, Volume 7, Issue 4, pp 495-501

Operative strategy in the treatment of enterocutaneous fistulas

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Abstract

An overall plan for the management of patients with enterocutaneous fistulas is presented. It comprises 4 sequential but frequently overlapping stages which include control of the fistula output, drainage of sepsis, intravenous nutrition, and excision of the fistula if there is no spontaneous closure.

When the fistula persists, radiological investigations usually reveal the cause, and definitive surgery is required. This is conducted 6–8 weeks after all signs of sepsis have gone and the patient has been restored to nutritional health. For fistulas of the distal duodenum, jejunum, and ileum, the surgical procedure is a radical one involving complete dissection of the entire small intestine, resection of the segment of bowel involved, and primary anastomosis. Occasionally, especially when there has been abdominal irradiation, it is not possible to excise the diseased bowel, and bypass is preferred. Fistulas of the second part of the duodenum are treated by the serosal patch technique in which the jejunal wall is sutured directly to the opening of the fistula.

Surgery is also often required early in the course of treatment when abscesses are drained and proximal diversion (with or without excision of the involved segment of bowel) may be required to control the fistula output. Definitive surgery at this stage frequently results in recurrence of the fistula and carries a high mortality rate.

Résumé

Un plan complet de traitement des fistules entérocutanées est proposé par l'auteur. Il comprend 4 séquences qui peuvent se chevaucher et comprennent le contrôle du débit de la fistule, le drainage du foyer septique, l'hyperalimentation parentérale, l'exérèse du segment intestinal fistulisé quand la fistule ne se ferme pas spontanément.

Lorsque la fistule persiste, les explorations radiologiques révèlent la cause de la persistance de l'écoulement du suc digestif et démontrent la nécessité de l'intervention chirurgicale. Celle-ci est entreprise 6 à 8 semaines après la disparition des signes d'infection et lorsque l'hyperalimentation a permis de rétablir l'équilibre nutritif du malade.

Les fistules de la partie distale du duodénum, du jéjunum et de l'iléon sont traitées par une méthode radicale. Elle comporte la dissection complète de l'intestin grêle, la résection du segment intestinal porteur de la fistule et le rétablissement de la continuité digestive.

Parfois quand l'abdomen a été irradié (fistule radique), il est impossible de réséquer le segment intestinal porteur de la fistule. Il convient dans ce cas d'avoir recours à un court-circuit intestinal.

Les fistules de la 2ème portion du duodénum sont traitées à l'aide d'un patch, la paroi du jéjunum utilisé étant suturée directement à l'orifice de la fistule duodénale.

Dans certaines situations, lorsqu'il est nécessaire de contrôler une déperdition importante de suc digestif, la chirurgie précoce devient indispensable; il est alors nécessaire de drainer le foyer septique et de dériver le suc digestif en amont de la fistule (que le segment fistulisé de l'intestin soit ou non réséqué). Les tentatives de chirurgie radicale dans ces cas se soldent par la récidive de la fistule et un taux élevé de mortalité.

Resumen

Se presenta un plan global para el manejo de pacientes con fístulas enterocutáneas. Comprende cuatro estados secuenciales pero frecuentemente traslapados, que incluyen el control del flujo de la fístula, el drenaje de la sepsis, la nutrición intravenosa y la excisión de la fístula cuando no ha habido cierre espontáneo.

Cuando persiste la fístula, las investigaciones radiológicas por lo general revelan la causa, y la cirugía definitiva se hace necesaria. Esta es realizada entre 6 y 8 semanas después de que todos los signos de sepsis hayan desaparecido y una vez que el paciente haya sido restablecido a un estado de salud nutricional. Para fístulas del duodeno distal, del yeyuno y del íleo, el procedimiento quirúrgico indicado es uno radical que implica la disección completa de todo el intestino delgado, la resección del segmento de intestino afectado y la anastomosis primaria. Ocasionalmente, en especial cuando ha habido irradiación abdominal, no es posible resecar el intestino afectado y es preferible realizer una derivación. Las fístulas de la segunda portión del duodeno son tratadas con la técnica del parche seroso, en la cual la pared yeyunal es suturada directamente al orificio de la fístula.

La cirugía también es con frecuencia requerida precozmente en el curso del tratamiento, cuando los abscesos son drenados, y la derivación proximal (con o sin excisión del segmento afectado de intestino) puede ser necesaria para controlar el flujo de la fístula. La cirugía definitiva en esta fase, frecuentemente resulta en recurrencia de la fístula y conlleva una elevada mortalidad.