Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

, Volume 109, Issue 2, pp 129–136

Delir auf der Intensivstation

Klinische Wertigkeit, Diagnostik und Therapie

Authors

    • Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative IntensivmedizinRheinische Friedrich-Wilhelms Universität Bonn
  • U. Guenther
    • Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative IntensivmedizinRheinische Friedrich-Wilhelms Universität Bonn
Pflege

DOI: 10.1007/s00063-014-0354-3

Cite this article as:
Theuerkauf, N. & Guenther, U. Med Klin Intensivmed Notfmed (2014) 109: 129. doi:10.1007/s00063-014-0354-3

Zusammenfassung

Das Delir auf der Intensivstation ist eine akute potenziell lebensbedrohliche Organdysfunktion mit einer Inzidenz zwischen 10 und 92 %. Es ist potenziell vermeidbar und hat – auch über den Krankenhausaufenthalt hinaus – einen erheblichen Einfluss auf das Patientenoutcome. Das Delir ist mit persistierenden kognitiven Defiziten, körperlicher Abhängigkeit und Pflegebedürftigkeit, Heimbetreuung sowie einer erhöhten Mortalität assoziiert. Es ist das Ergebnis eines komplexen Zusammenspiels prädisponierender und präzipitierender Faktoren, von denen einige potenziell vermeidbar bzw. behandelbar sind.

Ein Delir wird häufig falsch oder nicht diagnostiziert. Subtyp, Schweregrad und Dauer sind mit der Prognose assoziiert. Sowohl Prävention als auch Behandlung erfordern die tägliche routinemäßige Anwendung eines Screening- und Monitoringverfahrens. Prävention erfordert Risikobewertung: Prädisponierende und auslösende Faktoren sollten erkannt und behandelt werden. Prävention und Behandlungsmöglichkeiten umfassen Verhaltens- und kognitive Trainingsprogramme und möglicherweise entzündungshemmende und antipsychotische Medikamente. Das Auftreten eines Delirs erfordert immer die Suche nach einer zugrundeliegenden Erkrankung, Intoxikation oder Medikamentennebenwirkung.

Diese Übersichtsarbeit gibt einen Überblick über klinische Bedeutung, Risikofaktoren, Pathogenese sowie nichtpharmakologische Möglichkeiten der Prävention und Intervention sowie über etablierte therapeutische Strategien für das Delir auf der Intensivstation.

Schlüsselwörter

PräventionVerwirrtheitAufmerksamkeitsstörungRisikofaktorenPostoperative Versorgung

Delirium on the ICU

Clinical impact, diagnostic workup, and therapy

Abstract

Delirium is an acute, potentially life-threatening organ dysfunction with an incidence reported to range between 10 and 92 %. Delirium is potentially preventable and has a great impact on patients’ outcomes, even beyond their stay in the hospital. It was found to be associated with persisting cognitive deficits, increased physical dependence, institutionalization, and increased mortality. Delirium is the result of the complex interplay of predisposing and hospital-associated precipitating risk factors, some of which are potentially preventable and modifiable.

Delirium is frequently not or incorrectly diagnosed. Subtype, severity, and duration are associated with prognosis. Both prevention and treatment necessitate implementation of daily structured delirium screening. Prevention requires risk assessment: predisposing and precipitating factors should be recognized and treated, if modifiable. Prevention and treatment options include behavioral, cognitive training programs and possibly anti-inflammatory and antipsychotic drugs. Delirium requires search for underlying illness, intoxication or drug side effects.

This review summarizes recent work from the last two years, giving a brief overview and background information with regard to risk factors, impact on outcome parameters, mechanisms of pathophysiology, non-pharmacological and pharmacological prevention and treatment strategies of delirium in critically ill patients.

Keywords

PreventionConfusionInattentionRisk factors Postoperative care

Hintergrund

Wegen seines signifikanten Einflusses auf Morbidität und Mortalität gewinnt das Delir in der alternden Patientenpopulation zunehmend an Bedeutung. Das Delir auf der Intensivstation ist eine akute potenziell lebensbedrohliche Organdysfunktion mit einer Inzidenz zwischen 10 und 92 % [19, 20, 31, 32]. Es ist mit verlängerter Beatmungsdauer, Intensiv- [18, 33] und Krankenhausaufenthaltsdauer [5, 22, 34], persistierenden kognitiven Defiziten [35], einer höheren Wahrscheinlichkeit für die Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung nach dem Krankenhausaufenthalt [29] sowie einer höheren Mortalität verbunden [5, 36, 37, 22]. Delir ist nach einem operativen Eingriff noch 1 Jahr später auch bei Patienten ohne vorbestehende Demenz ein unabhängiger Prädiktor für die Beeinträchtigung des kognitiven und funktionalen Status [1]. Aufgrund der Zunahme der Krankenhausverweildauer und der Morbidität deliranter Patienten ist das Delir aus ökonomischer Sicht mit erhöhten Behandlungskosten verbunden [15, 38, 39].

Definition

Für die Diagnose des Delirs existieren 2 Standarddefinitionen: Im neuen Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-5) definierte die American Psychiatric Association das Delir als akute Bewusstseinsstörung mit Zeichen der Aufmerksamkeitsstörung, begleitet von mindestens einer zusätzlichen Störung der folgenden 4 Domänen: Orientierung, Kurzzeitgedächtnis, Sprache, oder Wahrnehmung (z. B. Halluzinationen oder Wahnvorstellungen) mit typischerweise schwankendem Verlauf [1].

Das Delir entwickelt sich charakteristischerweise akut

Die Störung entwickelt sich charakteristischerweise akut und fluktuiert hinsichtlich ihrer Ausprägung im Tagesverlauf in z. T. erheblichem Ausmaß. Per Definition muss das Delirium von einer vorbestehenden manifesten oder sich entwickelnden Demenz bzw. Depression unterschieden werden. Desweiteren fordert die Definition der American Psychiatric Association Hinweise aus der Patientengeschichte, aus Laborbefunden oder der körperlichen Untersuchung darauf, dass die vorliegende Störung Folge eines allgemeinen medizinischen (Krankheits)zustands, einer Vergiftung oder Medikamentennebenwirkung ist. Die klinische Wertigkeit der eher geringen Änderungen im Vergleich zur bisher gültigen Version des DSM-IV-TR ist bisher noch nicht absehbar.

Auf der anderen Seite wird in der 10. Auflage der International Classification of Diseases (ICD-10) das Delirium als „ätiologisch unspezifisches organisches Hirnsyndrom, das durch gleichzeitige Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens und Gedächtnisses charakterisiert ist“ und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie emotionale und psychomotorische Störungen einschließt, definiert [17].

Das Delir wird klinisch anhand des psychomotorischen Verhaltensmusters der Patienten unterteilt. Delirante Patienten zeigen entweder hyperaktive (agitierte), hypoaktive (stumme) oder gemischte (Wechsel zwischen beiden Zuständen) psychomotorische Verhaltensmuster [19, 40]. Das sog. hyperaktive Delir umfasst psychovegetative Hyperaktivität, Erregung, Unruhe und produktive Symptome wie Halluzinationen und Wahnvorstellungen, wohingegen Patienten mit hypoaktivem Delir durch reduzierte Vigilanz und Aufmerksamkeit, Verlangsamung oder Bewegungsmangel und Teilnahmslosigkeit gekennzeichnet sind [30, 41, 42]. Die Prävalenz der verschiedenen motorischen Subtypen des Delirs ist sehr unterschiedlich: Ein Viertel bis ein Drittel der deliranten Patienten präsentiert die hyperaktive Form, während die Prävalenzraten des gemischten Subtyps zwischen 25 und 50 % und die des hypoaktiven Subtyps zwischen 20 und 50 % variieren [30, 118]. Das Delir, insbesondere der hypoaktive Subtyp, wird ohne ein standardisiertes in der klinischen Routine regelhaft angewandtes Monitoringverfahren häufig übersehen [6, 28].

Offenbar scheint es einen Zusammenhang zwischen Alter des Patienten und dem vorherrschenden Subtyp zu geben: Das hyperaktive Delirium ist seltener bei älteren Patienten [118] und häufig mit Frakturen durch Sturz aus dem Bett assoziiert, wohingegen das hypoaktive Delir häufiger mit Druckulzera und einer höheren Mortalität einher geht [30].

Inzidenz

Das Delir stellt die häufigste psychiatrische Störung auf der Intensivstation dar. In Abhängigkeit vom Alter des Patienten, der Art der Operation und der verwendeten Untersuchungsmethode findet sich postoperativ in der Altersgruppe über 65 Jahre ein Delir bei 10–72 % der Patienten [20, 31, 32]. Bei Patienten, die im postoperativen Verlauf auf einer chirurgischen Intensivstation behandelt werden, tritt das Delir noch häufiger auf: Hier sind Häufigkeiten von bis zu 92 % beschrieben worden [19]. Das Delirium entwickelt sich typischerweise 1–4 Tage nach dem Eingriff. Dauer und Schweregrad des Delirs sind variabel.

Dauer und Schweregrad des Delirs sind variabel

In den meisten Fällen nimmt es einen selbstlimitierenden Verlauf innerhalb von 4 Wochen, kann aber bis über den Zeitpunkt der Krankenhausentlassung hinaus andauern [43].

Risikofaktoren

Das Delir ist eine multifaktorielle Erkrankung. Risikofaktoren variieren je nach Patientenpopulation, medizinischer Fachrichtung und dem postoperativen Aufenthalt auf der Intensivstation. Das gegenwärtig akzeptierte pathogenetische Modell geht davon aus, dass die Entwicklung eines Delirs das Resultat einer komplexen Interaktion prädisponierender und krankenhausassoziierter präzipitierender Risikofaktoren ist [44, 45].

Prädisponierende Faktoren

Prädisponierende Faktoren sind unveränderlicher Bestandteil der Patientencharakteristika und spielen als Determinanten der zugrundeliegenden Vulnerabilität des Patienten für ein Delir eine Rolle [44, 46, 47]. Vorbestehende Begleiterkrankungen, (höheres) Alter sowie kognitive und funktionelle, insbesondere sensorische (visuelle und auditive) Einschränkungen sind in verschiedenen Untersuchungen mit hoher Übereinstimmung als prädisponierende Faktoren für ein Delir auf Intensivstation identifiziert worden [7]. Andere prädisponierende Faktoren sind Demenz und Depression, psychiatrische Symptome, Begleitmedikation mit Psychopharmaka sowie eine vorbestehende Institutionalisierung in Heim- oder Pflegeeinrichtungen [48]. In der Population herzchirurgischer Patienten sind zusätzliche, möglicherweise relevante Risikofaktoren identifiziert worden. In einem kürzlich veröffentlichten systematischen Review sind vorbestehendes Vorhofflimmern, ein hoher Risikowert gemäß European System for Cardiac Operative Risk Evaluation, (Euroscore), Schlaganfallanamnese, periphere Gefäßerkrankung und Diabetes mellitus als weitere prädisponierende Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs beschrieben worden [49, 89]. Insbesondere die Demenz und Einschränkungen des präoperativen kognitiven Status stellen die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs dar [52, 49, 51].

Präzipitierende Faktoren

Präzipitierende Faktoren sind mit dem Krankenhausaufenthalt verbunden und wirken als Triggerfaktoren für ein Delir. Abgesehen von der Operation (einschließlich Anästhesie) und anderen therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen stellen
  • häufiger Wechsel des Patientenzimmers,

  • Zuweisung auf die Intensivstation,

  • Schmerz,

  • emotionaler Stress und Schlafentzug,

  • Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts (Dehydratation, Hyper-/Hyponatriämie),

  • Infektionen,

  • Medikamententoxizität,

  • metabolische Störungen (Hypoglykämie, Hyperkalzämie, Urämie, Leberversagen),

  • Schockzustände,

  • Hyper-oder Hypothermie,

  • Anämie,

  • Hypoxämie,

  • Hypalbuminämie,

  • Unterernährung,

  • primär zerebrale Erkrankungen (wie z. B. Hirnblutungen, Schlaganfall, Meningitis und Enzephalitis),

  • Immobilität,

  • Fixierungsmaßnahmen,

  • Tragen eines Blasendauerkatheters und

  • präoperative Flüssigkeitskarenz [53]

wichtige präzipitierende Faktoren für die Entstehung eines Delirs dar. Polypharmazie und Medikamente, wie Benzodiazepine, Propofol, Opiate und anticholinerg wirksame Substanzen oder der Entzug von Alkohol oder Sedativa, sind ebenso als Triggerfaktoren für ein Delir beschrieben worden [7, 21, 23, 38, 51, 53, 54].

Anästhesietechnik

Ein Delir tritt häufig nach chirurgischen Eingriffen auf und ist zwangsläufig mit einem Anästhesieverfahren verbunden. Hinsichtlich der Inzidenz des postoperativen Delirs gibt es keine Evidenz für die Überlegenheit eines bestimmten Anästhesieverfahrens, z. B. regionales Anästhesieverfahren vs. Allgemeinanästhesie [55, 56]. Große intraoperative Blutverluste und ein postoperativer Hämatokrit < 30 % sind mit einem erhöhten Risiko für ein Delir assoziiert [57]. In 2 aktuellen prospektiv randomisierten Studien wurde unabhängig voneinander gezeigt, dass die Narkosetiefe einen Einfluss auf die Entwicklung eines Delirs hat:

Die Narkosetiefe hat einen Einfluss auf die Entwicklung eines Delirs

In beiden Studien waren die Delirraten in den Gruppen erhöht, in denen die Änasthesisten gegenüber der Narkosetiefe verblindet waren [58, 59]. In beiden Arbeiten wurden in der verblindeten Gruppe signifikant tiefere Narkosen durchgeführt.

Schmerz

Schmerz ist ein unabhängiger, aber modifizierbarer Risikofaktor für die Entstehung eines Delirs [60] In einer Studie mit orthopädischen Patienten erhöhte die Unterversorgung von Schmerzen durch Vermeidung oder Unterdosierung von Opioiden das Risiko für die Entwicklung eines Delirs um das 9-fache [61].

Art der Operation

Die Inzidenz des postoperativen Delirs variiert in Abhängigkeit von der Art der durchgeführten Operation. Herz- und gefäßchirurgische Eingriffe sind mit einer hohen Delirinzidenz assoziiert. So sind bei herzchirurgischen Patienten Inzidenzraten von bis zu 72 % berichtet worden [45, 62]. Orthopädische Patienten haben insbesondere nach dringlichen oder Notfalloperationen ebenso ein erhöhtes Risiko [63].

Pathophysiologie

Pathophysiologie und Ätiologie des Delirs sind nicht vollständig geklärt und sind multifaktoriell bedingt. Inflammatorische Prozesse, z. B. einerseits im Rahmen einer Infektion, andererseits im Rahmen eines „systemic inflammatory infection syndroms“ (SIRS), Störungen der neuronalen Transmission (z. B. zentrale cholinergen Dysfunktion) sowie ischämische Läsionen gehören zu den pathophysiologischen Mechanismen, die an der Delirogenese beteiligten sind und werden nachfolgend kurz betrachtet.

Systemische inflammatorische Prozesse

Systemische inflammatorische Prozesse spielen bei der Entwicklung der akuten zerebralen Dysfunktion im Rahmen des Delirs eine wichtige Rolle [2, 64]. Proinflammatorische Zytokine, insbesondere Interleukin(IL)-1β, IL-6 und Tumornekrosefaktor(TNF)-α induzieren die zerebrale Synthese von inflammatorischen Zytokinen und verursachen auf diesem Wege Neuroinflammation mit konsekutiver neuronaler Dysfunktion [65, 66, 67]. In einem experimentellen Mausmodell wurden sowohl die IL-1-Produktion, die neuronale Inflammation als auch kognitive Einschränkungen durch periphere Blockade von TNF-α erfolgreich unterdrückt [68]. In klinischen Untersuchungen wurde gezeigt, dass postoperativ erhöhte C-reaktives-Protein(CRP)-Werte nach herzchirurgischer Operation unabhängig mit dem Delir assoziiert sind [69]. Aber auch präoperativ erhöhte Ausgangswerte inflammatorischer Biomarker können akute Hirnfunktionsstörungen bei kritisch kranken Patienten vorhersagen, unabhängig davon, ob klinische Zeichen einer Sepsis vorlagen oder nicht [70].

Ischämisch bedingte zerebrale Läsionen

Ischämisch bedingte zerebrale Läsionen sind ein häufig vermuteter Grund für die Entstehung eines Delirs. Mikroembolisationen von Fett, Luft und thromboembolischem Material in zerebrale Gefäße stellen ein häufiges Ereignis in der Herz- [71] und orthopädischen Chirurgie dar [72, 73], sodass die Vermutung naheliegt, dass die hohe Inzidenz des Delirs in diesen Patientenkollektiven Folge einer höheren Inzidenz zerebraler Embolien ist. Ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Auftreten intraoperativer Mikroembolien und der Manifestation eines postoperativen Delirs konnte in Untersuchungen an herzchirurgischen Patienten jedoch nicht festgestellt werden [74].

Neuronale Transmittersysteme

Eine Reihe von Störungen neuronaler Transmittersysteme, einschließlich Störungen der cholinergen Übertragung und Wechselwirkungen zwischen cholinergen, serotoninergen und dopaminergen Transmittersystemen, sind in der Pathophysiologie des Delirs beschrieben worden. Die Bedeutung von Arzneimitteln mit anticholinerger Wirkung auf die Schwere eines Deliriums sind belegt [75], sodass die Hypothese eines zentralen cholinergen Mangels gegenwärtig die am meisten akzeptierte Erklärung darstellt [76].

Screening und Monitoring

In Abhängigkeit von Vigilanz und psychomotorischer Aktivität ist das Delir klinisch mehr oder weniger offensichtlich und somit leicht zu diagnostizieren. Auf Grundlage von Vigilanz oder Agitation allein ist die Diagnose eines Delirs nicht möglich. Weder ist die psychomotorische Hyperaktivität für ein Delir beweisend, noch kann ein Delir umgekehrt aufgrund eines ruhigen aufmerksamen Bewusstseinszustands ausgeschlossen werden. Agitiertheit lässt sich z. B. auch durch nichtartikulierbare Schmerzen erklären [6]. Ohne ein regelmäßiges und standardisiertes Monitoringverfahren bleibt bis zu einem Drittel der deliranten Patienten, darunter insbesondere diejenigen mit einem hypoaktiven Delir, klinisch unerkannt [6, 28, 77]. Aus diesem Grund sind standardisierte Testverfahren entwickelt worden, die die diagnostischen Kriterien der Standarddefinitionen des DSM-IV und ICD-10 für die klinische Anwendung durch Ärzte ohne psychiatrisches Fachwissen und pflegerisches Personal übersetzen.

Für Patienten auf der Intensivstation sind spezifische Instrumente entwickelt und validiert worden.

Spezifische Screeninginstrumente sind entwickelt und validiert worden

Hierzu gehören Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU, [4]), die Intensive-care-delirium-Screeningchecklist (ICDSC, [78]), die Nursing-delirium-Screeningskala (Nu-DESC, [79]) und der Delirium-detection-Score (DDS, [80]).

CAM-ICU ist das Deliriumassessmenttool mit den meisten Übersetzungen. Es ist vom geübten Anwender mit kurzem Zeitaufwand durchführbar und kann durch pflegerisches Personal und nichtpsychiatrisch geschulte Ärzte zuverlässig angewendet werden. Validierungsstudien berichten über Sensitivitäten von 79–92 % und Spezifitäten bis zu 100 % [12, 77]. Wie für jedes in der klinischen Praxis neu eingeführte Monitoring- und Messverfahren sind strukturierte Schulungs- und Trainigsprogramme eine wichtige Voraussetzung für deren erfolgreichen Einsatz [81, 82]. Ohne entsprechende Schulungen erreichte CAM-ICU in einer multizentrischen Studie eine deutlich geringere Sensitivität von nur 47 % [82]. Da die binären Testergebnisse von CAM-ICU nur qualitative Informationen über das Vorliegen eines Delirs auf einer Ja-/Nein-Basis liefern, sind Aussagen über den Schweregrad des Deliriums nicht möglich. Die ICDSC-Skala beurteilt das Delir anhand einer ordinalen Skala von 0–8. Diese qualitative Beurteilung erlaubt die Diagnose intermediärer Zustände, wie die des sog. subsyndromalen Delirs, bei dem Patienten nur einige der zur Diagnose eines Delirs notwendigen Kriterien erfüllen [14]. Das subsyndromale Delir ist mit einer intermediären Mortalität assoziiert, die höher ist als bei Patienten ohne, aber niedriger als bei Patienten mit klinisch manifestem Delir [18]. Vergleichbar mit der Dauer des Delirs, für die gezeigt wurde, dass sie mit der Mortalität assoziiert ist [22], scheint es eine Beziehung zwischen dem Schweregrad und dem körperlichen und kognitiven Outcome der Patienten zu geben. Dieses Ergebnis betont nochmals die Bedeutung des postoperativen Delirs und die daraus resultierende Notwendigkeit zur frühen Diagnose und sofortigen Behandlung.

Nichtmedikamentöse Prävention

Eine erste, 1999 von Inouye et al. [8] publizierte Pionierstudie verwendete ein multimodales Interventionsprogramm zur Delirprävention bei internistischen Patienten ohne Intensivstation. Betrachtet wurden 852 Patienten im Alter von 70 Jahre und älter mit einem hohen Risiko für die Entwicklung eines Delirs. Durch das standardisierte nichtpharmakologische Management von 6 Risikofaktoren für das Delir (kognitive Beeinträchtigung, Schlafentzug, Immobilität, visuelle und Hörstörungen sowie Dehydratation) ist es in dieser Interventionsstudie gelungen, sowohl die Inzidenz als auch die Dauer deliranter Episoden zu reduzieren [8]. Proaktive nichtpharmakologische Interventionen umfassen
  • wiederholte Reorientierung und kognitive Stimulation bei Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung,

  • nichtpharmakologische Schlafhilfen für Patienten mit Schlafstörungen,

  • frühzeitige Mobilisation und Bewegung,

  • Reduzierung des Einsatzes von physikalischen Fixierungsmaßnahmen,

  • Verfügbarkeit der patienteneigenen Sehhilfen und Hörgeräte,

  • Hilfestellung bei Ernährung und Flüssigkeitsaufnahme sowie

  • frühe Wiederherstellung einer Euvolämie bei dehydrierten Patienten.

Der positive Effekt einer solchen Strategie wurde in einer Untersuchung an 126 chirurgischen Patienten mit Hüftfrakturen bestätigt [83].

Mithilfe eines ähnlichen, durch ein geriatrisches Team durchgeführten, nichtpharmakologischen Interventionsprogramms, das sich auf 10 Faktoren (Sauerstoffangebot, Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, Schmerzkontrolle, Reduktion anticholinerg und psychotrop wirksamer Medikamente, Ernährung, Darm- und Blasenfunktion, Mobilisation, Prävention postoperativer Komplikationen, kognitive Stimulation und Behandlung von Agitation und Delirium) konzentrierte, ist eine Reduktion der Delirinzidenz von 50 % in der Kontrollgruppe auf 32 % in der Behandlungsgruppe gelungen [83].

Ein Interventionsprogramm aus Frühmobilisation, Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme und therapeutischen Maßnahmen zur Aktivierung kognitiver Fähigkeiten allgemeinchirurgischer Patienten resultierte in einer signifikant besseren Performance in den Aktivitäten des täglichen Lebens in der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe [84]. Bemerkenswerterweise imponierte in dieser Studie die Inzidenz des postoperativen Delirs, die 0 % in der Interventionsgruppe und 16,7 % in der Kontrollgruppe betrug.

Medikamentöse Prävention

Vermeidung von Arzneimitteln mit bekanntem delirogenen Potenzial

Eine Vielzahl von Medikamenten mit anticholinergen Nebenwirkungen, Sedativa und Analgetika sind hinsichtlich ihres Risikos für die Entwicklung eines Delirs untersucht und als delirogene Substanzen identifiziert worden [1].

Benzodiazepine

Benzodiazepine sind unzweifelhaft mit der Entwicklung eines Delirs assoziiert. Lorazepam ist ein unabhängiger Risikofaktor für ein Delirium und erhöht das Risiko um etwa 20 % [21]. Auch in niedriger Dosierung ist die kontinuierliche Verabreichung von Lorazepam mit einem verlängerten Aufenthalt auf der Intensivstation und einer erhöhten Mortalität verbunden [85]. In einer doppelblinden multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie mit 375 internistischen und chirurgischen Intensivpatienten erhöhte Midazolam die Inzidenz des Delirs [25]. Allerdings ist die klinische Wirkdauer des Midazolams aufgrund seines aktiven Metaboliten α-1-Hydroxymidazolam sehr variabel. Das seit kurzem intravenös applizierbare und insgesamt gut steuerbare Benzodiazepin Lormetazepam hat ersten Berichten zufolge eine ausgeprägt anxiolytische Wirkung. Ob die im Vergleich zu Midazolam günstigere Pharmakokinetik einen klinischen Vorteil bietet, ist gegenwärtig Gegenstand klinischer Untersuchungen.

Opioide

Opioide sind Triggerfaktoren für ein Delir und können zudem die Dauer eines manifesten Delirs verlängern [46, 86, 87]. Bestimmte Opioide sollten bei Patienten mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines Delirs vermieden werden. Insbesondere für Pethidin wurde eine Assoziation mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten eines Delirs gezeigt [60].

Die Verwendung lang wirksamer Opioide sowohl auf der Intensivstation als auch während der Anästhesie ist mit einem erhöhten Risiko für ein Delir auf der Intensivstation in Verbindung gebracht worden [24, 27, 37]. Verglichen mit Remifentanil als intraoperatives Opioid ist Fentanyl mit einer wesentlich höheren Inzidenz des Delirs sowohl unmittelbar postoperativ (12,2 % vs. 7,7 % von insgesamt 752 Patienten) als auch am ersten postoperativen Tag (5,8 % vs. 1,9 %) assoziiert [24]. Ähnliche Ergebnisse wurden bei 113 elektiven herzchirurgischen Patienten in der Altersgruppe der über 65-Jährigen gefunden. Sowohl die intraoperative Fentanyldosis als auch die Dauer der mechanischen Beatmung sind unabhängig mit der Entwicklung eines Delirs assoziiert [69].

Pharmakologische Prävention

Basierend auf der mulitfaktoriellen Pathogenese und der Vielzahl der an der Delirogenese mutmaßlich beteiligten Rezeptor- und Transmittersysteme sind verschiedene Substanzklassen für die pharmakologische Prävention untersucht worden.

Antipsychotika

Sowohl Haloperidol als auch die sog. atypischen Antipsychotika sind in mehreren klinischen Studien hinsichtlich ihrer Wirksamkeit zur Prävention und Therapie des Delirs untersucht worden [9].

So wurde durch eine pharmakologische Prophylaxe mit niedrigen Dosen von oral verabreichtem Haloperidol (0,5 mg, 3-mal täglich) in einer Studie an 430 Patienten mit Hüftfraktur und einem mittleren oder hohen Risiko für die Entwicklung eines postoperativen Delirs die Dauer und Schwere des Delirs reduziert [9]. Da die Delirinzidenz in beiden Behandlungsguppen gleich war, liegt die Vermutung nahe, dass Haloperidol zwar effektiv in der symptomatischen Behandlung eines manifesten Delirs ist, nicht aber als präventive therapeutische Maßnahme anzusehen ist.

Eine erfolgreiche Reduktion der Inzidenz des Delirs (von 31,7 auf 11,1 %) gelang in einer kontrollierten randomisierten Studie an 126 elektiven herzchirurgischen Patienten durch prophylaktische Dosen von Risperidon (1 mg, [88]).

Ein ähnlich positiver Effekt einer pharmakologischen Prophylaxe auf die Inzidenz des Delirs wurde in einer anderen doppelblinden randomisierten placebokontrollierten Studie an elektiven orthopädischen Patienten gezeigt werden: 10 mg oral verabreichtes Olanzapin reduzierte die Delirinzidenz von 40 % in der Placebogruppe auf 14 % in der Behandlungsgruppe [89].

Antiinflammatorische Medikamente

In einer prospektiven Beobachtungsstudie an 1059 herzchirurgischen Patienten wurde eine Assoziation präoperativ verabreichter Statine mit einem geringeren Risiko für ein Delir auf der Intensivstation gezeigt, wobei die Delirinzidenz in der untersuchten Patientengruppe mit 11,5 % relativ niedrig war [90].

Obwohl aufgrund seiner pharmakodynamischen Wirkung oft mit akuten Verwirrtheitszuständen und Wahnvorstellungen verbunden gibt es Hinweise darauf, dass Ketamin in der Lage ist, die Delirinzidenz zu reduzieren.

Ketamine reduzieren vermutlich die Delirinzidenz

In einer Untersuchung an herzchirurgischen Patienten imponierten nach einmaliger Bolusgabe von 0,5 mg/kg während der Narkoseinduktion sowohl eine reduzierte Inzidenz des postoperativen Delirs als auch niedrigere CRP-Werte am ersten postoperativen Tag [91].

Dieser antiinflammatorische Effekt wird möglicherweise durch Blockade glialer N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptoren oder durch Inhibition der Bildung des proinflammatorischen IL-1β vermittelt, das im Tierexperiment postoperative kognitive Dysfunktion bei Mäusen beeinflusst [92].

Cholinesterasehemmer

Trotz der vermuteten Rolle einer reduzierten cholinergen Neurotransmission in der Pathogenese des Delirs wurden in klinischen Studien hinsichtlich der Prävention des postoperativen Delirs keine relevanten Effekte von Acetylcholinesterasehemmern gezeigt. Bislang sind 3 randomisierte kontrollierte Studien mit Cholinesterasehemmern (Donepezil, Rivastigmin) für die Prävention des Delirs veröffentlicht worden, 2 Studien an orthopädischen [93, 94] und eine Studie an herzchirurgischen Patienten [95]. In keiner dieser Studien ist die medikamentöse Prävention eines Delirs gelungen. Auch wenn auf dem Boden der aktuell vorliegenden Studienergebnisse ein routinemäßiger Einsatz von Cholinesterasehemmern nicht generell unterstützt werden kann, stellt der intravenös applizierbare Acetycholiesteraseinhibitor Physostigmin eine therapeutische Option zur Behandlung akuter kognitiver Dysfunktionen im Rahmen des sog. zentralen anticholinergen Syndroms dar [96].

Melatonin

Schlafentzug und Störungen des Schlaf-Wach-Zyklus sind bekannte Risikofaktoren für die Entstehung eines Delirs [7, 97]. In einer im Jahr 2011 veröffentlichten Studie an 222 orthopädischen Patienten reduzierte Melatonin (5 mg, 2-mal vor der Operation) die postoperative Delirinzidenz von 32,6 auf 9,5 % [98]. Aufgrund seiner den Tag-Nacht-Rhythmus stabilisierenden Wirkung wird Melatonin gegenwärtig als aussichtsreicher Kandidat zur Delirprävention und -therapie bewertet [97]. Diesbezügliche Studien werden gegenwärtig durchgeführt [3].

Sedierung und Analgesie auf der Intensivstation

Analgetika und Sedativa auf der Intensivstation, insbesondere die Übersedierung von kritisch kranken Patienten, üben auf das Risiko und die Inzidenz des Delirs einen erheblichen Einfluss aus [20, 21, 99]. Nach einer tiefen Sedierung ist – verglichen mit einer flacher sedierten Vergleichsgruppe – die Sterblichkeit nach Intensivstationsaufenthalt noch signifikant erhöht [27]. Der positive Effekt eines protokollgesteuerten patientenorientierten Analgesie-, Sedierungs- und Delirmanagements in Bezug auf die Inzidenz nosokomialer Infektionen, Mortalität, Beatmungsdauer, kognitive Dysfunktionen und die Intensivstationsaufenthaltsdauer wurde in verschiedenen Studien nachgewiesen [100, 101, 102, 103]. Aus diesem Grund empfehlen Leitlinien verschiedener nationaler und internationaler Fachgesellschaften das Monitoring von Sedierung, Analgesie und Delir auf der Intensivstation als einen von 10 Qualitätsindikatoren in der Intensivmedizin [13, 104].

Die immense Bedeutung der Sedierungstiefe für die Entwicklung eines Delirs bei mechanisch beatmeten Patienten wurde in verschiedenen Untersuchungen belegt. In einer Studie an 129 beatmeten leicht sedierten (Patient wach und kooperativ) oder tief sedierten (schläft, erwacht nur auf körperliche Stimulation) Patienten wurde ein Trend zu einer höheren Prävalenz posttraumatischer Belastungsstörungen und unangenehmer Erinnerungen an den Intensivstationsstationsaufenthalt in der tief sedierten Patientengruppe gezeigt [105]. In einer prospektiven Untersuchung an 140 kritisch kranken Patienten bewirkte der vollständige Verzicht auf Sedativa im Vergleich zu einer kontinuierlichen, aber täglich pausierten Sedierung mit Propofol und Midazolam eine signifikant reduzierte Delirinzidenz (7 % vs. 20 %) sowie eine Erhöhung der beatmungsfreien Tage (14 ± 11 vs. 10 ± 10, [106]). Hier muss erwähnt werden, dass von 428 gefilterten Patienten nur 113 Datensätze ausgewertet werden konnten.

Dexmedetomidin

Der zentral wirksame α-2-Agonist Dexmedetomidin war im direkten Vergleich mit Morphin, Propofol, Haloperidol oder Midazolam in randomisierten kontrollierten Studien mit einer geringeren Inzidenz des Delirs assoziiert. Dies traf sowohl für Patienten zu, die aufgrund eines manifesten agitierten Delirs nicht extubiert werden konnten [107], als auch für Patienten, die im postoperativen Behandlungsverlauf auf der Intensivstation sediert und mechanisch beatmet wurden [25, 26, 27, 108]. In einer Subgruppenanalyse aus einer doppelblinden randomisierten kontrollierten Studie an internistischen und chirurgischen Intensivpatienten hatten im Vergleich zu der mit Lorazepam sedierten Patientengruppe die mit Dexmedetomidin sedierten Patienten signifikant mehr Tage ohne Zeichen einer kognitiven Dysfunktion und mechanische Beatmung sowie eine geringere Sterblichkeit [109]. In einer auf 24 Studien basierenden Metaanalyse wurde in der statistischen Analyse dennoch kein signifikanter Effekt von Dexmedetomidin auf die Delirinzidenz gezeigt [110]. Hierbei muss jedoch berücksichtigt werden, dass das Delir tatsächlich nur bei 8 der 24 Studien als primärer oder sekundärer Endpunkt untersucht worden ist, und dass bei 2 der 3 Studien, die einen ungünstigen Effekt von Dexmedetomidin auf die Delirinzidenz zeigten, das Delir entweder gar nicht als Studienendpunkt oder nicht mithilfe einer spezifischen validierten Untersuchungsmethode untersucht worden ist.

Therapie

Die Behandlung des Delirs beruht auf
  • Vermeidung bekannter Risikofaktoren,

  • Identifikation und Behandlung der dem Delir zugrundeliegenden Erkrankung,

  • supportiver Behandlung durch Interventionsprogramme und

  • Symptomkontrolle von Agitation und gefährlichem und aggressivem Verhalten.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Nachdem Kress et al. [99] Im Jahr 2000 sowohl die Durchführbarkeit als auch Effektivität eines täglichen Aufwachversuchs eindrücklich demonstriert hat, wurde in nachfolgenden Untersuchungen gezeigt, dass durch die Kombination eines täglichen Aufwachversuchs mit einem Spontanatmungsversuch sowohl die Beatmungs-, Intensivstations- und Krankenhausaufenthaltsdauer als auch die Sterblichkeit bis zu einem Jahr nach Entlassung von der Intensivstation reduziert werden können („awakening and breathing controlled (ABC) trial, [101]).

Frühe Mobilisation und Bewegungsübungen verkürzen die Delirdauer

Frühe Mobilisation und Bewegungsübungen in Kombination mit Aufwach- und Spontanatmungsversuchen führte in einer im Jahr 2009 von Schweickert et al. [111] veröffentlichten randomisierten Studie zu einer verkürzten Dauer des Delirs, zur früheren Entlassung von der Intensivstation und aus dem Krankenhaus sowie zu einer höheren Rate an körperlicher Unabhängigkeit. Auf der Grundlage dieser Ergebnisse wurde das „ ABCDE-bundle“ für mechanisch beatmete Patienten vorgeschlagen [52, 112]. Die Buchstaben ABC leiten sich aus dem bereits erwähnten „awakening and breathing controlled trial“ ab. Buchstabe D bezieht sich auf Delirmonitoring und –Therapie. Buchstabe E steht für „early mobility and exercise“, also Frühmobilisation und Bewegungsübungen (siehe hierzu auch: http://www.fruehmobilisierung.de.Zugegriffen: 24. Februar 2014).

Medikamentöse Behandlung

Die spezifische Therapie der dem Delir zugrunde liegenden akuten Erkrankung ist sowohl Grundvoraussetzung als auch die effektivste Behandlung des Delirs. Aufgrund der multifaktoriellen Pathogenese sind jedoch Diagnose und kausale Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung manchmal unmöglich.

Antipsychotika

Die psychopharmakologische Therapie des Delirs ist eine rein symptomatische Behandlung, die der Dämpfung von psychomotorischer Hyperaktivität, Erregung und Agitation sowie der Linderung produktiver Symptome dient. Eine solche symptomatische Behandlung von Agitation und Halluzinationen, Bettflüchtigkeit und aggressivem Verhalten ist gelegentlich notwendig, um Schaden sowohl vom Patienten selbst als auch vom medizinischen Personal abzuwenden und die weitere Behandlung zu ermöglichen. Typischen und atypischen Antipsychotika sind die am besten untersuchten Substanzen und Grundpfeiler der pharmakologischen Behandlung des Delirs.

Neuroleptika wie Haloperidol sind in der Lage, Dauer und Schweregrad des Delirs zu reduzieren und haben sich insofern als effektiv in der symptomatischen Therapie des Deliriums gezeigt [9]. Sowohl die neuen sog. atypischen Antipsychotika Risperidon und Olanzapin als auch die Erstgenerationsneuroleptika Haloperidol und Chlorpromazin scheinen in der Behandlung des manifesten Delirs äquipotent zu sein [113, 114, 115]. Eine Metaanalyse über 3 kleine klinische Studien, die Haloperidol, Risperidon und Olanzapin miteinander vergleichen, konnte bestätigen, dass die Wirksamkeit dieser 3 Antipsychotika in der Behandlung des Delirs vergleichbar ist [10]. Auf limitierten wissenschaftlichen Daten basierend empfehlen die aktuellen Leitlienen der Society of Critical Care Medicine und des American College of Critical Care Medicine die bevorzugte Verwendung von Haloperidol zur Kontrolle von Agitation und produktiven psychotischen Symptomen [104].

Cholinesteraseinhibitoren

Nachdem 2 kleine Studien Hinweise auf einen antidelirogenen Effekt des Cholinesteraseinhibitors Rivastigmin ergeben hatten [116, 117], musste die einzige größere kontrollierte Studie aufgrund eines Trends zu einer erhöhten Sterblichkeit und einer längeren Dauer des Delirs in der Behandlungsgruppe nach Einschluss von 104 Patienten vorzeitig beendet werden. (22 vs. 8 %, [82]). Somit gibt es derzeit keine Evidenz für die Verwendung dieser Substanzen bei der Behandlung des postoperativen Delirs.

Benzodiazepine

Abgesehen von dem Alkohol- und Sedativaentzugsdelir spielen Benzodiazepine aufgrund ihrer prodelirogenen Effekte in der Behandlung des Delirs keine Rolle [11].

Fazit für die Praxis

  • Ein Delir tritt häufig im postoperativen Verlauf auf und übt einen erheblichen Einfluss auf das Patientenoutcome aus.

  • Um eine frühe Diagnose und Therapie zu ermöglichen ist die Implementierung eines täglich durchzuführenden systematischen Screenings notwendig. Prädisponierende und präzipitierende Risikofaktoren sollten erkannt und behandelt werden.

  • Verhaltenstherapeutische Maßnahmen, kognitive Trainingsprogramme und möglicherweise antiinflammatorische und antipsychotische Medikamente sind in der Prävention des Delirs effektive Maßnahmen. Das Auftreten eines Delirs erfordert immer die Suche nach einer zugrundeliegenden Ursache.

  • Motorischer Subtyp, Schwere und Dauer des Delirs besitzen prognostische Bedeutung. Therapeutische Maßnahmen umfassen interventionelle Programme sowie pharmakologische Intervention.

  • Zukünftige Forschung sollte sich auf die zugrundeliegende Pathophysiologie, medikamentöse Behandlungsoptionen und präventive bzw. interventionelle Programme konzentrieren.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. U. Guenther hat von der Firma Orion Pharma Honorare für Lesungen erhalten. N. Theuerkauf gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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