, Volume 20, Issue 1, pp 23-28

Sinnhaftigkeit der Fundusbegutachtung vor Marcoumarisierung

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Zusammenfassung

Vor geplanter Marcoumarisierung eines Patienten ist es üblich, diesen, unabhängig von der Indikation zur Antikoagulation sowie etwaiger Begleiterkrankungen, zur „Marcoumarfreigabe“ zum Ophthalmologen zu schicken. Mittels dieses Literaturüberblicks versuchen wir, die klinische Relevanz der Fundusbegutachtung zu bewerten. Im Vordergrund steht hier insbesondere die Frage, inwieweit der Ophthalmologe eine „Freigabe“ zur systemischen Antikoagulation aussprechen kann. Weiters wird besonderes Augenmerk auf ophthalmologische Erkrankungen mit erwiesenem erhöhten lokalen Blutungsrisiko gerichtet und der Frage nachgegangen, inwieweit aufgrund der retinalen Gefäßveränderungen auf die allgemeine Gefäßsituation geschlossen werden kann.

Die therapeutische Wirkung von Marcoumar wird in zahlreichen Studien belegt: Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann das Insultrisiko durch Dauerantikoagulation um 68% pro Jahr reduziert werden, bei nur gering erhöhtem Risiko einer ernsthaften Blutung (1,3%/Jahr). Trotz der bewiesenen Wirksamkeit wird Marcoumar aus Angst vor Komplikationen nur bei 15–44% der Patienten mit Vorhofflimmern ohne KI für eine Antikoagulation verschrieben. Das Risiko einer intraokularen Blutung scheint für Patienten ohne prädisponierende Faktoren, wie eine proliferative Vitreoretinopathie oder eine choroidale Neovaskularisation, doch sehr gering. So finden sich in 3% intraretinale, nicht visusbeeinträchtigende Blutungen. Es gibt jedoch Fallberichte bei feuchter altersbedingter Makuladegeneration (AMD), wo es zu einem Glaukomanfall durch die Vorwärtsverdrängung des Iris-Linsen-Diaphragmas nach ausgedehnter choroidaler Einblutung kam.

Patienten mit nur einem sehenden Auge sollten vor oder unmittelbar nach Beginn einer Marcoumarisierung beim Ophthalmologen vorgestellt werden. Bei Vorliegen einer potentiell feuchten AMD sollte über Alternativen einer Marcoumartherapie nachgedacht werden oder mit dem Patienten über die Risiken einer Einnahme bzw. Nicht-Einnahme diskutiert werden. Bei Patienten mit zwei sehenden Augen ist das Risiko eines beidseitigen Visusverlustes aufgrund der Marcoumarisierung so gering und bisher in der Literatur noch nie beschrieben, so dass Marcoumar unabhängig vom opthalmologischen Status verschrieben werden kann.

Summary

It is usual to send the patient to the ophthalmologist for fundus examination before initiating warfarin independent of the indication for anticoagulation. This literature review tries to verify the clinical relevance of routine fundus-copy. The basic question is how far a “clearence for anti-coagulation” can be given by the ophthalmologist. Further attention is paid to ophthalmic diseases with known increased risk for local bleeding. Also the correlation between retinopathy and organ damage or systemic atherosclerosis is discussed.

The therapeutic effect of warfarin is documented in many studies: In patients with nonvalvular atrial fibrillation long-term anticoagulation can reduce the risk of stroke by approximately 68% per year, with a low annual risk of major hemorrhage (1,3%). Despite the known beneficial effect only 15–44% of patients with atrial fibrillation who had no contraindication to the therapy receive warfarin, apparently due to feared complications. The risk of retinal hemorrhage in patients without preexisting ocular disease such as neovascularization or choroidal vasculopathy seems to be very small. In 3% intraretinal hemorrhage is found, but not visually significant. Nevertheless, there are some case-reports with exsudative age-related macular degeneration (ARMD), where an acute angle-closure glaucoma appears as additional complication because of an abrupt forward displacement of the iris-lens-diaphragm resulting from the massively detached choroid and retina.

Monocular patients (for whatever reason), should be seen by an ophthalmologist to rule out neovascular ARMD before or soon after commencing warfarin therapy. In patients considered at high risk for neovascular ARMD, the use of warfarin may carry a risk of visual loss. Alternatives to warfarin should be considered, and the possible risks of taking or not taking warfarin should be discussed with the patient. If a patient has two seeing eyes, the risk of bilateral visual loss from warfarin must be exceedingly small so that warfarin can be used in such patients without regard to ocular status.