, Volume 33, Issue 5, pp 273-282
Date: 30 Sep 2011

Dysplasie und Adenokarzinome im Ileum-Pouch nach restaurativer Proktokolektomie wegen Colitis ulcerosa

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Zusammenfassung

Fragestellung und Hintergrund

Die restaurative Proktokolektomie (RPC) ist der chirurgische Standard bei Colitis ulcerosa (CU). Die RPC ist bei einer CU indiziert, die in Notfällen sowie im Fall einer neoplastischen Transformation gegenüber konservativer Behandlung refraktär ist. Der Eingriff reduziert das Risiko CU-assoziierter Dysplasien/Neoplasien beträchtlich. Dennoch werden seit dem ersten Bericht 1984 mit zunehmender Häufigkeit nach einer RPC-Operation – auch mit einer Mukosektomie – Karzinome des Pouch und/oder der analen Übergangszone („anal transitional zone“, ATZ) berichtet. Diese Arbeit behandelt die pouchbezogene dysplastische und neoplastische Transformation, Prävalenz und Komplikationen, Risikofaktoren und Überwachung nach einem Eingriff wegen CU.

Patienten und Methodik

Zur Identifizierung von Patienten mit solchen Komplikationen wurden Berichte in der Literatur über Patienten ausgewertet. In die Studie wurden diejenigen Patienten aufgenommen, die sich in unterschiedlichen Kliniken bis Mai 2010 einer Pouch-Operation unterzogen hatten. Es wurde versucht, basierend auf den verfügbaren Daten eine sinnvolle Follow-up-Strategie zu entwickeln.

Ergebnisse

Bisher liegen 43 berichtete Pouch-Karzinome bzw. Karzinome in der analen Übergangszone nach einer RPC wegen einer CU vor: 16 aus retrospektiven Patientenserien, 1 aus einer prospektiven Studie und 26 aus Fallstudien. Insgesamt 30 Patienten hatten eine Mukosektomie und 13 eine Stapler-Anastomose. Bisher wurden 28 Patienten mit einer Dysplasie nach einer RPC wegen CU diagnostiziert. Bei 27 wurde eine Mukosektomie durchgeführt und bei einem Patienten wurde eine Stapler-Anastomose ohne Mukosektomie angelegt. In allen untersuchten Fällen betrug der Zeitraum zwischen dem Beginn der CU bis zur Dysplasie/Neoplasie über 10 Jahre.

Schlussfolgerung

Neoplastische Läsionen bei CU-Patienten nach RPC erwiesen sich als absolut unvermeidbar. Nicht einmal eine Mukosektomie eliminiert das Risiko vollständig. Es gibt wenige Anhaltspunkte, die eine routinemäßige Biopsie der Mukosa des Ileum oder der analen Übergangszone stützen, außer bei Patienten mit histologischen Typ-C-Veränderungen, sklerosierender Cholangitis und andauernder Pouchitis in der Mukosa des Ileum. Solche Patienten sollten einer endoskopischen Kontrolle unterzogen werden, um eine dem Pouch-Karzinom vorausgehende Dysplasie zu finden.

Abstract

Purpose

Restorative proctocolectomy (RPC) is the standard surgical treatment for ulcerative colitis (UC). Restorative proctocolectomy is indicated for UC that is refractory to medical treatment, for emergency conditions, and in cases of neoplastic transformation. The procedure substantially reduces the risk of UC-associated dysplasia/neoplasia. However, after RPC surgery, even with mucosectomy, cancers of the pouch and/or the anal transitional zone (ATZ) have been reported with increasing frequency since the first report in 1984. This review highlights pouch-related dysplastic and neoplastic transformation, prevalence and adverse events, risk factors and surveillance following surgery for UC.

Patients and methods

Reports in the literature on patients undergoing pouch surgery at different institutions up to May 2010 were reviewed to identify patients who developed these complications, and an attempt was made to develop a rational follow-up policy based on the available data.

Results

To date, there have been 43 reported cancers of the pouch or inlet after RPC for UC: 16 from retrospective series, one from a prospective study, and 26 in case reports. A total of 30 patients underwent mucosectomy and 13 had stapled anastomoses. To date, 28 patients have been diagnosed with dysplasia after RPC for UC. Mucosectomy was performed in 27 of these and in one a stapled anastomosis was constructed without mucosectomy. In all cases reviewed, the time interval from the onset of UC to dysplasia/neoplasia was over 10 years.

Conclusions

Neoplastic lesions occurring in UC patients after RPC have been shown to be absolutely inevitable. Even mucosectomy does not completely eliminate the risk. There is little evidence to support routine biopsy of the ileal mucosa or the ATZ except in patients with histological type C changes, sclerosing cholangitis, and unremitting pouchitis in the ileal mucosa. Such patients should be selected for endoscopic surveillance to detect dysplasia preceding pouch adenocarcinoma.