Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

, Volume 108, Issue 2, pp 149–152

Dyspnoe, Fatigue und subpulmonale Raumforderung

Authors

    • Abteilung für Pneumologie und BeatmungsmedizinThoraxklinik, Universitätsklinikum Heidelberg
  • H. Wenz
    • Abteilung für Pneumologie und BeatmungsmedizinThoraxklinik, Universitätsklinikum Heidelberg
  • M. Puderbach
    • Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie mit NuklearmedizinThoraxklinik, Universitätsklinikum Heidelberg
  • F. Herth
    • Abteilung für Pneumologie und BeatmungsmedizinThoraxklinik, Universitätsklinikum Heidelberg
    • Mitglied im Deutschen Zentrum für Lungenforschung
  • C.P. Heußel
    • Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie mit NuklearmedizinThoraxklinik, Universitätsklinikum Heidelberg
    • Mitglied im Deutschen Zentrum für Lungenforschung
Bild und Fall

DOI: 10.1007/s00063-012-0124-z

Cite this article as:
Rivinius, R., Wenz, H., Puderbach, M. et al. Med Klin Intensivmed Notfmed (2013) 108: 149. doi:10.1007/s00063-012-0124-z

Zusammenfassung

Ein 52-jähriger Patient ohne relevante Vorerkrankungen stellte sich mit progredienter Dyspnoe und neu aufgetretener Müdigkeit vor. Anamnestisch ergab sich kein Hinweis auf kürzliche Infekte oder frühere Tumorerkrankungen. In der körperlichen Untersuchung imponierte ein abgeschwächtes Atemgeräusch mit basal betonter Klopfschalldämpfung rechts. Laborwerte, Blutgasanalyse und Bodyplethysmographie waren unauffällig. Radiologisch zeigte sich eine etwa 10 cm durchmessende homogene subpulmonale Raumforderung (Dichte etwa 1 HE). Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) bestätigte den Befund einer großen, breitbasig aufsitzenden Perikardzyste, die durch Größenprogredienz eine Kompression der rechten Lunge mit konsekutiver Dyspnoe verursachte. Perikardzysten sind seltene, meist symptomlos bleibende, angeborene Raumforderungen. Häufig werden sie als röntgendichter Zufallsbefund entdeckt. Die typische Lokalisation ist der rechte kardiophrenische Winkel, bei Größenprogredienz kann es zu Symptomen kommen. Mittel der Wahl zur genaueren Evaluation sind CT, MRT und Echokardiographie. Zu den therapeutischen Verfahren zählen die perkutane Punktion der Zyste oder eine videoassistierte Thorakoskopie (VATS). Differenzialdiagnosen sind Zwerchfellhernien, gefesselte Pleuraergüsse oder pleurale und mediastinale Tumoren.

Schlüsselwörter

PerikardRespirationMediastinale ZysteVideoassistierte ThorakoskopieThoraxübersichtsaufnahme

Dyspnea, fatigue and subpulmonary mass

Abstract

A 52-year-old man was referred for progressive dyspnea and fatigue. The medical history was unremarkable and there were no signs of late infections or previous tumorous diseases. Physical examination revealed diminished breath sounds and a dull tone over the right lower side. Routine blood tests, arterial blood gas and body plethysmography were all within normal ranges. Chest X-ray and thorax computed tomography (CT) showed the presence of a homogeneous subpulmonary mass with a diameter of 10 cm which had a water-like density of approximately 1 Hounsfield unit (HU). The presence of an extraordinary large pericardial cyst compromising the right lower lobe and therefore causing dyspnea was confirmed by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Pericardial cysts are rare congenital mediastinal masses. They are usually asymptomatic and are usually found incidentally during routine chest X-ray, CT, magnetic resonance imaging (MRI) or echocardiography. Most pericardial cysts are situated at the right cardiophrenic angle. When reaching a relevant size they can cause symptoms such as dyspnea, coughing, chest pain and fatigue. The imaging studies most useful for diagnosis are CT, MRI and echocardiography. Differential diagnoses are diaphragmatic hernia, trapped pleural effusion or other pleural or mediastinal tumors.

Keywords

PericardiumRespirationMediastinal cystVideo-assisted thoracoscopyComputed tomography

Anamnese

Ein 52-jähriger Patient ohne relevante Vorerkrankungen stellte sich mit progredienter Dyspnoe und neu aufgetretener Müdigkeit in unserer Klinik vor. Anamnestisch ergab sich kein Hinweis auf kürzliche Infekte oder frühere Tumorerkrankungen. In der körperlichen Untersuchung imponierte ein abgeschwächtes Atemgeräusch mit basal betonter Klopfschalldämpfung rechts. Die abgenommenen Laborwerte zeigten keine erhöhten Infektparameter. D-Dimere, Troponin T, BNP und Tumormarker waren unauffällig, ebenso das EKG und die Blutgasanalyse. Die Bodyplethysmographie ergab einen normwertigen Befund, insbesondere kein Anhalt für eine restriktive Lungenfunktionseinschränkung. Daraufhin wurde eine Thoraxübersicht (Abb. 1) in zwei Ebenen angefertigt.

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Abb. 1

Übersichtsaufnahme des Thorax in zwei Ebenen bei stationärer Aufnahme

Wie lautet Ihre Diagnose?

Diagnose: Größenprogrediente Perikardzyste mit Kompression der Lunge

In der Thoraxübersicht fällt eine subpulmonale Raumforderung auf. Differenzialdiagnostisch war an eine pulmonale, pleurale, diaphragmale oder abdominelle Raumforderung zu denken. Die CT des Thorax (Abb. 2) zur weiteren Evaluation zeigte eine etwa 10 cm durchmessende homogene hypodense Raumforderung rechts intrathorakal. CT-morphologisch waren die Kriterien eines gefesselten, von Lungenparenchym umgebenen subpulmonalen Pleuraergusses erfüllt. Die Dichtemessung der Raumforderung ergab einen Wert von etwa 1 Hounsfield-Einheit (HE; Wasser: 0, Fettgewebe etwa − 100, Luft etwa − 1000 HE). Von einer ultraschallgestützten Punktion wurde wegen des geringen Thoraxwandkontaktes abgesehen.

Zur weiteren Abklärung und Therapie wurde eine videoassistierte Thorakoskopie (VATS) durchgeführt. Intraoperativ zeigte sich eine vom Perikard breitbasig ausgehende Zyste, die nach Lösung ausgeprägter Verwachsungen komplett reseziert werden konnte. Eine postoperativ durchführte Thoraxübersicht zeigte eine wieder vollständig ausgedehnte rechte Lunge. Der nun symptomfreie Patient konnte am fünften postoperativen Tag entlassen werden.

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Abb. 2

CT des Thorax mit Kontrastmittel: a koronare Rekonstruktion, b Axialschnitt mit Dichtemessung. Darstellung einer homogenen Masse mit scharfer, dünnwandiger Begrenzung. Die Dichtemessung ergab einen wasserähnlichen Wert

Somit handelte es sich um eine ungewöhnlich große, breitbasig aufsitzende Perikardzyste, die durch Größenprogredienz eine Kompression der rechten Lunge mit konsekutiver Dyspnoe verursachte.

Definition

Perikardzysten sind seltene, benigne mediastinale Raumforderungen, die in der Regel angeboren sind und meist symptomlos bleiben. Häufig werden sie als Zufallsbefund bei Röntgen-, CT-, MRT- oder Echokardiographieuntersuchungen entdeckt und präsentieren sich als homogene, röntgendichte Masse, in der Regel im rechten kardiophrenischen Winkel lokalisiert [1]. Bei größenprogredienten Zysten kann es zu Symptomen kommen, so u. a. Dyspnoe, Husten, retrosternale Brustschmerzen und Fatigue. Die Entstehung der Dyspnoe lässt sich häufig auf die Kompression eines Hauptbronchus zurückführen, in dessen Folge es zu Infektionen distal des verlegten und minderbelüfteten Bronchialsystems kommen kann. Meist treten die Beschwerden in der dritten oder vierten Lebensdekade auf. In Ausnahmefällen kann es zu kardialer Kompression, Vorhofflimmern und Herzrhythmusstörungen mit plötzlichem Herztod kommen [2].

Ätiologie

Eine Perikardzyste ist eine persistierende mesothelial ausgekleidete Lakune. Entwicklungsgeschichtlich fusionieren mehrere mesenchymale Lakunen zum Perikardium. Persistiert eine solche Lakune, so kann sich eine Perikardzyste bilden [3]. Sie stellen etwa 10–20% aller mediastinalen Zysten dar und treten mit einer Inzidenz von 1 zu 100.000 auf [4]. Ein geschlechtsspezifisches Überwiegen ist nicht bekannt. Die typische Lokalisation perikardialer Zysten ist der rechte kardiophrenische Winkel (etwa 60–70%), allerdings können sie ubiquitär im Mediastinum auftreten. Meist sind sie unilokulär, von einer dünnen Mesothelzellschicht umkleidet und mit einer klaren, serösen, wasserähnlichen Flüssigkeit gefüllt. Perikardzysten können sich spontan durch Ruptur eröffnen, sodass sich ihre Flüssigkeit in den Pleuraspalt entleert und es zur Remission kommt.

Diskussion

Die Diagnose der Perikardzyste kann sich schwierig gestalten, Mittel der Wahl sind CT und Echokardiographie. In der CT des Thorax mit Kontrastmittel stellt sich die Perikardzyste als nicht kontrastmittelaufnehmende, abgegrenzte, homogene Masse dar. Die wasserähnliche Flüssigkeit der Zyste hat eine Dichte von ungefähr 0–20 HE. Weitere radiologische Merkmale sind die konvexförmige obere Randbegrenzung und Abwesenheit von Flüssigkeit innerhalb der interlobären Fissuren. Eine transösophageale Echokardiographie (TEE) oder eine Magnetresonanztomographie können zur exakten Bestimmung der Lokalisation und zur Abgrenzung gegenüber anderen Entitäten (ventrikuläres Aneurysma, Aortenaneurysma oder Tumor) eingesetzt werden [1, 5].

Eine Behandlung ist bei symptomatischen Patienten und bei rasch progredienten Perikardzysten indiziert. Therapeutisches Verfahren der Wahl ist hierbei die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) [6]. Bei kleinen, nicht progredienten Zysten ohne Symptomatik ist eine Verlaufskontrolle ausreichend. Ein Beispiel einer asymptomatischen Perikardzyste zeigt Abb. 3.

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Abb. 3

CT des Thorax mit Kontrastmittel: Axialschnitt mit Darstellung einer größentypischen Perikardzyste (etwa 1–2 cm). (Mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. C.P. Heußel)

Weitere Differenzialdiagnosen sind Zwerchfellhernien (Bochdalek, Morgagni oder Hiatushernien), Thymushyperplasien, mediastinale Teratome und andere mediastinale Zysten. Im besprochenen Fall lag der Verdacht eines gefesselten, von Lungenparenchym umgebenen Pleuraergusses nahe, der erst durch VATS mit anschließender Pathologie endgültig ausgeschlossen werden konnte.

Fazit für die Praxis

  • Perikardzysten sind seltene angeborene mediastinale Raumforderungen, die meist symptomlos bleiben, häufig werden sie als Zufallsbefund bei Röntgenaufnahmen oder Echokardiographieuntersuchungen entdeckt.

  • Bei größenprogredienten Zysten kann es zu Dyspnoe, Husten, retrosternalen Brustschmerzen und Fatigue kommen.

  • Mittel der Wahl zur genaueren Evaluation sind CT und Echokardiographie.

  • Eine Behandlung ist bei symptomatischen Patienten und bei rasch progredienter Größenzunahme der Perikardzyste indiziert.

  • Therapeutische Verfahren schließen die perkutane Punktion der Zyste oder eine videoassistierte Thorakoskopie (VATS) ein.

  • Differenzialdiagnosen sind Zwerchfellhernien, gefesselte Pleuraergüsse oder mediastinale Tumoren.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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