Medizinische Klinik

, Volume 104, Issue 8, pp 644–648

Wechsel zwischen BK-Virus-Nephropathie und Abstoßung – der frustrane Verlauf einer Lebendnierenspende

  • Christine Materne
  • Jens Gerth
  • Undine Ott
  • Hermann-Josef Gröne
  • Gunter Wolf
KASUISTIK

DOI: 10.1007/s00063-009-1136-1

Cite this article as:
Materne, C., Gerth, J., Ott, U. et al. Med Klin (2009) 104: 644. doi:10.1007/s00063-009-1136-1

Zusammenfassung

Fallbeschreibung:

Ein 56-jähriger dialysepflichtiger Patient erhielt im Juni 2007 eine Lebendnierenspende von seiner Ehefrau. Die initiale Immunsuppression bestand aus Prednisolon, Tacrolimus und Mycophenolatmofetil (MMF). 4 Monate nach Transplantation trat ein Kreatininanstieg auf 192 μmol/l (normal: 74–110 μmol/l) auf. Der Urinbefund zeigte einen hohen Anteil von Decoyzellen. In der Transplantatnierenbiopsie zeigte sich das Bild einer fokal akzentuierten mittelschweren interstitiellen Nephritis. Immunhistologisch wiesen zahlreiche Kerne von Tubuli eine Expression des SV40-Antigens auf. In der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) des Urins (5,8 × 1011 Kopien/ml) und des Serums (1,9 × 104 Kopien/ml) war BK-Virus nachweisbar. Es wurde zunächst Tacrolimus abgesetzt und mit 20 mg Leflunomid/Tag begonnen (Zielspiegel 40–100 ng/ml). MMF wurde auf 2 × 500 mg halbiert. 1 Monat später erfolgte die erneute stationäre Einweisung bei weiterer Verschlechterung der Nierenfunktion (Kreatininanstieg auf 262 μmol/l). Der Leflunomidspiegel lag im Zielbereich. In der Urinzytologie waren weiter Decoyzellen nachweisbar. In der Transplantatbiopsie fanden sich keine Zeichen der Rejektion, jedoch weiterhin eine persistierende floride Polyomavirusinfektion. Die MMF-Therapie wurde beendet. Die Therapie mit Leflunomid und Prednisolon (5 mg) wurde belassen. Im Verlauf war eine Stabilisierung der Transplantatfunktion (Kreatinin 233 μmol/l) zu erzielen. Die PCR auf BK-Virus im Serum war jetzt negativ. Bei einem erneuten Kreatininanstieg auf 308 μmol/l im April 2008 war in der erneuten Transplantatbiopsie SV40-Antigen nicht mehr nachzuweisen, es zeigte sich jedoch eine floride interstitielle Rejektion. Die Immunsuppression wurde durch Ciclosporin A ergänzt und eine Methylprednisolonstoßtherapie über 5 Tage durchgeführt. Nach initialer Stabilisierung der Transplantatfunktion war innerhalb weniger Wochen ein deutlicher Kreatininanstieg auf 444 μmol/l zu verzeichnen. In der Nierenbiopsie zeigte sich eine interstitielle Rejektion mit jetzt erneut zusätzlichem geringen Nachweis von SV40-Antigen. Die Nierenfunktion verschlechterte sich weiter. Bei fortgeschrittenem Schaden wurde auf eine Intensivierung der Immunsuppression verzichtet und, der Patient musste wieder in die Dialyse eingegliedert werden.

Schlussfolgerung:

Die BK-Virus-Nephropathie ist eine seltene, aber im Zunehmen begriffene Komplikation nach Nierentransplantation, vermutlich aufgrund intensiverer Immunsuppression. Die Erkrankung kann zu einer nachhaltigen Funktionsverschlechterung der transplantierten Niere bis zum Transplantatversagen führen. Eine BK-Virus-Infektion kann eine Abstoßung triggern. Leider ist die Therapie bezüglich der Immunsuppression bei BK-Virus- Nephropathie und Abstoßung völlig gegensätzlich: Bei einer BK-Virus- Nephropathie ist eine Reduktion, bei der akuten Abstoßung eine Intensivierung der Immunsuppression notwendig. Ein möglicher Ausweg kann die Behandlung mit Leflunomid sein, einer immunsuppressiven Substanz mit antiviraler Wirkung, die allerdings im Einzelfall erhebliche Nebenwirkungen haben kann. Der beschriebene Fall zeigt den frustranen Verlauf einer Nierenlebendspende trotz initial erfolgreicher Therapie mit Leflunomid und verdeutlicht die Probleme einer Balance zwischen intensiver und moderater Immunsuppression.

Schlüsselwörter:

BK-Virus-Nephropathie Transplantatverlust Immunsuppression Akute Abstoßung Leflunomid Polyomavirus 

Oscillation between BK Virus Nephropathy and Rejection – the Frustrating Course of a Living Donor Transplantation

Abstract

Case Report:

A 56-year-old male patient with terminal renal insufficiency received a living donor kidney transplant from his wife in June 2007. Initial immunosuppression consisted of prednisolone, tacrolimus, and mycophenolate mofetil (MMF). 4 months after transplantation, the serum creatinine increased to 192 μmol/l and urinary analysis revealed the presence of decoy cells. A biopsy showed a focal interstitial nephritis and SV40 antigen was detected in tubular nuclei. Polymerase chain reaction (PCR) in serum and urine showed high titers of BK virus. Tacrolimus was stopped, MMF was reduced, and leflunomide (20 mg/day) was started. The patient was readmitted because the serum creatinine further increased to 262 μmol/l. Leflunomide concentrations were in the target range, but renal biopsy still revealed the presence of BK virus nephropathy. MMF was stopped. Serum creatinine stabilized at 233 μmol/l and PCR for BK virus in serum was negative. In April 2008, a deterioration of renal function occurred (serum creatinine 308 μmol/l) and renal biopsy revealed signs of acute interstitial rejection without the presence of SV40 antigen. A methylprednisolone pulse therapy for 5 days was performed and cyclosporine was added. After a few weeks serum creatinine increased to 444 μmol/l and a new biopsy revealed the reoccurrence of BK virus nephropathy. Since the tubulointerstitial injury was > 80%, no further therapy was performed and soon after dialysis therapy was initiated.

Conclusion:

BK virus nephropathy is a still rare, but increasing complication of renal transplantation, presumably mediated by intensive immunosuppression. The disease can induce graft dysfunction and may ultimately lead to graft failure. BK virus nephropathy can trigger acute rejection. Unfortunately, therapy of BK virus nephropathy and acute rejection is just the opposite: BK virus nephropathy requires a reduction of immunosuppression whereas acute rejection calls for intensification. A potential therapeutic approach may be leflunomide, an immunosuppressive substance with antiviral properties, but potential severe side effects. The described case demonstrates the frustrating course of a graft from a living donor despite initial successful therapy with leflunomide and illustrates the problems choosing between intensive and moderate immunosuppression.

Key Words:

BK virus nephropathy Graft loss Immunosuppression Acute rejection Leflunomide Polyomavirus 

Copyright information

© Urban & Vogel, Muenchen 2009

Authors and Affiliations

  • Christine Materne
    • 1
  • Jens Gerth
    • 1
  • Undine Ott
    • 1
  • Hermann-Josef Gröne
    • 2
  • Gunter Wolf
    • 1
    • 3
  1. 1.Klinik für Innere Medizin IIIFriedrich-Schiller-Universität JenaJenaGermany
  2. 2.Abteilung für zelluläre und molekulare PathologieDKFZHeidelbergGermany
  3. 3.Klinik für Innere Medizin IIIFriedrich-Schiller-Universität JenaJenaGermany

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