Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

, Volume 108, Issue 5, pp 419–421

Zustand nach Zungenkarzinom, persistierender Pleuraerguss und bilaterale multiple Lungenherde

Authors

    • Diagnostische und Interventionelle Radiologie mit NuklearmedizinThoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg
  • M. Kreuter
    • Pneumologie und BeatmungsmedizinThoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg
  • F. Herth
    • Pneumologie und BeatmungsmedizinThoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg
  • C.P. Heußel
    • Diagnostische und Interventionelle Radiologie mit NuklearmedizinThoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg
Bild und Fall

DOI: 10.1007/s00063-012-0165-3

Cite this article as:
Koenigkam Santos, M., Kreuter, M., Herth, F. et al. Med Klin Intensivmed Notfmed (2013) 108: 419. doi:10.1007/s00063-012-0165-3
  • 138 Views

Condition following tongue cancer, persistent pleural effusion and bilateral lung nodules

Anamnese

Eine 71 Jahre alte Frau, die vor kurzem in die Notaufnahme eines anderen Krankenhauses gebracht worden war, wird mit rechtsseitigen Thoraxschmerzen, Fieber und Schüttelfrost in unser Haus verlegt. Vor 10 Jahren war sie mit Operation und Strahlentherapie wegen eines Zungenrandkarzinoms kurativ behandelt worden. Bei der Aufnahme berichtet sie von einem Gewichtsverlust von etwa 2 kg. Sie zeigt keine Hämoptysen und hat nie geraucht.

Trotz adäquater antibiotischer Therapie persistierten die respiratorischen Symptome, der Pleuraerguss und die Verschattungen in der Thoraxübersicht.

Diagnostik

In der kontrastmittelverstärkten Computertomographie des Thorax (Abb. 1) zeigten sich neben dem rechtsseitigen, vorwiegend subpulmonalen Pleuraerguss zahlreiche bilaterale irreguläre Lungenrundherde bis zu 2 cm.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00063-012-0165-3/MediaObjects/63_2012_165_Fig1_HTML.jpg
Abb. 1

a Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax mit rechtsseitigem Pleuraerguss und bilateralen Lungenrundherden. b, c CT des Thorax. Im Lungenfenster lassen sich multiple irregulär konfigurierte Rundherde unterschiedlicher Größe erkennen

Wie lautet Ihre Diagnose?

Diagnose: Atypische pulmonale Mykobakteriose mit M. fortuitum und M. smegmatis

Epidemiologie und Pathogenese

Atypische oder nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) sind für einen zunehmenden Anteil (bis zu 50%) der pulmonalen Mykobakteriosen verantwortlich. Sie kommen in Erde, Staub, Lebensmitteln, Wasser und Tieren vor. Bis zu 20 Arten sind humanpathogen [5]. Lungenerkrankungen können bei immunkompetenten Patienten auftreten, zumeist sind Männer über 50 Jahre mit prädisponierenden Lungenerkrankungen (chronisch obstruktive Lungenerkrankung, COPD, Bronchiektasen, Kavitäten, Fibrose) und ältere Frauen ohne vorbestehende Lungenerkrankung betroffen. Immungeschwächte Patienten (insbesondere Aids-Kranke) haben eine erhöhte Anfälligkeit für NTM [1]. Im Vergleich zur Tuberkulose sind Infektionen der Lunge mit NTM häufig chronisch und indolent. Die radiologischen Zeichen können über lange Zeit stabil bleiben, sie können sich aber auch durchaus verändern [3]. In Deutschland ist die NTM wesentlich seltener sind als z. B. in Nordamerika [6].

Diskussion

Bei der vorgestellten Patientin war die Bestätigung der Diagnose nach transbronchialer Biopsie und einer Kultur für die NTM M. fortuitum und M. smegmatis positiv. Nach adäquater antibiotischer Therapie (Cotrimoxazol, Ciprofloxacin und Doxycyclin) für sechs Monate zeigten sich in der radiologischen Verlaufskontrolle die Resorption des Pleuraergusses und eine deutliche Reduktion der Lungenläsionen (Abb. 2).

NTM-Infektionen zeigen ein breites Spektrum unterschiedlicher Lungenveränderungen, meist fehlt ein sicherer Unterschied zur herkömmlichen Tuberkulose. Als „klassisches“ Aussehen der Tuberkulose wird die kavitäre Erkrankung im Oberlappen mit Streuherden und „tree-in-bud pattern“ als Hinweis auf eine endobronchiale Ausbreitung beschrieben, während im nicht klassischen Erscheinungsbild Bronchiektasien mit fokalen Konsolidierungen oder noduläre Läsionen verbunden sind [2]. Weniger häufig kann sich die NTM-Infektion als eine pulmonale Raumforderung oder multiple Lungenherde ohne Kavitation, „tree-in-bud“ oder Bronchiektasen präsentieren. Diese weniger häufige Präsentation kann einen malignen Prozess imitieren, insbesondere bei vorbestehenden onkologischen Erkrankungen, wie bei der hier vorgestellten Patientin ([4]; Abb. 2).

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs00063-012-0165-3/MediaObjects/63_2012_165_Fig2_HTML.jpg
Abb. 2

a Nach adäquater Behandlung zeigt die Kontrollübersichtsaufnahme des Thorax die Resorption des rechtsseitigen Pleuraergusses und eine nahezu vollständige Auflösung der Lungenrundherde. b Die CT des Thorax bestätigt diese Ergebnisse

Schlussfolgerung

  • Die Prävalenz der atypischen oder nichttuberkulösen pulmonalen Mykobakteriosen nimmt zu, ihre Diagnose ist schwierig.

  • Aufgrund des ubiquitären Vorkommens und geringer Pathogenität von NTM ist die Kolonisierung der Atemwege häufig (statt Infektion), und damit kommt es oft zur Kontamination von Proben.

  • Der bloß inzidentelle Nachweis von NTM reicht daher zur Diagnosesicherung nicht aus [1].

  • Der Radiologe muss sich dieser möglichen Erscheinungsform einer NTM-Infektionen bewusst sein und sie in den Differenzialdiagnose maligner Erkrankungen berücksichtigen; angemessene klinische und laborchemische Information sind erforderlich.

Eine histologische Sicherung von Herden sollte erfolgen, auch wenn Anamnese und Radiologie auf den ersten Blick hin eindeutig zu sein scheinen.

Interessenkonflikt

Der Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012