Herz

, Volume 36, Issue 5, pp 383–385

Fortschritte der Diagnostik sind die treibende Kraft für die Weiterentwicklung interventioneller Verfahren

Editorial

DOI: 10.1007/s00059-011-3482-z

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Erbel, R. Herz (2011) 36: 383. doi:10.1007/s00059-011-3482-z

Progress in diagnostics is the driving force for developing interventional methods

Die Anzahl der Herzkatheteruntersuchungen und Interventionen hat in Deutschland die Millionengrenze längst überschritten. Während die Zahl der Interventionen einen abgeflachten Kurvenverlauf zeigt, sind diagnostische Herzkatheteruntersuchungen weiter steigend. Entscheidend ist, dass die Herzkatheterdiagnostik heutzutage ausgesprochen sicher geworden ist. Sowohl die Bypass-Operation als auch die koronaren Interventionen stoppen aber die Erkrankung nicht, sondern verbessern nur für eine gewisse Zeit die Koronarperfusion mit der voraussehbaren Konsequenz, dass in späteren Jahren erneut Eingriffe, sei es an nativen Gefäßen oder Bypass-Gefäßen, erfolgen müssen.

Bei früher fast 100.000 durchgeführten Bypass-Operationen pro Jahr und jetzt über 200.000 durchgeführten Interventionen ist leicht abzusehen, dass große Aufgaben auf die Kardiologie warten – einhergehend mit einer Zunahme des Alters der Patienten, die heute untersucht werden. Bewegte sich das mittlere Alter der Patienten vor einigen Jahren noch um 55 Jahre, liegen heute die erreichten Altersgrenzen beim akuten Koronarsyndrom bereits im Mittel bei 65 Jahren. Diese Entwicklung erfordert vielleicht ein „Revival“ der Vorgehensweise bei der Herzkatheteruntersuchung.

Die Entwicklung begann 1959 mit der ersten „unfreiwilligen“ Koronarographie an der rechten Herzkranzarterie durch M. Sones und Mitarbeitern. Ein heftiger Streit entbrannte über den besten Zugangsweg und die beste Kathetertechnik, wobei im Vordergrund der Zugang über die A. brachialis mit Arteriotomie und Naht im Wettkampf mit der Seldinger-Technik mit Punktion der A. femoralis stand. Unterschiedlichste Katheter und unterschiedlichste Philosophien prallten aufeinander [1]. Im Laufe der Jahre verschwand die Sones-Technik in vielen Instituten und wurde nur noch selten genutzt, da am Anfang auch die Arteriotomie ein wesentliches Hindernis darstellte. In den 70er-Jahren war die Sones-Technik in Düsseldorf Standard, während in Aachen und Frankfurt die Judkins-Technik im Vordergrund stand. Anfang der 90er-Jahre haben dann Kimeneij und Laarman aus Holland die perkutane transradiale koronare Diagnostik und Intervention eingeführt und in einer randomisierten Studie die Vorteile der einen gegen die andere Methode abgewogen [2, 3]. Zwischenzeitlich können transradial selbst schwierigste Eingriffe auch am Hauptstamm und beim akuten Infarkt durchgeführt werden. J. Ludwig, W.G. Daniel und Mitarbeiter aus Erlangen gehen ausführlich darauf ein und setzten sich kritisch mit der Frage auseinander, ob nicht der transradiale Zugang der Goldstandard in der Herzkatheteruntersuchung geworden ist.

Die Herzkatheterdiagnostik basiert auf einer hämodynamischen Evaluierung der Herzfunktion und koronaren Durchblutung, die sich meistens auf die Erhebung hämodynmischer Daten und auf Angiographien stützt. Während vor 40 Jahren biplane Angiographieanlagen bereits Standard geworden waren, bereitete die Aufnahme von zusätzlichen Projektionen erhebliche Schwierigkeiten. Die Angiographie erfolgte auf 35-mm-Filmen, und die Dunkelkammer war fester Bestandteil in jedem Herzkatheterlabor. In dieser Zeit wurden in einigen Zentren selbst Blattfilmaufnahmen noch zur Dokumentation verwendet. Die digitale Technik hat zwischenzeitlich im Herzkatheterlabor Einzug gehalten; die Dunkelkammer ist neuen Nutzungen übergeben worden, und das gesamte Arbeitsfeld hat sich gewandelt. Flachbilddetektoren mit vielen neuen Möglichkeiten und frei bewegliche Anlagen eröffnen beste Perspektiven für die Diagnostik. H. Rittger aus der Klinik von J. Brachmann aus Coburg, der seit vielen Jahren moderne Techniken im Herzkatheterlabor testet, stellt die aktuellen Entwicklungen in diesem Heft vor und zeigt, dass noch viel Potenzial in der Katheterdiagnostik steckt, das noch gar nicht voll ausgeschöpft ist [4].

Von den Kollegen A. König und V. Klauss aus München wird der aktuelle Stand der diagnostischen Wertigkeit des intravaskulären Ultraschalls vorgestellt. Diese Technik war für die Weiterentwicklung der interventionellen Kardiologie wesentlich, denn die Probleme, die mit der Stent-Implantation auftraten, wurden durch den intravaskulären Ultraschall nachhaltig gelöst, da die inkomplette Adaptation der Stent-Streben an die Gefäßwand aufgedeckt und folglich erst mit höheren Drücken und größeren Ballons erreicht wurde [5, 6]. Allerdings setzte der Einsatz größerer Ballons Grenzen, da sich die Gefahr von Gefäßrupturen erhöhte. Nach wie vor hat die Regel „Ballon zur Gefäßgröße 1:1,15“ Bestand [7].

Aber nicht nur für die interventionelle Kardiologie, sondern auch für die moderne Diagnostik und pharmakologische Prüfung der Wirksamkeit von Medikamenten in der Primär- und Sekundärprävention hat der intravaskuläre Ultraschall neue Dimensionen eröffnet. Denn die Bestimmung der Atheromgröße als neuer Surrogatparameter für die Beurteilung von pharmakodynamischen Defekten hat wesentliche Bedeutung erlangt, nachdem die Entwicklung der Plaquebildung über einen größeren Zeitraum gezeigt hatte, dass nicht nur die Plaqueprogression, sondern auch die Plaqueregression bestimmt werden kann und eng mit der klinischen Symptomatik verbunden ist [8, 9, 10]. Damit eröffnet der intravaskuläre Ultraschall die Möglichkeit, früher zu erkennen, ob die Wirkung eines Medikaments nicht nur mit Veränderungen von Laborparametern, sondern auch mit einer positiven oder negativen Beeinflussung der koronaren Atherosklerose verbunden ist [11].

Der entscheidende Fortschritt in den letzten Jahren war die Einbindung der virtuellen Histologie, die für den intravaskulären Ultraschall ermöglicht, Plaquekompositionen zu differenzieren [12]. Ganz im Vordergrund steht dabei die Differenzierung von vulnerablen Plaques, die anhand eines großen nekrotischen Lipidkerns und eines positiven Remodellings sowie einer lumennahen Position des Lipidkerns identifiziert werden können [13, 14, 15]. Dies war die Grundlage für die Aufdeckung neuer Mechanismen der Pathogenese der Atherosklerose und der Begleitreaktionen bei Interventionen, die auf Mikroembolisierungen zurückgeführt werden können [16, 17].

Die neuen Möglichkeiten der intravaskulären Ultraschalldiagnostik werden durch die jetzt vorgestellten Infrarotspektroskopieanalysen der vulnerablen Plaques ergänzt, da mit dieser Methode lipidreiche Plaques von nicht lipidreichen Plaques abgegrenzt werden können, was in dieser Form mit der Ultraschalldiagnostik nicht gelingt.

Nicht nur die Morphologie, sondern auch die Hämodynamik besitzt erhebliche Bedeutung für die Koronarperfusion und damit für die Identifizierung flusslimitierender Stenosen. Es ist der Arbeitsgruppe von N. Pijls und B. De Bruyne zu verdanken, dass diese Druckdrahttechnik entwickelt wurde [18, 19], die im Bezug auf ihre klinische Wertigkeit von M. Lindstaedt und A. Mügge aus Bochum beschrieben wird.

Im Vergleich zum intravaskulären Ultraschall hat die optische Koherenztomographie (OCT) eine 10-fach höhere Auflösung und ermöglicht eine Detailerkennung, die man zunächst nicht für möglich gehalten hat. Ein Problem für die OCT ergibt sich aus der durch die roten Blutkörperchen bedingten Undurchsichtigkeit des Blutes, sodass zunächst eine Spülung des Gefäßes erfolgen muss, bevor die Gefäßwand sichtbar wird. Früher musste das Gefäß dazu wie bei der Angioskopie blockiert und dann mit Kochsalz oder Kontrastmittel freigespült werden. Die neuesten OCT-Syteme beruhen auf einer verbesserten Analysetechnik, sodass nicht mehr eine Blockade des Gefäßes, sondern nur noch eine wenige Sekunden anhaltende Kontrastmittelinjektion nötig ist, um das freigespülte Gefäß in seinen unterschiedlichen Segmenten darzustellen [20, 21, 22].

E. Regar, die die „deutsche Kolonie“ am Thoraxzentrum Rotterdam verstärkt hat, und Kollegen stellen die diagnostische Wertigkeit der OCT vor, die in der Diagnostik, aber auch in der interventionellen Kardiologie eine Bedeutung hat. Fortschritte in der Stent-Entwicklung sind sicherlich auf die OCT-Erkenntnisse zurückzuführen, da erstmalig eine genaue Quantifizierung der Intimadicke möglich ist und z. B. Malappositionen von Stent-Streben mit hoher Auflösung sicher erkannt werden können. So hat diese vom MIT in Boston entwickelte Methode bereits weltweite Bedeutung erlangt.

Die hohe Zahl der Herzkatheteruntersuchungen erfordert auch eine kontinuierliche und intensive Fort- und Weiterbildung der Ärzte, um einen hohen Qualitätsstandard zu halten. Herzkatheteruntersuchungen sind invasive Eingriffe und haben potenziell ein erhebliches Gefährdungspotenzial für Patienten, was grundsätzlich nicht in den Hintergrund gedrängt werden darf. W. Voelker und Kollegen aus Würzburg gehen auf die virtuelle Simulation zur Verbesserung der Qualität der diagnostischen und interventionellen Herzkatheteruntersuchung ein. Die Arbeitsgruppe hatte sich bereits in Mannheim und verstärkt in Würzburg um dieses wichtige Thema verdient gemacht. Junge Assistenten sollten die ersten Gehversuche mit Hilfe der virtuellen Simulation unternehmen, da die modernen Techniken eine exzellente Vorbereitung darstellen und vor allen Dingen auch eine Qualitätskontrolle ermöglichen, da ein Report über den Untersuchungsvorgang erstellt und beurteilt werden kann. Zudem ist dieses System aber auch geeignet, um neue Techniken zu demonstrieren und zu üben wie z. B. die Aortenklappenimplantation. Natürlich ist das Verfahren nicht nur auf die Kardiologie und die kardiovaskuläre Diagnostik beschränkt, sondern auch auf andere Bereiche der Medizin zu übertragen. Die Nutzung der Systeme wird sich weiter entwickeln, wenn die realitätsnahe Simulation integriert und klinische Fälle zur Beherrschung geübt werden können.

Die Herausgeber hoffen, dass Sie sich an den Beiträgen erfreuen und interessante Informationen finden.

Prof. Dr. Raimund Erbel

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Studienleiter Biotronik.

Copyright information

© Urban & Vogel, Muenchen 2011

Authors and Affiliations

  1. 1.Westdeutsches Herzzentrum Essen, Klinik für KardiologieUniversitätsklinikum EssenEssenDeutschland