann der vorgestellte Vergleich auch mit einer beliebigen Landesbaserate durchgeführt werden, in dem die Erlöse für jede DRG mit dem Quotienten Landesbaserate geteilt durch Bundesbaserate multipliziert wird.

In unserer Studie erwiesen sich bei den Anästhesieleistungen — über alle Bereiche gerechnet — die eigenen Kosten als mit dem Bundesdurchschnitt vergleichbar. Werden hingegen die einzelnen Bereiche betrachtet, zeigen sich erhebliche Unterschiede in der Kostendeckung. Diese Differenzen sind bei einer einheitlich geführten Klinik für Anästhesiologie auf den ersten Blick nicht plausibel. Eher erschiene uns ein unter- oder überdurchschnittliches Ergebnis in allen Bereichen wahrscheinlich. Die Ursache hierfür ist nach unserer Einschätzung in der komplexen Wechselwirkung von chirurgischen und anästhesiologischen Prozessen zu sehen: Die Anästhesiekosten steigen, wenn die Operationsdauer zunimmt oder die Anzahl von Anästhesien je Fall zunimmt. Etwa 70–80% der gesamten perioperativen Prozesszeit sind chirurgisch-kontrollierte Zeit (Abb. 3). Der Anteil an chirurgisch-kontrollierter Zeit an der Gesamtzeit, die der Patient im Operationssaal ist, ist in Fächern mit langen Operationen tendenziell höher. In einer Universitätsklinik ist er, bedingt durch die große Anzahl an komplexen Operationen, höher als in Häusern der Regelversorgung, in denen durch die kürzeren Operationen die Wechselzeiten einen höheren Anteil der Gesamtprozesszeit ausmachen. Es gibt kaum Möglichkeiten für die Anästhesie, die chirurgisch-kontrollierte Zeit zu beeinflussen. Das Gleiche gilt für die Anzahl von Operationen pro Fall, die überwiegend im chirurgischen Einflussbereich liegt (z. B. bei Durchführung von Operationen in Lokalanästhesie ohne Anästhesist, dem Auftreten von Komplikationen oder bei mehrzeitigen Operationen als prinzipielle chirurgische Therapiestrategie). Es ist wahrscheinlich, dass — neben einer effizienten Anästhesie — eine im Vergleich zum Bundesdurchschnitt kürzere durchschnittliche Operationszeit oder ein höherer Anteil an Operationen in Lokalanästhesie wesentlich dazu beiträgt, dass in den Fächern MKG, HNO oder AUG die Erlöse die Kosten überschreiten. Dies sollte aber nicht primär oder gar allein der Anästhesiologie als Erfolg zugeschrieben werden. Im Gegensatz hierzu könnten relativ längere Operationszeiten oder eine höhere Reoperationsrate in anderen Fächern dazu führen, dass die Kosten die Erlöse überschreiten. In allen Bereichen lassen sich DRGs identifizieren, in denen die anästhesiologischen Kosten die Erlöse unter- oder überschreiten. Ein solcher DRG-bezogener Vergleich kann helfen, die Effizienz des gesamten perioperativen Prozesses bei der Erbringung dieser spezifischen DRG zu analysieren. Hierbei muss allerdings immer bedacht werden, dass anästhesiologische und intensivmedizinische Leistungen oft in einem komplexen Substitutionsverhältnis stehen. So können Kosten des Aufwachraums und damit auf der Seite der Anästhesie steigen, wenn Patienten nach bestimmten Operationen nicht mehr auf die Intensivstation, sondern direkt vom Aufwachraum auf die Normalstation verlegt werden. Daher ist es bei den entsprechenden Indikationen immer wesentlich, Anästhesie und intensivmedizinische Kosten gemeinsam zu betrachten [13]. Der Vergleich der Anästhesiekosten mit dem bundesweiten Benchmark wird somit stark von den spezifischen Gegebenheiten im Klinikum beeinflusst. Eine isolierte Messung der anästhesiologischen Effizienz wäre nur möglich, wenn die spezifischen Prozesszeiten im eigenen Haus und im bundesweiten Vergleich verfügbar wären. Den Effekt der Operationszeiten auf die anästhesiologischen Kosten herauszurechnen, dürfte technisch kaum möglich sein, da die entsprechenden Informationen zur chirurgischen Versorgung (Operationszeit, Reoperationsrate) im bundesweiten Vergleich bislang nicht verfügbar sind.
Abb. 3

Aufteilung der gesamten anästhesiologischen Prozesszeit (Anästhesiepräsenzzeit) in chirurgisch-kontrollierte Zeit (Schnitt-Naht-Zeit inklusive chirurgische Operationsvorbereitung, wie Lagern und Abwaschen und chirurgische Nachbereitung am Patienten, wie Verbände und Gipse) und anästhesiologisch-kontrollierte Zeit (anästhesiologische Vorbereitung, Anästhesieeinleitung und -ausleitung und Übergabe im Aufwachraum) nach Operationsbereichen in Prozent. Datenbasis: Alle Anästhesien 10/2002 bis 3/2003 (n=10.843). Weitere Details s. Schuster et al. [11]

Für die intensivmedizinischen Kosten ist Ähnliches zu konstatieren. Auch hier gibt es erhebliche Unterschiede zwischen den Bereichen. Detailanalysen zeigen, dass v. a. die „Langlieger“ für die Kostenunterdeckung in einzelnen Bereichen verantwortlich sind. Dies ist ein bekanntes Problem, insbesondere des 2003/2004-DRG-Groupers. In der Neufassung des DRG-Groupers für 2005 wurde daher durch die Trennung der operativen von den nichtoperativen Langzeitbeatmungen und eine weitere Aufgliederung der operativen Fälle nach operativer Komplexität der Kritik zumindest in Teilen Rechnung getragen [6]. In unserem eigenen Fallkollektiv war allerdings interessant, dass es in einzelnen DRGs möglich war, mit viel weniger als den vorgesehenen Kosten auszukommen. Beispielhaft kann hier die DRG M01B (große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann ohne schwere Komorbiditäten) dargestellt werden (Tabelle 2). Schon die Betrachtung der anästhesiologischen Leistung zeigt, dass in dieser DRG die Anästhesieerlöse die Kosten überschreiten; dies lässt auf eine gute Prozessperformance der operativen und anästhesiologischen Seite schließen. Die gute medizinische Qualität wird sehr deutlich, wenn die intensivmedizinischen Kosten betrachtet werden. Durchschnittlich sind hier nach dem DRG-Grouper für jeden Fall EUR 309 für die intensivmedizinischen Kosten vorgesehen. Benötigt wurden im UKE im Durchschnitt aber nur 6 EUR/Fall, da nur 2 der 469 in dieser DRG behandelten Patienten überhaupt auf die Intensivstation aufgenommen werden mussten. Eine derart erfolgreiche Vermeidung von Aufenthalten auf der Intensivstation erscheint nur möglich, wenn präoperative Evaluation und Vorbereitung der Patienten sowie operative und anästhesiologische Prozesse eng aufeinander abgestimmt sind und im gesamten perioperativen Ablauf eine hohe Prozessqualität erreicht wird. Auch muss die postoperative Versorgung der Patienten statt von der Intensivstation in größerem Umfang vom Aufwachraum und von der Normalstation geleistet werden. Mit einem solchen Vorgehen kann das Krankenhaus insgesamt in erheblichem Umfang Kosten einsparen. Dies sollte sinnvollerweise aber nicht der Intensivmedizin zugeschrieben werden, da diese bei der Vermeidung von Aufnahmen auf der Intensivstation naturgemäß kaum beteiligt ist. An diesem Beispiel kann verdeutlicht werden, dass eine Vergütung von unregelmäßig anfallenden Leistungen, wie die intensivmedizinische Leistung, im DRG-System analog einer Versicherungsprämie verstanden werden muss. Die Erlöse fallen für alle Fälle an, auch wenn nur eine geringe Anzahl von Fällen entsprechende Leistungen verursachen. Es ist nicht sinnvoll, nur die Erlöse der tatsächlich behandelten Fälle zu betrachten, wie es häufig geschieht. Auch die Erlöse der nicht auf der Intensivstation behandelten Fälle sind für die Kostendeckung der tatsächlich behandelten Fälle notwendig.
Tabelle 2

Performance-, Kosten- und Erlösindikatoren der DRG M01B

Diagnosis related group

Anzahl der Fälle

Anästhesie

Intensivmedizin

Anzahl der Operationen/Fall

Operationszeit [min]

Kosten Anästhesie/Falla [EUR]

DRG-Erlös Anästhesie/Falla [EUR]

Verweildauer ITS [Tage]

Anzahl Fälle mit ITS

Kosten Intensiv/Falla [EUR]

DRG-Erlös Intensiv/Falla [EUR]

M01B

Große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann ohne schwere Komorbiditäten

469

1,0±0,01

212±2,6

685±8,4

732

0,0±0,01

2

6±4,1

309

Dargestellt sind Mittelwerte und Standardfehler.

ITS Intensivstation.

a Kosten und Erlöse jeweils ohne Overhead-Kosten bzw. Erlöse für nichtmedizinische Infrastruktur.

Bei der Nutzung der DRG-Daten für Benchmarkzwecke ist zu bedenken, dass die DRG-Kostendaten nur auf der Erhebung einer Stichprobe aller Krankenhäuser beruhen. Für die verwendeten DRG-Daten waren dies 144 Krankenhäuser, die ihre Ist-Kosten aus dem Jahr 2002 eingebracht haben. Obwohl unter den DRG-Erhebungskrankenhäusern alle Versorgungsstufen vertreten waren und auch Maximalversorger annähernd ihrem Gesamtanteil an der Krankenversorgung entsprechend repräsentiert sind [4], ist der formale Beweis, dass die Erhebungskrankenhäuser in ihrer Kostenstruktur tatsächlich für alle Krankenhäuser repräsentativ sind, bislang nicht erbracht worden.

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass eine Nutzung der DRG-Daten für Benchmarkingzwecke erheblichen Einschränkungen unterliegt. Es muss stets bedacht werden, dass im perioperativen Prozess die präoperativen, anästhesiologischen, operativen und intensivmedizinischen Leistungen so verschränkt sind, dass nie ein Bereich isoliert betrachtet werden kann. So führt mangelnde Effizienz aufseiten des Anästhesisten zu steigenden Kosten bei den Operateuren (z. B. durch geringere Saalnutzung) und ein langsamer Operateur zu steigenden Kosten der anästhesiologischen Versorgung. Auf der anderen Seite können eine leistungsfähige Anästhesiologie und exzellente chirurgische Qualität helfen, in erheblichem Umfang intensivmedizinische Kosten einzusparen. Dies bedeutet nicht, dass eine Analyse der DRG-Erlöse und der Vergleich mit den eigenen Kosten in den untersuchten Bereichen Anästhesiologie und Intensivmedizin nicht sinnvoll sind. Im Gegenteil halten wir die dargestellte Methode für sehr wertvoll, da sie deutliche Hinweise geben kann, in welchen Bereichen, und insbesondere bei welchen DRGs, Optimierungsbedarf besteht. Für eine strategische Mikroportfolioanalyse, also die Ausrichtung eines Krankenhauses auf Indikationen, die im eigenen Haus profitabel behandelt werden, können diese Analysen von großem Wert sein. Es muss aber in jedem Fall eine Detailanalyse folgen, um zu verstehen, was tatsächlich Ursache einer nichtausreichenden Prozesseffizienz ist. Zu bedenken ist hierbei, dass Kosten und Qualität der Versorgung in keinem fixen Verhältnis zueinander stehen. Die Vermeidung von intensivmedizinischen Kosten kann ein Zeichen herausragender Qualität in der Versorgung sein. Geringere Kosten könnten aber auch eine Folge schlechterer Versorgungsqualität sein, wie z. B. durch das Vorenthalten notwendiger intraoperativer Monitoringverfahren oder optimaler Schmerztherapie durch Katheterverfahren. Solche detaillierten Kosten-Nutzen-Erwägungen sind nur indikations- bzw. operationsspezifisch möglich und müssen, im Anschluss an die hier vorgestellte Globalanalyse, den notwendigen Detailanalysen vorenthalten bleiben.

Von einer Nutzung der DRG-Kostenanteile für die Festlegung eines Budgets der Klinik für Anästhesiologie oder für die Intensivmedizin kann angesichts des hier Dargelegten aber nur noch einmal sehr eindringlich gewarnt werden [9]. Dies wäre im Sinne der Steuerungswirkung ökonomisch nicht sinnvoll [5] und durch die sich ergebende Abhängigkeit vom chirurgischen Leistungsprozess für die Klinik für Anästhesiologie mit einem nichtkalkulierbaren Risiko verbunden. So würde die Klinik für Anästhesiologie mit einem zu geringen Budget ausgestattet und de facto bestraft, wenn die rein chirurgischen Zeiten im eigenen Haus höher sind als im Bundesdurchschnitt. Darüber hinaus ist zu vermuten, dass die Einführung eines fallpauschalierten Systems bei der Vergütung anästhesiologischer Leistungen zu einer erheblichen Veränderung der ökonomischen Risikostruktur der Klinik führen würde. Hierzu fehlen bislang nicht nur einschlägige Erfahrungen, sondern auch entsprechende Modelle zur Bepreisung der notwendigen Risikozuschläge.

Interessenkonflikt:

Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.

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