Herz

, Volume 36, Issue 8, pp 669–676

Moderne Koronarchirurgie in Zusammenhang mit der SYNTAX-Studie und aktuellen Leitlinien

Authors

  • A. Thiem
    • Klinik für Herz- und GefäßchirurgieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
  • T. Attmann
    • Klinik für Herz- und GefäßchirurgieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
    • Klinik für Herz- und GefäßchirurgieUniversitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Schwerpunkt/CME

DOI: 10.1007/s00059-011-3532-6

Cite this article as:
Thiem, A., Attmann, T. & Cremer, J. Herz (2011) 36: 669. doi:10.1007/s00059-011-3532-6

Zusammenfassung

Die koronare Bypass-Operation ist ein modernes und sicheres Revaskularisationsverfahren und mehr denn je als Goldstandard bei fortgeschrittener koronarer Dreigefäßerkrankung anzusehen. In den Dreijahresergebnissen der SYNTAX-Studie zeigen sich neben der Überlegenheit bezüglich der Notwendigkeit einer erneuten Koronarrevaskularisation ein signifikanter Überlebensvorteil sowie ein niedrigerer Anteil an Myokardinfarkten für die chirurgisch behandelten Patienten im Vergleich zur PCI-Behandlung. Differenzierte Analysen zeigen deutliche Nachteile für die PCI bei zunehmender Komplexität der Koronarpathologie. Lediglich die anatomisch günstigen Formen von Hauptstammstenose oder koronarer Dreigefäßerkrankung scheinen mit interventionellen Methoden gleichermaßen behandelbar zu sein. Die Erkenntnisse aus der SYNTAX-Studie leiten eine neue Epoche in der Behandlung der KHK ein, in der, wie in den im Jahr 2010 aktualisierten Leitlinien der EACTS/ESC empfohlen wird, Interventionalist und Chirurg möglichst gemeinsam zu einem fundierten Therapievorschlag im Sinne eines „Heart-Team“-Konzepts für den betroffenen Patienten kommen.

Schlüsselwörter

Bypass-OperationInterventionelle KoronarrevaskularisationSYNTAX-StudieHauptstammstenoseKoronare Dreigefäßerkrankung

Modern coronary surgery, the SYNTAX trial and updated guidelines

Abstract

Coronary artery bypass grafting (CABG), a modern and safe procedure, is considered the therapy of choice in the care of patients with multi-vessel disease. The 3-year results of the SYNTAX trial not only showed surgical advantages in terms of repeat revascularisation, but the results also demonstrated significant surgical benefit for myocardial infarction and survival rates. More differentiated analyses showed distinct disadvantages in percutaneous coronary intervention (PCI) associated with the greater complexity of coronary pathology. PCI tends to be a comparable therapeutic option only in certain cases of left main stem lesions or multi-vessel disease. The findings from the SYNTAX study herald a new era in the treatment of coronary heart disease in which, as recommended in the updated guidelines issued by the EACTS/ESC in 2010, the interventionalist and the surgeon, working closely together as a“heart team”, provide a sound therapy plan for affected patients.

Keywords

Coronary artery bypassPercutaneous coronary interventionSYNTAX studyLeft main stenosisMultivessel disease

Die Behandlung der schweren koronaren Herzerkrankung (KHK) durch den interventionellen Kardiologen sowie den Herzchirurgen erfährt durch technischen Fortschritt stetige Verbesserungen. Um die optimale Therapie für den betroffenen Patienten zu definieren, wurden in den letzten Jahren große Vergleichsstudien durchgeführt (z. B. SYNTAX-Studie) und Registerdaten analysiert. Zudem wurden Behandlungsleitlinien zur Etablierung einer evidenzbasierten Vorgehensweise verfasst.

Insbesondere mit Vorliegen der Dreijahresergebnisse der SYNTAX-Studie können nun wegweisende Argumente für aktuelle und zukünftige Strategien bei der invasiven Behandlung von koronarer Mehrgefäßerkrankung präzisiert werden [1].

Moderne Koronarchirurgie

Die Idee der operativen Verbesserung der Koronardurchblutung bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung wurde Ende der 60er-Jahre durch die Einführung der aortokoronaren Bypass-Operation (ACB) Realität [2, 3]. In den letzten Jahrzehnten führte die fortwährende Analyse der Operationsergebnisse (Letalität, Infarktraten, Offenheitsrate der eingesetzten Grafts, Lebensqualität, neurologisches Outcome) zu stetiger Verbesserung der Qualität der Bypass-Chirurgie. Ziel bleibt es, eine komplette und dauerhafte Revaskularisation aller von signifikanten Stenosierungen betroffenen epikardialen Koronararterien zu erreichen.

Insbesondere die Verwendung der linken Brustwandarterie (LIMA) zeigt hervorragende Offenheitsraten von über 90% nach 10 Jahren [4]. In Deutschland werden heutzutage über 80% aller Koronareingriffe mit einer als Standardkonzept anzusehenden Operationsplanung ausgeführt. Dabei werden in der Regel unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine (HLM) die LIMA auf ein Vorderwandgefäß – meist auf den Ramus interventricularis anterior (RIVA), seltener auf Diagonaläste – sowie Segmente der Vana saphena magna auf seiten- und hinterwandversorgende Koronararterien anastomosiert. Im Jahr 2010 wurden 91,4% aller Koronareingriffe mit mindestens einer autologen Arterie ausgeführt [5].

Operationstechnische Spezifikationen, z. B. die Verwendung von Blutkardioplegie, modernisierte Herz-Lungen-Maschinen auf der einen Seite sowie verkürzte Operationszeiten (reduzierte Aortenklemmzeit, hoher Facharztstandard), führten zu einer hohen Sicherheit der Routine-Bypass-Operation. Die Erweiterung des operationstechnischen Spektrums um minimal-invasive Konzepte, die Einführung von „Fast-track“-Konzepten sowie erweiterte intensivmedizinische Ressourcen ermöglichen zudem die operative Versorgung von Hochrisikopatienten.

Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass für ausgewählte, insbesondere junge Patienten die erweiterte oder komplette Versorgung mit arteriellen Grafts mit einer besseren Langzeitprognose verbunden ist. Dabei kommen häufig beide Brustwandarterien zum Einsatz [6, 7]. Mittlerweile werden mehar als 20% aller Bypass-Operationen in Deutschland mit erweiterten Arterienkonzepten oder komplett arterieller Revaskularisation durchgeführt. Dabei spielt auch die Verwendung einer Radialarterie eine Rolle, welche in den 90er-Jahren eine Renaissance erlebte [5].

Bypass-Operationen ohne den Einsatz der HLM am schlagenden Herzen („off-pump“) hatten 2010 einen Anteil von 14,2% aller chirurgischen Kororareingriffe. Die initialen Erwartungen an die Off-pump-Chirurgie, nämlich vorrangig ein besseres neurologisches Outcome und ein vermindertes Auftreten von akutem Nierenversagen, konnten anhand der aktuellen Datenlage bislang nicht ausreichend bestätigt werden [8, 9, 10]. Auch zeigen die Ergebnisse aus Metaanalysen, dass Patienten, die ohne HLM operiert werden, insgesamt keineswegs unbedingt einen besseren Verlauf haben als Patienten, die „on-pump“ operiert werden. Jedoch kann die Off-pump-Chirurgie in besonderen Situationen, z. B. bei ausgeprägten Verkalkungen der aszendierenden Aorta oder neurologischen Vorerkrankungen, ein sinnvolles Alternativkonzept darstellen, welches dann individuell eine optimale Operationsstrategie ermöglicht. [11]

SYNTAX-Studie

Zahlreiche prospektiv randomisierte Studien (MASS II, ARTS II, ERACI, SoS etc.) wurden durchgeführt, in denen die perkutane Koronarintervention (PCI) mit Implantation von Stents mit der ACB-Operation verglichen wurde. Überwiegend war hier ein signifikanter Vorteil der Chirurgie hinsichtlich der Notwendigkeit einer erneuten Revaskularisation gezeigt worden. In der Regel wurden jedoch nur hochselektionierte Patientenkollektive mit einem niedrigen Risikobereich eingeschlossen.

Diese Untersuchungen hatten jedoch erhebliche Schwächen. Es handelte sich nicht um prospektiv randomisierte Studien mit einem „All-comers“-Design, denn nur 3–8% der initial gescreenten Patienten wurden eingeschlossen. So wurden beispielsweise Patienten mit eingeschränkter Ventrikelfunktion oder Niereninsuffizienz nicht berücksichtigt; es wurde also nur ein selektioniertes Patientengut untersucht. Zudem wurde z. B. in der ARTS-II-Studie die Studiengruppe einer historischen Gruppe chirurgischer Patienten aus ARTS I gegenübergestellt. Bei einer Metaanalyse der oben erwähnten Studien fand sich eine vergleichbare Fünfjahresüberlebensrate bei unverändert signifikantem Vorteil der Operation bezüglich der Reintervention („repeat revascularisation“; [12, 13, 14, 15].

Die im März 2005 begonnene und im April 2007 geschlossene SYNTAX (Synergy Between PCI with Taxus and Cardiac Surgery)-Studie ist aktuell die wohl vielbeachtetste, randomisierte und kontrollierte Untersuchung weltweit, in der PCI-Verfahren mit dem Einsatz von „drug-eluting stents“ (DES) und die chirurgische Bypass-Operation bei Patienten mit neu diagnostizierter koronarer Dreigefäßerkrankung und begleitender oder isolierter Hauptstammstenose bis zu 5 Jahre lang im Verlauf verglichen werden [16]. Diese epochale Vergleichsstudie, bei der aktuelle Techniken in beiden Behandlungsarmen zum Einsatz kamen, hatte im Gegensatz zu früheren Untersuchungen nur wenige Ausschlusskriterien. Als Studie mit einem All-comers-Design wurden z. B. auch Patienten mit instabiler Angina pectoris (28%), reduzierter LV-Funktion oder akutem Koronarsyndrom berücksichtigt. Somit repräsentierte die in die SYNTAX-Studie eingeschlossene Population einen Querschnitt der heutzutage zu behandelnden Koronarpatienten.

Kernelement war in jeder an der Studie teilnehmenden Klinik die Bildung eines sog. lokalen Teams, bestehend aus einem erfahrenen Interventionalisten, einem Herzchirurgen und einem Studienkoordinator („Heart-Team“). Dieses entschied, ob beide Therapieverfahren für den individuellen Patienten als gleichermaßen geeignet erschienen.

Insgesamt wurden 3076 Patienten mit De-novo-Dreigefäßerkrankung und/oder Hauptstammstenose an 85 Einrichtungen in Europa und den USA in die Studie eingeschlossen. Nach Randomisierung (n=1800) im Verhältnis 1:1 wurden 903 Patienten mit PCI unter Verwendung von paclitaxelfreisetzenden Stents behandelt, während 897 Patienten einer Bypass-Operation unterzogen wurden. Von den aufgrund komplexer Koronaranatomie oder chronischen Verschlusses eines Koronargefäßes mit fehlender Therapieoption nicht randomisierbaren Patienten wurden 1077 Patienten in ein flankierendes ACB-Register und 198 Patienten in ein PCI-Register aufgenommen.

Der kombinierte primäre Endpunkt für die randomisierte Kohorte war die kumulierte Rate von Tod, kardialen und zerebrovaskulären Ereignissen („major adverse cardiac and cerebrovascular event“, MACCE-Rate) auf der Basis eines „Non-inferiority“-Designs beim Einjahres-Follow-up. Sekundäre Endpunkte waren die kumulierte MACCE-Rate nach 3 Monaten bis zu 5 Jahren, die erreichte Lebensqualität sowie ökonomische Aspekte.

Alle durchgeführten Koronarangiogramme wurden erstmals durch ein unabhängiges Labor, welches gegenüber der Therapieauswahl geblindet war, beurteilt und nach dem sog. SYNTAX-Score eingestuft. Eingang zur Erhebung eines Punktwerts fanden sowohl anatomische Komponenten der Koronargefäße sowie die Präsenz von Bifurkationen, Verschlüssen, Thromben und Kalzifikationen als auch die Anzahl und Schwere der Koronarläsionen sowie deren Lokalisation. Dabei bedeutet ein niedriger Punktwert (0–22) eine wenig komplexe Koronarmorphologie, ein mittlerer Punktwert (23–32) eine mittlere und ein hoher Punktwert (>33) eine bedeutende Komplexität. So war es möglich, für jeden Patienten die Komplexität der koronaren Herzkrankheit individuell zu quantifizieren [17, 18, 19, 20, 21].

Die der Chirurgie zugeteilten Patienten wurden mit der Intention der vollständigen Revaskularisation behandelt, wobei alle Stenosierungen mit 50% oder mehr einen Bypass-Anschluss erhielten. Die vom Heart-Team identifizierten Zielgefäße sollten einen Durchmesser von mindestens 1,5 mm aufweisen. Die Technik der Operation unterlag den Präferenzen des Operateurs und lokalen Standards. Es war empfohlen, den RIVA und die Circumflex-Äste mit den Brustwandarterien und die übrigen Gefäße mit einem weiteren arteriellen Graft oder einem Segment der Vena saphena magna zu versorgen. Bei Patienten im Alter unter 70 Jahren wurde eine komplette arterielle Revaskularisation empfohlen. Es oblag der Neigung des Operateurs, den Eingriff mit oder ohne Einsatz der HLM durchzuführen sowie entweder kristalloide oder Blutkardioplegie zu verwenden. Somit wurden im Design der SYNTAX-Studie die wesentlichen Kernelemente moderner Bypass-Chirurgie verankert [16].

Dreijahresergebnisse der SYNTAX-Studie

Gesamtkohorte

Die im Jahr 2010 auf der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie (EACTS) vorgestellten Dreijahresergebnisse der SYNTAX-Studie zeigten neben bereits bekannten Trends auch interessante neue Ergebnisse.

Für das Gesamtkollektiv war im Dreijahres-Follow-up nach Allokation die Rate für MACCE der mit Bypass versorgten denen der mit PCI behandelten Patienten signifikant überlegen, deren MACCE-Rate um 40% höher lag (ACB vs. PCI: 20,2% vs. 28%; p<0,001). Geschuldet wurde dies der weitaus höheren Reinterventionsrate, welche für die PCI fast doppelt so hoch ausfällt wie für die ACB-Gruppe (19,7% vs.10,7%; p<0,001).

Ließ sich nach dem ersten Behandlungsjahr noch ein signifikant höheres Risiko für unerwünschte zerebrovaskuläre Ereignisse feststellen, so war die Rate im Follow-up in beiden Behandlungsarmen mit etwa 0,6% für das zweite und dritte Jahr etwa gleich. Der kumulative Unterschied nach 36 Monaten war nicht mehr signifikant unterschiedlich (ACB vs. PCI: 3,4% vs. 2,0%; p=0,07). Somit wird das Erleiden eines Schlaganfalls als Hauptargument gegen eine Bypass-Operation zunehmend entkräftet.

Deutlich häufiger ereignete sich nach PCI-Behandlung ein Myokardinfarkt im Vergleich zur Bypass-Operation. So findet sich nach 3 Jahren eine signifikant niedrigere kumulierte Häufigkeit für einen Myokardinfarkt nach der Operation (ACB vs. PCI: 3,6% vs. 7,1%; p=0,002).

Gesondert herauszustellen ist, dass die kardial bedingte Letalität der Bypass-operierten Patienten signifikant niedriger war als bei den mit PCI behandelten Patienten (ACB vs. PCI: 3,6% vs. 6,0%; p=0,02) Die Dreijahresgesamtsterblichkeit war bei den chirurgischen Patienten wie übrigens im gesamten Verlauf nach der Prozedur ebenfalls niedriger, erreichte jedoch nicht das Signifikanzniveau (ACB vs. PCI: 6,7% vs. 8,6%; p=0,13; [19, 36]).

Differenzierung nach SYNTAX-Score

Die in der SYNTAX-Studie mithilfe des SYNTAX-Scores speziell quantifizierten Charakteristika des Koronarstenoseprofils wurden gesondert ausgewertet. Damit konnten die Behandlungergebnisse differenziert nach der Komplexität der KHK analysiert werden. Subgruppenanalysen wurden insbesondere für die isolierte koronare Dreigefäßerkrankung und die Hauptstammstenose durchgeführt.

Bei geringer Koronarkomplexität zeigten beide Behandlungsmethoden für das Gesamtkollektiv vergleichbare Ergebnisse (p=0,98), während mit Zunahme der Koronarkomplexität die MACCE-Rate der PCI-Patienten (mittlerer und hoher Punktwert) signifikant über denen der chirurgischen Patienten lag (p=0,02 bzw. p<0,001). Bei den Bypass-operierten Patienten lag die MACCE-Rate bei hoher Koronarkomplexität im Trend sogar unter der Rate bei mittlerer und niedriger Koronarkomplexität (SYNTAX-Score niedrig: 22,5%, mittel: 18,9%, 19,5%; [36]).

Wenngleich der Nutzen des SYNTAX-Scores für die Chirurgie limitiert ist, förderte die Differenzierung nach Komplexität der Koronarpathologie die Erkenntnis zutage, dass ein hoher Syntax-Score-Wert wie z. B. bei den ACB-Register-Patienten mit einer erhöhten Anzahl von angelegten Grafts bzw. distalen Anastomosen korreliert. Betrachtet man die Anzahl der platzierten Anastomosen als Surrogatparameter für eine vollständige Versorgung aller Zielgefäße, zeigt sich auch in der SYNTAX-Studie ein Vorteil einer kompletten Revaskularisation bezüglich der MACCE-Raten [19].

Isolierte koronare Dreigefäßerkrankung

Wie schon in den ersten beiden Jahren nach Allokation zeigte sich bei der Post-hoc-Subgruppenanalyse ein deutlicher Vorteil der Bypass-Operation bei Patienten mit isolierter koronarer Dreigefäßerkrankung ohne Hauptstammbeteiligung. So fand sich für die Chirurgie nach 3 Jahren eine signifikant niedrigere kumulierte MACCE-Rate (ACB vs. PCI: 18,8% vs. 28,8%).

Erheblich bedeutsamer ist die auch erstmalig signifikant niedrigere Gesamtletalitätsrate für die Chirurgie (ACB vs. PCI: 5,7% vs. 9,5%; p=0,02). Anscheinend bedingte eine höhere Rate an Myokardinfarkten (ACB vs. PCI: 3,3% vs. 7,1%; p=0,005) sowie eine erneut notwendige Revaskularisation (ACB vs. PCI: 10,0% vs. 19,4%; p<0,001) eine doppelt so hohe kardial bedingte Letalität für die PCI-Patienten im Vergleich zur Chirurgie (ACB vs. PCI 2,9% vs. 6,2%).

Bei der Differenzierung der Koronarpathologie mithilfe des SYNTAX-Score fiel auf, dass mit PCI behandelte Patienten mit mittlerem SYNTAX-Score (23–32) für MACCE-Komponenten außer für zerebrovaskuläre Ereignisse sowie Patienten mit hohem SYNTAX-Score (>33) signifikant höhere Raten für alle MACCE-Komponenten aufwiesen (Abb. 1, Abb. 2).

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Abb. 1

Dreijahresergebnisse von Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung mit mittlerer Koronarkomplexität (SYNTAX-Score 22–32)

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Abb. 2

Dreijahresergebnisse von Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung mit hoher Koronarkomplexität (SYNTAX-Score >33)

Somit hat die Behandlung der koronaren Dreigefäßerkrankung mit PCI für den Patienten eklatante Nachteile. Die Sterblichkeit im Langzeitverlauf ist höher als bei chirurgisch versorgten Patienten. Zudem stellt, wie erst kürzlich gezeigt, ein vorausgegangenes Stenting, insbesondere ein Mehrfach-Stenting, einen erheblichen Risikofaktor für eine steigende perioperative Letalität der Bypass-Operation dar [22]. Dies scheint bei einer durchschnittlich verwendeten Stent-Last von im Mittel 86 mm pro Patient bei der SYNTAX-Studie keiner weiteren Erklärung bedürftig und muss das chirurgische Outcome schon vorprogrammiert limitieren.

Die Dreijahresergebnisse der SYNTAX-Studie attestieren der Chirurgie im Vergleich zur PCI exzellente Behandlungsergebnisse, welche zudem unbeeinträchtigt von der Koronarkomplexität bleiben. Dabei ist der Aspekt eines besseren Outcome hinsichtlich des Überlebens nicht einmal ein Novum. Schon um die Jahrtausendwende hatte Edward L. Hannan das Outcome Tausender Patienten analysiert, die sich in New Yorker Krankenhäusern einer Bypass-Operation oder einer PCI unterzogen hatten. Die im Jahr 2005 im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie zeigte nach einem Dreijahres-Follow-up bei über 37.000 bzw. 22.000 Patienten nach Bypass- bzw. Stent-Prozedur mit nachfolgender Risikoadjustierung, dass eine Bypass-Operation mit einem besseren Überleben einhergeht. Dieses Ergebnis wurde 3 Jahre später erneut bestätigt, als jeweils über 7.000 Patienten hinsichtlich ihres Outcome 18 Monate nach Bypass- bzw. PCI und DES-Implantation statistisch aufwendig im Sinne einer risikokorrigierten Berechnung analysiert wurden. Erneut wurde in der 2008 im NEJM publizierten Arbeit ein Überlebensvorteil für die ACVB-Patienten beschrieben [23, 24].

Hauptstammstenose

Weniger eindeutig zugunsten der Bypass-Operation waren die Ergebnisse bei isolierter Hauptstammstenose oder in Kombination mit einer Mehrgefäßerkrankung. Insgesamt wurden 705 Patienten mit Hauptstammstenose randomisiert, wovon 348 Patienten eine Bypass-Operation und 357 eine PCI erhielten. Während die Raten für Tod und Myokardinfarkt in den Vergleichsgruppen ähnlich lagen, gab es Vorteile für die PCI hinsichtlich der zerebrovaskulären Ereignisrate (ACB vs. PCI: 4,0% vs. 1,2%; p=0,02). Die Reinterventionsrate lag für die PCI nach 3 Jahren deutlich höher als für die Chirurgie (ACB vs. PCI: 11,7% vs. 20,0%; p=0,004), jedoch nicht so hoch wie bei der Gruppe mit isolierter koronarer Dreigefäßerkrankung. Spekulativ mag dies u. a. daran liegen, dass eine Selektion bereits vor Behandlung stattfand und eine distale Hauptstammstenose primär der chirurgischen Therapieoption zugesprochen wurde. Tatsächlich war ein erhöhter Anteil an Patienten mit distaler Hauptstammstenose bei der Gruppe mit höchstem SYNTAX-Score vertreten [25].

Lagen die MACCE-Raten für alle mit Hauptstammstenose behandelten Patienten ähnlich beieinander, ließen sich in der Subgruppenanalyse Vorteile für PCI-Patienten mit isolierter Hauptstammstenose und in Kombination mit Eingefäßerkrankung aufzeigen. Bei mittlerer und hoher Komplexität der Koronarläsion scheinen Patienten hinsichtlich der MACCE-Rate besser mit einer Bypass-Operation bedient zu sein.

ACB-Register-Patienten

Das primäre Ziel der SYNTAX-Studie war es, die Verfahren PCI und Bypass-Chirurgie im Zeitalter von DES und einem zunehmenden Off-label-Stenting primär chirurgischer Indikationen zu evaluieren. Auf der Basis des oben erwähnten All-comers-Design entschieden Kardiologe und Herzchirurg zusammen, ob der individuelle Patient einen Kandidaten für beide Revaskularisationsverfahren darstellt. Patienten, die nur mit einer Technik revaskularisierbar erschienen, wurden (nach Einwilligung) in separate Register aufgenommen. Die singuläre Betrachtung der flankierenden Register zeigt, dass die kumulativen Dreijahres-MACCE-Raten der ACB-Register-Patienten exzellent waren und nach 3 Jahren sogar unter denen der randomisierten ACB-Gruppe lagen (16,4% vs. 20,2%). Insbesondere die 30-Tage-Mortalität war mit 0,6% überragend. Zum Vergleich: Für die randomisierten Patienten betrug dieser Wert 1,2%. Der SYNTAX-Score lag erwartungsgemäß bei den Registerpatienten signifikant über dem der randomisierten Kohorte (37,8% vs. 29,1%; p<0,01). Das Ergebnis der ACB-Register-Patienten belegt unzweifelhaft, dass offenbar eine hohe Koronarkomplexität keinen Prädiktor für das Auftreten unerwünschter kardialer und zerebrovaskulärer Ergeignisse nach ACB-Operationen darstellt.

Zusätzlich wurden die Ergebnisse dieser 644 Registerpatienten sowie die randomisierten 897 ACB-Patienten auch als Kohorte analysiert, welche insgesamt die größte Population koronarchirurgischer Patienten darstellten, die bislang in eine Multizenterstudie eingeschlossen wurden. Bei deren Differenzierung wird die gute Befolgung koronarchirurgischer Standards und auch die hohe Qualität moderner Bypass-Chirurgie belegt [19]. Hier zeigt die Verteilung der Registerpatienten in der SYNTAX-Studie auf, dass bei einem dem Studiendesign entsprechenden und in den Leitlinien implementierten Vorgehen mit Bildung eines Heart-Teams, Quantifizierung der Koronarkomplexität mithilfe des SYNTAX-Scores und interdisziplinär gemeinsam getragener Therapieempfehlung eine deutlich höhere Patientenanzahl eine ACB-Empfehlung erhält.

Die durch den Vergleich mit der randomisierten Gruppe noch aufgewerteten Ergebnisse des flankierenden ACB-Registers finden Ausdruck in den aktuellen Leitlinien.

Leitlinien

Die Leitlinien der Task Force für myokardiale Revaskularisation der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie (EACTS) sind in ihrer aktuellen Form aus dem Jahr 2010 zukunftsweisend aufgestellt [26]. Als Konsensusdokument eines interdisziplinären Verfasserkomitees, welches erstmals zu gleichen Teilen aus nichtinterventionell und interventionell tätigen Kardiologen und Herzchirurgen bestand, beschreiben sie die wesentlichen Indikationen und Differenzialindikationen zur Koronarrevaskularisation unter Berücksichtigung der Ergebnisse von SYNTAX.

Besondere Beachtung finden in der aktuellen Version dabei erstmals die Information des Patienten sowie der Prozess zur Entscheidungsfindung hinsichtlich eines durch ein Heart-Team abgestimmten speziellen Behandlungsvorschlags. Neben auffallend schlechter Patienteninformation über positive wie auch negative Aspekte einer PCI-Behandlung fehlt häufig bei als Ad-hoc-PCI durchgeführter Intervention die Konsultation des Chirurgen, insbesondere bei Dreigefäßerkrankung mit hohem SYNTAX-Score [27].

„Die Bypassoperation sollte als primär zu bevorzugende Therapieform in Erwägung gezogen werden.“ Diesem Satz wird an mehreren Stellen der aktuellen Leitlinien begegnet, z. B. als Empfehlung bei stabiler Angina pectoris mit Mehrgefäßerkrankung und/oder Hauptstammstenose oder bei Patienten mit Diabetes, chronischer Niereninsuffizienz oder reduzierter LV-Funktion. Dabei wird sogar von der Ad-hoc-PCI abgeraten, damit dem Heart-Team genügend Zeit zur Verfügung steht, verfügbare Anamnesedaten und Information über den Patienten zu sammeln, dem Patienten klar und ausreichend die Vor- und Nachteile der beiden Revaskularisationsverfahren zu erklären und die individuellen Erkenntnissen mit dem Patienten zu diskutieren.

Wesentlich und bemerkenswert in den Leitlinien ist nun, dass diese Ansicht von den Repräsentanten der „kardialen“ Gesellschaften klar anerkannt und vertreten wird [28].

Für Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung, insbesondere bei komplexer Koronarsituation und auch bei Hauptstammstenose, bleibt die Klasse-I-Empfehlung mit Evidenzlevel A für die Bypass-Operation mit vollständigem Revaskularisationskonzept unstrittig.

Zur invasiven Behandlung der Hauptstammstenose besteht eine weiter aktualisierte Empfehlungslage. Aufgrund des positiven Ausgangs für die PCI in der SYNTAX-Studie und in anderen Bypass-Chirurgie und PCI vergleichenden Studien wurde die Empfehlung bei ostialer oder den Schaft betreffender isolierter Hauptstammstenose für PCI von Klasse III zu IIb (ACC/AHA-Guidelines) und von Klasse IIb zu IIa (ESC/EACTS-Guidelines) für die ostiale und den Stamm betreffende Hauptstammstenose und in Verbindung mit einer koronaren Eingefäßerkrankung heraufgestuft. Außerdem schlossen die ESC/EACTS-Guidelines ebenfalls die Hauptstammstenose in Verbindung mit einer wenig komplexen Dreigefäßerkrankung in eine Klasse-IIa-Indikation ein [36].

Dass diese Leitlinien aber in der Praxis nur unzureichend befolgt und umgesetzt werden, mag nicht verwundern, da die zunächst letzte Instanz einer diagnostischen Kette der interventionell tätige Kardiologe ist. Täglich erlebtes Szenario ist, dass ein Patient mit neu diagnostizierter koronarer Dreigefäßerkrankung mit PCI-Empfehlung diese auch umgehend erhält, wohingegen ein Patient mit ACB-Empfehlung nur selten gleich der Chirurgie zugewiesen wird. Umgekehrt erhält ein Patient mit ACB-Empfehlung recht häufig trotzdem zunächst eine PCI-Behandlung mit Stent-Prozedur in der Annahme, dass eine Operation auch zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden kann. So beschreiben Hannan et al. in ihrer 2010 in Circulation publizierten Arbeit, bei der insgesamt 16142 Patienten in 19 Krankenhäusern in den USA beobachtet wurden, dass nur bei 53% der Patienten mit Klasse-I-Indikation für ACB tatsächlich ein chirurgisches Vorgehen zur Anwendung kam; demgegenüber erhielten 34% der Patienten mit ACB-Indikation eine PCI-Behandlung (Off-label-Stenting). Liegt die Empfehlung eine Klasse darunter (IIa), ist sogar nur in 7% eine Bypass-Operation empfohlen worden. Dagegen wurden 94% der Patienten mit PCI-Empfehlung einer Katheterbehandlung zugewiesen [29].

Bei einer Umfrage der deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) wurde bekannt, dass nach Inkrafttreten der Leitlinie in nur 13,7% der Fälle ein formales Heart-Team gebildet und sogar nur in 9% ein verbindliches Prozedere institutionalisiert wurde. Des Weiteren förderte diese Umfrage aus dem Jahr 2010 zu Tage, dass in 3 von 4 Kliniken in den regelmäßig stattfindenden interdisziplinären Konferenzen lediglich solche Patienten vorgestellt werden, bei denen der Kardiologe der Ansicht ist, dass eine chirurgische Therapie in Frage komme ([5]; Abb. 3).

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Abb. 3

Umfrage der DGTHG (Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie) im Herbst 2010 nach Erscheinen der EACTS/ESC Guideline on Myocardial Revascularisation. Ergebnis nach Befragung aller herzchirurgischen Abteilungsleiter; Fragen: „Wurde nach Erscheinen der EACTS/ESC-Guideline ein verbindliches Prozedere institutionalisiert?“ (a), „Wurde nach Inkrafttreten der Guideline ein formales Herz-Team gebildet?“ (b)

Zusammenfassung und aktuelle Situation

Mehr denn je zuvor wird die ACB-Operation als Therapieoption der Wahl für Patienten empfohlen, die an einer koronaren Dreigefäßerkrankung oder Hauptstammstenose und an einer stabilen Angina-pectoris-Symptomatik leiden [30, 31, 32, 33]. Die Analysen mehrerer kontrollierter und randomisierter Studien und Registerdaten sowie Metaanalysen der letzten Jahre hatten gezeigt, dass insbesondere ältere Patienten über 65 Jahre und Patienten mit Diabetes mellitus, die sich einer Bypass-Operation unterzogen, eine geringere Mortalität zu erwarten haben, als wenn sie interventionell mit einer katheterbasierten Technik (PCI) behandelt werden [15, 34, 35]. Der zunehmende Gebrauch von DES mit zunächst vielversprechenden Ergebnissen führte zu einem zunehmenden Off-label-Stenting [29, 36, 37]. Die Ergebnisse der SYNTAX-Studie zeigen zum einen den Stellenwert und zum anderen die hohe Qualität der akutellen Koronarchirurgie. Früh- und Verlaufsletalität nach 3 Jahren sowie Reinterventionsraten waren extrem niedrig; die initial erhöhte Rate an zerebrovaskulären Ergeignissen relativierte sich im 36-Monats-Follow-up. Bei koronarer Dreigefäßerkrankung zeigt die Behandlung mit der chirurgischen Bypass-Operation einen signifikanten Überlebensvorteil, wobei sich dieser bei mittlerer und hoch komplexer Koronarpathologie noch erheblicher darstellt.

Somit hat die moderne Koronarchirurgie einen hohen Standard und bietet dem Patienten als primäre Therapieoption bei neu diagnostizierter koronarer Dreigefäßerkrankung ein hohes Maß an Sicherheit und Perspektive. In der SYNTAX-Studie konnte für alle mit einer Bypass-Operation behandelten Patienten auch eine sehr geringe operationsspezifische Letaliät von unter 1% gezeigt werden [19]. Besondere Bedeutung für die Qualität der Chirurgie hat eine vollständige Revaskularisation aller betroffenen Herzkranzgefäße. Wird ein stenosiertes Gefäß nicht mit einem Bypass verbunden, zeigt sich ein schlechteres Outcome. Hingegen profitieren insbesondere Patienten mit komplexer Koronarpathologie von der Bypass-Operation [19]. Die Erkenntnisse der SYNTAX-Studie waren für die kardiologisch-kardiochirurgische Gemeinschaft wesentlich und wurden bereits in den aktuellen Leitlinien implementiert.

Vor diesem Hintergrund erscheint es in Zukunft eine conditio sine qua non zu sein, den komplexeren Koronarpatienten aus kardiologischer und kardiochirurgischer Sicht gemeinsam zu bewerten und ausreichend präzise zu informieren, damit die Analyse des Pro und Kontra einer Behandlungsmethode in eine interdisziplinär gemeinsam getragene und mit dem Patienten abgestimmte Entscheidung münden kann.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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