, Volume 36, Issue 5, pp 713-723

Prévention des récidives de la maladie de Crohn : pourquoi et comment?

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Résumé

L’étiologie de la maladie de Crohn est, jusqu’à présent, inconnue et aucun traitement ne permet de guérir définitivement la maladie. L’histoire naturelle de la maladie de Crohn se caractérise par la récidive des symptômes y compris après chirurgie. Certains scores cliniques et endoscopiques (score endoscopique de Rutgeerts après chirurgie) pourraient permettre d’identifier des groupes à risque de rechute précoce. La stratégie thérapeutique diffère selon qu’il s’agit d’une rémission induite par traitement médical ou chirurgical.

Après rémission induite par traitement médical, l’azathioprine à la dose de 2–2,5 mg/kg/jour est le traitement le plus efficace et présente des effets secondaires peu fréquents et bien connus. En revanche, la mésalazine semble inefficace dans cette indication, tout au plus pourraitelle être proposée chez les patients ayant une localisation iléale dont la rémission a été induite par un 5-ASA. En cas d’intolérance aux analogues des purines, le méthotrexate a montré son efficacité pour maintenir une rémission clinique au long cours. Plus récemment, les anticorps anti-TNF a (infliximab) se sont révélés efficaces à la fois pour induire mais aussi pour maintenir une rémission clinique et endoscopique. Cependant, en raison de certains effets secondaires potentiellement graves, la prescription de ce traitement doit toujours être vigilante.

Après rémission induite par la chirurgie, la mésalazine permet une diminution modérée (de 13 %) du taux de rechute, comparée au placebo. Les antibiotiques (imidazolés) sont efficaces pour prolonger la rémission induite par la chirurgie ; cependant, la fréquence des effets secondaires ne permet pas leur prescription au long cours. Leur place ainsi que celle des probiotiques dans la stratégie thérapeutique nécessite d’être précisée. L’azathioprine semblerait efficace dans cette situation ; cependant, peu d’études sont actuellement disponibles. Quelle que soit la situation, l’arrêt du tabac est fondamental notamment après chirurgie.

Summary

The etiology of Crohn’s disease remains unknown and to date no treatments are available to definitively cure the disease. The natural history of Crohn’s disease is characterized by the recurrence of symptoms and lesions including even curative surgery. Especially after surgery, clinical and endoscopic scores may be useful to identify early endoscopic relapse, which is correlated to clinical relapse. Maintenance treatments differ according to the two following situations : 1) medically induced remission; 2) surgically induced remission. After medically induced remission, azathioprine at the dose of 2– 2.5 mg/kg/day is the most effective treatment with wellknown adverse events. Mesalazine appears to be ineffective except for patients with only Heal involvement and if remission was obtained by mesalazine itself. For patients intolerant to purine analogues, methotrexate is an effective alternative in longterm maintenance of remission. More recently, antitumor necrosis factorahas proved its efficacy in inducing and maintaining clinical remission.

After surgery, mesalazine has shown a little efficacy in preventing recurrence, with a reduction of 13 % of relapse compared to placebo. Antibiotics (imidazole) are effective in maintaining remission after surgery but the frequency of adverse events does not allow their continuation over a long period. Also, their place in the management of maintenance therapy needs to be defined as well as that of probiotics. Azathioprine could be effective in this situation but further studies are needed.

Finally, in all situations, tobacco must be discontinued.